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1、偏头痛的诊治偏头痛的诊治(zhnzh)(zhnzh)北京大学人民医院神经内科北京大学人民医院神经内科 高旭光高旭光(x un)(x un)第一页，共八十三页。头痛是神经内科门诊和急诊最常见头痛是神经内科门诊和急诊最常见(chn jin)(chn jin)的症状之一的症状之一,几乎所有的人都有过头痛的经历。几乎所有的人都有过头痛的经历。头痛一般指的是头上部区域的疼痛，即从眼眶头痛一般指的是头上部区域的疼痛，即从眼眶至枕下连线以上部位的疼痛。在所有的疼痛中至枕下连线以上部位的疼痛。在所有的疼痛中,头痛最多见。头痛最多见。第二页，共八十三页。头颈部的疼痛敏感结构头颈部的疼痛敏感结构颅颅外外：头头皮皮
2、；头头皮皮肌肌肉肉；颅颅骨骨；颈颈动动脉脉和和椎椎动动脉脉；副副鼻鼻窦窦；口口腔腔、牙牙齿齿、咽咽部部和和耳耳；颈颈椎椎和和韧韧带带；颈部肌肉颈部肌肉 颅内：颅骨骨膜；颅神经；软脑膜动脉和硬膜颅内：颅骨骨膜；颅神经；软脑膜动脉和硬膜窦；近端颅内动脉；蝶窦；丘脑窦；近端颅内动脉；蝶窦；丘脑(qino)(qino)核团；脑干疼核团；脑干疼痛调解中枢痛调解中枢第三页，共八十三页。Galenhemicraniahemigranea和和migraniamigraine（18世纪世纪(shj)）(神经血管性头痛神经血管性头痛)第四页，共八十三页。偏头痛是一个真正的疾病，偏头痛是一个真正的疾病，就像糖尿病、
3、心脏病和关节炎就像糖尿病、心脏病和关节炎一样一样 但偏头痛不是一个危及但偏头痛不是一个危及(wij)(wij)生生命的疾病命的疾病第五页，共八十三页。偏头痛对工作偏头痛对工作(gngzu)(gngzu)的影响的影响l在美国，在美国，18%的女性，的女性，6%的男性的男性每年至少有每年至少有1次偏头痛发作次偏头痛发作l因头痛因头痛(tutng)造成不能工作，造成不能工作，产值损失达产值损失达196亿美元亿美元第六页，共八十三页。偏头痛的流行病学偏头痛的流行病学(li xn bn xu)(li xn bn xu)l偏头痛是世界上最常见的神经系统疾病偏头痛是世界上最常见的神经系统疾病（10%）l患病
4、率：西方国家较高患病率：西方国家较高（女1518%，男69%）德国：德国：28%；美国：；美国：812%（6）；）；日本：日本：8%中国大陆中国大陆(dl)：986/10万万，1原发性头痛原发性头痛23.8%，偏头痛，偏头痛9.3%，紧张性头痛，紧张性头痛10.8%第七页，共八十三页。偏头痛的年龄及性别偏头痛的年龄及性别(xngbi)(xngbi)分布分布20100406080302010女性女性(nxng)男性男性(nnxng)患病率患病率年龄（岁）年龄（岁）4621046岁岁第八页，共八十三页。偏头痛的分类及诊断偏头痛的分类及诊断(zhndun)(zhndun)标准标准Cephalalgi
5、a2004;24(suppl1):S8-S160第九页，共八十三页。偏头痛的偏头痛的IHS分类分类(fn li)(fn li)l1.偏头痛偏头痛1.1无先兆的偏头痛无先兆的偏头痛l1.2有先兆的偏头痛有先兆的偏头痛1.2.1典型先兆，有偏头痛样头痛典型先兆，有偏头痛样头痛1.2.2典型先兆，无偏头痛样头痛典型先兆，无偏头痛样头痛1.2.3典型先兆，无头痛典型先兆，无头痛1.2.4家族性偏瘫性偏头痛家族性偏瘫性偏头痛(FHM)1.2.5散发散发(snf)的偏瘫性偏头痛的偏瘫性偏头痛1.2.6基底型偏头痛基底型偏头痛第十页，共八十三页。偏头痛的偏头痛的IHS分类分类(fn li)(fn li)1.
