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1、LOGO低血容量休克复苏低血容量休克复苏(f s)(f s)指南指南解读解读泰安市中心医院张福森泰安市中心医院张福森第一页，共四十五页。低血容量休克低血容量休克(hypovolemic shock)(hypovolemic shock)是临是临床常见威胁生命的综合征之一床常见威胁生命的综合征之一,也是外科最也是外科最常见的一类休克。常见的一类休克。在现代抢救条件下在现代抢救条件下,低血容量休克直接低血容量休克直接致死已较少见致死已较少见,其主要死因其主要死因(s yn)(s yn)是组织低是组织低灌注以及大出血、感染和再灌注损伤等引灌注以及大出血、感染和再灌注损伤等引起的多器官功能不全综合征起
2、的多器官功能不全综合征(MODS)(MODS)。第二页，共四十五页。低血容量休克指南低血容量休克指南(以下简称以下简称指南指南)旨在全面回顾和总结低血容旨在全面回顾和总结低血容量休克各方面量休克各方面(包括定义、病理生理、包括定义、病理生理、早期诊断、监测早期诊断、监测(jin c)(jin c)、治疗及复苏终、治疗及复苏终点的判断点的判断)的共识性意见的共识性意见,根据相关证根据相关证据提出推荐意见据提出推荐意见,规范低血容量休克的规范低血容量休克的诊治。诊治。第三页，共四十五页。研究课题分级标准推荐级别标准大样本、随机研究、结果清晰,假阳性或假阴性的错误很低A至少有2项级研究结果支持小样本
3、、随机研究,结果不确定,假阳性和(或)假阴性的错误较高B仅有1项级研究结果支持非随机、同期控制研究C仅有级研究结果支持非随机、历史控制和专家意见D至少有1项级研究结果支持病例报道,非控制研究和专家意见E仅有级或研究结果支持推荐(tujin)级别依据Delphi分级法(见表1)第四页，共四十五页。推荐意见推荐意见1 1：应重视临床：应重视临床(ln chun)(ln chun)低血容低血容量休克及其危害量休克及其危害(E(E级级)。低血容量休克的最终结局自始至终与组织灌注相关低血容量休克的最终结局自始至终与组织灌注相关,因因此提高其救治率关键在于尽早去除休克病因此提高其救治率关键在于尽早去除休克
4、病因,尽快恢复有尽快恢复有效的组织灌注效的组织灌注,改善组织细胞氧供改善组织细胞氧供,重建重建(zhn jin)(zhn jin)氧供需平氧供需平衡并恢复细胞正常功能。因此衡并恢复细胞正常功能。因此,低血容量休克的临床复苏必低血容量休克的临床复苏必须在有效、及时地评估指导下进行须在有效、及时地评估指导下进行,这对调整治疗方案和减这对调整治疗方案和减少死亡具有重要意义。少死亡具有重要意义。第五页，共四十五页。推荐意见推荐意见2 2：传统的诊断指标对低血容量：传统的诊断指标对低血容量休克休克(xik)(xik)的早期诊断有一定的局限性的早期诊断有一定的局限性(C(C级级)v传统的诊断主要传统的诊断
5、主要(zhyo)(zhyo)依据为病史、症状、体征，依据为病史、症状、体征，包括精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压下降包括精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压下降(90mmHg(90mmHg或较基础血压下降或较基础血压下降40mmHg40mmHg，1mmHg0.133kPa)1mmHg0.133kPa)或脉压差减少或脉压差减少(20mmHg)(20mmHg)、尿、尿量量0.5mL100100minmin、中心静脉、中心静脉压压(CVP)5mmHg(CVP)5mmHg或肺动脉楔压或肺动脉楔压(PAWP)8mmHg(PAWP)70%SVO270%。但。但DO2DO2和和SVO2SVO2对低血容量休克对低血容
