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1、冠状动脉无复流现象冠状动脉无复流现象(xinxing)的防的防治治武警部队心脏研究所武警部队心脏研究所武警部队心血管介入中心武警部队心血管介入中心(zhngxn)罗建罗建平平武警总医院心血管内科武警总医院心血管内科第一页，共八十六页。病人病人(bngrn)资料资料n毛某，男性，78岁，n糖尿病8年，高血压病，高脂血症，吸烟20余年，1年前戒除n主因(zh yn)发作性剑突下疼痛4天，于2007年09月18日由门诊以“冠心病 急性心肌梗死”收入科。nECG：V1-V5导联ST段抬高0.2mv。n肌钙蛋白升高。第二页，共八十六页。CAG第三页，共八十六页。CAG第四页，共八十六页。球囊扩张球囊扩张
2、(kuzhng)前冠脉内给予前冠脉内给予硝酸甘油硝酸甘油200ug，欣维宁，欣维宁10ml 2.5*15mm球囊扩张球囊扩张(kuzhng)球囊扩张球囊扩张(kuzhng)后后第五页，共八十六页。植入支架植入支架(zhji)3.0*24mm植入后造影植入后造影(zoyng)no-reflow第六页，共八十六页。先后先后(xinhu)冠脉给予欣维宁再冠脉给予欣维宁再10ml、硝酸甘油、硝酸甘油400ug，异搏定，异搏定400ug后后 第七页，共八十六页。近端植入支架近端植入支架(zhji)3.5*14mm第八页，共八十六页。植入后造影植入后造影(zoyng)no-reflow第九页，共八十六页。
3、再先后再先后(xinhu)冠脉给予欣维宁冠脉给予欣维宁10ml、硝酸甘油、硝酸甘油500ug，异搏定，异搏定600ug后后 第十页，共八十六页。一、无复流概述一、无复流概述(i sh)n 无复流现象无复流现象(no-reflow)(no-reflow)是指闭塞是指闭塞的心外膜冠状动脉再通后，心肌组的心外膜冠状动脉再通后，心肌组织无灌注的现象。冠状动脉造影表织无灌注的现象。冠状动脉造影表现为血流明显减慢现为血流明显减慢(血流血流=50%)或或ST段抬高指数增加段抬高指数增加(=30%)，对，对判断微血管灌注或无复流均有较高准确性判断微血管灌注或无复流均有较高准确性(81%)。3、心电图、心电图第
4、二十六页，共八十六页。n经皮冠状动脉介入经皮冠状动脉介入(jir)(jir)治疗后原病变部位无夹层、治疗后原病变部位无夹层、痉挛或阻塞而冠状动脉血流小于心肌梗死溶栓治痉挛或阻塞而冠状动脉血流小于心肌梗死溶栓治疗临床试验疗临床试验(TIMI)II(TIMI)II级或心肌灌注级或心肌灌注(TMP)(TMP)血流分血流分级级0-20-2级，可以判定无复流。对于冠状动脉血流级，可以判定无复流。对于冠状动脉血流TIMI IIITIMI III级的病例，一部分表现为缓慢血流，另级的病例，一部分表现为缓慢血流，另一部分为快血流，缓慢血流患者经超声、核素检一部分为快血流，缓慢血流患者经超声、核素检查后仍可检出
5、无复流病例，提示查后仍可检出无复流病例，提示TIMITIMI血流分级在血流分级在判定无复流方面存在局限性。判定无复流方面存在局限性。4、冠状动脉、冠状动脉(gunzhung-dngmi)造影血流造影血流分级分级第二十七页，共八十六页。n在传统的在传统的TIMI血流分级法基础上用校正的血流分级法基础上用校正的TIMI帧数来评估微循环血流。这是一种较帧数来评估微循环血流。这是一种较精确精确(jngqu)的识别技术，较传统的的识别技术，较传统的TIMI分级分级客观、定量、可重复、敏感。造影剂到达客观、定量、可重复、敏感。造影剂到达指定的冠状动脉远端所需的血管造影帧数指定的冠状动脉远端所需的血管造影帧
6、数越多，血流速度越慢，无复流存在的可能越多，血流速度越慢，无复流存在的可能越大。越大。5、校正的心肌梗死、校正的心肌梗死(xn j n s)溶栓治疗临溶栓治疗临床试验帧数床试验帧数(CTFC)第二十八页，共八十六页。n采用多普勒血流导丝，进行血管内超声检查，测定时采用多普勒血流导丝，进行血管内超声检查，测定时相性和平均冠状动脉血流速度；测定绝对冠状动脉血相性和平均冠状动脉血流速度；测定绝对冠状动脉血流储备流储备(CFR)指数，若显示指数，若显示(xinsh)冠状动脉血流储备指冠状动脉血流储备指数下降，收缩期顺向血流速度下降，异常收缩早期逆数下降，收缩期顺向血流速度下降，异常收缩早期逆向血流，舒
7、张期血流速度迅速下降均提示无复流现象。向血流，舒张期血流速度迅速下降均提示无复流现象。收缩早期逆向血流是具有敏感性和特异性的评估无复收缩早期逆向血流是具有敏感性和特异性的评估无复流的指标。流的指标。6、冠状动脉、冠状动脉(gunzhung-dngmi)内多普勒血内多普勒血流流第二十九页，共八十六页。7、超声心肌声学、超声心肌声学(shngxu)造影造影(MCE)n 将声处理的造影将声处理的造影(zoyng)物质物质(如氟丙烷白蛋白如氟丙烷白蛋白)，其，其中含高能微泡，从冠状动脉或静脉途径注入，然中含高能微泡，从冠状动脉或静脉途径注入，然后做心肌超声检查，受累区无复流灌注反应或心后做心肌超声检查
