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1、咯血咯血 护理查房护理查房第1页，共22页，编辑于2022年，星期六病史简介病史简介 章亚谊，男，章亚谊，男，2222岁。因岁。因“咯血咯血6 6小时小时”入院。患者入院。患者20122012年年1010月月1616日中午于家中饮用少量白酒，约日中午于家中饮用少量白酒，约20ml20ml，出现，出现咯血咯血1 1次，至当地医院就诊，予相应治疗（具体不详）次，至当地医院就诊，予相应治疗（具体不详），至我院急诊就诊，予注射用血凝酶和止血敏止血，至我院急诊就诊，予注射用血凝酶和止血敏止血，乳酸左氧氟沙星抗感染等治疗，并以乳酸左氧氟沙星抗感染等治疗，并以“咯血待查咯血待查”收入我科，转科过程中患者咯血
2、量增加，次数频繁，收入我科，转科过程中患者咯血量增加，次数频繁，伴胸闷，无发热，胸痛。伴胸闷，无发热，胸痛。第2页，共22页，编辑于2022年，星期六四史四史现病史 章亚谊，男，章亚谊，男，2222岁。因岁。因“咯血咯血6 6小时小时”入院。患者入院。患者20122012年年1010月月1616日中午于家中饮用日中午于家中饮用少量白酒，约少量白酒，约20ml20ml，出现咯血，出现咯血1 1次，至当地医院就诊，予相应治疗（具体不详），至次，至当地医院就诊，予相应治疗（具体不详），至我院急诊就诊，予注射用血凝酶和止血敏止血，乳酸左氧氟沙星抗感染等治疗，并以我院急诊就诊，予注射用血凝酶和止血敏止血
3、，乳酸左氧氟沙星抗感染等治疗，并以“咯血待查咯血待查”收入我科，转科过程中患者咯血量增加，次数频繁，伴胸闷，无发热，胸痛。收入我科，转科过程中患者咯血量增加，次数频繁，伴胸闷，无发热，胸痛。既往史个人史家族史既往有乙肝小三阳病史，否认有药物过敏史既往有乙肝小三阳病史，否认有药物过敏史无类似病史，无遗传病、家族性疾病史，大伯有肺恶无类似病史，无遗传病、家族性疾病史，大伯有肺恶性肿瘤病史。性肿瘤病史。生于本地，无外地久居史，无放射性物质接触史，有吸生于本地，无外地久居史，无放射性物质接触史，有吸烟史烟史4 4年余，年余，2020支支/日，少量白酒。日，少量白酒。第3页，共22页，编辑于2022年，
4、星期六护理体检护理体检nT：36.4 P P：122122次次/分分 R R：2020次次/分分 Bp:138/88mmHgBp:138/88mmHgn神志清，发育正常，全身皮肤粘膜无黄染、瘀斑。胸部无神志清，发育正常，全身皮肤粘膜无黄染、瘀斑。胸部无畸形，呼吸稍促，听诊两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音畸形，呼吸稍促，听诊两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音心率心率122122次次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，双下肢无水肿。腹平软，无压痛，无反跳痛，双下肢无水肿。第4页，共22页，编辑于2022年，星期六辅助检查辅助检查n胸
5、部胸部CTCT：右肺中叶及两肺下叶异常密度影，拟为肺泡内积：右肺中叶及两肺下叶异常密度影，拟为肺泡内积血血n血常规：白细胞血常规：白细胞(WBC)8.7*109/L (WBC)8.7*109/L 红细胞红细胞(RBC)4.5(RBC)4.5*1012/L 1012/L 血红蛋白血红蛋白(HGB)141g/L(HGB)141g/L，血型血型:A(+):A(+),生化生化:丙氨酸氨基转移酶丙氨酸氨基转移酶(ALT)61U/L,(ALT)61U/L,总胆红素总胆红素(TBIL)24.0umol/L,(TBIL)24.0umol/L,钠钠(Na)149mmol/L,(Na)149mmol/L,氯氯(C
