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1、LOGO为深入学习习近平新时代中国特色社会主义 思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充 分发挥中小学图书室育人功能内科住院患者静脉血栓栓塞症内科住院患者静脉血栓栓塞症内科住院患者静脉血栓栓塞症内科住院患者静脉血栓栓塞症预预预预防中国防中国防中国防中国专专专专家建家建家建家建议议议议（2015201520152015）要）要）要）要点解点解点解点解读读读读刘刘守斌守斌LOGO为深入学习习近平新时代中国特色社会主义 思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充 分发挥中小学图书室育人功能摘要摘要 静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(VTE)(VTE)是住院患者的常是住院患者的常见见并并发发症和
2、重要死因之一。症和重要死因之一。临临床上外科住院患床上外科住院患者者VTEVTE的的预预防已受到重防已受到重视视而内科住院患者而内科住院患者VTEVTE的的预预防防则则相相对对不足。内科患者不足。内科患者VTEVTE通常通常发发病病隐隐匿、匿、临临床症状不明床症状不明显显、诊诊治成本高，因此科治成本高，因此科学学评评估估VTEVTE风险风险，积积极极预预防尤防尤为为重要。重要。LOGO为深入学习习近平新时代中国特色社会主义 思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充 分发挥中小学图书室育人功能一、概述一、概述（一）定（一）定义义：VTE VTE是包括是包括深静脉血栓形成深静脉血栓形成(DV
3、T)(DVT)和和肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(PTE)(PTE)在内的一在内的一组组血栓栓血栓栓塞性疾病，是塞性疾病，是遗传遗传性和性和获获得性等多种危得性等多种危险险因素共同作用的全身性疾病。因素共同作用的全身性疾病。LOGO为深入学习习近平新时代中国特色社会主义 思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充 分发挥中小学图书室育人功能 深静脉血栓形成深静脉血栓形成(DVT):(DVT):是指血液在深静脉内是指血液在深静脉内异常凝异常凝结结，导导致静脉回流障碍的疾病。致静脉回流障碍的疾病。特点特点:好好发发于下肢深静脉。于下肢深静脉。可以无症状或出可以无症状或出现现局部疼痛、局部疼痛、压压痛
4、和痛和远远端肢端肢体水体水肿肿。发发生于生于腘腘静脉以上的近端静脉以上的近端DVTDVT是肺血栓栓塞症是肺血栓栓塞症（PTEPTE）栓子的重要来源。）栓子的重要来源。PTE PTE是指来自静脉系是指来自静脉系统统或右心的血栓阻塞肺或右心的血栓阻塞肺动动脉或其分支所致疾病，可脉或其分支所致疾病，可导导致呼吸循致呼吸循环环功能障功能障碍，常表碍，常表现为现为呼吸困呼吸困难难、胸、胸闷闷、胸痛，、胸痛，严严重重时时可可发发生低血生低血压压、休克甚至猝死、休克甚至猝死。LOGO为深入学习习近平新时代中国特色社会主义 思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充 分发挥中小学图书室育人功能（二）内科住
5、院患者内科住院患者VTEVTE患病率与危患病率与危险险因素因素1 1患病率：致死性患病率：致死性PTEPTE是猝死的主要原因之一，是猝死的主要原因之一，综综合医院死于合医院死于PTEPTE的患者中的患者中仅仅25%25%有近期手有近期手术术史，史，其他均其他均为为因内科疾病而制因内科疾病而制动动的患者，占内科患者的患者，占内科患者总总死亡人数的死亡人数的10%10%。国内研究国内研究结结果果显显示示:ICU ICU患者中患者中VTEVTE的患病率的患病率为为27%;27%;脑脑卒中患者卒中患者为为12.4%12.4%217.%;217.%;心血管疾病患者心血管疾病患者为为4%4%；老年内科住院
