意识障碍与抽搐黄莉.pptx

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1、 晕厥（晕厥（syncopesyncope）是由于一过性脑缺血导致大脑抑制状态，而出现突然、短暂、自限性的意识丧失和身体失控，其发生较快，随即自行恢复晕厥恢复后定向力和行为随即也恢复正常，老年人可有逆行性健忘典型晕厥发作持续时间很少超过2030秒，少数可持续23分钟概概 述述第1页/共124页晕厥的分类和可能引起晕厥的原因晕厥的分类和可能引起晕厥的原因（1）晕晕厥厥分分类类神经介导的反射性晕厥综合征直立性晕厥（体位性低血压）心律失常性晕厥器质性心肺疾病晕厥的病因分类晕厥的病因分类第2页/共124页晕厥的分类和可能引起晕厥的原因晕厥的分类和可能引起晕厥的原因（2）晕厥分类脑脑 源源 性性 晕晕

2、厥厥血血 源源 性性 晕晕 厥厥药药 源源 性性 晕晕 厥厥晕厥病因分类晕厥病因分类第3页/共124页神经介导的反射性晕厥包括以下几方面神经介导的反射性晕厥包括以下几方面 血管迷走神经性：恐惧晕血 颈 动脉窦性:衣领过紧，肿瘤 情景性:咳嗽，喷嚏，排尿后 非典型晕厥:原因不明不典型 第4页/共124页直立性低血压晕厥的病因包括直立性低血压晕厥的病因包括药物和酒精药物和酒精:血管扩张剂，利尿血管扩张剂，利尿继发性自主神经调节紊乱综合征 低血容量低血容量:大汗出血，大汗出血，呕吐腹泻呕吐腹泻原发性自主神经调节紊乱综合征直立性低直立性低 血压晕厥血压晕厥脑萎缩，帕金森，痴呆症，单纯性自主神经调节紊乱

3、等糖尿病，淀粉样变性，尿毒症，脊髓损伤第5页/共124页心源性晕厥的病因包括心源性晕厥的病因包括快速房颤、心房扑动快速房颤、心房扑动心脏传导系统病变心脏传导系统病变器质性心肺病器质性心肺病:瓣膜瓣膜病，心肌病，主动脉病，心肌病，主动脉夹层，肺栓塞，气胸夹层，肺栓塞，气胸等等阵发性室性、室上性室性心动过速、室颤Q-T 延长综合征药物致心律失常药物致心律失常:洋地黄，洋地黄，阻受体滞剂，抗抑郁阻受体滞剂，抗抑郁心源性晕厥病态窦房结综合征二度或三度房室阻滞束支阻滞等第6页/共124页脑源性晕厥的病因包括脑源性晕厥的病因包括一过性脑供血不足锁骨下动脉窃血综合征癫癫 痫痫偏头痛脑外伤脑外伤癔症脑源性晕厥

4、第7页/共124页血源性晕厥的病因包括血源性晕厥的病因包括低血糖低血糖 严重贫血严重贫血过度换气过度换气综合征综合征 低氧血症低氧血症血源性晕厥第8页/共124页药源性晕厥的病因包括药源性晕厥的病因包括受体阻滞剂受体阻滞剂洋地黄洋地黄酚噻嗪类三环类抗抑郁药奎尼丁普鲁卡因胺药源性药源性晕晕 厥厥第9页/共124页突然出现意识丧失。偶可出现四肢阵挛性抽搐，瞳孔散大，流涎等可出现头晕周身不适、视物模糊、耳鸣、面色苍白、出汗等大多定向力和行为正常。老年人可意识浑浊、健忘，甚至呕吐和大小便失禁二、晕厥的临床表现及诊断二、晕厥的临床表现及诊断前驱期发作期恢复期临床特点临床特点第10页/共124页晕厥的病史

