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1、基本公共卫生服务基本公共卫生服务慢病管理慢病管理第1页，共53页，编辑于2022年，星期六主要内容主要内容n慢性病（高血压慢性病（高血压 糖尿病）糖尿病）n6565岁以上老年人岁以上老年人n重型精神疾病重型精神疾病管理对象管理对象考核指标考核指标管理内容与频次管理内容与频次内容、存在的问题、解决方法、注意事项内容、存在的问题、解决方法、注意事项项目实施的关键点项目实施的关键点第2页，共53页，编辑于2022年，星期六慢性病患者管理慢性病患者管理第3页，共53页，编辑于2022年，星期六慢性病患者管理慢性病患者管理n服务对象：服务对象：3535岁以上常住居民岁以上常住居民n常住居民：居住半年以上
2、的户籍及非户籍居民常住居民：居住半年以上的户籍及非户籍居民n服务内容服务内容高血压高血压/糖尿病糖尿病筛查筛查-管理率管理率每年每年4 4次次随访随访-规范管理率、控制率规范管理率、控制率每年每年1 1次全面次全面健康检查健康检查-控制率控制率第4页，共53页，编辑于2022年，星期六慢性病患者管理慢性病患者管理n考核指标考核指标高血压高血压/糖尿病患者健康糖尿病患者健康管理率管理率=年内已管理高血压年内已管理高血压/糖尿病人数糖尿病人数/年内辖区内高血压年内辖区内高血压/糖尿病患者总人数糖尿病患者总人数100100。高血压高血压/糖尿病患者糖尿病患者规范管理率规范管理率=按照规范要求进行高血
3、压按照规范要求进行高血压/糖尿糖尿病患者管理的人数病患者管理的人数/年内管理高血压年内管理高血压/糖尿病患者人数糖尿病患者人数100100管理人群管理人群血压血压/血糖控制率血糖控制率=最近一次随访血压最近一次随访血压/血糖达标人数血糖达标人数/已管已管理的高血压理的高血压/糖尿病人数糖尿病人数100100。辖区内辖区内高血压患者总数估算高血压患者总数估算=辖区辖区1818岁以上人口总数岁以上人口总数18.8%=18.8%=常住人口总数常住人口总数72.22%72.22%18.8%18.8%（20002000年人口普查）年人口普查）辖区内辖区内糖尿病患者总数估算糖尿病患者总数估算=辖区辖区18
4、18岁以上人口总数岁以上人口总数2.6%=2.6%=常住人口总数常住人口总数72.22%72.22%2.6%2.6%（20002000年年人口普查）人口普查）第5页，共53页，编辑于2022年，星期六筛查：发现病人是前提筛查：发现病人是前提 高血压高血压n筛查途径：筛查途径：3535岁以上首诊测量血压制度岁以上首诊测量血压制度建立居民健康档案建立居民健康档案高危人群重点检查高危人群重点检查n高危人群：高危人群：（1 1）父母患高血压；）父母患高血压；（2 2）食盐摄入多的人；）食盐摄入多的人；（3 3）食用饱和脂肪酸（如动物脂肪）多的人；）食用饱和脂肪酸（如动物脂肪）多的人；（4 4）长期饮酒
5、者；）长期饮酒者；（5 5）从事须高度集中注意力工作、长期精神紧张、长期受噪音等不良刺激者；从事须高度集中注意力工作、长期精神紧张、长期受噪音等不良刺激者；（6 6）吸烟、肥胖者。）吸烟、肥胖者。第6页，共53页，编辑于2022年，星期六 糖尿病糖尿病n筛查途径：筛查途径：6565岁以上老年人体检测空腹血糖岁以上老年人体检测空腹血糖建立居民健康档案建立居民健康档案高危人群重点检查高危人群重点检查n高危人群：高危人群：1 1、有糖尿病家族史。、有糖尿病家族史。2 2、4545岁以上。岁以上。3 3、肥胖患者或体重超重者。、肥胖患者或体重超重者。4 4、曾怀有、曾怀有8 8斤以上巨大胎儿的妇女。斤
6、以上巨大胎儿的妇女。5 5、平时极度缺少运动。、平时极度缺少运动。6 6、空腹血糖高于、空腹血糖高于5.65.6毫摩尔毫摩尔/升。升。7 7、怀孕期间曾有血糖升高，分娩后恢复正常，仍属于高危人群。、怀孕期间曾有血糖升高，分娩后恢复正常，仍属于高危人群。筛查：发现病人是前提筛查：发现病人是前提第7页，共53页，编辑于2022年，星期六如何提高慢性病管理率如何提高慢性病管理率n提高重点人群建档率提高重点人群建档率n建立首诊测量血压制度，患者登记管理流程建立首诊测量血压制度，患者登记管理流程 首诊测血压首诊测血压-登记登记-确诊确诊-核对管理名单核对管理名单-建立健康档案建立健康档案-随访管理随访管