6、3可能为偏头痛前驱可能为偏头痛前驱(qinq)的儿童周期综合征的儿童周期综合征1.3.1周期性呕吐周期性呕吐1.3.2腹型偏头痛腹型偏头痛1.3.3良性儿童发作性眩晕良性儿童发作性眩晕1.4视网膜性偏头痛视网膜性偏头痛1.5偏头痛的合并症偏头痛的合并症1.5.1慢性偏头痛慢性偏头痛1.5.2偏头痛持续状态偏头痛持续状态1.5.3不伴脑梗塞的持续性先兆不伴脑梗塞的持续性先兆1.5.4偏头痛性脑梗塞偏头痛性脑梗塞1.5.5偏头痛诱发型癫痫偏头痛诱发型癫痫第十一页，共八十三页。偏头痛的偏头痛的IHS分类分类(fn li)(fn li)1.6可能可能(knng)的偏头痛的偏头痛1.6.1可能的无先兆偏
7、头痛可能的无先兆偏头痛1.6.2可能的先兆偏头痛可能的先兆偏头痛1.6.5可能的慢性偏头痛可能的慢性偏头痛第十二页，共八十三页。无先兆无先兆(xinzho)(xinzho)偏头痛的诊断标准偏头痛的诊断标准A.至少至少5次发作符合标准次发作符合标准BDB.头痛发作持续头痛发作持续472h（未治疗或治疗不成功）（未治疗或治疗不成功）C.头痛至少具备以下特点中的头痛至少具备以下特点中的2条：条：1.单侧单侧2.搏动性搏动性3.疼痛程度为中度或重度疼痛程度为中度或重度4.日日常常体体力力活活动动可可以以加加剧剧或或造造成成避避免免(bmin)日日常常体体力力活活动动（如散步或爬楼梯）（如散步或爬楼梯）
8、第十三页，共八十三页。无先兆偏头痛的诊断无先兆偏头痛的诊断(zhndun)(zhndun)标准标准D.在头痛期间至少具备在头痛期间至少具备(jbi)(jbi)以下中的以下中的1条：条：1.恶心和恶心和/或呕吐或呕吐2.畏光和畏声畏光和畏声E.不归因于其他疾患不归因于其他疾患第十四页，共八十三页。先兆先兆(xinzho)(xinzho)性偏头痛的诊断标准性偏头痛的诊断标准A.至少至少2次发作次发作(fzu)(fzu)符合标准符合标准BB.偏头痛先兆符合标准偏头痛先兆符合标准B和和C，衍生形式，衍生形式中一条中一条C.不归因于其他疾患不归因于其他疾患第十五页，共八十三页。典型典型(dinxng)(
9、dinxng)(dinxng)(dinxng)先兆，有偏头痛样头痛先兆，有偏头痛样头痛A.至少至少2次发作符合标准次发作符合标准BDB.先兆包括至少以下一条，但是没有运动障碍：先兆包括至少以下一条，但是没有运动障碍：1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状和完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状和/或阴性症状或阴性症状2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或或阴性症状（如麻木）阴性症状（如麻木）3.完全可恢复的言语困难完全可恢复的言语困难C.至少符合以下至少符合以下2条：条：1.双侧视觉症状和双侧视觉症状和/或单侧感觉症状或单侧感觉症状
10、2.至少一个先兆症状逐渐发展至少一个先兆症状逐渐发展(fzhn)(fzhn)时间时间5min5min和和/或不同的先兆或不同的先兆症状接连出现症状接连出现5min5min3.3.每个症状每个症状5min5min并且并且60min60min第十六页，共八十三页。偏头痛：病理偏头痛：病理(bngl)(bngl)生理学生理学l遗传易感性遗传易感性l诱发因素诱发因素(yns)激活脑干区域激活脑干区域l颅内血管的神经血管炎症颅内血管的神经血管炎症l疼痛抑制机制的失活疼痛抑制机制的失活l“皮层扩散抑制皮层扩散抑制”是偏头痛先兆最可能的机制是偏头痛先兆最可能的机制第十七页，共八十三页。偏头痛的发病偏头痛的发