6、l)(Cl)111mmol/L,111mmol/L,凝血功能：凝血酶原时间凝血功能：凝血酶原时间(PT)(PT)13.4s.13.4s.n肝肾功能正常肝肾功能正常,心电图正常心电图正常.第5页，共22页，编辑于2022年，星期六治疗经过治疗经过n20201212-10-1610-16：患者晚夜间：患者晚夜间9:509:50再次出现咯血，量约再次出现咯血，量约200ml200ml，告病危，告病危，立即予心电监护，予注射用血凝酶及卡络磺钠止血治疗，加快垂体立即予心电监护，予注射用血凝酶及卡络磺钠止血治疗，加快垂体后叶素泵速行止血治疗。与家属交代病情，目前需绝对卧床休息，后叶素泵速行止血治疗。与家属
7、交代病情，目前需绝对卧床休息，家属表示理解，但要求暂签署病危知情同意书。家属表示理解，但要求暂签署病危知情同意书。n20201212-10-1710-17：患者今晨：患者今晨6:006:00再次咯血，咯鲜红，量约再次咯血，咯鲜红，量约200ml200ml左右，左右，10:0010:00左右解柏油样稀便，量较多。请消化科会诊，必要时行胃镜检左右解柏油样稀便，量较多。请消化科会诊，必要时行胃镜检查，考虑患者目前病情危重，需绝对卧床，暂缓腹部查，考虑患者目前病情危重，需绝对卧床，暂缓腹部CTCT等检查，密等检查，密切观察病情。切观察病情。n20201212-10-1810-18：患者无咯血，无便血，
8、生命体征平稳，考虑患者病情：患者无咯血，无便血，生命体征平稳，考虑患者病情较平稳，给予左克抗感染，继续予卡络磺钠，垂体后叶素止血，密较平稳，给予左克抗感染，继续予卡络磺钠，垂体后叶素止血，密切观察病情。切观察病情。第6页，共22页，编辑于2022年，星期六n20201212-10-1910-19：患者无咯血，无发热、畏寒，无胸闷、：患者无咯血，无发热、畏寒，无胸闷、气促，无胸痛等不适，未解大便。病情转好，今停病气促，无胸痛等不适，未解大便。病情转好，今停病危，改病重。危，改病重。n2012-10-212012-10-21：患者近：患者近2 2天未咯血，今天约天未咯血，今天约8 8：3030时患
9、者又时患者又见咯血。查体大致同前。医生查房：给予垂体后叶见咯血。查体大致同前。医生查房：给予垂体后叶素加强止血。素加强止血。第7页，共22页，编辑于2022年，星期六治疗咯血咯血定义分型护理诊断及评价健康教育常见病因第8页，共22页，编辑于2022年，星期六定义定义n是指喉以下呼吸道和肺组织的出血，是指喉以下呼吸道和肺组织的出血，经口排出。经口排出。第9页，共22页，编辑于2022年，星期六分型分型n少少 量量 咯咯 血：血：指指2424h h咯血量不足咯血量不足100100mlml者。者。n中等量咯血：中等量咯血：指指2424h h咯血量在咯血量在1001005 50000mlml。n大大
10、咯咯 血：血：指指2424h h咯血量超过咯血量超过5 50000mlml，或一次咯血量超过或一次咯血量超过3 30000mlml，或每天咯血量或每天咯血量100100mlml以上持续以上持续3 37 7天者。天者。(约占约占整个咯血病人的整个咯血病人的5 5，但死亡率高达，但死亡率高达7 73232)第10页，共22页，编辑于2022年，星期六常见病因常见病因n气管、支气管疾患气管、支气管疾患急急/慢性支气管炎、支扩、肿瘤、异物、创伤、血管畸形慢性支气管炎、支扩、肿瘤、异物、创伤、血管畸形n肺实质疾患肺实质疾患感染（感染（TBTB、肺炎、脓肿、肺吸虫）、免疫性疾病肺炎、脓肿、肺吸虫）、免疫性