7、理n6565岁以上老年人、高血压等重点人群健康体检必测空腹血糖岁以上老年人、高血压等重点人群健康体检必测空腹血糖n利用职工体检、宣传日活动等机会性筛查利用职工体检、宣传日活动等机会性筛查n试行高血压试行高血压/糖尿病报病制度糖尿病报病制度第8页，共53页，编辑于2022年，星期六随访：规范管理是保障随访：规范管理是保障n频次：至少一年频次：至少一年4 4次次n方式：家庭访视、电话追踪、预约就诊方式：家庭访视、电话追踪、预约就诊n内容：内容：测量血压测量血压/血糖并评估：危重情况转诊血糖并评估：危重情况转诊-2-2周随访周随访症状询问症状询问体格测量体格测量现患及生活方式现患及生活方式服药情况服
8、药情况干预指导干预指导第9页，共53页，编辑于2022年，星期六服务流程（高血压患者随访流程图）服务流程（高血压患者随访流程图）第10页，共53页，编辑于2022年，星期六服务流程（糖尿病患者随访流程图）服务流程（糖尿病患者随访流程图）第11页，共53页，编辑于2022年，星期六随访中的问题随访中的问题n何谓随访？何谓随访？n一年一年4 4次，多次？如何记录多次随访？次，多次？如何记录多次随访？n如何具体干预指导？合理的干预指导是提高随访依如何具体干预指导？合理的干预指导是提高随访依从性、服药率、控制率的关键从性、服药率、控制率的关键第12页，共53页，编辑于2022年，星期六解决之道解决之道
9、n随随 访：因人而异、因地制宜访：因人而异、因地制宜门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理；门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理；家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理 ；电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者；电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者；集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。n多次随访：重点记录多次随访：重点记录4 4次，制定多次随访表格次，制定多次随访表格第13页，共53页，编辑于2022年，星期六n干预与指导干预与指导制定干预手册与指南，加
10、强技制定干预手册与指南，加强技能培训（防病知识、健康宣传、能培训（防病知识、健康宣传、沟通技巧等）沟通技巧等）中国高血压防治指南中国高血压防治指南规规范管理范管理中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南规规范管理范管理解决之道解决之道第14页，共53页，编辑于2022年，星期六健康体检：效果评价是目的健康体检：效果评价是目的可与随访相结合可与随访相结合包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。并对口腔、视力、
11、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照居民健康健康档案管理服务规范健康体检表。具体内容参照居民健康健康档案管理服务规范健康体检表。对高血压患者，建议增加眼底检查；对高血压患者，建议增加眼底检查；对糖尿病患者，在每次的随访中要求检查足背动脉搏动对糖尿病患者，在每次的随访中要求检查足背动脉搏动 每年每年1 1次的免费血糖检测增加为次的免费血糖检测增加为4 4次次第15页，共53页，编辑于2022年，星期六注意事项注意事项n每年一次完整的体检每年一次完整的体检n不能自报，需要面对面询问和测量不能自报，需要面对面询问和测量n带带“*”“*”项目的检测要求根据各地的具体情况而定项目的检测要求根据各地
