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1、 营养性维生素营养性维生素D缺乏性佝偻病缺乏性佝偻病 Rickets of vitamin D deficiency 中南大学湘雅医院儿科中南大学湘雅医院儿科(r k)余小河余小河第一页，共七十五页。Rickets 第二页，共七十五页。Rickets 第三页，共七十五页。重重 点点1、熟悉本病的病理及、熟悉本病的病理及发发病机理病机理2、掌握本病的、掌握本病的病因病因(bngyn)、临临床表床表现现及及治治疗疗措措施施第四页，共七十五页。因因VitD不足不足使使钙磷钙磷代代谢谢紊乱造成的紊乱造成的全身性全身性慢性慢性营营养养性疾病。典型表性疾病。典型表现现是是生生长长着的着的长长骨干骨干骺骺端
2、生端生长长板板和和骨基骨基质质(j zh)矿矿化不全化不全，产产生骨骼病生骨骼病变变。主要主要见见于小于于小于2岁岁的的婴婴幼儿。幼儿。定定 义义第五页，共七十五页。骨质疏松骨质疏松(sh sn)NormalOsteoporosis骨丢失骨丢失(dis)第六页，共七十五页。骨的生长骨的生长(shngzhng)方式方式 软骨内软骨内成骨成骨:主要主要(zhyo)在在长骨骨骺端的软骨长骨骨骺端的软骨内内进行，使骨变进行，使骨变长长膜下膜下成骨成骨:主要在主要在骨干皮质和扁平骨骨膜内骨干皮质和扁平骨骨膜内进行，进行，使骨变使骨变粗粗第七页，共七十五页。骺板骺板:在骨骺与骨干交界处保留的软骨在骨骺与骨
3、干交界处保留的软骨(rung)(rung)层。它的存在显示软骨层。它的存在显示软骨(rung)(rung)细细胞仍有增殖能力长骨能继续生长。胞仍有增殖能力长骨能继续生长。如骺板完全被骨组织所代替，骨如骺板完全被骨组织所代替，骨骺与骨干完全融合骺与骨干完全融合“骨骺闭合骨骺闭合”，骨骨即不再增长。即不再增长。骨生长骨生长(shngzhng)：是基于骺板软骨细胞：是基于骺板软骨细胞不断分化、成熟及骨化。不断分化、成熟及骨化。长骨生长过程：长骨的增长是骨干两端骺板的长骨生长过程：长骨的增长是骨干两端骺板的生长。生长。第八页，共七十五页。Ca*PCalcify 40钙盐沉着钙盐沉着(chnzhu)no
4、rth area summer winter country city plain mountain 3.生长速度快，需要生长速度快，需要(xyo)增加：增加：早产追赶生长，婴儿早期第二十页，共七十五页。Etiology4.食物中食物中 Vit D不足不足5.疾病及药物影响疾病及药物影响 chronic gastrointestinal diseases hepatic disease renal diseaseAnticonvulsive drugs VitD加速加速(ji s)分解分解glucocorticiods 对抗对抗VitD转运钙的作用转运钙的作用第二十一页，共七十五页。发病机制：
5、机体为维持(wich)血钙水平而对骨骼造成的损害VitD缺乏(quf)肠道吸收(xshu)钙磷低血钙甲旁腺PTH分泌破骨细胞作用骨重吸收血钙正常或偏低肾小管重吸收磷血磷钙磷乘积骨矿化受阻佝偻病血钙不能恢复正常手足搐搦PTH分泌第二十二页，共七十五页。骨骼骨骼(gg)病理改变病理改变钙磷乘钙磷乘积积(chngj)降低降低 钙化受阻钙化受阻 骨样组织堆积，干骺骨样组织堆积，干骺端增厚，膨出端增厚，膨出 骨膜增厚，骨质疏松骨膜增厚，骨质疏松 软化软化干骺端骨膜(gm)(gm)下第二十三页，共七十五页。Pathology1.骨样组织堆积骨样组织堆积 2.临时临时(ln sh)钙化带失去正常形态或消失钙