11、疾病n肺血管疾患肺血管疾患肺栓塞、左房高压（二尖瓣疾病）肺栓塞、左房高压（二尖瓣疾病）n其他其他凝血功能异常凝血功能异常第11页，共22页，编辑于2022年，星期六治疗治疗n保持呼吸道引流通畅保持呼吸道引流通畅n控制感染控制感染n处理咯血处理咯血n必要时必要时手术治疗手术治疗。第12页，共22页，编辑于2022年，星期六1、10-16气体交换受损：与肺泡出血有关2、10-16恐惧：与病情反复，个体健康受到威胁有关3、10-16潜在并发症：大咯血，窒息4、10-16营养失调：低于机体需要量 与慢性感染导致机体消耗和咯血有关护理诊断护理诊断5、10-20知识缺乏：与缺乏电子支气管镜相关知识有关第1
12、3页，共22页，编辑于2022年，星期六 护理措施：护理措施：1 1、休息和环境：卧床休息，保持室内空气流畅，维持适宜的温湿度，、休息和环境：卧床休息，保持室内空气流畅，维持适宜的温湿度，注意保暖。注意保暖。2 2、保持呼吸道通畅，咯血后用清水或温开水漱口，保持清新。、保持呼吸道通畅，咯血后用清水或温开水漱口，保持清新。3 3、遵医嘱给予低流量吸氧，嘱其勿随意调节氧流量。、遵医嘱给予低流量吸氧，嘱其勿随意调节氧流量。4 4、养成良好习惯，戒烟戒酒，减少对肺部的刺激。、养成良好习惯，戒烟戒酒，减少对肺部的刺激。5 5、体位引流、体位引流:有大咯血时，可将患者取头低脚高有大咯血时，可将患者取头低脚
13、高4545俯卧位、拍俯卧位、拍背、迅速排出积血，头部下垂、面孔上举，尽快清理口腔积血。背、迅速排出积血，头部下垂、面孔上举，尽快清理口腔积血。6 6、给予心理护理，保持心情顺畅，避免刺激，以减少耗氧量。、给予心理护理，保持心情顺畅，避免刺激，以减少耗氧量。10-2010-20评价：气体交换改善评价：气体交换改善1、10-16气体交换受损气体交换受损:与肺泡出血有关与肺泡出血有关第14页，共22页，编辑于2022年，星期六护理措施：护理措施：1 1、安慰病人，进行必要的解释和心理护理。、安慰病人，进行必要的解释和心理护理。2 2、咯血污染的衣物或者床单位及时更换，咯出的血液、痰液及、咯血污染的衣
14、物或者床单位及时更换，咯出的血液、痰液及时倾倒，避免产生不良刺激。时倾倒，避免产生不良刺激。3 3、平时治疗时以积极的态度对待患者，使其信任，增加患者信心，、平时治疗时以积极的态度对待患者，使其信任，增加患者信心，积极配合治疗。积极配合治疗。4 4、介绍有关疾病和自我护理方面的知识，使用放松的技巧，比如、介绍有关疾病和自我护理方面的知识，使用放松的技巧，比如看看书，听听音乐等，大咯血时绝对卧床休息，看看书，听听音乐等，大咯血时绝对卧床休息，头偏向一侧，以免头偏向一侧，以免发生窒息。发生窒息。10-2010-20评价：评价：患者恐惧减轻患者恐惧减轻2、10-16恐惧：与疾病反复、个体健康受到威胁
15、有关恐惧：与疾病反复、个体健康受到威胁有关第15页，共22页，编辑于2022年，星期六护理措施：护理措施：1 1、绝对绝对卧床休息，尽量避免搬动病人，减少肺活动度。取患侧卧位，可减少患侧活卧床休息，尽量避免搬动病人，减少肺活动度。取患侧卧位，可减少患侧活动度，既防止病灶向健侧扩散，同时有利于健侧肺的通气功能。动度，既防止病灶向健侧扩散，同时有利于健侧肺的通气功能。2 2、专人护理，保持口腔的清洁、舒适，擦净血迹。及时清理病人咯出得血块，避免因精、专人护理，保持口腔的清洁、舒适，擦净血迹。及时清理病人咯出得血块，避免因精神过度紧张而加重病情。神过度紧张而加重病情。3 3、在床边准备吸引器，鼓励病