12、的具体情况而定n结果分析很重要结果分析很重要科学评估防治效果的有效手段科学评估防治效果的有效手段确定防治策略与实施重点的重要依据确定防治策略与实施重点的重要依据第16页，共53页，编辑于2022年，星期六基本公共卫生服务项目就诊慢性病管理流程图基本公共卫生服务项目就诊慢性病管理流程图第17页，共53页，编辑于2022年，星期六慢性病患者管理的关键点慢性病患者管理的关键点n规范随访，有效干预规范随访，有效干预n提高患者依从性提高患者依从性第18页，共53页，编辑于2022年，星期六与与2009年规范相比，年规范相比，对空腹血糖的检测为最硬性要求对空腹血糖的检测为最硬性要求食盐的摄入量由食盐的摄入
13、量由定量转为定性定量转为定性建议增加眼底检查建议增加眼底检查第19页，共53页，编辑于2022年，星期六高血压患者随访服务记录表高血压患者随访服务记录表通过随访，根据患者的症状、体征、辅助检查的结果通过随访，根据患者的症状、体征、辅助检查的结果以及服药依从性等情况，提出合理生活方式指导、用药方案或者转诊以及服药依从性等情况，提出合理生活方式指导、用药方案或者转诊根据中国高血压防治指南的要求，采取小剂量、根据中国高血压防治指南的要求，采取小剂量、长效制剂、联合用药、个体化的原则，合理用药长效制剂、联合用药、个体化的原则，合理用药第20页，共53页，编辑于2022年，星期六原发性高血压治疗方案原发
14、性高血压治疗方案第21页，共53页，编辑于2022年，星期六2 2型糖尿病患者随访服务记录表型糖尿病患者随访服务记录表9.体重明显下降体重明显下降糖化血红蛋白，结合患者的病情进行检测，糖化血红蛋白，结合患者的病情进行检测，3个月一次，对于血糖控制稳定的患者建议个月一次，对于血糖控制稳定的患者建议6月查一次月查一次第22页，共53页，编辑于2022年，星期六2 2型糖尿病患者随访服务记录表型糖尿病患者随访服务记录表2型糖尿病患者首选的药物是二甲双胍，型糖尿病患者首选的药物是二甲双胍，如果没有禁忌症建议一直保留在治疗方案中如果没有禁忌症建议一直保留在治疗方案中根据糖尿病患者的症状体征、生活方式、辅
15、助检查、血糖根据糖尿病患者的症状体征、生活方式、辅助检查、血糖控制等情况，提出合理的膳食、运动、药物或者建议转诊控制等情况，提出合理的膳食、运动、药物或者建议转诊第23页，共53页，编辑于2022年，星期六型糖尿病的治疗方案型糖尿病的治疗方案第24页，共53页，编辑于2022年，星期六6565岁以上老年人健康管理岁以上老年人健康管理第25页，共53页，编辑于2022年，星期六6565岁以上老年人健康管理岁以上老年人健康管理n管理对象：辖区内管理对象：辖区内6565岁以上常住居民岁以上常住居民n6565岁以上所有常住居民都需逐步纳入管理。岁以上所有常住居民都需逐步纳入管理。n考核指标考核指标老年
16、人健康老年人健康管理率管理率接受健康管理人数接受健康管理人数/年内辖区内年内辖区内6565岁及岁及以上常住居民数以上常住居民数100100辖区内辖区内6565岁及以上常住居民数岁及以上常住居民数=常住人口总数常住人口总数7%7%（20002000年人年人口普查）口普查）第26页，共53页，编辑于2022年，星期六n服务内容：服务内容：生活方式和健康状况评估生活方式和健康状况评估体格检查体格检查辅助检查辅助检查健康指导健康指导n频次：每年一次频次：每年一次n方式：集中或者入户询问及体检方式：集中或者入户询问及体检n表格：老年人生活自理能力评估表表格：老年人生活自理能力评估表 健康体检表健康体检表
17、6565岁以上老年人健康管理岁以上老年人健康管理第27页，共53页，编辑于2022年，星期六生活方式与健康状况评估生活方式与健康状况评估n通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。能力等情况。第28页，共53页，编辑于2022年，星期六 包括体温、脉搏、呼吸、血压、身包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、