6、量休克液体复苏液体复苏(f s)(f s)的指导价值尚缺乏有力的循的指导价值尚缺乏有力的循证证据。证证据。第二十三页，共四十五页。动脉血乳酸动脉血乳酸(r sun)(r sun)动脉血乳酸浓度是反映组织缺氧高动脉血乳酸浓度是反映组织缺氧高度敏感的指标之一度敏感的指标之一,动脉血乳酸增高常先动脉血乳酸增高常先于其他休克征象于其他休克征象(zhngxing)(zhngxing)。动脉血乳酸持。动脉血乳酸持续动态监测对早期诊断休克续动态监测对早期诊断休克,判定组织缺判定组织缺氧情况氧情况,指导液体复苏及评估预后有重要指导液体复苏及评估预后有重要意义。意义。第二十四页，共四十五页。血乳酸正常值为血乳酸
7、正常值为1-2 mmol/L1-2 mmol/L。以乳酸。以乳酸清除率正常化作为复苏终点比传统的血压、清除率正常化作为复苏终点比传统的血压、尿量、心脏尿量、心脏(xnzng)(xnzng)指数及指数及DO2DO2更有优势。有更有优势。有研究显示研究显示,血乳酸水平与低血容量休克患血乳酸水平与低血容量休克患者的预后密切相关者的预后密切相关,持续高水平的血乳酸持续高水平的血乳酸(4 mmol/L)(4 mmol/L)预示患者预后不佳预示患者预后不佳,血乳酸清血乳酸清除率比单纯血乳酸值能更好地反映患者预除率比单纯血乳酸值能更好地反映患者预后。后。第二十五页，共四十五页。pHi pHi和和PgCO2
8、PgCO2 能够反映肠道组织的血流灌注情况和能够反映肠道组织的血流灌注情况和病理损害病理损害,同时能够反映全身组织的氧合同时能够反映全身组织的氧合状态状态,对评价胃肠道黏膜内代谢对评价胃肠道黏膜内代谢(dixi)(dixi)情况情况,评估复苏效果有一定价值。评估复苏效果有一定价值。第二十六页，共四十五页。低血容量(rngling)休克的治疗v 推荐意见推荐意见9 9：积极纠正低血容量休克的病因是治：积极纠正低血容量休克的病因是治疗的基本措施疗的基本措施(D(D级级)。v推荐意见推荐意见1010：对于出血部位明确、存在活动性失：对于出血部位明确、存在活动性失血的休克病人，应尽快进行手术或介入止血
9、血的休克病人，应尽快进行手术或介入止血(D(D级级)。v推荐意见推荐意见1111：应迅速利用包括超声和：应迅速利用包括超声和CTCT手段在手段在内的各种必要方法内的各种必要方法(fngf)(fngf)，检查与评估出血部位，检查与评估出血部位不明确、存在活动性失血的病人不明确、存在活动性失血的病人(D(D级级)。第二十七页，共四十五页。液体液体(yt)(yt)复苏复苏 v晶体溶液晶体溶液(如生理盐水和等张平衡盐溶液如生理盐水和等张平衡盐溶液)优点优点缺点缺点(qudin)(qudin)v胶体溶液胶体溶液(如白蛋白和羟乙基淀粉如白蛋白和羟乙基淀粉)优点优点缺点缺点 第二十八页，共四十五页。v近期完
10、成的全球首个多中心随机开放平行对近期完成的全球首个多中心随机开放平行对照研究比较了羟乙基淀粉照研究比较了羟乙基淀粉(HES 130/0.4)(HES 130/0.4)和白和白蛋白对腹部手术患者预后的影响蛋白对腹部手术患者预后的影响(yngxing)(yngxing),结果结果显示显示,在降低术后并发症发生率及安全性方面在降低术后并发症发生率及安全性方面,HES 130/0.4,HES 130/0.4与白蛋白疗效一致与白蛋白疗效一致,在药物经济在药物经济学方面学方面,HES 130/0.4,HES 130/0.4优于白蛋白。优于白蛋白。v5%5%葡萄糖溶液会很快分布到细胞内间隙葡萄糖溶液会很快分