6、患者老年内科住院患者VTEVTE的患病率的患病率为为9.7%9.7%，其中，其中PTEPTE为为1.9%1.9%；慢阻肺急性加重期患者慢阻肺急性加重期患者DVTDVT的患病率的患病率为为9.7%9.7%，呼吸衰竭患者，呼吸衰竭患者为为16.4%16.4%，接受机械通，接受机械通气者气者为为23.5%23.5%；其次是急性其次是急性脑脑梗死梗死(15.6%)(15.6%)和急性感染性疾病和急性感染性疾病(14.3%)(14.3%)。中国肺癌患者中中国肺癌患者中VTEVTE的的发发生率生率为为13.2%13.2%，其中下肢，其中下肢DVTDVT单单独独发发生率生率为为6.2%6.2%，PTEPTE
7、单单独独发发生率生率为为4.9%4.9%，DVTDVT和和PTEPTE同同时发时发生的患者生的患者为为2.1%2.1%。LOGO为深入学习习近平新时代中国特色社会主义 思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充 分发挥中小学图书室育人功能2 2危危险险因素：因素：内科住院患者内科住院患者发发生生VTEVTE的危的危险险因素因素为为：（1 1）导导致急性入院的因素致急性入院的因素,如急性呼吸衰竭、急性如急性呼吸衰竭、急性脑脑卒中、卒中、急性心力衰竭、急性感染性疾病、急性心力衰竭、急性感染性疾病、AMIAMI及其他及其他导导致活致活动动受限受限(3 d)(3 d)等；等；(2)(2)基基础础和
8、慢性疾病如和慢性疾病如VTEVTE病史、静脉曲病史、静脉曲张张、慢性心力衰竭、慢性心力衰竭、恶恶性性肿肿瘤、偏瘤、偏瘫瘫、年、年龄龄7575岁岁、慢性肺部疾病、糖尿病、肥、慢性肺部疾病、糖尿病、肥胖、胶原血管病及易栓症等；胖、胶原血管病及易栓症等；(3)(3)增加增加VTEVTE患病危患病危险险的治的治疗疗措施，如机械通气、中心静脉措施，如机械通气、中心静脉置管、抗置管、抗肿肿瘤治瘤治疗疗、永久性起搏器置入、激素替代治、永久性起搏器置入、激素替代治疗疗等。等。存在存在2 2项项以上危以上危险险因素的患者因素的患者发发生生VTEVTE的的风险风险更高。更高。LOGO为深入学习习近平新时代中国特色
9、社会主义 思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充 分发挥中小学图书室育人功能3 3内科住院患者内科住院患者VTEVTE预预防防现现状状：国国际际:急症内科住院患者急症内科住院患者VTEVTE调查调查研究研究结结果果显显示，住院示，住院的的VTEVTE高危患者中高危患者中仅仅39%39%40%40%进进行了行了预预防。防。我国我国:内科内科VTEVTE高危患者接受高危患者接受预预防的防的仅为仅为13.0%13.0%20.2%20.2%LOGO为深入学习习近平新时代中国特色社会主义 思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充 分发挥中小学图书室育人功能(三三)VTEVTE预预防防(包括
10、机械包括机械预预防和防和药药物物预预防防)预预防是用机械和防是用机械和药药物物预预防防联联合，且合，且单纯单纯机械机械预预防防不能替代不能替代药药物物预预防。防。机械方法机械方法预预防：防：包括：分包括：分级级加加压弹压弹力袜力袜 间间歇充气加歇充气加压泵压泵 足底静脉足底静脉泵泵梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜间歇充间歇充间歇充间歇充气气气气加压装加压装加压装加压装置置置置足底静足底静脉脉泵泵LOGO为深入学习习近平新时代中国特色社会主义 思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充 分发挥中小学图书室育人功能药药物物预预防防包括：包括：小小剂剂量普通肝素（量普通肝素（LDUHLDUH）500
11、0U 5000U皮下注射皮下注射 2 2次次/d/d 低分子肝素低分子肝素(LMWH)(LMWH)如依如依诺诺肝素肝素40mg40mg皮下注射皮下注射 1 1次次/d/d 磺达肝癸磺达肝癸钠钠 2.5mg 2.5mg 皮下注射皮下注射 1 1次次/d/d 新型口服抗凝新型口服抗凝药药（利伐沙班、阿（利伐沙班、阿哌哌沙班）沙班）LOGO为深入学习习近平新时代中国特色社会主义 思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充 分发挥中小学图书室育人功能二、二、预预防指征与方法：防指征与方法：（一）、（一）、预预防指征：防指征：对对所有内科住院患者所有内科住院患者进进行行VTEVTE风险评风险评估，决