16、人将气管中的痰液和血液咳出，保持呼吸道的通畅。、在床边准备吸引器，鼓励病人将气管中的痰液和血液咳出，保持呼吸道的通畅。4 4、饮食指导、饮食指导:大咯血者暂禁食。小量咯血者宜进少量凉或温的流质饮食。避免饮大咯血者暂禁食。小量咯血者宜进少量凉或温的流质饮食。避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料。多饮水及多食富含纤维素食物，以保持大便用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料。多饮水及多食富含纤维素食物，以保持大便通畅。通畅。5 5、密切观察病人咯血的量、颜色、性质及出血的速度，生命体征及意识状态的变化；有、密切观察病人咯血的量、颜色、性质及出血的速度，生命体征及意识状态的变化；有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀、面
17、色苍白等窒息征象。发生咯血窒息时，立即置患者头无胸闷、气促、呼吸困难、发绀、面色苍白等窒息征象。发生咯血窒息时，立即置患者头低脚高仰卧位，头偏向一侧，轻拍背部以利血块排出。低脚高仰卧位，头偏向一侧，轻拍背部以利血块排出。6 6、用药护理：垂体后叶素可收缩小动脉。减少肺血流量，从而减轻咯血。但也能引起子、用药护理：垂体后叶素可收缩小动脉。减少肺血流量，从而减轻咯血。但也能引起子宫、肠道平滑肌的收缩，冠心病、高血压及孕妇禁用，且静滴时勿快，以免引起恶心、便宫、肠道平滑肌的收缩，冠心病、高血压及孕妇禁用，且静滴时勿快，以免引起恶心、便意、面色苍白、心悸等不良反应意、面色苍白、心悸等不良反应10-20
18、10-20评价：患者未发生大咯血和窒息评价：患者未发生大咯血和窒息3、10-16潜在并发症：大咯血、窒息第16页，共22页，编辑于2022年，星期六护理措施：护理措施：1 1、告诉饮食的重要性，提供良好的就餐环境、告诉饮食的重要性，提供良好的就餐环境 2 2、选择高热量、高蛋白、高维生素的食物种类、选择高热量、高蛋白、高维生素的食物种类 3 3、少吃腌制，熏制及油炸的食物，避免辛辣刺激性食物。、少吃腌制，熏制及油炸的食物，避免辛辣刺激性食物。4 4、平时多喝水，保持口腔湿润清洁，以增强食欲，、平时多喝水，保持口腔湿润清洁，以增强食欲，5 5、遵医嘱给予肠道外营养，如复方氨基酸，脂肪乳等。、遵医
19、嘱给予肠道外营养，如复方氨基酸，脂肪乳等。10-2010-20评价评价：患者住院期间体重未减少：患者住院期间体重未减少4、10-16营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与慢性感染导致与慢性感染导致机体消耗和咯血有关机体消耗和咯血有关第17页，共22页，编辑于2022年，星期六 护理措施：护理措施：1 1、解释说明其必要性，作为不明原因的咯血，需明确病因及出血部位，、解释说明其必要性，作为不明原因的咯血，需明确病因及出血部位，或有助于局部止血治疗者。或有助于局部止血治疗者。n术前准备：病人术前术前准备：病人术前4h4h禁食禁水，以防误吸。禁食禁水，以防误吸。n术中配合：病人常规取仰