5、特点晕厥的病史特点 4.伴随症伴随症状状1.发作前体位发作前体位5.发作结束发作结束时情况时情况3.发作频率发作频率发作间隔发作间隔2.发作状态发作状态6.相关病史相关病史病病 史史特特 点点第11页/共124页查查 体的内容体的内容心率、心律血压改变颜面、皮肤有无青紫、苍白、水肿和色素沉着精神状态，神志是否清晰无心脏病理杂音无心脏病理杂音有无病理反射有无病理反射神经系统异常神经系统异常第12页/共124页晕厥的辅助检查（晕厥的辅助检查（1）心电图24小时动态心电监测1超声心动图2脑电图、头部CT3血糖和血红蛋白测定4第13页/共124页辅助检查（辅助检查（2）电生理检查，冠脉造影5运动试验6

6、颈动脉窦按摩诱发试验与倾斜试验7第14页/共124页晕厥的诊断评估晕厥的诊断评估晕厥发作史有2次或2次以上病史和体检排除心脏和神经系统异常ECG、24小时动态心电图、脑电图、头部CT扫描不能提示晕厥原因心脏电生理检查无异常 原因不明晕厥的原因不明晕厥的诊断评估诊断评估第15页/共124页晕厥的鉴别诊断晕厥的鉴别诊断意识丧失疾病 低血糖、低氧血症、过度通气导致的低碳酸血症等代谢性疾病等鉴别诊断鉴别诊断非意识丧失疾病猝倒、跌倒发作、心理性晕厥、躯体化疾病以及颈动脉系统短暂脑缺血发作流程图第16页/共124页晕厥与眩晕、癫痫和昏迷的鉴别晕厥与眩晕、癫痫和昏迷的鉴别（1）晕厥眩晕癫痫小发作癫痫大发作昏

7、迷发病诱因体虚、自主神经功能紊乱与头部运动位置有关无无引起昏迷的基础病发病先兆头晕、目眩、心悸、恶心、出汗等无无短暂胸闷、气促无明显预兆意识状态丧失，持续时间短清楚丧失丧失，持续时间长丧失第17页/共124页症状与体征突然倒下，面色苍白、无抽搐、四肢凉,无咬舌或尿失禁自身或视物有旋转或摇晃感，伴恶心呕吐、耳鸣突然中止行进的活动，面色泛白，双眼凝视发呆强直-阵挛性抽搐，面色苍白青紫转红，可咬舌、尿失禁、瞳孔扩大，对光反射消失，病理征阳性逐渐意识丧失，由浅入深,病理反射阳性，大小便失禁，瞳孔反射消失，神志障碍，持续时间长发作血压降低不变不变不变或升高不定发作后表现乏力、头昏、肢体凉、恶心、排便感乏

8、力、头昏、站立不稳短暂刻板、无意义动作头痛、周身酸痛，乏力，朦胧状态，嗜睡主要为原来疾病的症状与体征晕厥与眩晕、癫痫和昏迷的鉴别晕厥与眩晕、癫痫和昏迷的鉴别（2 2）第18页/共124页常见晕厥常见晕厥神经反射性神经反射性晕厥晕厥心源性晕厥：心源性晕厥：心率心率130突突然意识丧失，然意识丧失，心音消失，心音消失，抽搐，面色抽搐，面色苍白或青紫苍白或青紫直立性低血直立性低血压晕厥：卧压晕厥：卧位起立试验位起立试验阳性阳性常见以下常见以下3类类 常见晕厥第19页/共124页 晕厥的晕厥的急诊处理急诊处理现场处理急诊处理急诊处理病因治疗第20页/共124页现场处理（现场处理（1 1）平卧位，双足稍

9、抬高保持呼吸道通畅、吸氧心律失常与低血压：阿托品肾上腺素如呼吸心跳 停，立即复苏药物引起：停药，给予拮抗剂现现 场场处处理理第21页/共124页低血容量：立即扩容补液低血糖：静脉注射葡萄糖心理原因：心理治疗，给予镇静剂现现现现场场场场处处处处理理理理重度贫血：输注血液制品现场处理（现场处理（2 2）第22页/共124页预防本病反复发作，降低死亡的危险性准确诊断疗效则取决于晕厥的病因晕厥的病因治疗晕厥的病因治疗 关关 键键目目 标标病病因因治治疗疗第23页/共124页 昏昏 迷迷第24页/共124页概概 述述昏昏 迷迷(coma)(coma)意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的意识障碍的严重阶段