6、化带失去正常形态或消失3.骨膜增厚，骨质疏松、软化骨膜增厚，骨质疏松、软化第二十四页，共七十五页。病病 理理第二十五页，共七十五页。Clinical manifestationsEarly stage Florid rickets Healing ricketsSequela stage 2y早期早期(zoq)(zoq)激期激期激期激期恢复期恢复期恢复期恢复期 后遗症期后遗症期后遗症期后遗症期 Osseous changes neural syndrome muscle tone change第二十六页，共七十五页。非特异性神经精神症状非特异性神经精神症状:多于多于6月内，特别是月内，特别是3
7、月内月内 神经兴奋性增高神经兴奋性增高(znggo)的表现，如易激惹、的表现，如易激惹、烦闹、汗多刺激头皮而摇头等烦闹、汗多刺激头皮而摇头等-枕秃。枕秃。血生化血生化(shn hu)改变改变:X线：线：常无骨骼病变常无骨骼病变(bngbin),正常或钙化线稍模糊正常或钙化线稍模糊 血清血清25-(OH)D3下降下降PTH 升高升高血钙下降、血磷降低血钙下降、血磷降低碱性磷酸酶碱性磷酸酶(AKP)正常或稍高正常或稍高初期（早期）初期（早期）第二十七页，共七十五页。第二十八页，共七十五页。活动期（激期）活动期（激期）生长生长(shngzhng)(shngzhng)最快部位的骨骼改变最快部位的骨骼改
8、变 6月月 以骨样组织堆积表现为主以骨样组织堆积表现为主 肋骨串珠肋骨串珠 rachitic Rosary 手脚手脚(shujio)、镯、镯 widening of wrists and ankles 方方 颅颅 caput quadratum 前囟宽大前囟宽大 wide open anterior fontanels,第三十页，共七十五页。头颅头颅(tul)改变改变 2.2.骨样组织骨样组织(zzh)(zzh)堆积堆积方颅方颅(7-8m)(7-8m)1.1.颅骨颅骨(lg)(lg)软化软化乒乓颅乒乓颅(6m)(2mm）；）；骨质稀疏，骨皮质变薄；骨质稀疏，骨皮质变薄；可有骨干弯曲畸形或青枝骨
9、折可有骨干弯曲畸形或青枝骨折;第四十页，共七十五页。正常上肢正常上肢(shngzh)长骨长骨X线线佝偻病上肢佝偻病上肢(shngzh)长骨长骨X线线第四十一页，共七十五页。正常正常(zhngchng)下肢下肢长长骨骨X线线佝偻病下肢佝偻病下肢(xizh)长骨长骨X线线第四十二页，共七十五页。恢恢 复复 期期以上任何期经日光照射或治疗后，临床以上任何期经日光照射或治疗后，临床症状和体征逐渐症状和体征逐渐(zhjin)(zhjin)减轻或消失。减轻或消失。X线：治疗线：治疗2-3周后出现不规则钙化周后出现不规则钙化(gihu)线，骨骺软骨盘逐渐恢复正常线，骨骺软骨盘逐渐恢复正常血生化改变血生化改变
10、：血钙、磷逐渐恢复正常；：血钙、磷逐渐恢复正常；AKP约需约需1-2月降至月降至正常正常(zhngchng)水平；水平；第四十三页，共七十五页。X ray changes第四十四页，共七十五页。后遗症期后遗症期多见于多见于2岁以后岁以后(yhu)X线：线：骨骼骨骼(gg)(gg)干骺端病变消失干骺端病变消失残留不同程度的骨骼畸形残留不同程度的骨骼畸形 血生化血生化(shn hu)：完全恢复正常：完全恢复正常第四十五页，共七十五页。NEJM：严重佝偻病行脊柱融合(rngh)及双胫腓骨截骨术一例第四十六页，共七十五页。NEJM：严重佝偻病行脊柱融合及双胫腓骨(fig)截骨术一例 12岁，女性，乌克
11、兰人，因长骨骨折及发育障碍住院。检查：血钙：6.7 mg/dl，25-羟维生素D：5 ng/ml，甲状旁腺激素：435 pg/ml，碱性磷酸酶：546 U/L，血磷：4.1 mg/dl。佝偻病后遗症：肋软骨肿胀（串珠肋）、严重的胸部脊柱侧凸、双侧胫腓骨(fig)外翻畸形（图A）。病因：该病人除了有饮食缺乏维生素D及钙的病史外，还患有胆道运动障碍，这可能促使包括维生素D在内的脂溶性维生素的吸收障碍。治疗：营养学治疗，开始补充维生素D和钙剂。最后进行了脊柱融合及双侧胫腓骨截骨，术后体形外观明显改善，如图B。第四十七页，共七十五页。分期 初期 激期 恢复期 后遗症期神经肌肉改变 夜啼 多汗 激惹 运