11、布到细胞内间隙,因此不因此不推荐用于液体复苏治疗。推荐用于液体复苏治疗。v作为天然胶体，白蛋白构成正常血浆中维持作为天然胶体，白蛋白构成正常血浆中维持容量与胶体渗透压的主要成分，因此在容量容量与胶体渗透压的主要成分，因此在容量复苏过程中常被选择用于液体复苏。但白蛋复苏过程中常被选择用于液体复苏。但白蛋白价格昂贵，并有传播血源性疾病的潜在风白价格昂贵，并有传播血源性疾病的潜在风险险 第二十九页，共四十五页。推荐意见推荐意见1313：目前，尚无足够的证据：目前，尚无足够的证据(zhngj)(zhngj)表明晶体液与胶体液用于低血容表明晶体液与胶体液用于低血容量休克液体复苏的疗效与安全性方面量休克液
12、体复苏的疗效与安全性方面有明显差异有明显差异(C(C级级)。推荐意见推荐意见1212：应用人工胶体进行：应用人工胶体进行复苏时，应注意复苏时，应注意(zh y)(zh y)不同人工胶不同人工胶体的安全性问题体的安全性问题(C(C级级)。第三十页，共四十五页。推荐意见推荐意见1414：为保证液体复苏速度，：为保证液体复苏速度，必须尽快建立有效必须尽快建立有效(yuxio)(yuxio)静脉通路静脉通路(E(E级级)v静脉通路的重要性：低血容量休克时进行液体复静脉通路的重要性：低血容量休克时进行液体复苏刻不容缓，输液苏刻不容缓，输液(shy)的速度应快到足以迅速的速度应快到足以迅速补充丢失液体，以
13、改善组织灌注。因此，在紧急补充丢失液体，以改善组织灌注。因此，在紧急容量复苏时必须迅速建立有效的静脉通路。中心容量复苏时必须迅速建立有效的静脉通路。中心静脉导管以及肺动脉导管的放置和使用应在不影静脉导管以及肺动脉导管的放置和使用应在不影响容量复苏的前提下进行。响容量复苏的前提下进行。第三十一页，共四十五页。推荐意见推荐意见1515：对于：对于(duy)(duy)血红蛋白血红蛋白70g70gL L的失血性休克病人，应考虑输血的失血性休克病人，应考虑输血治疗治疗(C(C级级)为保证组织为保证组织(zzh)(zzh)氧供氧供,血红蛋白降至血红蛋白降至70 g/L70 g/L时应考虑输血。对于有活动性
14、出血的患者、老时应考虑输血。对于有活动性出血的患者、老年人以及有心肌梗死风险者年人以及有心肌梗死风险者,血红蛋白保持在血红蛋白保持在较高水平更为合理。较高水平更为合理。第三十二页，共四十五页。推荐意见推荐意见1616：大量失血：大量失血(shxu)(shxu)时应注意时应注意凝血因子的补充凝血因子的补充(C(C级级)。v血小板血小板 血小板输注主要适用于血小板数量减少血小板输注主要适用于血小板数量减少(jinsho)(jinsho)或功或功能异常伴有出血倾向的病人。血小板计数能异常伴有出血倾向的病人。血小板计数5010g(kg10g(kgmin)min)时以血管时以血管-受体兴奋为主，收缩血管
15、。受体兴奋为主，收缩血管。v多巴酚丁胺多巴酚丁胺 多巴酚丁胺作为多巴酚丁胺作为11、22受体激动剂可使心肌收受体激动剂可使心肌收缩力增强，同时产生血管扩张和减少后负荷。缩力增强，同时产生血管扩张和减少后负荷。v去甲肾上腺素、肾上腺素和新福林去甲肾上腺素、肾上腺素和新福林 仅用于难治性休克，其主要效应仅用于难治性休克，其主要效应是增加外周阻力来提高血压，同时也不同程度地收缩冠状动脉是增加外周阻力来提高血压，同时也不同程度地收缩冠状动脉(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)，可能加重心肌缺血。，可能加重心肌缺血。第三十四页，共四十五页。推荐意见推荐意见1818：纠正代谢性
