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1、目录国家、省基本医疗保险关于病案首页管理的要求按病种分值付费结算有关概述东莞市社保部门对病案首页的有关要求第1页/共13页 按按病种分值付费病种分值付费是指在我市社会医疗保险基金支付市内社会保险定点医疗机构住院医疗费用的可分配统筹基金可分配统筹基金总额总额内，根据各病种次均费用与某固定值的比例关系确定相应病种分值病种分值，将影响定点医院医疗费用的因素量化成医院系数医院系数；由市社会保险经办机构根据总病种分值和医院系数，结合分级管理评定结果，与各定点医院按约定规则约定规则进行住院医疗费用结算的付费方式。东莞市按病种分值付费结算概述第2页/共13页东莞市按病种分值付费结算概述付费分值病种标准化：根
2、据出院诊断的主要诊断及诊治方式，通过ICD编码（ICD-10及ICD-9-CM-3），确定病种根据全市可分配总额、个人支付金额和全市总分值，确定每分值价值，对医院的费用进行支付和补偿已确定病种的结算记录与全市病种分值表匹配，确定各结算记录的分值第3页/共13页东莞市按病种分值付费结算概述偿付清算年底全年年初应付总额分值计算统筹总额病种分值总数医院系数每分值费用可分配总额（实际）可分配总额（预算）全市参保人支付总额全市分值总数病种分值医院系数实际统筹记账总额参保人支付总额实际医疗费用总额分级管理评定得分第4页/共13页 我市现行的医保付费方式是建立在病种分值计算的基础上，而病种分值的计算离不开病
3、案首页，尤其是疾病与手术操作的分类。病案首页管理工作在现行的付费方式中非常重要，要严格按照国家和省规定使用的标准作为疾病与手术操作分类的标准。因此，病案内容是否真实、可靠、全面地反映医疗过程既是医保工作顺利进行的保障，也是有效促进病案质量管理工作的方法和途径。病案首页质量在医保付费中的重要性及影响第5页/共13页 病案首页质量在医保付费中的重要性及影响病案首页质量分级管理评定医院对科室的绩效考核年终清算 该项工作为按病种分值付费的数据基础工作，定点医院需严格按照省卫计委和市卫计部门对病案首页管理的要求，准确客观及时地完成病案首页录入与上传工作，保证定点医院分值计算的合理准确。第6页/共13页第
4、7页/共13页第8页/共13页东莞市社保部门对病案首页的有关要求（一）各定点医院应遵循合理用药、合理诊治的基本医疗原则，严格把握出入院指征、转院指征。各定点医院有分解住院、分解费用、挂床住院、诊断升级等违规行为的，该次住院的病种分值不予计算，并按该分值的3倍予以扣减。关于开展社会医疗保险按病种分值付费工作的通知（东社保201784号）第9页/共13页东莞市社保部门对病案首页的有关要求（二）各定点医院应按要求开展病案首页和疾病编码的应用工作，按规定真实、完整、及时向市社会保险经办机构报送病案首页、出院小结、全部费用明细等信息；否则相关住院的病种分值不予计算。关于开展社会医疗保险按病种分值付费工作
5、的通知（东社保201784号）真实性、完整性和及时性：参照住院病案首页数据填写规范（暂行）和 住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）有关指标要求，结合卫生计生部门管理的情况和结果，纳入分级管理评定工作中。及时性：每月30日前将病案首页数据上传至社保系统中。第10页/共13页东莞市社保部门对病案首页的有关要求（三）按参保人出院诊断的第一诊断（主要诊断）（国际疾病分类ICD-10编码小数点后1位（亚目）及其诊治方式（手术和操作编码ICD-9-CM-3）确定其所对应的病种分值。关于开展社会医疗保险按病种分值付费工作的通知（东社保201784号）第11页/共13页东莞市社保部门对病案首页的有关要求第12页/共13页感谢您的观看！第13页/共13页