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1、第九节 腰部劳损第1页，本讲稿共28页n腰骶部骨骼的先天性结构异常，常为腰部慢性劳损的内在因素，如腰椎骶化，骶椎腰化，骶椎隐裂，游离棘突等。由于骨骼的异常，使肌肉的起止点随之发生异常或该部位活动不平衡而易致劳损。第2页，本讲稿共28页临床表现和诊断要点n腰部劳损主要表现为腰痛。但不同的损伤其疼痛程度和性质往往有差别。因此要注意发病的经过，症状特点，结合各种检查，尽可能明确诊断。n腰部劳损患者多有不同程度外伤史。n疼痛多为隐痛，时轻时重，经常反复发作，休息后减轻，弯腰时腰痛加剧，常喜用双手捶腰，以减轻疼痛，少数患者有臀部和大腿后上部胀痛。第3页，本讲稿共28页 腰部劳损腰部劳损是指腰部肌肉、筋膜
2、与韧带等软组织慢性损伤这是腰腿痛中最为常见的疾病之一第4页，本讲稿共28页n检查：劳损处可有压痛点，有的可触摸到索条结节等阳性体征。脊柱外形一般正常，俯仰活动多无障碍。n（临床上经常遇到许多腰痛的患者，在x线和化验检查均无明显改变，只有局部压痛点。对这类腰痛，过去常诊断为“腰肌劳损”。但究竟属哪一块肌肉劳损却很模糊，而且这一病名所包括的含意也很不确切。与其说是肌肉劳损，不如说是肌肉以外部位的劳损。按病理是一种退行性改变。韧带的囊样变或纤维断裂。筋膜的纤维化和粘连，进一步挛缩，而对皮神经产生压迫）。常见有以下八种：第5页，本讲稿共28页（一）棘间韧带劳损n主要表现：局部疼痛，痛点在两个棘突之间，
3、以腰前屈的牵拉痛为主。中年以后韧带变性增厚，棘间距变小，这时也有腰后伸的挤压痛。以腰骶之间为最多。可能是因为这一部位的活动较多，又因骶骨无活动性，缺乏缓冲和吸收震荡的能力，故易遭受损伤。n（如用.普鲁卡因，注入疼痛部位及其两侧，腰的前屈痛可以立即消失，这个诊断方法比较准确。）第6页，本讲稿共28页（二）棘上韧带劳损n棘上韧带劳损其压痛点在棘突上或稍偏于棘突一旁，检查时用两拇指作触诊，在疼痛部位作左右推动，可感到有小索条在手指下左右移动或有横断的沟痕。（在此压痛点用普鲁卡因作局部封闭，部位和量选择适当时，疼痛可立即消失。）棘上韧带多在下胸段或胸腰段的后凸部位。n压痛点在棘突上或稍偏棘突一旁，右侧
4、多于左侧的缘故可能是右利的人较多。右侧斜方肌、菱形肌使用较多，此处棘上韧带长期遭受反复牵拉容易劳损。下胸段和胸腰段的后凸部位也是坐椅时与椅背相接触的部位，此处也是棘上韧带剥离的好发部位。n另外，棘上韧带为腰背筋膜后叶的附着点，一般下腰部的棘上韧带趋于消失，止于腰占，止于腰占，止于腰占。故四五棘上韧带劳损的诊断，要慎重考虑。第7页，本讲稿共28页(三）腰臀皮神经粘连 解剖与病理 脊神经走出椎间空后分为前枝和后枝，腰骶神经的前枝，伸延而构成股神经和坐骨神经。其后枝向背后伸延，有分内枝和外枝；内枝分布背部肌肉，外枝分布于腰臀的皮肤。胸后的皮神经均从腰背筋膜即横凸尖处传出,第13腰神经的后枝在髂嵴上方