16、酸中毒，强调：纠正代谢性酸中毒，强调积极病因处理与容量复苏；不主张常规积极病因处理与容量复苏；不主张常规(chnggu)(chnggu)使用碳酸氢钠使用碳酸氢钠(D(D级级)。v快速发生的代谢性酸中毒可能引起严重的低血压、心律失常和死快速发生的代谢性酸中毒可能引起严重的低血压、心律失常和死亡。临床上使用碳酸氢钠能短暂改善休克时的酸中毒，但不主张亡。临床上使用碳酸氢钠能短暂改善休克时的酸中毒，但不主张常规使用。研究表明常规使用。研究表明(biomng)(biomng)，代谢性酸中毒的处理应着眼于病，代谢性酸中毒的处理应着眼于病因处理、容量复苏等干预治疗，在组织灌注恢复过程中酸中毒状因处理、容量复
17、苏等干预治疗，在组织灌注恢复过程中酸中毒状态可逐步纠正，过度的血液碱化使氧解离曲线左移，不利于组织态可逐步纠正，过度的血液碱化使氧解离曲线左移，不利于组织供氧。因此，在失血性休克的治疗中，碳酸氢盐的治疗只用于紧供氧。因此，在失血性休克的治疗中，碳酸氢盐的治疗只用于紧急情况或急情况或pH7pH72020。第三十五页，共四十五页。推荐意见推荐意见1919：严重低血容量：严重低血容量(rngling)(rngling)休克伴休克伴低体温的病人应及时复温，维持体温正常低体温的病人应及时复温，维持体温正常(D(D级级)。v回顾性研究显示，低体温往往伴随更多的血液丢回顾性研究显示，低体温往往伴随更多的血液
18、丢失失(dis)(dis)和更高的病死率。低体温和更高的病死率。低体温(35)(4mmol(4mmolL)L)预示病人的预后不佳。血乳预示病人的预后不佳。血乳酸清除率比单纯的血乳酸值能更好地反映病人的预后。以乳酸清除酸清除率比单纯的血乳酸值能更好地反映病人的预后。以乳酸清除率正常化作为复苏终点优于率正常化作为复苏终点优于MAPMAP和尿量，也优于以和尿量，也优于以D02D02、V02V02和和CICI。以。以达到血乳酸浓度正常达到血乳酸浓度正常(2mmol(2mmolL)L)为标准，复苏的第一个为标准，复苏的第一个24h24h血乳酸血乳酸浓度恢复正常浓度恢复正常(2mmol(2mmolL)L)
19、极为关键，在此时间内血乳酸降至正常极为关键，在此时间内血乳酸降至正常的病人，在病因消除的情况下，病人的存活率明显增加。的病人，在病因消除的情况下，病人的存活率明显增加。第三十八页，共四十五页。推荐意见推荐意见2222：碱缺失：碱缺失(qu sh)(qu sh)的水平与预的水平与预后密切相关，复苏时应动态监测后密切相关，复苏时应动态监测(B(B级级)v多项研究表明，碱缺失与病人多项研究表明，碱缺失与病人(bngrn)(bngrn)的预后密切的预后密切相关，其中包括一项前瞻性、多中心的研究发现：相关，其中包括一项前瞻性、多中心的研究发现：碱缺失的值越低，碱缺失的值越低，MODSMODS发生率、病死
20、率和凝血障发生率、病死率和凝血障碍的发生率越高，住院时间越长。碍的发生率越高，住院时间越长。第三十九页，共四十五页。指南中特别列出的指南中特别列出的“未控制出血的失血性休克未控制出血的失血性休克”是低血容量休克的一种特殊是低血容量休克的一种特殊(tsh)(tsh)状态和类型。对状态和类型。对出血未控制的失血性休克患者出血未控制的失血性休克患者,应早期采用控制性应早期采用控制性复苏复苏,收缩压维持在收缩压维持在8090 mmHg,8090 mmHg,以保证重要脏器以保证重要脏器的基本灌注的基本灌注,并尽快止血。出血控制后再进行积极并尽快止血。出血控制后再进行积极容量复苏。容量复苏。推荐推荐(tu