8、，受累区无复流灌注反应或心肌内气泡反常持续存在提示无复流现象。肌内气泡反常持续存在提示无复流现象。n目前由于声学造影剂的改进，二次谐波成像技术的目前由于声学造影剂的改进，二次谐波成像技术的应用和心肌声学造影分析方法的进步，心肌声学造应用和心肌声学造影分析方法的进步，心肌声学造影被认为是目前评估活体冠状动脉微循环异常的最影被认为是目前评估活体冠状动脉微循环异常的最有效方法之一。有效方法之一。第三十页，共八十六页。8、冠状动脉、冠状动脉(gunzhung-dngmi)内压力测定内压力测定n应用压力导丝测量靶动脉的压力阶差，应用压力导丝测量靶动脉的压力阶差，并计算心肌血流储备并计算心肌血流储备(ch
9、bi)分数分数(FFRmyo)。当有微循环病变存在时，血流储备当有微循环病变存在时，血流储备(chbi)分分数值会升高，此时还应当结合冠状动脉数值会升高，此时还应当结合冠状动脉内血流储备内血流储备(chbi)分数进行判断。如果血流分数进行判断。如果血流储备储备(chbi)分数值较高而冠状动脉血流储备分数值较高而冠状动脉血流储备(chbi)值低，说明有微血管功能障碍存在。值低，说明有微血管功能障碍存在。第三十一页，共八十六页。9、其他、其他(qt)方法方法n放射性核素运动心肌灌注放射性核素运动心肌灌注(gunzh)显像、显像、正电子发射断层和对比增强磁共振显正电子发射断层和对比增强磁共振显像法，
10、都可用于诊断无复流。像法，都可用于诊断无复流。第三十二页，共八十六页。四、无复流的危险四、无复流的危险(wixin)因素因素nPCI术后是否发生无复流可根据临床特点、术后是否发生无复流可根据临床特点、冠状动脉造影及冠状动脉内超声结果进行冠状动脉造影及冠状动脉内超声结果进行初步判断。初步判断。n研究发现，研究发现，SVG PCI时，血栓形成、时，血栓形成、ACS、退化退化(tuhu)的静脉移植物、溃疡是发生低或的静脉移植物、溃疡是发生低或无复流的无复流的4个独立危险因素，发生个独立危险因素，发生SNR的的危险分别为：低危危险分别为：低危(1%-10%)=3个危险因素。个危险因素。第三十三页，共八
11、十六页。nAMI PCIAMI PCI时，时，CAGCAG见高负荷的见高负荷的血栓形成是发生无复流现象血栓形成是发生无复流现象的独立预测因素，表现为：的独立预测因素，表现为：IRAIRA完全闭塞处呈切面残端、完全闭塞处呈切面残端、阻塞近端血栓阻塞近端血栓5mm5mm、浮动血、浮动血栓存在栓存在(cnzi)(cnzi)、阻塞远端造影、阻塞远端造影剂持续淤滞、参考管腔直径剂持续淤滞、参考管腔直径(RLD)=4mm(RLD)=4mm、IIII型病变型病变(IRA(IRA不完全阻塞性血栓长度超过不完全阻塞性血栓长度超过RLD3RLD3倍倍)。第三十四页，共八十六页。nIVUSIVUS见到的有脂质池样图
12、象的大血管见到的有脂质池样图象的大血管(xugun)(xugun)也处于发生无复流的高危险。也处于发生无复流的高危险。第三十五页，共八十六页。n相反，早期相反，早期(zoq)(zoq)再灌注再灌注240min=2TIMI=2级、锥形阻塞，为不级、锥形阻塞，为不发生无复流的独立预测因素。发生无复流的独立预测因素。第三十六页，共八十六页。五、无复流的防治五、无复流的防治(fngzh)第三十七页，共八十六页。预防预防(yfng)n药物药物n远端保护远端保护/血栓抽吸装置（主要血栓抽吸装置（主要(zhyo)(zhyo)用于用于桥血管桥血管PCIPCI和和AMIAMI直接直接PCIPCI）n直接支架植入
13、直接支架植入n准分子激光消栓准分子激光消栓第三十八页，共八十六页。药物药物(yow)(yow)PCIPCI术前或术中冠状动脉术前或术中冠状动脉(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)内或外周静脉给药内或外周静脉给药 硝酸甘油硝酸甘油（Nitroglycerin）腺苷腺苷（Adenosine）尼可地尔尼可地尔(K(KATPATP通道开放剂通道开放剂)（Nicorandil）维拉帕米维拉帕米（Verapamil）地尔硫卓地尔硫卓（Diltiazem）GP IIb/IIIa GP IIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂（GP IIb/IIIa receptor antagoni
14、st）等等均可减少无复流现象的发生。均可减少无复流现象的发生。第三十九页，共八十六页。维拉帕米维拉帕米Early Administration of Intracoronary Verapamil Improves Myocardial Perfusion During Percutaneous Coronary Interventions for Acute Myocardial InfarctionnAMI 直接PCI前冠脉内给予维拉帕米改善心肌(xnj)灌注(CHEST 2005;128:25932598)第四十页，共八十六页。目的目的(md)：To evaluate the effec
15、ts of the administration of intracoronary verapamil before the occurrence of no reflow during direct PCI.n50 patients ready to undergo direct PCI within 12 h from the onset of AMInIntracoronary verapamil was administered immediately prior to balloon inflationnHad not received intracoronary calcium-c
