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1、急性肺栓塞的诊断和治疗第1页，共18页，编辑于2022年，星期六 急性肺栓塞症（pulmonaryembollsin）是指脱落下来的栓子或异物阻塞肺动脉，肺血管床的血流灌注急剧减少，肺血管阻力增高使右心室后负荷增加，射血量减少，影响左心室的充盈（前负荷降低），使心排血量锐减，引起晕厥，血压下降，缺氧等一列病理生理过程。第2页，共18页，编辑于2022年，星期六本病国内尸检发现率约为3%，欧美国家尸解报告发生率在10%左右，老年人可达30%（1990，北京协和医院）。在美国手术后死因中，肺栓塞约占12%20%，许多肺栓塞病人在得到确诊或确定性治疗之前即发生循环骤停，且在无特异性治疗（急诊栓子取出
2、或经导管栓子机械碎裂术）情况下，心肺复苏难望成功。（1997年国外医学麻醉与复苏分册）第3页，共18页，编辑于2022年，星期六病因 肺栓塞为一并发症，而非原发病变，因此只能从致病栓子的性质和来源，分析其病因。1：血栓：几乎所有的肺栓塞都来自血栓，其中下 肢深静脉内血栓，是肺栓塞最常见的来源，约 占 80%90%；约25%来自右心：如心房纤颤；其 次为盆腔静脉和前列腺静脉丛血栓，女性骨盆静 脉血栓可发生于分娩和手术后或脓毒性流产，前 列腺静脉血栓形成可见于前列腺恶性病变或前列 腺手术后。第4页，共18页，编辑于2022年，星期六 导致血栓部分或完全脱落进入循环的高危因素：A：最主要的是血栓所在
3、的部位（髂，股静脉最易发生）；B：血栓尾部是否游离而飘浮血中；C：可使静脉内压发生急剧变化或静脉血流量急剧增加的有关因素：如长期卧床后的下床活动，用力大便或局部挤压等均可使血栓松解脱落，造成肺栓塞。第5页，共18页，编辑于2022年，星期六2：脂肪栓：脂肪栓来源于股，胫等长骨及骨盆的 骨折或脂肪组织的创伤。3：瘤栓：瘤栓来源于右心房粘液瘤，肝脏或附近 器官肿瘤累及肝静脉或下腔静脉等。4：羊水栓：羊水栓则来源于分娩时羊水进入子宫 静脉窦。5：菌栓：菌栓来源于化脓性静脉炎，感染性心内 膜炎或动脉内膜炎，其赘生物位于右心 室或肺动脉。第6页，共18页，编辑于2022年，星期六6：空气栓：气栓来源于头
4、颅部，胸部或心血 管手术，腹膜后充气造影，人工气腹 腹腔镜检查，用空气加压输血，输卵 管充气或造影，心血管造影，副鼻窦冲 洗等操作的不慎，而使空气进入静脉或 心腔。如在短时间内进入57.5ml/kg的 空气量则可导致死亡。第7页，共18页，编辑于2022年，星期六诊断要点1：有诱发本病的基础病及各种因素：如外伤，骨折 分娩，心脏病及其他疾病卧床13周以上者。2：突然发生的呼吸困难，窒息，胸痛，咯血，休克 心律失常，昏厥，心悸或紫绀而无其他原因可询 者。第8页，共18页，编辑于2022年，星期六3：心电图：心电图短时间内出现T波倒置，且呈急性肺原 性心脏病（如肺型P波，完全性右束支传导阻滞或电
5、轴右偏等改变者）4：X线检查：右室扩大和肺动脉扩大。5：中心静脉压或肺动脉导管：6：动脉血气：PaCO2与PetCO2之差增大可能是肺栓塞特有 现象。7：其他：超声心动图，肺动脉造影，肺扫描等有助于诊断。第9页，共18页，编辑于2022年，星期六病情判断 与堵塞肺动脉的栓子的大小有关，小的肺动脉栓塞：可无明显的临床表现，也可有发热，短暂的呼吸急促，胸痛，心悸和血压下降；较大的肺栓塞：有呼吸困难，咳嗽，咯血，胸痛，发热等症状，胸痛在吸气时加重，且向肩部或颈部放射，此处尚有心悸，错厥，恶心，呕吐血压下降等，如原有心力衰竭者心力衰竭可加重。第10页，共18页，编辑于2022年，星期六严重的肺动脉栓塞