10、，表现为意识持续的中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态的一种病理状态第25页/共124页主要教学内容主要教学内容昏迷原因1临床表现2诊断与鉴别诊断3急诊处理4第26页/共124页昏迷原因昏迷原因脑功能失调 昏昏 迷迷全身性疾病脑局灶病变第27页/共124页引起脑功能失调引起脑功能失调的病因（的病因（1 1）P16P161缺氧、低血糖或代谢等共同因素作用引起的神经损伤2内源性中枢神

11、经毒物3外源性中枢神经毒物第28页/共124页脑功能失调脑功能失调(2)(2)4 内分泌障碍5中枢神经系统离子环境异常6环境异常与体温调节障碍第29页/共124页脑功能失调脑功能失调(3)(3)7 颅内高压8中枢神经系统(CNS)炎症或浸润9原发性神经或胶质疾病第30页/共124页脑局灶病变脑局灶病变 出血及压迫1 梗 死2 肿 瘤3 脑脓肿4第31页/共124页 二、临二、临床表现床表现 嗜嗜 睡睡昏昏 睡睡浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷第32页/共124页觉醒程度的分类及其临床表现觉醒程度的分类及其临床表现(1)(1)第33页/共124页觉醒程度的分类及其临床表现觉醒程度的分类及其临床表现(2)

12、(2)第34页/共124页 1 1 首先应注意生命体征，如意识状态、呼吸、脉搏、血压等 2 2 采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保持呼吸道通畅，进行有效通气和维持循环 3 3 迅速作做出病因诊断 三、昏迷的诊三、昏迷的诊断与鉴别诊断断与鉴别诊断 第35页/共124页四、诊断依据四、诊断依据四、诊断依据四、诊断依据（1 1）p17p17正正正正 确确确确 诊诊诊诊 断断断断 病史及症状病史及症状病史及症状病史及症状 辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查 生命体征生命体征生命体征生命体征检查检查检查检查 体格检查体格检查体格检查体格检查 第36页/共124页昏迷患者的一般检查昏迷患者的一般检查 皮肤

13、黏膜皮肤黏膜 观察皮肤颜色、出汗湿度、皮疹、出血点及外伤等体格检查体格检查 全身检查全身检查有无皮肤外伤、浣熊眼、耳鼻漏等第37页/共124页 1 1 血、尿常规、血气分析、血氨、血糖、电解质，肝功，肾功等 2 2 脑脊液检查:颅内压，感染，出血 3 3 根据病史及病情行相关检查:头CT昏迷患者的辅助检查昏迷患者的辅助检查第38页/共124页昏迷的诊断流程昏迷的诊断流程 无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断有神经系统症状，结合病史判断有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断第39页/共124页有神经系统症状，结合病史判断有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断无神经系统症状与体征，结合血糖

14、及生化判断流程图流程图流程图第40页/共124页木木 僵僵闭锁综合征闭锁综合征有眼睑活动，不能言语，四肢不能动，其思维表达方式为眼睑和眼球的活动各种刺激均无反应。不吃喝说动。常见于精神分裂昏迷的鉴别诊断昏迷的鉴别诊断（1）第41页/共124页晕晕 厥厥精神抑制状态突然而短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持，并能很快恢复的一类临床综合征常见于癔症或受严重精神打击，起病突然，对外界刺激无反应，神经系统检查正常鉴别诊断鉴别诊断（2）第42页/共124页急诊处理急诊处理.P20其他治疗病因治疗并发症治疗急救处理昏迷的诊断治疗流程图第43页/共124页附录附录1 1：格拉斯哥昏迷量表格拉斯哥昏迷量表 第4