11、病(f bng)(f bng)机制机制血管血管(xugun)源性学说源性学说神经源性学说神经源性学说三叉神经反射学说三叉神经反射学说第十八页，共八十三页。血管血管(xugun)(xugun)源性学说源性学说Granham和和Wolff提出：提出：先兆颅内血管收缩头痛颅外血管扩张支持点：支持点：l先兆时应用血管扩张剂可终止先兆或暂时消失先兆时应用血管扩张剂可终止先兆或暂时消失l头痛呈搏动性，与脉搏相一致头痛呈搏动性，与脉搏相一致l在颈动脉在颈动脉(dngmi)和颞浅动脉和颞浅动脉(dngmi)施加压力后，头痛可施加压力后，头痛可缓解缓解l血管收缩剂血管收缩剂（L-NEMA、麦角胺等、麦角胺等)对
12、头痛有效对头痛有效lTCD、SPECT、PET研究结果研究结果第十九页，共八十三页。第二十页，共八十三页。神经神经(shnjng)(shnjng)源性学说源性学说偏头痛是由于大脑皮层或下丘脑放电所致偏头痛是由于大脑皮层或下丘脑放电所致(suzh)支持点：支持点：EEG偶尔可见痫性波及慢波偶尔可见痫性波及慢波丙戊酸钠可预防发作丙戊酸钠可预防发作“扩散抑制扩散抑制23mm/min”第二十一页，共八十三页。三叉神经血管(xugun)(xugun)反射学说大脑皮层大脑皮层(dno-pcng)或下丘或下丘脑脑丘脑丘脑三叉神经脊束核三叉神经脊束核三叉神经节三叉神经节三叉神经三叉神经SP,CGRP,VIP硬
13、脑膜神经硬脑膜神经(shnjng)源性炎症源性炎症（血管扩张、血浆外渗、肥大细胞（血管扩张、血浆外渗、肥大细胞脱颗粒）脱颗粒）致痛物质致痛物质第二十二页，共八十三页。三叉神经三叉神经(snch-shnjng)节诱导的神经性节诱导的神经性硬脑膜炎症和血管改变硬脑膜炎症和血管改变Duralinflammatorycascade翼突腭神经节翼突腭神经节第二十三页，共八十三页。第二十四页，共八十三页。第二十五页，共八十三页。PET study of patients with acute migraine showing activations in a region extending from t
14、he dorsal rostral pons to the dorsal midbrain.The brainstem activations persisted after aborting the migraine pain with sumatriptan by injection but was not present interictally.第二十六页，共八十三页。其他(qt)(qt)机制l基因：多基因基因：多基因家族性偏瘫(pintn)性偏头痛19号染色体P/Q型电压门控钙通道基因l微量元素：微量元素：镁离子（枕叶内含量降低）l内源性阿片肽系统内源性阿片肽系统lNO系统系统l多巴
15、胺受体：多巴胺受体：多巴胺受体基因变异lGi蛋白：蛋白：无先兆偏头痛、先兆偏头痛、丛集性头痛患者的淋巴细胞中Gi蛋白缺乏或功能低下第二十七页，共八十三页。有先兆有先兆(xinzho)(xinzho)偏头痛的临床表现偏头痛的临床表现第二十八页，共八十三页。第二十九页，共八十三页。第三十页，共八十三页。第三十一页，共八十三页。第三十二页，共八十三页。偏头痛诊断偏头痛诊断(zhndun)(zhndun)标准标准l诊断标准诊断标准单侧性单侧性搏动性搏动性中度或重度头痛中度或重度头痛2/4活动加重活动加重(jizhng)头痛头痛畏光和畏声畏光和畏声恶心和恶心和/或呕吐或呕吐1/2l时间标准时间标准至少至
16、少5次发作次发作发作持续发作持续472h（未经治疗）（未经治疗）第三十三页，共八十三页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)与鉴别诊与鉴别诊断断(zhndun)(zhndun)诊断：临床表现、家族史诊断：临床表现、家族史与器质性疾病鉴别与器质性疾病鉴别与其他原发性头痛与其他原发性头痛(tutng)鉴别鉴别颞下颌关节功能紊乱颞下颌关节功能紊乱第三十四页，共八十三页。第三十五页，共八十三页。头痛问诊的主要内容：头痛问诊的主要内容：头痛的部位头痛的部位 头痛的时间头痛的时间 头痛的性质头痛的性质 头痛的强度头痛的强度 伴随伴随(bn su)(bn su)症状症状 诱发因素诱发因素第三十六页，共八