5、从浅筋膜穿出，支配臀部后外侧皮肤，称臀上皮神经。唯第45腰神经无后侧皮枝,不支配腰臀部皮肤，故靠臀部内侧的臀中皮神经是属于骶12的分枝，而不是按顺序排列为腰45的神经分枝。这些皮神经从筋膜孔传出至皮下的沿途，由于慢性劳损、无菌性炎症，以至最后粘连，或肥胖者在筋膜孔外形成脂肪疝，终至压迫神经而下腰痛或臀部疼痛。第8页，本讲稿共28页n临床表现和诊断：n1.腰臀部疼痛（腰臀皮神经分布区），也可有大腿前部或小腿后部的反射痛。n（主诉是腰臀部疼痛，自觉疼痛区除腰臀的神经后枝分布区外，还有反射痛到前枝分布区的大腿前部或小腿后部,一般反射痛无针刺麻木区。）n2.压痛点在骶棘肌外侧缘或臀上皮神经及臀中皮神经
6、从筋膜穿出处（髂嵴上方）。n（骶棘肌外缘是腰背筋膜前后层移行部，常是发生慢性粘连的部位。臀部皮神经的筋膜穿出处的狭窄，都是压迫皮神经的根源。从局部压痛点可以找到诊断的依据。如果原发病灶的压痛点用普卢卡因麻醉后，臀部的原发痛和腿的反射痛均能消失。）第9页，本讲稿共28页n（与腰椎间盘突出不同是:椎管内外症状的鉴别，所以本病的屈颈试验和足背屈附加试验均不明显。用普卢卡因作局部浸润麻醉后，再检查有无疼痛是最好的判定病灶部的方法。）第10页，本讲稿共28页（四）阔筋膜挛缩n阔筋膜：是大腿的深筋膜，为全身最厚的筋膜，呈鞘状包裹大腿诸肌，并向肌群之间突入形成三个肌间隔。在近侧，它与腰胸筋膜和腹外筋膜相延续
7、。外侧部分，因有阔筋膜张肌的腱纤维编入而特别增厚呈扁带状，称为髂胫束。n阔筋膜张肌：位于大腿的前外侧，起自髂前上棘，肌腹在阔筋膜两层之间，向下移行于髂胫束，后者止于胫骨外侧髃，能使阔筋膜紧张，可屈髋并使之内旋。第11页，本讲稿共28页临床表现和诊断：n1.患腿不能内收，患腿显长。n2.压痛点在髂嵴的前部和股骨大粗隆的前方。n3.阔筋膜紧张试验阳性。n（用普卢卡因封闭效果不明显，因为阔筋膜的挛缩紧张范围很广，不易用普卢卡因达到完全麻醉的目的，所以封闭效果不能令人满意。）第12页，本讲稿共28页（五）股骨大粗隆部滑囊炎 股骨大粗隆向外侧稍有突出，每当髋关节前屈和后伸的动作时，此突出部与阔筋膜和臀大
8、肌的联合腱膜互相摩擦，股骨大粗隆部的皮下和腱膜下部有缓冲这种摩擦作用的滑囊。如果滑囊慢性劳损产生无菌性炎症，每当迈步，腱膜划过大粗隆时即产生疼痛。慢性滑囊炎的囊壁变厚,所以走路时不但疼痛而且有“咯嗒”的音响，旁人虽听不到而患者通过骨传导感到有明显的响声，检查者用手扶在大粗隆的外侧并嘱患者两腿坐原地踏步的动作，可以触到有条索状的东西在手下滑动，并且有疼痛。第13页，本讲稿共28页主要体征：n1.患侧大粗隆前外侧肿胀。（因滑囊位于髂胫束深面，故轻度肿胀不易查出。）n2.局限性压痛明显，有时可触及条索状物在大粗隆上滑动。n3.患肢内收受限，但旋转活动正常（此点可与髋关节脓性关节炎鉴别）。第14页，本