6、：可能在病人还未发生急性肺原性心脏病的表现前已死亡，死亡原因是严重的循环障碍，缺氧及严重的心律失常如心脏停搏，心室颤动等。一般发生严重的肺栓塞者预后极差，约90%的病人死亡。其中约半数病人即刻死亡，其余则在数小时或数天内死于急性肺原性心脏病 第11页，共18页，编辑于2022年，星期六 值得注意的是：在大面积严重肺栓塞所致心脏骤停病人，胸外心脏按压的机械压迫，可使肺动脉内栓子碎裂，部分移位至肺动脉分枝，然后溶栓药可产生作用，在心肺复苏时给溶栓药，即使轻微改变栓子的位置或体积也会对肺循环产生有利影响。第12页，共18页，编辑于2022年，星期六治疗 目的是维持病人呼吸循环的稳定，使患者渡过危急期
7、，直至栓塞解除并防止其复发。第13页，共18页，编辑于2022年，星期六1：一般治疗a卧床休息b立即吸氧，改善缺氧状态c剧烈胸痛时用度冷丁或吗啡肌注或静注d降低迷走张力，解除肺血管痉挛：阿托品0.51.0mg iv，q46h.罂粟碱3060mg q1h，氨茶碱等。e出现右心衰竭，频速型房颤，室上性心动过速时应快速给 以洋地黄制剂f 心脏停搏者，立即复苏，体外心脏按压能使近心脏区肺动脉 栓子碎裂而有被推入末梢部位的可能，对肺循环产生有利的影 响，利于心肺复苏。g抗休克治疗 第14页，共18页，编辑于2022年，星期六2：溶栓治疗 对血栓引起的肺栓塞，可溶解血管腔内的纤维蛋白，缩小和溶解血栓，降低
8、病死率，改善血流动力学的紊乱，对巨大栓塞伴有休克者尤应考虑使用。一般最好在症状发生后48小时内。本文收集了应用大剂量溶栓药的个案报告14例和临床研究34例共48例。个案报告均为术后或产后病人，因大面积肺栓塞致心脏骤停，经较长时间常规心肺复苏无效时而使用溶栓药。48例中存活34例。第15页，共18页，编辑于2022年，星期六 常用的溶栓药有：链激酶，尿激酶和重组型纤溶原激活药（rt-PA）。不同药物的溶栓效果大致相同，但相比之下rt-PA可能更易发生颅内出血；链激酶更易发生过敏反应和严重低血压而尿激酶则几乎无过敏或类过敏反应，并已成为治疗肺栓塞和心肌梗塞的常用药物。因此在大面积肺栓塞的心肺复苏期
9、间，选用尿激酶最为适宜。第16页，共18页，编辑于2022年，星期六一旦决定溶栓治疗，应首次静脉推注大剂量，以尽快建立肺循环灌注和降低右室后负荷。循环功能仍不稳定者，可间隔1020min重复给药或连续静滴。注射溶栓药后，要坚持继续心肺复苏，心肺至少维持90min，以便药物有时间发挥作用，有几份报告提到，即使双侧瞳孔散大，继续胸外按压1h以上复苏仍获成功。负荷量：尿激酶5万单位静脉注射，维持量：20万40万/h滴注。一旦循环功能稳定，应尽早停药。第17页，共18页，编辑于2022年，星期六 于治疗开始后每4小时复查凝血酶时间：为基础数值的 1.55倍。并发症：出血是溶栓治疗的主要并发症。3：抗凝治疗 应用抑制血液凝固的药物，可防止血栓扩大及新血栓 形成，常用药物：肝素。4：非血栓性肺栓塞的治疗 第18页，共18页，编辑于2022年，星期六