12、动机能迟缓 肌张力低下 智力发育低下 好转 无骨骼改变 无骨骼软化骨样组织堆积 好转 畸形生化 检查 X线 PTH Ca、PAKP25(OH)D3(-)PTH Ca、P AKP25(OH)D3 (+)好转 好转 正常 正常佝偻病各期临床表现佝偻病各期临床表现第四十八页，共七十五页。Diagnosis 1.vitD缺乏病史缺乏病史2.临床表现（分期）临床表现（分期）3.血液生化检查血液生化检查(jinch)level of calcium and phosphorus are low Serum alkaline phosphatase level is elevated Serum 25-(O
13、H)D3 level is decreased*4.骨骼骨骼X线检查线检查第四十九页，共七十五页。鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊诊断断 粘多糖病：头大、头型异常粘多糖病：头大、头型异常(ychng)(ychng)、下肢下肢畸形、畸形、脊柱畸形脊柱畸形 与佝偻病类似与佝偻病类似(li s)的表现和体征的表现和体征第五十页，共七十五页。软骨软骨软骨软骨(rung)(rung)发育不良发育不良发育不良发育不良鉴别鉴别(jinbi)诊诊断断头大、前额突出头大、前额突出 第五十一页，共七十五页。脑积水脑积水鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断第五十二页，共七十五页。Rickets of anti Vi
14、tD 1.低磷血性低磷血性(xuxng)(xuxng)抗维生素抗维生素D佝偻病佝偻病2.远端肾小管性酸中毒远端肾小管性酸中毒3.VitD依赖性佝偻病依赖性佝偻病4.肾性佝偻病肾性佝偻病5.肝性佝偻病肝性佝偻病第五十三页，共七十五页。Treatment控制控制(kngzh)活动期，防止骨骼畸形活动期，防止骨骼畸形1口服(kuf)：50125ug(20005000IU)/day or 1,25(OH)2D3 0.52.0ug,46周后改为预防量400IU-600IU/day2治疗一月后应复查效果3:必要时补钙:低血钙表现、严重佝偻病、营养不良4：足够奶量、及时添加辅食、户外活动第五十四页，共七十五
15、页。胎儿(ti r)期的预防孕妇应经常到户外活动，多晒太阳孕妇应经常到户外活动，多晒太阳饮食应含有丰富饮食应含有丰富(fngf)(fngf)的维生素、钙、磷和蛋白的维生素、钙、磷和蛋白质等营养物质质等营养物质冬春季妊娠或体弱多病者可于妊娠冬春季妊娠或体弱多病者可于妊娠个月个月给维生素给维生素第五十五页，共七十五页。Prevention充足的日照和补充生理剂量的即可保证；充足的日照和补充生理剂量的即可保证；足月儿出生足月儿出生2 2周后应每日给予生理剂量周后应每日给予生理剂量400IU/d400IU/d。早产儿、双胎生早产儿、双胎生(tishng)(tishng)后后1 1周补周补800IU/d
16、800IU/d，3 3月月后改后改400IU/d400IU/d直到直到2 2岁岁第五十六页，共七十五页。维生素维生素D缺乏性手足缺乏性手足(shuz)搐搦症搐搦症（Tetany of vitamin D deficiency）第五十七页，共七十五页。又称又称佝偻病性低钙惊厥佝偻病性低钙惊厥。维生素维生素D D缺乏时，甲状旁腺不能代偿，缺乏时，甲状旁腺不能代偿，血清血清(xuqng)(xuqng)钙降低，引起神经肌肉兴奋性钙降低，引起神经肌肉兴奋性增高，而发生增高，而发生全身惊厥，手足肌肉抽搐全身惊厥，手足肌肉抽搐或喉痉挛。或喉痉挛。第五十八页，共七十五页。维生素维生素D缺乏缺乏(quf)肠道吸
