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1、主要内容支气管扩张剂简介各类支气管扩张剂的临床应用支气管扩张剂的使用方法第1页/共53页支气管扩张剂的简介是一类能缓解支气管平滑肌痉挛和扩张支气管的药物。主要应用：支气管哮喘 慢性阻塞性肺疾病第2页/共53页支气管哮喘的定义是由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞（嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与气道慢性炎症疾病。摘自：2008年支气管哮喘防治指南气道高气道高反应性反应性广泛多变广泛多变的可逆性气的可逆性气流受限流受限反复发作性的哮反复发作性的哮喘、气急、胸闷或喘、气急、胸闷或咳嗽等症状咳嗽等症状第3页/共53页第4页/共53页GINA-
2、哮喘管理和预防袖珍指南 2011第5页/共53页摘自：2008年支气管哮喘防治指南第6页/共53页COPD定义慢性阻塞性肺疾病COPD 是一种可以预防和可以治疗的常见疾病,其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展,伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。2011年Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease第7页/共53页摘自：2008年实用内科学-呼吸系统疾病第8页/共53页第9页/共53页第10页/共53页第11页/共53页分类支气管扩张剂2受体激动剂M-胆碱受体阻断剂茶碱类第12页/共53页受体的分布及效
3、应主要分布与心肌引起心率和收缩力增加11受体受体主要存在于支气管和血 管平滑肌引起支气管扩张、血管扩张、内脏平滑肌松弛、肝糖原降解、肌肉颤动等22受体受体主要在脂肪细胞上引起脂肪分解33受体受体第13页/共53页作用机制第14页/共53页2受体激动剂分类起效时间快慢速效慢效作用时间长短短效（SABA）长效（LABA）是否对2受体有选择性非选择性选择性第15页/共53页第16页/共53页亲水的生物相细胞膜上的 2受体沙丁胺醇高亲水性作用时间短快速起作用福莫特罗中度亲脂性作用时间长快速起作用2-受体激动剂的受体微动力学弥散理论沙美特罗高亲脂性作用时间长起效较慢第17页/共53页临床应用吸入SABA
4、是缓解轻中度急性哮喘症状的首选药物，亦可用于运动性哮喘口服SABA可减少用药次数，适用于夜间哮喘患者的预防和治疗吸入LABA长期治疗可改善症状评分，减少夜间哮喘，改善肺功能吸入LABA适用于哮喘（尤其是夜间哮喘和运动诱发哮喘）的预防和治疗第18页/共53页药名药名给药途径给药途径对受体的作用对受体的作用起效时间起效时间（minmin）药效维持药效维持（h h）抑制气抑制气道炎症道炎症12沙丁胺醇吸入+3545或po15特步他林吸入+51546或po30丙卡特罗Po+30812+沙美特罗吸入+153012+福莫特罗吸入+1312+临床常用的2受体激动剂第19页/共53页主要不良反应心脏反应 心率
5、加速 偶有心律失常肌肉震颤 好发于四肢、头颈部低敏现象 一般停药一周后可恢复代谢紊乱出现酮体电解质紊乱高剂量可兴奋了1受体钙离子浓度糖尿病药物的作用减弱以及作用时间缩短与糖皮质激素联用可避免第20页/共53页分类支气管扩张剂2受体激动剂M-胆碱受体阻断剂茶碱类第21页/共53页作用机制及种类作用机制与乙酰甲胆碱竞争毒蕈碱受体（M受体）结合而发挥拮抗胆碱能神经的效应，抑制细胞内cGMP的转化和提高cAMP的活性来降低细胞内钙离子浓度，抑制肥大细胞的活性，从而松弛气道平滑肌和引起支气管扩张。种类异丙托溴铵噻托溴铵第22页/共53页异丙托溴铵异丙托溴铵噻托溴铵噻托溴铵用药途径吸入用药频次一天多次，3
6、-4次一天一次与2受体激动剂能否合用能，两者均于2受体激动剂联合有叠加、互补作用，推荐两者联合用于治疗重症哮喘，可提高肺功能，缩短住院时间，副作用无明显增加优越性噻托溴铵为新型、长效、选择性胆碱受体拮抗剂，其副作用小、效力强、作用时间长，以及具有抗炎作用等第23页/共53页临床作用非特应性哮喘、夜间型哮喘在哮喘中作为二线用药，但是尤其适用于对2受体激动剂耐药的哮喘患者对慢性阻塞性肺疾病患者的疗效优于对哮喘患者的疗效年龄偏大或病史较长者、合并有心血管系统疾病者、哮喘合并有COPD或长期吸烟者主要用于慢性阻塞性肺疾病的维持治疗第24页/共53页主要不良反应口干眼痛、视物模糊、幻视等尿潴留以及膀胱不
7、适可能会引起支气管痉挛第25页/共53页抗胆碱能药物 VS 2受体激动剂与速效吸入性2激动剂相比，吸入性抗胆碱能药物是种作用较弱的哮喘缓解剂。对使用速效2激动剂有心动过速、心律失常和震颤的患者来说，抗胆碱能药物是另一种可以使用的支气管扩张剂。对于年龄大且有不可逆性呼吸道通气障碍的患者，抗胆碱能药物比2受体激动剂有更好的支气管扩张效果。第26页/共53页分类支气管扩张剂2受体激动剂M-胆碱受体阻断剂茶碱类第27页/共53页药理作用1、松弛气道平滑肌作用：磷酸二酯酶抑制剂2、呼吸兴奋作用3、强心作用：适用于心源性哮喘，不适于心绞痛4、轻微抗炎作用第28页/共53页茶碱类药物茶碱、氨茶碱、多索茶碱等