17、十三页。第三十七页，共八十三页。第三十八页，共八十三页。第三十九页，共八十三页。第四十页，共八十三页。偏头痛偏头痛紧张性头痛紧张性头痛丛集丛集(cngj)(cngj)性头痛性头痛 服用服用triptantriptan类药物均有效果，说明发类药物均有效果，说明发病机制相同，是同一类疾病病机制相同，是同一类疾病第四十一页，共八十三页。高度警惕高度警惕(jngt)(jngt)继发性头痛的因素继发性头痛的因素-Red flag新近发生的头痛；新近发生的头痛；头痛的方式发生改变；头痛的方式发生改变；用力后发生的头痛；用力后发生的头痛；头痛与体位变化有关头痛与体位变化有关；中年以后发生的的头痛；中年以后发
18、生的的头痛；最近有过头外伤史；最近有过头外伤史；有慢性有慢性(mn xng)(mn xng)疾病的基础（例如，恶性肿瘤）；疾病的基础（例如，恶性肿瘤）；发热；颈强；发热；颈强；人格和行为改变；人格和行为改变；神经系统检查有阳性所见。神经系统检查有阳性所见。癌症或癌症或HIV患者新出现的头痛患者新出现的头痛第四十二页，共八十三页。偏头痛的处理偏头痛的处理(chl)(chl)步骤步骤作出正确诊断作出正确诊断仔细询问病史：了解头痛的部位、持续时间、性质、程度、伴随症状、诱发因素仔细询问病史：了解头痛的部位、持续时间、性质、程度、伴随症状、诱发因素详细的体格检查：排除其他疾病详细的体格检查：排除其他疾
19、病必要的辅助检查：必要的辅助检查：B熟悉偏头痛的诊断标准及发病机制熟悉偏头痛的诊断标准及发病机制指导指导(zhdo)患者自我保健患者自我保健给予必要的预防及治疗药物给予必要的预防及治疗药物随访疗效，做必要的调整治疗随访疗效，做必要的调整治疗第四十三页，共八十三页。熟悉偏头痛的诊断标准及发病机制熟悉偏头痛的诊断标准及发病机制指导患者自我保健指导患者自我保健给予必要的预防及治疗药物给予必要的预防及治疗药物随访随访(sufn)疗效，做必要的调整治疗疗效，做必要的调整治疗偏头痛的处理偏头痛的处理(chl)步骤步骤第四十四页，共八十三页。偏头痛治疗指南偏头痛治疗指南 长期长期(chngq)偏头痛治疗的目
20、标偏头痛治疗的目标 减少偏头痛的频度和严重程度减少偏头痛的频度和严重程度 减少致残（对工作和日常活动的影响）减少致残（对工作和日常活动的影响）改善生活质量改善生活质量 预防头痛预防头痛 避免滥用治疗头痛的药物避免滥用治疗头痛的药物 宣教，使病人能够处置本病宣教，使病人能够处置本病 急性偏头痛发作成功治疗的目标急性偏头痛发作成功治疗的目标 立即治疗偏头痛发作，尽量减少复发立即治疗偏头痛发作，尽量减少复发 使病人恢复到正常功能使病人恢复到正常功能 尽量少用尽量少用“顶药顶药”和在家乱用药和在家乱用药 最好自我管理整个处置过程最好自我管理整个处置过程 整个处置过程要考虑到费用效益比整个处置过程要考虑
21、到费用效益比 最小的副作用和无副作用最小的副作用和无副作用 第四十五页，共八十三页。偏头痛的治疗偏头痛的治疗(zhlio)(zhlio)l发作时的治疗发作时的治疗止吐药，NSAIDs，曲坦类药物紧急治疗：舒马曲坦（舒马曲坦（sc）、）、ASA（iv）、类固醇）、类固醇l预防预防一线药物：一线药物：受体阻滞受体阻滞剂剂、氟桂利、氟桂利嗪嗪、丙戊酸、托吡、丙戊酸、托吡酯酯二二线药线药物：物：ASA、萘萘普生、阿米替林普生、阿米替林三三线药线药物：物：镁剂镁剂、维维生素生素B2、蜂斗菜、蜂斗菜l非非药药物治物治疗疗放松放松疗疗法法行行为疗为疗法法(liof)（包括生物反（包括生物反馈馈治治疗疗）针针