17、收肠道吸收(xshu)钙、磷减少钙、磷减少 血钙降低血钙降低(jingd)甲状旁腺甲状旁腺肾小管重吸收磷减少肾小管重吸收磷减少PTH分泌增加分泌增加PTH分泌不足分泌不足破骨细胞作用加强破骨细胞作用加强血钙不能恢复正常血钙不能恢复正常低血磷低血磷骨重吸收增加骨重吸收增加 手足搐搦症手足搐搦症钙、磷乘积降低钙、磷乘积降低血钙正常或偏低血钙正常或偏低骨矿化受阻骨矿化受阻佝偻病佝偻病发病机制发病机制第五十九页，共七十五页。病因(bngyn)和诱发因素病因：维生素维生素D D缺乏缺乏-甲状旁腺甲状旁腺调节迟钝调节迟钝调节迟钝调节迟钝导致血钙下降导致血钙下降促发因素促发因素:1.1.维生素维生素D D缺
18、乏缺乏2.2.冬末春初阳光充足时冬末春初阳光充足时,小儿户外小儿户外(h wi)(h wi)活突然增加活突然增加3.3.感染、饥饿、发热时，组织分解释放磷，血磷增高，与钙结合感染、饥饿、发热时，组织分解释放磷，血磷增高，与钙结合沉着于骨上，造成血钙降低；沉着于骨上，造成血钙降低；第六十页，共七十五页。临床表现临床表现临床表现临床表现 分型分型 隐匿型隐匿型 典型典型(dinxng)(dinxng)发作发作 症状症状(zhngzhung)(zhngzhung)（-）体征（体征（+）症状症状(zhngzhung)(zhngzhung)（+）体征（体征（+）第六十一页，共七十五页。隐匿型隐匿型无典型
19、发作无典型发作(fzu)症状症状可引出可引出(yn ch)体征体征 面神经征面神经征(chvostek sign)chvostek sign)腓反射腓反射(fnsh)Peroneal reflexPeroneal reflex）陶瑟征（陶瑟征（Trousseau signTrousseau sign）临床表现临床表现临床表现临床表现第六十二页，共七十五页。临床表现临床表现临床表现临床表现典型典型(dinxng)发作发作症状症状(zhngzhung)可引出可引出(yn ch)体征体征血清钙血清钙 10,10分钟，过快可引起心律紊乱甚至心跳分钟，过快可引起心律紊乱甚至心跳(xn tio)(xn t
20、io)骤停骤停 2)2)监护监护:心脏听诊或心电图心脏听诊或心电图 3)3)防外漏（疼痛，皮肤组织坏死）防外漏（疼痛，皮肤组织坏死）第七十一页，共七十五页。女婴，7个月，人工喂养，低热、咳嗽2天，今面部及四肢抽搐45次，每次2030s，自止；抽搐间歇期吃奶正常，体温38.5，前囟1*1cm平，咽充血，有肋串珠，面神经征(+)，血白细胞8109/L，中性60%。血钙1.75mmol/L，血糖4.44 mmol/L。最可能的诊断是 惊厥发作时，急救处理正确的 A静注钙剂 B立即肌内注射维生素D C止惊、补钙 D止惊、补钙、补充维生素D同时进行(jnxng)E立即静脉注射甘露醇第七十二页，共七十五页
21、。男，10个月，因哭吵，多汗一个月就诊，混合喂养，未添加辅食，小儿常居在室内，常腹泻，至今不能扶站。体检：体重 9kg，身长70cm，发育营养尚可，前囟2 cm1.5cm，枕秃，未出牙，肋缘外翻，肝右肋下1cm，脾()，轻度(qn d)“O”型腿。（1）请写出该患儿入院诊断及诊断依据（2）进一步该做哪些检查（3）治疗原则及预防措施第七十三页，共七十五页。第七十四页，共七十五页。内容(nirng)总结营养性维生素D缺乏性佝偻病 Rickets of vitamin D deficiency。典型表现是生长(shngzhng)着的长骨干骺端生长(shngzhng)板和骨基质矿化不全，产生骨骼病变。非特异性神经精神症状:多于6月内，特别是3月内。治疗：营养学治疗，开始补充维生素D和钙剂。下肢畸形、脊柱畸形。冬春季妊娠或体弱多病者可于妊娠个月给维生素。无发热，无其他神经系统异常表现。安定:0.1-0.3mg/kg/次,肌注或静滴。谢谢第七十五页，共七十五页。