18、肺部、腹部等常规巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。力和运动功能等进行粗测判断。体格检查体格检查第29页，共53页，编辑于2022年，星期六 包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。新增了老年人健康状况自我评估新增了老年人健康状况自我评估 老年人生活自理能力自我评估老年人生活自理能力自我评估辅助检查辅助
19、检查第30页，共53页，编辑于2022年，星期六健康指导健康指导n对发现已确诊的原发性高血压和对发现已确诊的原发性高血压和2 2型糖尿病等患者纳入相型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。应的慢性病患者健康管理。n对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。n进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。措施、意外伤害预防和自救等健康指导。n告知或预约下一次健康管理服务的时间。告知或预约下一次健康管理服务的时间。第31页，共53页，编辑于2022年，星期六服务流程服
20、务流程第32页，共53页，编辑于2022年，星期六注意事项注意事项n新增老年人生活自理能力评估。新增老年人生活自理能力评估。n健康体检与健康指导并重。健康体检与健康指导并重。n健康体检必须有生化、心电图等指标，是慢病病人筛健康体检必须有生化、心电图等指标，是慢病病人筛查的主要途径。查的主要途径。n健康指导要有针对性。健康指导要有针对性。第33页，共53页，编辑于2022年，星期六老年人体格检查服务记录表老年人体格检查服务记录表体体 温温腋温腋温36.0-37.0 36.0-37.0 脉脉 率率60-100次次/分钟，与年龄、性别有关分钟，与年龄、性别有关呼吸频率呼吸频率（次（次/分钟）分钟）1
21、6-2016-20次次/分钟分钟血血 压压左左 侧侧/mmHg右右 侧侧/mmHg身身 高（高（cm）体体 重重kg腰腰 围（围（cm）体质指数（体质指数（BMI）18.5/24/28 Kg/m2血常规血常规*血红蛋白血红蛋白_g/L 白细胞白细胞_109/L 血小板血小板_109/L 尿常规尿常规*尿蛋白尿蛋白_尿糖尿糖_尿酮体尿酮体_尿潜血尿潜血_其他其他空腹血糖空腹血糖*_mmol/L 或或 _mg/dL心电图心电图*1正常正常 2异常异常 尿微量白蛋白尿微量白蛋白*_mg/dL大便潜血大便潜血*1阴性阴性 2阳性阳性 糖化血红蛋白糖化血红蛋白*%乙型肝炎乙型肝炎表面抗原表面抗原*1阴性
22、阴性 2阳性阳性肝功能肝功能*血清谷丙转氨酶血清谷丙转氨酶 U/L血清谷草转氨酶血清谷草转氨酶 U/L白蛋白白蛋白 g/L 总胆红素总胆红素 mol/L 结合胆红素结合胆红素 mol/L 肾功能肾功能*血清肌酐血清肌酐 mol/L 血尿素氮血尿素氮 mmol/L血钾浓度血钾浓度 mmol/L 血钠浓度血钠浓度 mmol/L血血 脂脂*总胆固醇总胆固醇 mmol/L 甘油三酯甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/LB 超超*1正常正常 2异常异常 左右臂血压差别一般左右臂血压差别一般15-20 mm
23、Hg15-20 mmHg，左臂高于右臂，左臂高于右臂第34页，共53页，编辑于2022年，星期六重型精神疾病患者管理重型精神疾病患者管理第35页，共53页，编辑于2022年，星期六重型精神疾病患者管理重型精神疾病患者管理服务对象服务对象1.1.精神分裂症精神分裂症2.2.分裂情感性障碍分裂情感性障碍3.3.偏执性精神病偏执性精神病4.4.双相情感障碍双相情感障碍5.5.癫痫所致精神障碍癫痫所致精神障碍6.6.精神发育迟滞伴发精神障碍精神发育迟滞伴发精神障碍所有居住在社区，并有明确诊断的重性精神病人所有居住在社区，并有明确诊断的重性精神病人第36页，共53页，编辑于2022年，星期六重型精神疾病