22、灸治灸治疗疗第四十六页，共八十三页。偏头痛急性治疗偏头痛急性治疗(zhlio)(zhlio)的分类的分类一般止痛一般止痛剂剂如：去痛片如：去痛片非甾体抗炎药物非甾体抗炎药物阿司匹林阿司匹林300600mgq6h扑热息痛扑热息痛1.0(max)q6h布洛芬布洛芬200400mgq46h止痛剂与抗焦虑药物止痛剂与抗焦虑药物(yow)联合联合麦角麦角(mijio)制剂制剂麦角胺咖啡因麦角胺咖啡因双氢麦角胺双氢麦角胺特异性特异性5-HT1B/1D激动剂激动剂Triptans”：英明格NONO合酶抑制剂合酶抑制剂L-NMMAL-NMMA第四十七页，共八十三页。曲坦类药物：曲坦类药物：作用在三叉血管神经末
23、端的作用在三叉血管神经末端的5HT1D/1F受体，使其活化，抑受体，使其活化，抑制神经介质释放，减轻痛性颅脑血管扩张。通过颅脑血管的制神经介质释放，减轻痛性颅脑血管扩张。通过颅脑血管的1B受体，引起受体，引起(ynq)血管收缩。也有镇吐作用，减轻怕光怕声。血管收缩。也有镇吐作用，减轻怕光怕声。禁用于冠心病、脑血管病和未经治疗的高血压病。禁用于冠心病、脑血管病和未经治疗的高血压病。孕妇最好不用。孕妇最好不用。第四十八页，共八十三页。CGRP受体拮抗剂受体拮抗剂BIBN4096BSJesOlesen,etal.（口服药（口服药Telcagepant临床）临床）NEnglJMed2004;350:1
24、104-1110.mgIV有效率有效率66(安慰剂安慰剂27%)副作用副作用25%(安慰剂安慰剂12%)最常见最常见(chnjin)的副反应是感觉异常，没有严重的副作用。的副反应是感觉异常，没有严重的副作用。结论：结论：CGRP受体拮抗剂受体拮抗剂BIBN4096BS是偏头痛是偏头痛急性发作的有效治疗药物。急性发作的有效治疗药物。第四十九页，共八十三页。1.1.逐步逐步(zhb)(zhb)治疗治疗 首先采用一线治疗（简单的止痛药物，如首先采用一线治疗（简单的止痛药物，如非甾体抗炎药物），如果效果不好，再用二非甾体抗炎药物），如果效果不好，再用二线治疗（止痛药物联合治疗），如果仍不能线治疗（止痛
25、药物联合治疗），如果仍不能控制，采用三线治疗（偏头痛的特异治疗药控制，采用三线治疗（偏头痛的特异治疗药物，例物，例triptantriptan类）。类）。第五十页，共八十三页。多次发作的阶梯式治疗：多次发作的阶梯式治疗：第第13次发作，次发作，ASA类类第第46次发作，次发作，曲坦类药物曲坦类药物（必要（必要(byo)时）时）单次发作期间的阶梯式治疗：单次发作期间的阶梯式治疗：每次发作，每次发作，ASA类类必要时，给予曲坦类药物必要时，给予曲坦类药物第五十一页，共八十三页。2.偏头痛分度治疗偏头痛分度治疗(zhlio)(zhlio)轻轻度度l普通止痛药物普通止痛药物lNSAIDSl（可加用非那
26、根、胃复（可加用非那根、胃复安以减轻恶心安以减轻恶心(xn)，增，增加吸收）加吸收）中中度度lNSAIDSl麦角胺（口服麦角胺（口服(kuf)，鼻喷剂），鼻喷剂）l舒马曲坦（口服、鼻喷剂）舒马曲坦（口服、鼻喷剂）l佐米曲坦（口服）佐米曲坦（口服）l那拉曲坦（口服）那拉曲坦（口服）l利扎曲坦（口服）利扎曲坦（口服）l（可加用胃复安）（可加用胃复安）第五十二页，共八十三页。偏头痛分度治疗偏头痛分度治疗(zhlio)(zhlio)重重度度麦角胺直肠麦角胺直肠(zhchng)栓剂栓剂舒马曲坦直肠栓剂舒马曲坦直肠栓剂佐米曲坦口服佐米曲坦口服那拉曲坦口服那拉曲坦口服利扎曲坦口服利扎曲坦口服极重度极重度酮咯
27、酸（酮咯酸（Ketorelac）肌肉注射（肌肉注射（60mg）DHE静脉注射静脉注射(jnmizhsh)胃复安胃复安多巴胺拮抗剂多巴胺拮抗剂阿片类药物阿片类药物第五十三页，共八十三页。偏头痛持续偏头痛持续(chx)(chx)状态状态A.无先兆偏头痛无先兆偏头痛患者当前发作除持续时患者当前发作除持续时间外与以前典型发作相同。间外与以前典型发作相同。B.头痛有以下两个特点头痛有以下两个特点:1.持续持续72小时小时2.程度程度(chngd)剧烈剧烈C.不能归于其它疾病不能归于其它疾病第五十四页，共八十三页。利多卡因：点鼻利多卡因：点鼻吸氧吸氧第五十五页，共八十三页。强调在发作的早期用药强调在发作的