16、hannel blockers were enrolled as control subjects.(CHEST 2005;128:25932598)第四十一页，共八十六页。(CHEST 2005;128:25932598)TMPG：TIMI myocardial perfusion grade第四十二页，共八十六页。尼可地尔尼可地尔nEffects of Intravenous Nicorandil Before Reperfusion for Acute Myocardial Infarction in Patients With Stress HyperglycemianAMI并应激性高
17、血糖病人再灌注治疗并应激性高血糖病人再灌注治疗(zhlio)前静脉注射尼可地尔的疗效前静脉注射尼可地尔的疗效Diabetes Care 29:202206,2006第四十三页，共八十六页。nMETHODS：This study consisted of 158 consecutive first AMI patients with stress hyperglycemia who underwent PCI within 24 h from the onset.They were randomly assigned to receive 12 mg of nicorandil(n=81)or
18、a placebo(n=77)intravenously just before reperfusion.nStress hyperglycemia was defined as a blood glucose level 10 mmol/l(180 mg/dl).Diabetes Care 29:202206,2006第四十四页，共八十六页。（P=0.032）（P=0.027）（P=0.032）Diabetes Care 29:202206,2006第四十五页，共八十六页。尼可地尔不同尼可地尔不同(b tn)给药途径的疗效给药途径的疗效nImpact of Nicorandil to Pre
19、vent Reperfusion Injury in Patients With Acute Myocardial InfarctionnSigmart Multicenter Angioplasty Revascularization Trial(SMART)Circ J 2006;70:1099 1104)第四十六页，共八十六页。n90 个个AMI起病起病6小时小时(xiosh)内的住院病人，内的住院病人，PCI前前TIMI血流血流0-1级。级。n随机分为随机分为A、B、C 3组组，nA组：尼可地尔组：尼可地尔 0.5 mg/次，次，PCI前和后前和后1-2次冠脉注射次冠脉注射(总量原则上
20、总量原则上1-2 mg)。nB组：将尼可地尔配成组：将尼可地尔配成1 mg/ml.先静脉推注先静脉推注4 mg，然，然后后6ml/h静脉输注，加上静脉输注，加上A组方案冠脉内给药。组方案冠脉内给药。nC组：无药组组：无药组Circ J 2006;70:1099 1104)第四十七页，共八十六页。Circ J 2006;70:1099 1104)Fig 1.Primary endpoint.*p 50%50%并为心绞并为心绞痛罪犯血管的患者，随机分为痛罪犯血管的患者，随机分为PCIPCI术中使用术中使用 Guardwire Plus Guardwire Plus 的远端球囊阻塞的远端球囊阻塞/血
21、栓抽吸装置组血栓抽吸装置组（N=406 N=406）和传统）和传统0.014 inch0.014 inch导丝组导丝组 （N=395 N=395）n主要终点：主要终点：3030天内死亡、心肌梗死天内死亡、心肌梗死(xn j n s)(xn j n s)、急、急诊搭桥或靶病变再血管成形术的联合终点。诊搭桥或靶病变再血管成形术的联合终点。Circulation.2002;105:1285-1290.)第五十六页，共八十六页。Circulation.2002;105:1285-1290.)(P=0.004)（P=0.008)（P=0.02)第五十七页，共八十六页。nThe Distal Protec
22、tion During Primary Percutaneous Coronary Intervention Alleviates the Adverse Effects of Large Thrombus Burden on Myocardial Reperfusionn远端保护对大血栓负荷直接远端保护对大血栓负荷直接PCI心肌再灌注心肌再灌注(gunzh)的影响的影响Circ J 2006;70:232 238第五十八页，共八十六页。n88 consecutive patients undergoing DP during primary PCI within 24 h from the