24、患者管理重型精神疾病患者管理n考核指标考核指标重型精神疾病患者重型精神疾病患者管理率管理率=所有登记在册的确诊重型精神疾病患所有登记在册的确诊重型精神疾病患者数者数/重型精神疾病患者总人数重型精神疾病患者总人数100100。重型精神疾病患者重型精神疾病患者规范管理率规范管理率=按照规范要求进行管理的重型精神按照规范要求进行管理的重型精神疾病患者数疾病患者数/所有登记在册的确诊重型精神疾病患者数所有登记在册的确诊重型精神疾病患者数100100重型精神疾病患者稳定率重型精神疾病患者稳定率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者最近一次随访时分类为病情稳定的患者数数/所有登记在册的确诊重型精神疾病患者数
25、所有登记在册的确诊重型精神疾病患者数100100。辖区内重型精神疾病患者总人数估算辖区内重型精神疾病患者总人数估算=辖区辖区1515岁以上人口总数岁以上人口总数18.8%=18.8%=常住人口总数常住人口总数77.1%77.1%00.1%.1%（20002000年人口普查年人口普查）第37页，共53页，编辑于2022年，星期六管理管理要求要求n基础管理基础管理 所有的社区和农村基层医疗卫生机构均应开展患所有的社区和农村基层医疗卫生机构均应开展患者基础管理。者基础管理。n个案管理个案管理 “中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目”的的地区地区 有条件的其他地区有
26、条件的其他地区 第38页，共53页，编辑于2022年，星期六基础管理基础管理 n发现病人发现病人n登记上报登记上报n复核诊断复核诊断n健康档案健康档案n危险评估危险评估n定期随访定期随访n康复指导康复指导第39页，共53页，编辑于2022年，星期六如何发现病人？如何发现病人？-线索调查线索调查n使用使用行为异常人员线索调查问题清单行为异常人员线索调查问题清单在辖区常住人口在辖区常住人口中开展线索调查中开展线索调查n充分依靠乡镇政府充分依靠乡镇政府/街道办事处、村居委会和当地民政、街道办事处、村居委会和当地民政、残联、救助管理站等的力量，提供线索信息。残联、救助管理站等的力量，提供线索信息。第4
27、0页，共53页，编辑于2022年，星期六如何发现病人？如何发现病人？-出院病例通知出院病例通知n精神病专科医院在征得患者本人、监护人或近亲属精神病专科医院在征得患者本人、监护人或近亲属同意同意并签署并签署知情同意书知情同意书后，每月定期将患者后，每月定期将患者出院信出院信息单息单转至本机构所在地的精防机构；转至本机构所在地的精防机构；n后者应后者应每月每月定期将定期将出院信息单出院信息单转至患者居住地转至患者居住地的县的县级精防机构；级精防机构；n机构所在地的县级精防机构再由将患者信息反馈至社区机构所在地的县级精防机构再由将患者信息反馈至社区卫生服务中心和乡镇卫生院。卫生服务中心和乡镇卫生院。
28、第41页，共53页，编辑于2022年，星期六登记上报登记上报n 在征得监护人在征得监护人同意同意后，将发现的线索情况后，将发现的线索情况填入填入重性精神疾病线索调查登记表重性精神疾病线索调查登记表，上，上报县级精防机构。报县级精防机构。第42页，共53页，编辑于2022年，星期六复核诊断复核诊断n县级精防机构接到报告表后，组织诊断和复核诊断，并将县级精防机构接到报告表后，组织诊断和复核诊断，并将诊断结果反馈给社区卫生服务中心和乡镇卫生院。诊断结果反馈给社区卫生服务中心和乡镇卫生院。第43页，共53页，编辑于2022年，星期六建立健康档案建立健康档案l社区卫生服务中心和乡镇卫生院将通过线索调查和
29、出院病例社区卫生服务中心和乡镇卫生院将通过线索调查和出院病例通知发现的重性精神疾病患者建立居民健康档案通知发现的重性精神疾病患者建立居民健康档案l健康档案除个人基本信息外，还包括患者监护人姓名、监护健康档案除个人基本信息外，还包括患者监护人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况、最人电话、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁情况等。关锁情况等。第44页，共53页，编辑于2022年，星期六线索调查线索调查危及他人生命安全或严重影响社会秩序和形象疑似精神疾病 患者