9、讲稿共28页（六）梨状肌综合征n应用解剖：n梨状肌起于2、3、4骶椎的前面，骶前孔的外侧，外出坐骨大孔达臀部，止于股骨大转子，可使髋关节旋外。该肌与骶髂关节的前韧带及骶1、2、3神经根紧密接触，受骶1、2神经支配。大部分臂部的血管和神经从坐骨大孔穿出。梨状肌亦穿过坐骨大孔并把血管、神经分为两部分。梨状肌上孔有臀上动.静脉、和臀上神经，梨状肌下孔有臀下动.静脉、臀下神经、坐骨神经、股后皮神经和阴部神经。第15页，本讲稿共28页坐骨神经和梨状肌的关系：n分为6型：n第1型（正常型）：即坐骨神经从梨状肌下孔穿出，约占6070%左右。n第2型（腓总神经从肌腹穿出）：坐骨神经分两枝，即腓总神经从梨状肌肌
10、腹穿出，胫神经从梨状肌下孔穿出，然后合成坐骨神经走在股骨后面，此型约占2030%。n第3型：腓总神经从梨状肌上孔穿出，胫神经从梨状肌下孔穿出，约占56%。n第4型：坐骨神经的两枝均从梨状肌肌腹中间穿出，此型约占3%。n第5型：腓总神经从梨状肌上孔穿出，胫神经从梨状肌肌腹中间穿出，很少见。n第6型：坐骨神经在梨状肌上孔穿出，极少见。第16页，本讲稿共28页病因病理：n梨状肌本身的原发性病变，除外伤和慢性劳损外，还有自然衰退和变性等病理变化。纤维化变硬的梨状肌再加上解剖变异就容易牵拉和挤压坐骨神经，产生坐骨神经痛。妇女的骶髂关节松动症和盆腔炎均能波及到坐骨神经和梨状肌的疼痛。第17页，本讲稿共28
11、页主要体征：n1.臀部酸痛和下肢沿坐骨神经分布区放射痛，可因劳累或遇凉而加重，严重者臀部呈“刀割样”或“烧灼样”剧痛。不能入睡，不敢行走，呈外旋跛行（八字脚）n2.臀部肌肉萎缩、松弛（腰部检查多无阳性发现）n3.可扪及梨状肌肌腹肿胀如梨形，或在该肌走行位置上触及条索状隆起，肌束变硬、坚韧、弹性减退。n4.压痛明显，并向下肢放射。n5.直腿抬高试验及附加试验有时为阳性，但直腿抬高超过60 疼痛反而减轻。n6.梨状肌紧张试验阳性，（梨状肌封闭后疼痛消失）第18页，本讲稿共28页与腰椎间盘突出症的鉴别：n间盘：1.有椎管内症状，有根痛2.小腿外侧痛觉减退3.腰椎改变n梨状肌：1.无椎管内症状，无根痛
12、2.小腿外侧痛觉减退不明显3.腰椎正常第19页，本讲稿共28页（七）第三腰椎横突综合征n病因病理：n腰椎横突中以第3腰椎为最长。根据功能与结构的因果关心，横突最长的原因就是它所接受肌肉拉力最大，反之，横突长也能增加肌肉的杠杆作用。同时也说明人类在日常劳动中第3腰椎的横突使用机会多，使用量也大。n从形态来看，第1.2腰椎锥体的厚度是前小后大，而第4.5腰椎锥体的厚度则相反，即前大后小，唯有第3腰椎锥体的厚度前后一致，这说明第3腰椎锥体的重力传导（重力支撑）不像1.2腰椎在前部，4.5腰椎在后部，而第3腰椎在中间，这就说明第3腰椎是个活动中心。第20页，本讲稿共28页n 总之，第3腰椎横突在日常劳
13、动，腰的各方向活动中，受肌肉牵拉机会最多，受力最大，因此有人认为横突痛是一种慢性损伤性病变，甚至因局部的筋膜损伤而产生的小肌疝或局部肌肉痉挛压迫第2腰神经的后枝。从黑龙江中医学院手术病例局部探查结果看，并未发现明显异常，只是第3腰椎横突尖部后方紧贴第2腰神经后枝。当腰向前屈和向对侧屈时，第2腰神经后枝被横突尖挑起，如此经常磨损而引起此神经支配区的疼痛和麻木，也能牵涉到第2腰神经前枝的反射痛。此神经后枝的支配区是臀部，其前枝的支配区是大腿内侧肌肉和皮肤。第21页，本讲稿共28页主要体征：n1.第三腰椎横突出疼痛，横突尖部有压痛，可触及结节状物。n2.臀上皮神经分布区皮肤感觉异常，沿臀上皮神经走行
