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1、会计学1糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 一、定义一、定义 由于由于由于由于胰岛素不足胰岛素不足胰岛素不足胰岛素不足和升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白和升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白和升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白和升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪质、脂肪质、脂肪质、脂肪代谢紊乱代谢紊乱代谢紊乱代谢紊乱，以至，以至，以至，以至水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调，以，以，以，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床
2、综合征。高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。诱因：胰岛素减量或中断诱因：胰岛素减量或中断诱因：胰岛素减量或中断诱因：胰岛素减量或中断 各种应激各种应激各种应激各种应激:感染感染感染感染 创伤创伤创伤创伤 手术手术手术手术 妊娠妊娠妊娠妊娠 分娩分娩分娩分娩 第1页/共24页脂肪分解脂肪分解游离脂肪酸游离脂肪酸胰岛素胰岛素儿茶酚胺儿茶酚胺生长激素生长激素 线粒体线粒体乙酰乙酰CoA丙酮丙酮乙酰乙乙酰乙酸酸羟丁酸羟丁酸胰岛素胰岛素胰高血糖素胰高血糖素肝细胞肝细胞酮酮体体的的生生成成第2页/共24页二、病理生理二、病理生理酸酸 中中 毒毒乙乙酰酰乙乙酸酸 羟羟丁丁酸酸储储 备备 碱碱
3、+=(一一)酸中毒酸中毒第3页/共24页二、病理生理二、病理生理(二二)严重失水严重失水严重失水严重失水渗透性利尿渗透性利尿血糖、血酮增加血糖、血酮增加蛋白质、脂肪的分解蛋白质、脂肪的分解胃肠丢失胃肠丢失酸中毒致恶心、呕吐酸中毒致恶心、呕吐呼吸加快呼吸加快第4页/共24页低低钾钾丢失丢失丢失丢失增多增多增多增多摄入摄入摄入摄入减少减少减少减少 二、病理生理二、病理生理(三三)电解质平衡紊乱电解质平衡紊乱低钾低钾第5页/共24页二、病理生理二、病理生理携带氧系统失常：携带氧系统失常：携带氧系统失常：携带氧系统失常：直接作用：酸中毒氧离曲线右移，有利于组织供养直接作用：酸中毒氧离曲线右移，有利于组
4、织供养直接作用：酸中毒氧离曲线右移，有利于组织供养直接作用：酸中毒氧离曲线右移，有利于组织供养 间接作用：间接作用：间接作用：间接作用：2,3-DPG2,3-DPG降低，氧离曲线左移降低，氧离曲线左移降低，氧离曲线左移降低，氧离曲线左移 直接作用直接作用直接作用直接作用 间接作用，但间接作用持续时间长恢复慢间接作用，但间接作用持续时间长恢复慢间接作用，但间接作用持续时间长恢复慢间接作用，但间接作用持续时间长恢复慢第6页/共24页 二、病理生理二、病理生理(五五)肾功能障碍：肾功能障碍：肾脏低灌注肾脏低灌注 (四四)循环衰竭：循环衰竭：失水血容量减少、酸中毒微循环障碍失水血容量减少、酸中毒微循环
5、障碍第7页/共24页二、病理生理二、病理生理中枢神经功能障碍中枢神经功能障碍 严重失水、循环障碍、渗透压升高、脑细胞缺氧严重失水、循环障碍、渗透压升高、脑细胞缺氧严重失水、循环障碍、渗透压升高、脑细胞缺氧严重失水、循环障碍、渗透压升高、脑细胞缺氧意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍第8页/共24页 三、临床表现三、临床表现渗透性利尿的表现渗透性利尿的表现渗透性利尿的表现渗透性利尿的表现酸中毒的表现酸中毒的表现酸中毒的表现酸中毒的表现严重失水的表现严重失水的表现严重失水的表现严重失水的表现特殊的表现特殊的表现特殊的表现特殊的表现多尿多尿烦渴烦渴多饮乏力多饮乏力呼吸深快、呼气有烂苹果味呼吸深快、呼气有
