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1、第三章外科营养支持病人的护理第1页，本讲稿共25页学习目标学习目标识记：能描述肠内营养和肠外营养的概念能列出肠内营养和肠外营养的适应证和禁忌证理解：能阐明营养状况的评定指标、营养不良的分类及能量需要的计算方法能概括肠内营养和肠外营养的营养制剂、给予途径和方法运用：能运用相关知识，实施肠内营养和肠外营养病人的护理第2页，本讲稿共25页主要内容主要内容概述概述外科病人的代谢变化营养状态的评定与营养风险筛查 营养物质的需要量 肠内营养肠内营养肠外营养肠外营养第3页，本讲稿共25页概概 述述外科病人的代谢变化外科病人的代谢变化 手术、创伤、感染的应激 神经-内分泌系统应激反应 交感神经系统兴奋分解代谢
2、合成代谢 物质代谢变化 糖异生 蛋白质分解 脂肪分解 胰岛素抵抗（insulin resistance）第4页，本讲稿共25页概概 述述营养状态的评定与营养风险筛查营养状态的评定与营养风险筛查 健康史人体测量体重 近期体重变化（）体质指数（body mass index,BMI）三头肌皮褶厚度、上臂肌围 实验室检测内脏蛋白：血清清蛋白(白蛋白)、转铁蛋白及前白蛋白 氮平衡 免疫指标 综合评价综合评价第5页，本讲稿共25页概概 述述营营养不良的分养不良的分类类 消瘦型营养不良（marasmus）低蛋白型营养不良（kwashiorkor）混合型营养不良（marasmic kwashiorkor）营
3、营养养风险筛查风险筛查 营养风险筛查工具（nutritional risk screening tool 2002,NRS 2002）第6页，本讲稿共25页概概 述述营营养物养物质质的需要量的需要量基础能量消耗（basal energy expenditure,BEE）静息能量消耗（resting energy expenditure,REE）实际能量消耗（actual energy expenditure,AEE）简易估算：基本需要量为2530kcal/(kgd)正常和分解状态下三大物质供能比例正常和分解状态下三大物质供能比例第7页，本讲稿共25页肠内营养肠内营养 原则：凡胃肠道功能正常，或
4、存在部分功能者，营养支持时应首选肠内营养 优点：符合生理、促进肠功能、安全、经济 适应证 禁忌证 第8页，本讲稿共25页肠内营养肠内营养（一）肠内营养制剂（一）肠内营养制剂以整蛋白为主的制剂 以蛋白水解产物（或氨基酸）为主的制剂（二）肠内营养给予途径（二）肠内营养给予途径 经鼻胃管或胃造口 经鼻肠管或空肠造口 第9页，本讲稿共25页肠内营养肠内营养（三）肠内营养给予方式（三）肠内营养给予方式 按时分次给予 间隙重力滴注 连续输注 第10页，本讲稿共25页肠内营养肠内营养（四）护理评估（四）护理评估 健康史 疾病和相关因素 既往史 身体状况 局部 全身辅助检查 心理-社会状况 第11页，本讲稿共
5、25页肠内营养肠内营养（五）常见护理诊断（五）常见护理诊断/问题问题 有误吸的危险 与胃排空障碍、喂养管位置、病人意识和体位等有关。有胃肠动力失调的危险 与不能经口摄食、管饲、病人不耐受等有关。有黏膜、皮肤受损的危险 与留置喂养管有关。潜在并发症 感染第12页，本讲稿共25页肠内营养肠内营养（六）护理措施（六）护理措施 1.预预防防误误吸吸 管道护理 固定，确定导管位置合适的体位 3045半卧位 及时评估胃内残留量 100150ml 观察病情 第13页，本讲稿共25页肠内营养肠内营养（六）护理措施（六）护理措施 2.提高胃提高胃肠肠道耐受性道耐受性观察：倾听病人主诉，胃肠道不耐受症状 输注环节
6、的调控：营养液的浓度、速度及温 度；肠内营养专用输注泵 防止营养液污染：现配现用 支持治疗：纠正低蛋白血症第14页，本讲稿共25页肠内营养肠内营养（六）护理措施（六）护理措施3避免黏膜和皮肤避免黏膜和皮肤损伤损伤 4感染性并感染性并发发症的症的护护理理 吸入性肺炎 急性腹膜炎：加强观察、合理应用抗生素 第15页，本讲稿共25页肠内营养肠内营养（六）护理措施（六）护理措施 5其他其他护护理措施理措施保持喂养管通畅代谢及效果监测：血糖、液体量、电解质、肝肾功能、内脏蛋白 第16页，本讲稿共25页肠内营养肠内营养（六）护理措施（六）护理措施 6.健康教育健康教育 必要性和重要性，降低自行拔管的风险循
7、序渐进，恢复经口饮食出院指导，掌握自我护理方法 第17页，本讲稿共25页肠外营养肠外营养全全肠肠外外营营养养（total parenteral nutrition，TPN）所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式适应证禁忌证第18页，本讲稿共25页肠外营养肠外营养（一）（一）肠肠外外营营养制养制剂剂葡萄糖 45g/(kgd)糖和脂肪双能量 脂肪乳剂 12g/(kgd)MCT/LCT 氨基酸 0.81.0g/(kgd)平衡氨基酸溶液 电解质 维生素 微量元素 第19页，本讲稿共25页肠外营养肠外营养（二）（二）肠肠外外营营养液的养液的输输注途径注途径 经周围静脉肠外营养支持（peripheral
8、parenteral nutrition,PPN）经中心静脉肠外营养支持（central parenteral nutrition,CPN）经外周置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter,PICC）第20页，本讲稿共25页肠外营养肠外营养（三）（三）肠肠外外营营养液的养液的输输注方法注方法 持续输注法 全营养混合液（total nutrient admixture,TNA）优点单瓶输注 第21页，本讲稿共25页肠外营养肠外营养（四）常见护理诊断（四）常见护理诊断/问题问题 潜在并发症 气胸、血管损伤、胸导管损伤、空气栓塞、导管移位、感染、糖
9、代谢紊乱、肝功能异常、血栓性静脉炎等第22页，本讲稿共25页肠外营养肠外营养（五）护理措施（五）护理措施1.合理合理输输注，注，维维持体液平衡持体液平衡合理安排输液顺序和控制输注速度：TNA输注不超过200ml/h观察和记录：液体出入量；水、电解质、酸碱平衡 第23页，本讲稿共25页肠外营养肠外营养（五）护理措施（五）护理措施2.定期定期监测监测和和评评价价PN效果效果 3.并并发发症的症的预预防和防和护护理理 置管并发症感染并发症：导管性脓毒症；肠源性感染 糖代谢紊乱：高血糖和高渗性非酮性昏迷 肝功能异常 血栓性静脉炎 第24页，本讲稿共25页肠外营养肠外营养（五）护理措施（五）护理措施 4.健康教育健康教育PN相关知识：不能自行调节速度；留置静脉导管防止脱出尽早经口饮食或肠内营养出院饮食指导第25页，本讲稿共25页