14、有压痛。n3.臀中皮外缘可触及条索物，并有压痛。n4.有时自诉向大腿内侧放散痛。n5.腰侧弯可使疼痛稍重，腰后伸无痛。第22页，本讲稿共28页（八）腰臀部纤维组织炎n 有人称之为：即筋膜炎、肌风湿症、肌筋膜疼痛综合征等。n病因病理：n这是一种原因不明的软组织疾病，也可能与病原体感染灶有关，也可能属于慢性衰退的一种全身代谢障碍的局部表现，还可能是某些内科病的早期，没有明显表现某些脏器的变化，只表现要背酸痛或轻度组织水肿症状，是纤维组织的一种无菌性验证。症状常与受寒，潮湿，过劳有关。病变主要位于白色纤维组织。如肌膜、脂膜、腱鞘、筋膜和肌间隔、皮下纤维组织等。本病虽可发生于身体各部，但以腰背部为最多
15、，肩臀部次之。第23页，本讲稿共28页临床表现和诊断：n1.腰或臀部疼痛，呈隐性钝痛或酸痛，休息后反而加重，稍事活动反而好转，有的可放散至下腹部（反射区），重症疼痛，夜间影响睡眠。n2.受天气变化影响其疼痛程度变化敏感，常因受寒或过劳而反复发作，即疼痛常持续数日或数周，自动缓解，不留痕迹，容易复发。n3.某一块或数块肌肉有压痛，刺激该处可引起疼痛发作，称为“触发点”，疼痛发作时可有肌紧张。触发点常发生在：骶棘肌外缘，骶髂关节部位，腰方肌在第1.2.3腰椎横突及第12肋止点部位，有时能摸到大小不等的结节或肌僵硬等。第24页，本讲稿共28页 4.血沉有轻度加快，X线照片无改变n治疗：治疗：治则：温
16、经通络，益气补肾，舒筋活血，散结止痛治则：温经通络，益气补肾，舒筋活血，散结止痛1.基本治法：用滚法在患者两侧膀胱经上下往返操作揉、摩两侧骶棘肌拿两侧肩井按：脾俞、肾俞、命门、大肠俞、八髎、秩边、环跳、委中、昆仑。直擦腰背部两侧膀胱经第25页，本讲稿共28页横擦腰骶部作腰椎斜扳法或拔伸腰椎部n2.辩证加减：n1）棘间韧带劳损：n a.用拇指按揉局部n b.提捏患处n c.双掌交叉抻压腰椎n d.作腰椎的被动屈伸活动n2）棘上韧带劳损n a.弹拨患处n b.指摩患处n c.用指尖轻轻击打患处第26页，本讲稿共28页n3）腰臀皮神经粘连n a.在压痛点处施轻轻弹拨法n b.轻轻按揉痛点处n c.在
17、痛处用一指禅推法n4）阔筋膜挛缩n a.用指推法沿阔筋膜的走行推n b.作髋关节内收牵拉手法n c.在髂嵴和股骨大粗隆的前方用一指禅推法n5）股骨大粗隆部滑束炎n a.用一指禅推法施与股骨大粗隆部n b.在大腿外侧由下而上用滚法n c.用掌揉法轻轻按揉股骨大粗隆部第27页，本讲稿共28页n6）梨状肌综合征：n a.用拇指在梨状肌处轻轻按揉n b.用一指禅推法施与梨状肌处n c.点按承扶、殷门等穴n d.被动屈髋（直腿）牵拉坐骨神经n7）第三腰椎横突综合征：n a.用拇指轻轻按揉患侧第三腰椎横突处n b.提拿患侧第三腰椎横突处n c.一指禅推患处n8）腰臀部纤维组织炎n a.提拿患处n b.轻轻弹拨患处n c.用掌揉法按揉患处第28页，本讲稿共28页