20、卧位，不能平卧者，可取坐位或半坐卧。术中配合：病人常规取仰卧位，不能平卧者，可取坐位或半坐卧。n术后护理：禁食术后护理：禁食2h2h，以免误吸入气管，以免误吸入气管，2h2h后，以进温凉流质或半流质后，以进温凉流质或半流质为宜。密切观察病人有无发热，胸闷，呼吸困难等，多休息。鼓励患为宜。密切观察病人有无发热，胸闷，呼吸困难等，多休息。鼓励患者轻轻咳出痰液和血液，少量咯血及痰中带血，不必担心，对咯血者者轻轻咳出痰液和血液，少量咯血及痰中带血，不必担心，对咯血者通知医生，并注意窒息的发生。通知医生，并注意窒息的发生。2 2、用药护理：必要时按医嘱常规应用抗生素，预防呼吸道感染。、用药护理：必要时按
21、医嘱常规应用抗生素，预防呼吸道感染。10-2110-21评价：患者担心解除，能了解，配合评价：患者担心解除，能了解，配合5、10-20知识缺乏：与缺乏电子支气管镜相关知识有关知识缺乏：与缺乏电子支气管镜相关知识有关第18页，共22页，编辑于2022年，星期六健康指导健康指导1、咯血时，嘱其不要惊慌，尽量把口咽部的鲜血咳出，千万不要、咯血时，嘱其不要惊慌，尽量把口咽部的鲜血咳出，千万不要咽下，更不能屏气不敢咯出以免窒息或病灶沿支气管播散。咽下，更不能屏气不敢咯出以免窒息或病灶沿支气管播散。2 2、咯血量小的病人应静卧休息，患侧卧位。宜进少量凉或温的流质饮、咯血量小的病人应静卧休息，患侧卧位。宜进
22、少量凉或温的流质饮食，忌服浓茶、咖啡等刺激性饮料。多饮水、多食含纤维素多的食物，食，忌服浓茶、咖啡等刺激性饮料。多饮水、多食含纤维素多的食物，保持大便通畅咯血患者，大便时禁止用力，避免排便时腹压增高引起保持大便通畅咯血患者，大便时禁止用力，避免排便时腹压增高引起再度咯血。再度咯血。3 3、大量咯血者暂时禁食，绝对卧床休息，头应偏向一侧或侧卧位，既保持、大量咯血者暂时禁食，绝对卧床休息，头应偏向一侧或侧卧位，既保持呼吸通畅，又可避免因不慎将咯出的血块吸入气管或肺部而引起窒息。呼吸通畅，又可避免因不慎将咯出的血块吸入气管或肺部而引起窒息。咯血时取头低足高位，将积血尽量轻轻咳出，不要屏气保持呼吸道通
23、畅，咯血时取头低足高位，将积血尽量轻轻咳出，不要屏气保持呼吸道通畅，并立即用床头呼叫器呼叫医护人员并立即用床头呼叫器呼叫医护人员第19页，共22页，编辑于2022年，星期六 4 4、嘱患者多休息，休息可以减少体力消耗，血液循环变慢，、嘱患者多休息，休息可以减少体力消耗，血液循环变慢，呼吸和缓，减少肺的活动，有利于延长药物在病变部位存留呼吸和缓，减少肺的活动，有利于延长药物在病变部位存留的时间，以利于病灶组织的修复，促使疾病治愈。大咯血患的时间，以利于病灶组织的修复，促使疾病治愈。大咯血患者，应绝对卧床休息，以咯血停止者，应绝对卧床休息，以咯血停止1 1周为宜。周为宜。5 5、注意保暖，预防上呼
24、吸道感染，注意口腔清洁，咯血污染的、注意保暖，预防上呼吸道感染，注意口腔清洁，咯血污染的床单及衣物及时更换，咯出的血液、痰液及时倾倒，保持病室安床单及衣物及时更换，咯出的血液、痰液及时倾倒，保持病室安静，使患者得到充分的休息，以利于稳定患者情绪。静，使患者得到充分的休息，以利于稳定患者情绪。6 6、剧烈的咳嗽常可以诱发咯血或使咯血反复，可以给予适当、剧烈的咳嗽常可以诱发咯血或使咯血反复，可以给予适当的镇咳药，但要在医生的指导下使用。的镇咳药，但要在医生的指导下使用。7 7、消除恐惧心理，嘱其应尽量放松身心，保持心情顺畅，积极、消除恐惧心理，嘱其应尽量放松身心，保持心情顺畅，积极配合治疗，争取配合治疗，争取 早日找出病因，恢复健康。早日找出病因，恢复健康。第20页，共22页，编辑于2022年，星期六21第21页，共22页，编辑于2022年，星期六22谢谢！谢谢！第22页，共22页，编辑于2022年，星期六