28、早期用药 即使非常有效的药物即使非常有效的药物给药太晚也没有给药太晚也没有(mi yu)(mi yu)效果效果第五十六页，共八十三页。3.3.以患者为中心治疗以患者为中心治疗建立医生患者伙伴关系建立医生患者伙伴关系包括偏头痛的诊断包括偏头痛的诊断 对患者生活方式的判定对患者生活方式的判定 头痛的性质和程度头痛的性质和程度 定期随访定期随访 患者对治疗效果和使用的药物患者对治疗效果和使用的药物(yow)(yow)做日记做日记 确立用药方法（例如每周确立用药方法（例如每周2 2天）天）提供使用药物的种类以及确定监测的指标提供使用药物的种类以及确定监测的指标 （例如在（例如在2 2小时内头痛完全缓解
29、）小时内头痛完全缓解）第五十七页，共八十三页。头痛头痛(tutng)日记日记日期日期头痛开头痛开最先出现最先出现疼痛停止疼痛停止头痛的头痛的头痛的头痛的可能的可能的治疗措施治疗措施始时间始时间的征象的征象的时间的时间部位部位强度（画圈强度（画圈）诱发因素诱发因素第一天第一天123456789第二天第二天123456789第三天第三天123456789第四天第四天123456789第五天第五天123456789第六天第六天123456789第七天第七天123456789第五十八页，共八十三页。p止痛剂是轻中度发作的首选（阿司匹林、优布芬、奈普生、止痛剂是轻中度发作的首选（阿司匹林、优布芬、奈普生
30、、双氯灭酸、对乙酰氨基酚、双氯灭酸、对乙酰氨基酚、APCAPC）；各种药间的总体疗效基）；各种药间的总体疗效基本接近，并无显著差别本接近，并无显著差别p止吐剂（胃复安、多潘立酮）不仅能够治疗止吐剂（胃复安、多潘立酮）不仅能够治疗(zhlio)(zhlio)胃肠道症胃肠道症状，更能促进止痛药物的吸收和起效，故推荐在止痛药物使状，更能促进止痛药物的吸收和起效，故推荐在止痛药物使用前用前10min10min使用使用p麦角类药物由于证据不充分、疗效不及曲坦类药物及安全性麦角类药物由于证据不充分、疗效不及曲坦类药物及安全性问题而不再被推荐为一线治疗，仅推荐使用酒石酸麦角胺于问题而不再被推荐为一线治疗，仅
31、推荐使用酒石酸麦角胺于发作持续时间很长的患者。发作持续时间很长的患者。EFNS指南指南-急性发作急性发作(fzu)(fzu)治疗治疗第五十九页，共八十三页。偏头痛的治疗偏头痛的治疗(zhlio)(zhlio)1、首先应加强教育，使患者对偏头痛的发病机制、临床表现及治疗过程有所了解，解除不必要的忧虑(yul)，提高治疗的依从性 2、鼓励患者做头痛日记中国偏头痛诊断与治疗中国偏头痛诊断与治疗(zhlio)(zhlio)专家共识专家共识第六十页，共八十三页。偏头痛防治的基本偏头痛防治的基本(jbn)(jbn)原则原则1.确立科学的正确的防治观念和目标2.保持健康的生活方式3.寻找并避免各种诱因4.充
32、分利用非药物干预(gny)手段(按摩、理疗、生物反馈、认知行为治疗和针灸等)5.药物干预包括急性期治疗和预防治疗中国偏头痛诊断与治疗专家中国偏头痛诊断与治疗专家(zhunji)(zhunji)共识共识第六十一页，共八十三页。偏头痛急性期治疗偏头痛急性期治疗(zhlio)(zhlio)l目的:缓解疼痛,消除伴随症状，恢复功能(gngnng)l药物:非特异性治疗:NSAIDs；巴比妥类；阿片类特异性治疗:麦角类；曲坦类l选用方法:分层法阶梯法l使用时机:尽早l止吐和促进胃动力药l使用频率:不宜多，避免药物滥用中国偏头痛诊断中国偏头痛诊断(zhndun)(zhndun)与治疗专家共识与治疗专家共识第