12、定估，决定是否需要是否需要进进行行VTEVTE预预防。因各国防。因各国评评估估风险风险因素和因素和标标准不同。下面有二种方法可准不同。下面有二种方法可选选一种一种进进行行风险评风险评估估和和预预防：防：LOGO为深入学习习近平新时代中国特色社会主义 思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充 分发挥中小学图书室育人功能评评估方法之一：估方法之一：1 1、对对下列内科住院患者下列内科住院患者进进行行VTEVTE预预防：防：4040岁岁以上以上因急性内科疾病住院患者，因急性内科疾病住院患者，卧卧床床3 d3 d，同，同时时合并下列合并下列病症或危病症或危险险因素因素之一：之一：呼吸衰竭呼吸衰竭
13、 慢阻肺急性加重慢阻肺急性加重 急性急性脑脑梗死梗死 心力衰竭心力衰竭(美国美国纽约纽约心功能分心功能分级级或或级级)急性感染性疾病急性感染性疾病(重症感染或感染中毒症重症感染或感染中毒症)急性冠状急性冠状动动脉脉综综合征、合征、VTE VTE病史病史 恶恶性性肿肿瘤瘤 炎性炎性肠肠病病 慢性慢性肾脏肾脏疾病疾病 下肢静脉曲下肢静脉曲张张 肥胖肥胖(体体质质指数指数30 kg/m2)30 kg/m2)年年龄龄7575岁岁。LOGO为深入学习习近平新时代中国特色社会主义 思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充 分发挥中小学图书室育人功能评评估方法之二：估方法之二：2 2、美国胸科医美国胸
14、科医师师学院学院(ACCP)(ACCP)内科患者内科患者VTEVTE预预防指南第防指南第9 9版版中中PaduaPadua预测评预测评分分标标准准(表表1)1)：积积分分44的患者的患者VTEVTE患病患病风险风险高，高，须须按照推荐的措施按照推荐的措施进进行行VTEVTE预预防。防。LOGO为深入学习习近平新时代中国特色社会主义 思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充 分发挥中小学图书室育人功能（二）、二）、预预防方法：防方法：建建议对议对所有符合上述条件的内科住院患者和所有符合上述条件的内科住院患者和(或或)Padua)Padua评评分分44分的分的VTEVTE高高风险风险内科住院
15、患者内科住院患者进进行行预预防。根据个体情况防。根据个体情况选择选择一种一种机械机械预预防防和和(或或)一一种种药药物物预预防防措施；措施；预预防一般需防一般需6 614 d14 d，目前没有目前没有临临床床证证据表明需延据表明需延长预长预防防时间时间。预预防防过过程中程中应对应对患者的患者的VTEVTE和和出血出血风险风险进进行行动态评动态评估。估。LOGO为深入学习习近平新时代中国特色社会主义 思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充 分发挥中小学图书室育人功能1 1机械性机械性预预防措施：防措施：无机械无机械预预防禁忌防禁忌证证的患者建的患者建议议用以下方法用以下方法预预防防VTE
16、VTE(1)(1)无抗凝无抗凝药药物物应应用禁忌的患者建用禁忌的患者建议议机械机械预预防与防与药药物物预预防防联联合合应应用；用；(2)(2)出血性和出血性和(或或)缺血性缺血性脑脑卒中，抗凝卒中，抗凝预预防弊大于防弊大于利的患者及有抗凝禁忌利的患者及有抗凝禁忌证证的患者建的患者建议单议单用机械用机械预预防；防；(3)(3)患肢无法或不宜患肢无法或不宜应应用机械性用机械性预预防措施者可以在防措施者可以在对侧实对侧实施施预预防。防。LOGO为深入学习习近平新时代中国特色社会主义 思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充 分发挥中小学图书室育人功能机械机械预预防的禁忌防的禁忌证证：严严重下肢
17、重下肢动动脉硬化性缺血；脉硬化性缺血；充血性心力衰竭；充血性心力衰竭；肺水肺水肿肿；下肢下肢DVT(GCSDVT(GCS除外除外)；血栓性静脉炎；血栓性静脉炎；下肢局部下肢局部严严重病重病变变如皮炎、坏疽；如皮炎、坏疽；近期手近期手术术及及严严重畸形等。重畸形等。注：注：GCSGCS：分：分级级加加压弹压弹力袜。力袜。LOGO为深入学习习近平新时代中国特色社会主义 思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充 分发挥中小学图书室育人功能2 2药药物物预预防措施防措施：对对于存在危于存在危险险因素的内科住院患者，必因素的内科住院患者，必须须仔仔细细权权衡衡血栓血栓与与出血出血风险风险，如无禁忌
