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1、宽型心动过速的鉴别第1页，共20页，编辑于2022年，星期日一、各类心动过速的发生机理及分类 1、心脏内局部的折返运动 2、独立的异位节律点兴奋性增强 3、触发活动（迟后电位）复极异常二、室上速定义及发生机理 1、定义：异位节律点（或折返区）位于房室结、系氏束、心房或窦房结，心电图中发生P-T融合或P-QRS融合，不能确认有无P波，及心律性质，心率130次，QRS波正常或增宽。2、发生机理：多为折返型，其次为独立节律点，触发型最少。第2页，共20页，编辑于2022年，星期日第3页，共20页，编辑于2022年，星期日第4页，共20页，编辑于2022年，星期日 3、宽QRS型室上速的心电图特点：（
2、1）QRS-ST-T形态高度一致，分毫不差 （2）频率高度稳定，R-R绝对整齐，相差0.03秒。（3）多由于发生差传致QRS波增宽，主波形态多呈典型右束支阻滞或合并左前分支阻滞图形。（4）不受自主神经的影响。（5）多存在逆行上传（95%），有时可见逆行P波。（6）合并心肌内传导阻滞时QRS波形态多变。（7）发生的概率较低，约占总量的20%。第5页，共20页，编辑于2022年，星期日三、室速定义及发生机理：1、定义：异位节律（或折返区）位于左右束支、蒲氏纤维、或心肌内任何位置，QRS波宽大畸形，其前后无相关P波。2、发生机理：多为折返机制，其次为独立节律点兴奋增强，触发活动型最少。3、室速心电图
3、特征：（1）QRS-ST-T形态多不稳定，易变（系由于窦性P波的重叠干扰及室内传导方向、速度的不稳定所致第6页，共20页，编辑于2022年，星期日 （2）多不能逆行上传心房（95%），因逆行传导困难，故产生房室脱节。（3）主波形态多变，但极少呈典型束支阻滞图形 （4）频率不稳定，RR差值可大于0.06秒 （5）QRS电轴(向量)可指向任何方向,初始向量可指向”无人区”（至少两个导联中）。（6）频率不受自主神经影响。（7）发生概率较高，约占总数的80%。第7页，共20页，编辑于2022年，星期日第8页，共20页，编辑于2022年，星期日四、室速与室上速心电图特征对照表：心电图特征 室速|室上速-
4、1、QRS波形态高度一致 否 是2、频率高度稳定 否 是3、QRS波呈典型束支阻滞图形 否 是4、多存在1：1逆行传导现象 否 是5、可能出现预激波 否 是 6、房室分离 现象 是 否 7、心电轴可指向“无人区”是 否8、合并室内阻滞时QRS形态多变 是 否 9、多数肢导联或胸导联主波可同向 是 否10、AVR导联初始波为R型 是 否11、T-R0.12秒时QRS波仍宽大 是 否12、可出现心室夺获或心室融合波 是 否 13、不受自主神经影响 是 是第9页，共20页，编辑于2022年，星期日五、鉴别诊断要点（按特异性高低排列）1、TR间期 在T波后0.12秒之内，右束支仍处于相对不应期，故此时
5、下传的冲动在右束支内传导缓慢或被阻滞，可发生生理性传导阻滞（差异传导），但在0.12秒之后（应激期）则不会发生传导阻滞（差异传导）。若当T-R0.12秒时QRS波仍发生变形，则可排除差异传导之可能，也就排除了室上速的可能。第10页，共20页，编辑于2022年，星期日第11页，共20页，编辑于2022年，星期日第12页，共20页，编辑于2022年，星期日2、有无房室分离（脱节):观察一段较长的ECG（至少10秒），一般选导联或V1导联，注意各个QRS-ST-T波段的形态是否高度一致，若有变化，则应首先排除伪差之可能，然后找到两个相距最近的变形点，作为基本周期，向前向后套测，若能套中，且变形点位置