21、jin)(tujin)意见意见2323：对出血未控制的失血性休：对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性复苏，收缩压维持克病人，早期采用控制性复苏，收缩压维持在在80-90mmHg80-90mmHg，以保证重要脏器的基本灌注，以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制后再进行积极容量复并尽快止血；出血控制后再进行积极容量复苏苏(D(D级级)。第四十页，共四十五页。推荐意见推荐意见2424：对合并颅脑损伤的多发伤：对合并颅脑损伤的多发伤病人、老年病人及高血压病人应避免病人、老年病人及高血压病人应避免(bmin)(bmin)控制性复苏控制性复苏(E(E级级)。v对于合并颅脑损伤的严重失血性
22、休克病人，宜早对于合并颅脑损伤的严重失血性休克病人，宜早期输液以维持期输液以维持(wich)血压，必要时合用血管活性血压，必要时合用血管活性药物，将收缩压维持药物，将收缩压维持(wich)在正常水平，以保证在正常水平，以保证脑灌注压，而不宜延迟复苏。允许性低血压在老脑灌注压，而不宜延迟复苏。允许性低血压在老年病人应谨慎使用，在有高血压病史的病人也应年病人应谨慎使用，在有高血压病史的病人也应视为禁忌。视为禁忌。第四十一页，共四十五页。复苏(f s)终点与预后评估指标v传统临床指标对于指导治疗有积极临床意义传统临床指标对于指导治疗有积极临床意义,但不但不能作为复苏的终点指标。能作为复苏的终点指标。
23、v动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率在临动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率在临床研究和实践中具有判断组织灌注和氧合状态的床研究和实践中具有判断组织灌注和氧合状态的独特作用独特作用,与低血容量休克患者的预后与低血容量休克患者的预后(yhu)(yhu)密切相密切相关关,评估复苏效果应参考这两项指标。碱缺失水平评估复苏效果应参考这两项指标。碱缺失水平与低血容量休克预后与低血容量休克预后(yhu)(yhu)密切相关密切相关,复苏时应动态复苏时应动态监测。监测。第四十二页，共四十五页。目前低血容量休克的死亡率仍然很高目前低血容量休克的死亡率仍然很高,及时评估休克状态及其复苏效果及时评估休克状态及
24、其复苏效果,依然是依然是指南中最重要的部分指南中最重要的部分(b fen)(b fen),对判断预后对判断预后,调整治疗方案以及改善预后都具有重要意义。调整治疗方案以及改善预后都具有重要意义。第四十三页，共四十五页。谢谢谢谢(xi xie)(xi xie)！第四十四页，共四十五页。内容(nirng)总结低血容量休克复苏指南解读。影响CVP的因素很多,如气胸、胸腔积液及正压通气等均可使CVP升高。推荐意见12：应用人工胶体进行复苏时，应注意不同人工胶体的安全性问题(C级)。10g(kgmin)时以血管-受体兴奋为主，收缩(shu su)血管。临床上使用碳酸氢钠能短暂改善休克时的酸中毒，但不主张常规使用。推荐意见19：严重低血容量休克伴低体温的病人应及时复温，维持体温正常(D级)。谢谢第四十五页，共四十五页。