33、六十二页，共八十三页。偏头痛的预防偏头痛的预防(yfng)(yfng)P钙离子拮抗剂：尼莫地平、盐酸氟桂嗪钙离子拮抗剂：尼莫地平、盐酸氟桂嗪P 受体阻断剂：心得安受体阻断剂：心得安P抗癫痫药：丙戊酸抗癫痫药：丙戊酸托吡酯托吡酯P维生素：维生素维生素：维生素B2辅酶辅酶Q10P镁盐镁盐抗抑郁药物，抗抑郁药物，NSAIDP局部注射肉毒素局部注射肉毒素AP穴位穴位(xuwi)注射治疗注射治疗第六十三页，共八十三页。预防预防(yfng)偏头痛的一线用药偏头痛的一线用药：证据证据A级级 普萘洛尔（心得安）普萘洛尔（心得安）阿米替林阿米替林 丙戊酸丙戊酸 托吡酯托吡酯 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂第六十四页，
34、共八十三页。偏头痛预防的二线用药偏头痛预防的二线用药(ynyo)：证据证据B加巴贲丁加巴贲丁萘普生萘普生甲磺酸双氢麦角碱甲磺酸双氢麦角碱镁剂镁剂维生素维生素B B2 2（核黄素）（核黄素）氟西汀氟西汀辅酶辅酶Q10Q10雌激素疗法雌激素疗法肉毒素肉毒素A A（头部）局部注射（头部）局部注射 龙牙草龙牙草第六十五页，共八十三页。预防治疗药物预防治疗药物 钙离子钙离子(lz)(lz)拮抗剂拮抗剂 （氟桂利嗪证据多）（氟桂利嗪证据多）阻滞剂阻滞剂 （普萘洛尔证据多）（普萘洛尔证据多）抗癫痫药抗癫痫药 （丙戊酸和托吡脂证据多）（丙戊酸和托吡脂证据多）抗抑郁药抗抑郁药 （阿米替林证据多）（阿米替林证据多
35、）5-HT5-HT拮抗剂拮抗剂 （苯噻啶）（苯噻啶）其他其他:维生素维生素B B2 2、肉毒素、肉毒素A A、中药、中药、ACEIACEI、镁、镁 中国偏头痛诊断与治疗中国偏头痛诊断与治疗(zhlio)(zhlio)专家共识专家共识第六十六页，共八十三页。偏头痛预防偏头痛预防(yfng)(yfng)治疗：治疗：适应证适应证l发作频率发作频率23次次/月月orl存在重度致残的先兆存在重度致残的先兆orl急性期药物治疗急性期药物治疗(zhlio)无效无效orl非常严重的合并症状非常严重的合并症状第六十七页，共八十三页。慢性偏头痛慢性偏头痛A.符合符合1.1无先兆偏头痛诊断标准无先兆偏头痛诊断标准C
36、-DB.的头痛，的头痛，每月发作超过每月发作超过15天天3个月个月以上以上B.不能归于不能归于(guy)(guy)其它疾病其它疾病 第六十八页，共八十三页。慢慢性性每每天天头头痛痛（chronic chronic daily daily headacheheadache，CDHCDH）的的治治疗疗(zhlio)(zhlio)每每周周至至少少头头痛痛5 5天天持持续续超超过过1 1年年以以上上。大大约约2020的的偏偏头头痛痛患患者者发发生生慢慢性性偏偏头痛，头痛，与止痛药过度使用、躯体损伤和心理创伤有关。与止痛药过度使用、躯体损伤和心理创伤有关。一一些些三三环环类类抗抗抑抑郁郁剂剂和和抗抗癫癫
37、癎癎药药物物可可能能有有效效，如如阿阿米米替替林林和丙戊酸。难治性头痛患者，常需要几种药物联合治疗。和丙戊酸。难治性头痛患者，常需要几种药物联合治疗。与心因性疾病共患时，可采用与心因性疾病共患时，可采用SSRI。第六十九页，共八十三页。止痛药物过度应用引起止痛药物过度应用引起(ynq)(ynq)的头痛的头痛（rebound headacherebound headache）特点：每天或者几乎每天头痛；特点：每天或者几乎每天头痛；常常是由于应用止痛药过度引起。常常是由于应用止痛药过度引起。第七十页，共八十三页。枕神经枕神经(shnjng)(shnjng)刺激术（刺激术（ONS）1,72.0cmB
38、ion慢性丛集性头痛慢性丛集性头痛(tutng)，内科难治性头痛，内科难治性头痛(tutng)持续性半侧头痛持续性半侧头痛第七十一页，共八十三页。卵圆孔未闭与偏头痛卵圆孔未闭与偏头痛lPFO与偏头痛密切相关与偏头痛密切相关lPFO封堵术对偏头痛有一定的疗效封堵术对偏头痛有一定的疗效(lioxio)l有、无先兆的偏头痛均有效有、无先兆的偏头痛均有效第七十二页，共八十三页。l在静脉穿刺处连接在静脉穿刺处连接(linji)(linji)发泡装置发泡装置第七十三页，共八十三页。患者应养成一良好的卫生习惯、合理营养患者应养成一良好的卫生习惯、合理营养饮食、适当的休息饮食、适当的休息(xi xi)(xi