6、多变则可认为存在房室分离，并可确认本图为室速。若QRS-ST-T形态高度一致，无变形点，则可判为室上速。第13页，共20页，编辑于2022年，星期日3、心电轴方向:测量QRS电轴：若额面初始向量及主向量均指向-90-180（即右后上方“无人区”处），此时、AVF导联呈QS形，且各导联中未见明确波（预激）则该图多为室速。4、QRS波主波方向：室上速合并差异传导时，冲动均沿房室结下传，故心室内的初始除极程序不变，与正常传导之QRS波相同，而室速的起源点往往自由多变，使整个除极方向明显改变，甚至完全翻转，最具特异性的QRS波改变是全部的胸导联或多数的肢导联主波均同向，呈QS形或R形。第14页，共20
7、页，编辑于2022年，星期日5、QRS波是否典型束支阻滞图形：当TR间期0.12秒时，若QRS呈典型的右束支（90%），或合并左前分支图形（40%），可判为室上速合并差异传导，极少见呈左后分支的差异传导。6、QRS形态是否多变，有无规律：室上速时QRS波形态高度稳定，因其折返环路短、速度快。但室速的折返环路一般较长，且折返速度较慢，亦不稳定，故其形态变异较大，第15页，共20页，编辑于2022年，星期日多源室速时变化就更大，同时RR间期多不规则，无一定规律。7、有无典型（预激）波：若某一导联中可确认存在典型的预激波，且心室率绝对整齐，则可确认为室上速。若心室率绝对不齐，则为心房纤颤合并预激，单
8、纯室速不可能出现预激波，因室速极少可能逆行进入心房后再沿旁道折返回心室，且心室率不可能绝对不齐，绝对不齐的心室率只能在房颤时发生。8、QRS波宽度：室上速合并差传或室内传导阻滞时一般不超过0.14秒，若超过0.14秒，则多为室速。第16页，共20页，编辑于2022年，星期日9、频率的稳定性 由于发生机理的不同，室速与室上速的频率稳定性也存在较大的差别，室速的RR间期多存在较大的差异，其差值一般可达0.06秒以上，而室上速的RR差值一般多小于0.03秒，呈现“绝对整齐”的状态。10、逆行传导现象 室上速的起源多在房室结内，距离心房很近，可以顺利而快速的向心房传导，故其逆行传导的比例很高，几达10
9、0%，而室速的节律点均位于心室内，逆行传导困难，仅有20%的室速可以缓慢的逆向传导，故室速多存在房室分离现象。第17页，共20页，编辑于2022年，星期日11、与发作前后心电图的对照：若发作前、后的心电图中QRS波的初始方向与发作时的QRS波初始方向相同，则为室上速。若各导联的QRS波基本相同，则为室上速合并室内传导阻滞。若多个导联中QRS波相反，则应为室速。若在房速发作过程中，QRS突然变形增宽，但频率与房速相同，则系差异传导所致，若频率发生明显变化，即可能是合并了室速。第18页，共20页，编辑于2022年，星期日12、有无心室夺获或室性融合波：在心动过速发作过程中，若突然出现一个更为提前的
10、变窄的QRS波，且其前方可见P波出现（与T波重叠）；或某一QRS波突然变形，但并不提前，其前亦可见P 波，这些现象（夺获及融合）都是室速的间接证据。13、QRS波宽大畸形，但形态稳定，RR绝对不齐，找不到P波 及波，此为心房纤颤合并心室内传导阻滞；若QRS波形态多变，RR绝对不齐，则为多源性室速。14、血流动力学改变 ：特异性低，仅作参考。第19页，共20页，编辑于2022年，星期日结语 宽QRS型室上速与室速的鉴别诊断具有重要的临床意义，诊断时应根据各个鉴别线索的特异性高低依次进行对照，尤其要注意具有独立的、决定性诊断价值的鉴别诊断线索，如：TR间期、房室分离、QRS波方向、心电轴、预激波等，另外，还应参照患者体征、病史、既往心电图特征等辅助线索，以期得到正确诊断结果。第20页，共20页，编辑于2022年，星期日