30、报告患者报告诊断与诊诊断与诊断复核断复核110 公安机关执业医师知情同意 表1-2 辖区常住人口 表1-1 出院通知出院通知表1-3,1-4县级精防机构县级精防机构精神卫生医疗机构精神卫生医疗机构社区卫生服务中心社区卫生服务中心/乡镇卫生院乡镇卫生院上级卫生行政部门上级卫生行政部门重性精神疾病 登记确登记确诊患者诊患者 通知开展患者管理 表1-4复印件居民个人健康档案 全国重性全国重性精神疾病精神疾病管理治疗管理治疗信息系统信息系统 第45页，共53页，编辑于2022年，星期六六级危险性评估n0 0 级：无符合以下级：无符合以下1-5 1-5 级中的任何行为。级中的任何行为。n1 1 级：口头
31、威胁，喊叫，但没有打砸行为。级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。n2 2 级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。n3 3 级级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。停止。n4 4 级级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。止。n5 5 级级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合。行
32、为。无论在家里还是公共场合。第46页，共53页，编辑于2022年，星期六定期随访定期随访n对于纳入管理的患者，对于纳入管理的患者，每年至少随访每年至少随访4 4次次。n随访的主要目的：随访的主要目的：n督导患者服药，督导患者服药，n指导康复，指导康复，n及时发现疾病复发或加重的征兆，及时发现疾病复发或加重的征兆，n给予相应处置或转诊，给予相应处置或转诊，n并并协助协助进行紧急处理。进行紧急处理。第47页，共53页，编辑于2022年，星期六随访其他要求随访其他要求n随访时对患者及其家属进行健康教育、康复指导、心理支持和随访时对患者及其家属进行健康教育、康复指导、心理支持和帮助。帮助。n每年应至少
33、进行每年应至少进行1 1 次躯体健康检查次躯体健康检查n血压、体重、空腹血糖、血常规、转氨酶、心电图等，一般体格检血压、体重、空腹血糖、血常规、转氨酶、心电图等，一般体格检查和视力、听力、活动能力等查和视力、听力、活动能力等n有条件的地区建议增加尿常规、血脂、眼底、便潜血、有条件的地区建议增加尿常规、血脂、眼底、便潜血、B B 超等。超等。n有条件的地方建议增加随访次数和工作内容。有条件的地方建议增加随访次数和工作内容。第48页，共53页，编辑于2022年，星期六康复指导康复指导n以训练行为技能的康复措施为中心以训练行为技能的康复措施为中心n辅以适当的维持性药物辅以适当的维持性药物n使患者尽可
34、能恢复参与社会生活的功能使患者尽可能恢复参与社会生活的功能n最大限度重建独立生活能力。最大限度重建独立生活能力。训练生活、工作、学习等方面的行为技能训练生活、工作、学习等方面的行为技能第49页，共53页，编辑于2022年，星期六重性精神疾病患者服务流程重性精神疾病患者服务流程第50页，共53页，编辑于2022年，星期六重性精神疾病患者管理服务知情同意书重性精神疾病患者管理服务知情同意书患者的危险行为评级一定要由有资质的医师确定患者的危险行为评级一定要由有资质的医师确定需要监护人、患者、医务人员共同签名需要监护人、患者、医务人员共同签名第51页，共53页，编辑于2022年，星期六重点人群管理手册运转流程重点人群管理手册运转流程n建册建册 登记登记 检查服务券检查服务券 随随访访服服务务券券手手册册回回收收统统计计报报送送第52页，共53页，编辑于2022年，星期六Thanks!第53页，共53页，编辑于2022年，星期六