6、烂苹果味恶心、呕吐恶心、呕吐意识障碍意识障碍尿量减少、皮肤黏膜干燥尿量减少、皮肤黏膜干燥脉搏快而弱脉搏快而弱血压下降、四肢厥冷血压下降、四肢厥冷腹痛酷似急腹症腹痛酷似急腹症昏迷、死亡昏迷、死亡第9页/共24页三、临床表现三、临床表现轻度：PH 7.25-7.30 HCO3-15-18mmol/L 阴离子间隙10mmol/L 中度：PH 7.0-7.25 HCO3-10-15mmol/L 阴离子间隙12mmol/L 重度：PH 7.0 HCO3-10mmol/L 阴离子间隙12mmol/L 第10页/共24页 四、实验室检查四、实验室检查(一一)尿液：尿糖、尿酮阳性尿液：尿糖、尿酮阳性(二二)血
7、糖：血糖：13.9-33.3mmol/L13.9-33.3mmol/L或更高或更高(三三)血酮：血酮：1.0mmol/l(四四)血气：血气：PHPH值降低、剩余碱负值增大、阴离子间隙增值降低、剩余碱负值增大、阴离子间隙增大大(五五)电解质：钾、钠、氯可高、可低或正常电解质：钾、钠、氯可高、可低或正常(六六)血白细胞：可以升高血白细胞：可以升高第11页/共24页 四、实验室检查四、实验室检查 (七七)血浆有效渗透压血浆有效渗透压血浆有效渗透压血浆有效渗透压=2(2(NaNa+K K+)+)+血糖血糖(mmol/L)mmol/L)高渗的标准是渗透压高渗的标准是渗透压320320mmol/Lmmol
8、/L。高渗昏迷时有效渗透压高渗昏迷时有效渗透压340 340 mmol/Lmmol/L第12页/共24页 五、诊断和鉴别诊断五、诊断和鉴别诊断DKA:DKA:血糖血糖13.9mmol13.9mmol/l /l /l /l 血酮血酮3.03.0mmolmmol/l/l HCO HCO3 3-18mmol/L PH18mmol/L PH7.37.3DK:DK:血糖血糖13.9mmol13.9mmol/l /l /l /l 血酮血酮1.51.5mmolmmol/l/l HCO HCO3 3-18mmol/L 18mmol/L 和和/或或 PHPH7.37.3第13页/共24页 五、诊断和鉴别诊断五、
9、诊断和鉴别诊断症状症状+血糖血糖+尿酮体或血酮体尿酮体或血酮体昏迷时需和低血糖、非酮症性高渗昏迷、乳酸性酸中毒鉴别昏迷时需和低血糖、非酮症性高渗昏迷、乳酸性酸中毒鉴别第14页/共24页 六、治疗六、治疗补液是治疗的最关键环节补液是治疗的最关键环节第15页/共24页 六、治疗六、治疗补液方案补液方案uu先盐后糖，血糖小于先盐后糖，血糖小于先盐后糖，血糖小于先盐后糖，血糖小于13.9mmol/L13.9mmol/L13.9mmol/L13.9mmol/L为准为准为准为准uu先快后慢（先快后慢（先快后慢（先快后慢（1-21-21-21-2小时小时小时小时1000-2000ml1000-2000ml1
10、000-2000ml1000-2000ml，前，前，前，前4 4 4 4小时三分之一）小时三分之一）小时三分之一）小时三分之一）uu第一个第一个第一个第一个24242424小时给予小时给予小时给予小时给予4000-5000ml4000-5000ml4000-5000ml4000-5000ml，严重者，严重者，严重者，严重者6000-8000ml6000-8000ml6000-8000ml6000-8000mluu鼓励清醒患者多饮水鼓励清醒患者多饮水鼓励清醒患者多饮水鼓励清醒患者多饮水第16页/共24页 六、治疗六、治疗胰岛素方案胰岛素方案uu每每每每1 1 1 1-2-2-2-2小时每公斤体重