23、onset of AMI were enrolled in the study(DP group).n81 consecutive patients undergoing primary PCI without using the DP device for AMI during the preceding 1 year(control group).Circ J 2006;70:232 238第五十九页，共八十六页。nThe GuardWire Plus(Medtronic)consists of a 0.014-inch guidewire incorporating a central
24、inflation lumen to which an elastomeric balloon(3.06.0 mm in diameter)Circ J 2006;70:232 238第六十页，共八十六页。Circ J 2006;70:232 238P0.05第六十一页，共八十六页。Circ J 2006;70:232 238第六十二页，共八十六页。Circ J 2006;70:232 238P0.05第六十三页，共八十六页。nLimitations of using a GuardWire temporary occlusion and aspiration system in patien
25、ts with acute myocardial infarction:multicenter investigation of coronary artery protection with a distal occlusion device in acute myocardial infarction(MICADO).J-Invasive-Cardiol.2007 Mar;19(3):132-8 第六十四页，共八十六页。MICADOnThe study was conducted as a prospective，randomized，multicenter trial.nThis stu
26、dy evaluated the efficacy of distal protection with the GuardWire distal protection device in PCI at the time of AMI revascularization.nPatients with AMI within 24 hours from onset were randomized into either PCI combined with a GuardWire，or PCI without distal protection.nThe primary endpoints were
27、TIMI perfusion grade(TMP)and no incidence of reflow.nSecondary endpoints were major cardiac events(MACE)during 6-month follow up.J-Invasive-Cardiol.2007 Mar;19(3):132-8 第六十五页，共八十六页。J-Invasive-Cardiol.2007 Mar;19(3):132-8（p=0.054）MACE was observed in similar incidences between the two groups after 6-
28、month follow up第六十六页，共八十六页。X-Sizer机械血栓机械血栓(xushun)抽吸装置抽吸装置nIncidence,predictors,and outcomes of device failure of X-sizer thrombectomy:Real-world experience of 200 cases in 5 yearsAm Heart J 2007;153:14.e13-14.e19.第六十七页，共八十六页。Am Heart J 2007;153:14.e13-14.e19.第六十八页，共八十六页。Am Heart J 2007;153:14.e13-1
29、4.e19.第六十九页，共八十六页。Am Heart J 2007;153:14.e13-14.e19.第七十页，共八十六页。直接直接(zhji)支架植入支架植入A Randomized Comparison of Direct Stenting With Conventional Stent Implantation in Selected Patients With Acute Myocardial InfarctionAMI直接直接(zhji)支架植入和传统支架植入的随机支架植入和传统支架植入的随机对照研究对照研究J Am Coll Cardiol 2002;39:1521第七十一页，共
30、八十六页。nrandomized,single-center trialn206 were allocated to direct stent implantation(n=102)or stent implantation after balloon pre-dilation(n=104)J Am Coll Cardiol 2002;39:1521第七十二页，共八十六页。J Am Coll Cardiol 2002;39:1521第七十三页，共八十六页。J Am Coll Cardiol 2002;39:1521两组住院两组住院(zh yun)期间的临期间的临床结果床结果第七十四页，共八十六