18、，如无禁忌证证，根据患者情，根据患者情况，可况，可选择选择以下以下1 1种种药药物物进进行行预预防防：(1)LDUH 5 000 U(1)LDUH 5 000 U，皮下注射，皮下注射，1 1次次/12 h/12 h。禁忌禁忌证证：活：活动动性出血、活性出血、活动动性消化道性消化道溃疡溃疡、凝、凝血功能障碍、外血功能障碍、外伤伤与与术术后渗血、先兆流后渗血、先兆流产产、产产后后恶恶性高血性高血压压、细细菌性心内膜炎、菌性心内膜炎、严严重肝重肝肾肾功能功能损损害及害及对对肝素肝素过过敏者。敏者。LOGO为深入学习习近平新时代中国特色社会主义 思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充 分发挥中
19、小学图书室育人功能LDUHLDUH应应用中需要特用中需要特别别重重视视的几个的几个问题问题：密切密切观观察出血并察出血并发发症和症和严严重出血危重出血危险险，一旦，一旦发发生，除立即停用肝素外，可静脉注射硫生，除立即停用肝素外，可静脉注射硫酸酸鱼鱼精蛋白精蛋白(1 mg/100 U(1 mg/100 U肝素肝素)；用用药药期期间对间对7575岁岁老年人、老年人、肾肾功能不全、功能不全、进进展期展期肿肿瘤等出血瘤等出血风险较风险较高的人群宜高的人群宜监测监测APTTAPTT以以调调整整剂剂量；量；监测监测血小板血小板计计数，警惕肝素数，警惕肝素诱导诱导的血小板减少症，如血小板的血小板减少症，如血
20、小板计计数下降数下降50%50%以上，并除外以上，并除外其他因素引起的血小板下降，其他因素引起的血小板下降，应应立即停用肝素。立即停用肝素。(2)LMWH(2)LMWH：皮下注射：皮下注射 1 1次次/d/d。禁忌禁忌证证：对对LMWHLMWH过过敏，其余禁忌敏，其余禁忌证证同普通肝素。同普通肝素。应应用中需要注意：用中需要注意：每每2 23 d3 d监测监测血小板血小板计计数；数；不推荐常不推荐常规监测规监测凝血因子凝血因子XaXa，但但对对于特殊患者于特殊患者(如如肾肾功能不全、肥胖功能不全、肥胖)如有条件可如有条件可进进行行测测定，并定，并据此据此调调整整剂剂量。量。LOGO为深入学习习
21、近平新时代中国特色社会主义 思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充 分发挥中小学图书室育人功能(3)(3)磺达肝癸磺达肝癸钠钠：2.5 mg2.5 mg，皮下注射，皮下注射 1 1次次/d/d。禁忌禁忌证证：对对磺达肝癸磺达肝癸钠过钠过敏，肌敏，肌酐酐清除率清除率20 20 ml/minml/min，其余禁忌，其余禁忌证证同普通肝素。同普通肝素。LOGO为深入学习习近平新时代中国特色社会主义 思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充 分发挥中小学图书室育人功能（三）、一些特殊（三）、一些特殊临临床情况下的床情况下的VTEVTE预预防防1 1恶恶性性肿肿瘤：瘤：建建议议常常规给规给
22、予血栓予血栓预预防；防；因化因化疗疗或糖皮或糖皮质质激素治激素治疗疗而入院的而入院的恶恶性性肿肿瘤患瘤患者，不建者，不建议议常常规进规进行行VTEVTE预预防。防。2 2AMIAMI：常常规规治治疗疗中已包括抗凝治中已包括抗凝治疗疗。VTEVTE高危的高危的AMIAMI患者患者如无禁忌，可延如无禁忌，可延长长LMWHLMWH治治疗时间疗时间至至2 2周，延周，延长长治治疗疗期期间间改改为为预预防防剂剂量量，也可，也可联联用机械性用机械性预预防措施。防措施。LOGO为深入学习习近平新时代中国特色社会主义 思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充 分发挥中小学图书室育人功能3 3慢阻肺急性加