8、具有支气管扩张剂兼有抗炎和免疫调节作用控释、缓释制剂，注射制剂主张小剂量茶碱口服并用吸入糖皮质激素治疗哮喘口服或者静脉输注第29页/共53页各种茶碱类药物简介茶碱氨茶碱多索茶碱茶碱治疗窗较窄茶碱类主要由CYP1A2代谢，同时也由CYP3A4、CYP2E1代谢。诸多因素会影响茶碱清除率。茶碱和乙二胺的复合物，含茶碱约7783%茶碱 =（等效）（等效）氨茶碱0.8静脉注射用于减轻哮喘急性发作或哮喘持续状态的症状。对磷酸二酯酶有强大抑制作用 对痉挛支气管的松弛作用是氨茶碱的1015倍 有一定镇咳作用 中枢和心血管不良反应轻微第30页/共53页临床应用第31页/共53页所有患者均出现中毒症状，可危及生
9、命。40 mg/L 20 mg/L部分患者可出现中毒症状，表现为严重的中枢神经系统症状可出现轻度的不良反应，以胃肠道症状为主，有胃肠道不适、恶心和呕吐等 16 mg/L茶碱的治疗窗有效浓度5-15ug/mL第32页/共53页影响茶碱清除的因素第33页/共53页主要不良反应局部刺激 口服可致胃肠道反应 肌注引起多肿疼痛，已少用 长期用可产生耐药性中枢兴奋 少数人治疗剂量可出现烦躁不安、失眠等 静注过快或过量可出现头痛头晕恶心呕吐，甚至发生惊厥过敏反应 皮肤湿疹 荨麻疹或伴气喘 惰性红斑药疹急性中毒 静注过快或剂量过大可引起心悸、血压骤降，严重可致心律失常，甚至出现心脏突然停搏或猝死等中毒反应第3
10、4页/共53页联合用药原因：单用一种药物容易产生耐药 患者病情严重，单用一种症状控制不佳 各类药物的作用机制不同第35页/共53页联合用药第36页/共53页第37页/共53页联合用药第38页/共53页主要作用部位第39页/共53页短效2受体激动剂和胆碱受体拮抗剂联合治疗GINA2008哮喘急性发作时，两者联合的支气管扩张疗效优于单药治疗（B）哮喘急性发作时，两者联合能降低哮喘患者住院率（A），并能更好改善哮喘患者PEF和FEV1（B）第40页/共53页353530302525202015151010 5 5 0 00 01 12 23 34 45 56 67 78 8时间时间(小时小时)FEV
11、FEV1 1改善率改善率%联合用药联合用药沙丁胺醇沙丁胺醇异丙托溴铵异丙托溴铵第41页/共53页FDA对LABA的合理使用建议第42页/共53页激素受体激素抗炎作用2-受体激动剂支气管扩张作用 激素对2-受体的作用 2-激动剂对激素受体的作用激素受体激素抗炎作用2-受体激动剂支气管扩张作用 激素对2-受体的作用 2-激动剂对激素受体的作用ICS与LABA相互作用第43页/共53页第44页/共53页在COPD中的联合应用联合应用不同药理机制和不同作用时间的支气管扩张剂可以增加支气管扩张的程度,并可以减少药物不良反应。与各自单用相比,联合应用短效2 激动剂和抗胆碱能药可使FEV1获得更大、更持久的
12、改善。联合应用2激动剂、抗胆碱能药和/或茶碱类可进一步改善肺功能和生命质量。短期联合应用福莫特罗、噻托溴铵与应用单一制剂相比,对FEV1有较大的改善。2011年Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease第45页/共53页治疗方案用于急性发作及持续性发作选用速效或短效，采用吸入按需治疗预防、缓解期的治疗选用长效或慢效，采用口服或者吸入维持治疗第46页/共53页用药途径吸入口服静脉用于轻中度哮喘，或者急性发作、持续性发作的患者用于不能采用吸入的患者，常常用于儿童和老年人危重型哮喘第47页/共53页贴剂为透皮吸收剂型0.5mg、1mg
13、、2mg 每天只需贴敷1次效果可维持24 h第48页/共53页吸入与口服给药对比吸入法吸入法口服法口服法作用直接间接剂量小大起效速度快慢副作用少多急性发作时适合不适合预防运动性哮喘效果好效果差人体肺部表面积很大呼吸道黏膜和黏膜下层组织有丰富的药物受体最适合以局部吸入活性药剂来治疗呼吸系统疾病第49页/共53页参考文献第13版实用内科学-支气管哮喘及慢性阻塞性肺疾病2008年支气管哮喘防治指南2011年Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease2受体激动剂在呼吸系统疾病中的应用,吴培焙.胡杰贵,临床肺科杂志2010:15(7)993-9942受体激动剂在支气管哮喘治疗中的合理应用,陈萍.赵海涛,中华哮喘杂志,2008:2(3)220-223第50页/共53页参考文献茶碱类药物治疗哮喘作用评价,贺金莲,中国医院用药评价与分析2008:8(3)176-177抗胆碱药物在支气管哮喘治疗中的合理应用,毛辉,中华哮喘杂志2008:2(3)227-229美国2011COPD诊疗指南（PPT）,浙江省立同德医院ICU,陈扬波,2012.4.202010中国国家处方集第51页/共53页谢谢聆听！谢谢聆听！第52页/共53页感谢您的观看！第53页/共53页