31、页。准分子激光准分子激光(jgung)消栓消栓nExcimer laser thrombus elimination for prevention of distal embolization and no-reflow in patients with acute ST elevation myocardial infarctionn Results from the randomized Laser AMI studyn27 consecutive patients with ST-segment elevation AMI(aged 57.89.2 years)were randomiz
32、ed either to balloon angioplasty and stent implantation alone(n=13)or adjunct ELCA(n=14).International Journal of Cardiology 116(2007)2026第七十五页，共八十六页。nELCA was feasible and safe in all cases.No procedure-associated complications were observed.International Journal of Cardiology 116(2007)2026P0.05第七十
33、六页，共八十六页。International Journal of Cardiology 116(2007)2026第七十七页，共八十六页。International Journal of Cardiology 116(2007)2026第七十八页，共八十六页。治疗治疗(zhlio)硝酸甘油硝酸甘油（Nitroglycerin）腺苷腺苷（Adenosine）尼可地尔尼可地尔(K(KATPATP通道通道(tngdo)(tngdo)开放剂开放剂)（Nicorandil）维拉帕米维拉帕米（Verapamil）地尔硫卓地尔硫卓（Diltiazem）硝普钠硝普钠（Sodium Nitroprusside
34、）乌拉地尔乌拉地尔（Urapidil）GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂（GP IIb/IIIa receptor antagonist）第七十九页，共八十六页。Intracoronary Verapamil for Reversal of No-Reflow During Coronary Angioplasty for Acute Myocardial Infarctionn冠脉内给予冠脉内给予(jy)维拉帕米逆转维拉帕米逆转AMI冠状动脉成冠状动脉成形术中无复流形术中无复流Cathet Cardiovasc Intervent 002;57:444451.第
35、八十页，共八十六页。na consecutive series of 212 direct or rescue PTCAs for AMI，a TIMI flow grade 3 was observed in 23 patients(10.8%)nTen of the 23 patients had received GP IIb/IIIa antagonists before PTCACathet Cardiovasc Intervent 002;57:444451.第八十一页，共八十六页。A：LAD闭塞闭塞(bs)，B：球囊扩张后：球囊扩张后TIMI2级血流，级血流，C：支架植入：支架植
36、入后无血流，后无血流，D：沿导丝送入灌注导管至支架远端，注入维拉帕米：沿导丝送入灌注导管至支架远端，注入维拉帕米1mg，E：保留灌注导管造影：保留灌注导管造影TIMI3级，级，F：15MIN后造影后造影Cathet Cardiovasc Intervent 002;57:444451.第八十二页，共八十六页。Individual changes of TFC in 23 patients with no-reflow after intracoronary verapamil.The significant change of group mean standard deviation is
37、also shown(P 0.001).Cathet Cardiovasc Intervent 002;57:444451.第八十三页，共八十六页。Cathet Cardiovasc Intervent 002;57:444451.第八十四页，共八十六页。腺甘和钙桔抗剂的实验腺甘和钙桔抗剂的实验(shyn)对比研究对比研究Cardiovasc Drugs Ther(2006)20:167175结扎区域(qy)(LA)，无复流区域(ANR)，坏死区域(NA)Histopathological 组织病理学第八十五页，共八十六页。内容(nirng)总结冠状动脉无复流现象的防治。无复流区面积随再灌注时间延长而增加，部分无复流可发生于再灌注后的24、48小时。应用压力导丝测量靶动脉的压力阶差，并计算心肌(xnj)血流储备分数(FFRmyo)。远端保护/血栓抽吸装置（主要用于桥血管PCI和AMI直接PCI）。Histopathological 组织病理学第八十六页，共八十六页。