23、重慢阻肺急性加重：慢阻肺急性加重患者有高凝慢阻肺急性加重患者有高凝倾倾向。向。对对合并感染、合并感染、卧床、卧床、红细红细胞增多症、心力衰竭胞增多症、心力衰竭难难以以纠纠正、因呼正、因呼吸衰竭需要无吸衰竭需要无创创或有或有创创机械通气的患者，如无禁机械通气的患者，如无禁忌均可使用普通肝素或忌均可使用普通肝素或LMWHLMWH，疗疗程程7 710d,10d,或直到或直到危危险险因素去除。因素去除。慢阻肺急性加重一旦合并慢阻肺急性加重一旦合并DVTDVT和和PTEPTE应给应给予相予相应应抗凝治抗凝治疗疗.LOGO为深入学习习近平新时代中国特色社会主义 思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,
24、充 分发挥中小学图书室育人功能4 4急性急性脑脑卒中：卒中：急性缺血性急性缺血性脑脑卒中卒中应应尽早用尽早用LDUHLDUH或或LMWHLMWH并并联联合合机械性机械性预预防措施，但用防措施，但用药药前必前必须须仔仔细权细权衡血栓和衡血栓和出血的出血的风险风险.出血性出血性脑脑卒中使用机械性措施。卒中使用机械性措施。5 5肾肾功能不全功能不全：肾肾功能不全会延功能不全会延长长LMWHLMWH的半衰期而增加出血的半衰期而增加出血风风险险，严严重重肾肾功能不全者，建功能不全者，建议选择议选择LDUHLDUH作作为预为预防防性抗凝治性抗凝治疗疗的的药药物。物。对对肌肌酐酐清除率清除率30 ml/mi
25、n30 ml/min的的患者，如患者，如选择选择LMWHLMWH建建议议减量；如有条件，建减量；如有条件，建议议每每1 12d2d监测监测凝血因子凝血因子XaXa水平，据此水平，据此调调整整剂剂量。量。LOGO为深入学习习近平新时代中国特色社会主义 思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充 分发挥中小学图书室育人功能6 6ICUICU患者：患者：ICUICU中高危中高危VTEVTE患者如无禁，患者如无禁，应应使用使用LDUHLDUH或或LMWHLMWH预预防，并防，并联联合用机械方法。合用机械方法。对对有高出血有高出血风险风险的，先采取的，先采取GCSGCS和和(或或)IPC)IPC预预
26、防防血栓直至出血血栓直至出血风险风险降低，然后用降低，然后用药药物物预预防，或防，或药药物与机械物与机械联联合。合。对药对药物和机械物和机械预预防均有禁忌者，防均有禁忌者，应应加加强强临临床床监监护护和床旁超声和床旁超声检查检查，以便尽早，以便尽早发现发现和和预预防防VTEVTE。注：注：IPC(IPC(间间歇充气加歇充气加压泵压泵)LOGO为深入学习习近平新时代中国特色社会主义 思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充 分发挥中小学图书室育人功能7 7其他人群：其他人群：对对于于过过度肥胖或消瘦的度肥胖或消瘦的VTEVTE高高风险风险内科患者内科患者应应根据体重根据体重调调整整预预防防
27、药药物的物的剂剂量。量。对对高高龄龄患者用患者用药药物物预预防需加防需加强强监测监测。高。高龄龄患者患者常伴有常伴有肾肾功功损损害、多种合并症、口服抗凝害、多种合并症、口服抗凝药药易易过过敏、敏、药药物互相的作用等，物互相的作用等，预预防防时应时应注意可能注意可能导导致致出血出血风险风险。出血出血风险风险高的高高的高龄龄患者可行机械患者可行机械预预防。防。LOGO为深入学习习近平新时代中国特色社会主义 思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充 分发挥中小学图书室育人功能（四）几点（四）几点说说明明 VTE VTE的的发发生生发发展是十分复展是十分复杂杂的病理、生理的病理、生理过过程，程，
28、预预防前必防前必须进须进行个体化行个体化评评估，估，权权衡抗凝与出血的衡抗凝与出血的利弊；利弊；预预防前防前应阅读药应阅读药物和器械相关物和器械相关说说明。明。应应用抗凝用抗凝药药物物时时如如发发生生严严重出血，重出血，应应立即停立即停药药及及时处时处理。理。要和患者家属要和患者家属进进行沟通即使行沟通即使进进行行积积极的极的VTEVTE预预防，防，仍有仍有发发生生VTEVTE的的风险风险，一旦，一旦发发生，生，应应采取相采取相应应治治疗疗措施。措施。LOGO为深入学习习近平新时代中国特色社会主义 思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充 分发挥中小学图书室育人功能Thank You!Thank You!