11、小时每公斤体重小时每公斤体重小时每公斤体重0.10.10.10.1U U U U短效胰岛素静滴或肌肉注射；短效胰岛素静滴或肌肉注射；短效胰岛素静滴或肌肉注射；短效胰岛素静滴或肌肉注射；uu显著消瘦严重营养不良、对胰岛素敏感的老年人胰岛素显著消瘦严重营养不良、对胰岛素敏感的老年人胰岛素显著消瘦严重营养不良、对胰岛素敏感的老年人胰岛素显著消瘦严重营养不良、对胰岛素敏感的老年人胰岛素 用量减半。用量减半。用量减半。用量减半。uu血糖小于血糖小于血糖小于血糖小于13.9mmol/L13.9mmol/L13.9mmol/L13.9mmol/L停止，换为葡萄糖液中加胰岛素停止，换为葡萄糖液中加胰岛素停止，
12、换为葡萄糖液中加胰岛素停止，换为葡萄糖液中加胰岛素第17页/共24页 六、治疗六、治疗小剂量胰岛小剂量胰岛素的理由素的理由uu每小时每公斤体重使用每小时每公斤体重使用每小时每公斤体重使用每小时每公斤体重使用.1.1.1.1胰岛素，血循环中胰岛素浓胰岛素，血循环中胰岛素浓胰岛素，血循环中胰岛素浓胰岛素，血循环中胰岛素浓度可达度可达度可达度可达100100100100200200200200UUUU。这一浓度已足以使胰岛素受。这一浓度已足以使胰岛素受。这一浓度已足以使胰岛素受。这一浓度已足以使胰岛素受体饱和，抑制脂肪分解和酮体生成的最大效应。体饱和，抑制脂肪分解和酮体生成的最大效应。体饱和，抑制脂
13、肪分解和酮体生成的最大效应。体饱和，抑制脂肪分解和酮体生成的最大效应。uu血糖下降速度以血糖下降速度以血糖下降速度以血糖下降速度以3.9-6.1mmol/l3.9-6.1mmol/l3.9-6.1mmol/l3.9-6.1mmol/l为宜，避免血糖、血钾降为宜，避免血糖、血钾降为宜，避免血糖、血钾降为宜，避免血糖、血钾降低过快带来的危险低过快带来的危险低过快带来的危险低过快带来的危险第18页/共24页 六、治疗六、治疗补钾补钾uu血钾不大于血钾不大于血钾不大于血钾不大于5.5mmol/l5.5mmol/l5.5mmol/l5.5mmol/l，且有尿即可开始补钾。，且有尿即可开始补钾。，且有尿即
14、可开始补钾。，且有尿即可开始补钾。uu高血钾时，血钾正常后开始补钾。高血钾时，血钾正常后开始补钾。高血钾时，血钾正常后开始补钾。高血钾时，血钾正常后开始补钾。uu补钾时间约补钾时间约补钾时间约补钾时间约1 1 1 12 2 2 2周。周。周。周。总体钾是缺乏的，只要有尿就补钾总体钾是缺乏的，只要有尿就补钾第19页/共24页 六、治疗六、治疗纠正酸中毒纠正酸中毒uu当当当当pH 7.1pH 7.1pH 7.1pH 7.1；uu用用用用1.25%-1.4%NaHCO1.25%-1.4%NaHCO1.25%-1.4%NaHCO1.25%-1.4%NaHCO3 3 3 3；uu以以以以20020020
15、0200ml/hml/hml/hml/h速度静滴；速度静滴；速度静滴；速度静滴；uu一般仅给一般仅给一般仅给一般仅给1-21-21-21-2次；次；次；次；uu如果如果如果如果1 1 1 1，不用碳酸氢盐！，不用碳酸氢盐！，不用碳酸氢盐！，不用碳酸氢盐！第20页/共24页 六、治疗六、治疗过多补碱的过多补碱的危害危害uu脑细胞酸中毒，加重昏迷脑细胞酸中毒，加重昏迷脑细胞酸中毒，加重昏迷脑细胞酸中毒，加重昏迷uu补碱过多过快补碱过多过快补碱过多过快补碱过多过快，不利于氧合血红蛋白释放氧不利于氧合血红蛋白释放氧不利于氧合血红蛋白释放氧不利于氧合血红蛋白释放氧,加重脑细胞水肿加重脑细胞水肿加重脑细胞水肿加重脑细胞水肿uu加重低血钾加重低血钾加重低血钾加重低血钾第21页/共24页六、治疗六、治疗处理诱因及并发症处理诱因及并发症n n感染n n休克n n心功能衰竭n n心律失常n n肾功能衰竭n n 脑水肿第22页/共24页 六、治疗六、治疗过多补碱的过多补碱的危害危害uu脑细胞酸中毒，加重昏迷脑细胞酸中毒，加重昏迷脑细胞酸中毒，加重昏迷脑细胞酸中毒，加重昏迷uu加重组织缺氧，加重脑细胞水肿加重组织缺氧，加重脑细胞水肿加重组织缺氧，加重脑细胞水肿加重组织缺氧，加重脑细胞水肿uu加重低血钾加重低血钾加重低血钾加重低血钾Thank youThank you第23页/共24页