39、xi)、合理适度的体育活动、合理适度的体育活动、正确应付每天烦恼的事物正确应付每天烦恼的事物 减少诱发因素（如过劳、睡眠不足、饮食减少诱发因素（如过劳、睡眠不足、饮食不规律、饮酒、茶、咖啡、镇痛药、闪光、噪不规律、饮酒、茶、咖啡、镇痛药、闪光、噪音、刺激性气味等）音、刺激性气味等）第七十四页，共八十三页。非药物非药物(yow)(yow)治疗治疗 包包括括肌肌肉肉松松弛弛训训练练、热热生生物物反反馈馈结结合合松松弛弛训训练练、肌肌电电生生物物反反馈馈疗疗法法、认认知知-行行为为疗疗法法、针针灸灸、催催眠眠术术、冰冰袋袋局局部部压压敷敷、理理疗疗、经经皮皮电电刺刺激激神神经经疗疗法法、咬咬合合调调
40、整整、高高压氧疗法，等等，临床报道的效果不一，可以试用压氧疗法，等等，临床报道的效果不一，可以试用第七十五页，共八十三页。中药治疗中药治疗(zhlio)头痛宁胶囊头痛宁胶囊养血清脑颗粒养血清脑颗粒正天丸正天丸复方羊角胶囊复方羊角胶囊通天口服液通天口服液脑安胶囊脑安胶囊川芎茶调颗粒川芎茶调颗粒针灸、冰袋局部压敷、针灸、冰袋局部压敷、理疗理疗第七十六页，共八十三页。辩证辩证(binzhng)(binzhng)(binzhng)(binzhng)施治施治实证实证(shzhng)(shzhng):风痰阻络风痰阻络,淤血淤血阻络阻络虚证虚证:气血气血(q xu)(q xu)亏虚亏虚,肝肾亏肝肾亏虚虚柔肝
41、活血，滋补肝肾柔肝活血，滋补肝肾熄风祛痰，活血通络熄风祛痰，活血通络虚实夹杂虚实夹杂第七十七页，共八十三页。现代医学研究(ynji)(ynji)头痛宁对三叉神经节刺激的偏头痛大鼠模型中头痛宁对三叉神经节刺激的偏头痛大鼠模型中CGRPCGRP的影响的影响 万万 琪琪（南京医科大学第一附属医院神经内科）1 1、实验实验(shyn)(shyn)各组大鼠外周血各组大鼠外周血CGRPCGRP水平的变化水平的变化刺激中头痛(tutng)宁组与生理盐水组比较P 0.05第七十八页，共八十三页。现代医学研究(ynji)(ynji)3、结论结论(jiln)本实验表明偏头痛疼痛(tngtng)发生时颈静脉血CGR
42、P的含量增加及脑膜血管过度扩张。头痛宁能抑制急性偏头痛大鼠颈静脉血抑制急性偏头痛大鼠颈静脉血CGRPCGRP的含量的含量，急性期药效很好。通过抑制血管舒张肽CGRP的增加而抑制脑膜血管剧烈扩张抑制脑膜血管剧烈扩张。在心输出量不变的情况下即可以抑制偏头痛发生时脑膜血流量的增加抑制偏头痛发生时脑膜血流量的增加。从而起到治疗偏头痛的作用。第七十九页，共八十三页。临床(ln chun)(ln chun)疗效2组对比P0.05，显示存在(cnzi)剂量相关性。2周总有效率73.89%，4周总有效率周总有效率81.93%，临床(ln chun)使用应以4周周为佳。第八十页，共八十三页。安全性急性、长期毒性
43、急性、长期毒性(d xn)(d xn)实验结果表明：实验结果表明：步长头痛宁胶囊安全无毒副作用。步长头痛宁胶囊安全无毒副作用。临床观察中对患者肝、肾功能及血尿常规检临床观察中对患者肝、肾功能及血尿常规检查结果显示：无异常改变。查结果显示：无异常改变。第八十一页，共八十三页。第八十二页，共八十三页。内容(nirng)总结偏头痛的诊治。患病率：西方国家较高（女1518%，男69%）。46。先兆颅内血管收缩。头痛颅外血管扩张。先兆时应用(yngyng)血管扩张剂可终止先兆或暂时消失。A.无先兆偏头痛患者当前发作除持续时 间外与以前典型发作相同。建立医生患者伙伴关系。麦角类药物由于证据不充分、疗效不及曲坦类药物及安全性问题而不再被推荐为一线治疗，仅推荐使用酒石酸麦角胺于发作持续时间很长的患者。特点：每天或者几乎每天头痛。谢谢第八十三页，共八十三页。