15、4页/共124页正常:15分轻度昏迷:14-12分中度昏迷:11-9分重度昏迷:8分以下小于等于3分多不能生存临床常用判定昏迷的方法临床常用判定昏迷的方法第45页/共124页 脑出血脑出血第46页/共124页概概 述述 是指由脑部动脉、静脉或毛细血管破裂引起的脑实质内和脑室内出血，其中动脉破裂出血最为常见脑出血第47页/共124页1起病急、病情重、病死率高多在慢性动脉病变的基础上发生23多数发生在大脑半球内4脑出血的概 述高血压脑出血直接来自较大的脑底动脉第48页/共124页出血的原发动脉血肿扩展的方向脑实质破坏的程度是否破入脑室 出血量临床表现临床表现的轻与重的轻与重 第49页/共124页临

16、床表现临床表现（1）前驱期前驱期一般病前无预感，少数患者在出血前数小时可有头晕、头痛、意识模糊，嗜睡，运动和感觉异常，言语不清等 发病期发病期与出血的部位、速度、出血量有关。起病急骤，常在数分钟或数小时内病情即可发展到高峰，也可在数分钟内陷入昏迷。病程中可有:头晕头痛，血压高，呕吐，意识障碍，瞳孔改变等临床表现临床表现 第50页/共124页临床表现临床表现（2）脑室出血 壳核-内囊出血:临床最常见 原发性脑干出血 小脑出血 丘脑出血 脑叶出血 出出 血血 部部 位位 第51页/共124页临床表现临床表现（3）1.壳核-内囊出血 最常见，约占脑出血的60%出血病灶对侧常出现偏瘫、偏身感觉障碍与偏

17、盲等的 “三偏综合征”第52页/共124页临床表现临床表现（4）2 2丘脑出血丘脑出血 约占脑出血的20%25%几乎都有眼球运动障碍丘脑内侧或下部出血，出现双眼内收下视鼻尖，上视障碍的典型体征第53页/共124页临床表现临床表现（5）3 3脑叶出血脑叶出血约占脑出血的13%18%，绝大多数呈急性起病，多先有头痛、呕吐或抽搐等临床表现意识障碍少而轻第54页/共124页临床表现临床表现（6）4 4小脑出血小脑出血 约占10%，好发于一侧小脑半球齿状核部位多表现为突然发作的枕部头痛、眩晕、呕吐、肢体或躯干共济失调及眼球震颤等第55页/共124页临床表现临床表现（7）5 5原发性脑干出血原发性脑干出血

18、 90%以上高血压所致的原发性脑干出血发生在脑桥，少数发生在中脑 第56页/共124页临床表现临床表现（8）6 6 脑室出血脑室出血原发性脑室出血表现为脑膜刺激征和颅内压增高症状继发性脑室出血除了具有上述特征外，还同时伴有原发性出血灶导致的神经功能障碍第57页/共124页脑出血诊断要点脑出血诊断要点（1）1 1患者年龄多在50岁以上，既往有高血压动脉硬化史2 2多在情绪激动或体力劳动中发病3 3起病突然，发病后出现头痛、恶心、呕吐，半数患者有意识障碍或出现抽搐、尿失禁第58页/共124页脑出血诊断要点脑出血诊断要点（2）4 4可有明显定位体征，如偏瘫、脑膜刺激征5 5发病后血压明显升高6 6C

19、T扫描及MRI可见出血灶，脑脊液可呈血性第59页/共124页应用CT检查可直接明确有无脑出血起病急骤，伴剧烈的头痛、呕吐、有明显的脑膜刺激征，很少出现局限性神经系统体征，脑脊液呈血性病程长，增强的头颅CT和MRI对肿瘤出血具有诊断价值脑出血鉴别诊断脑出血鉴别诊断脑梗死脑梗死 蛛网膜下腔出血 颅内肿颅内肿瘤出血瘤出血第60页/共124页高血压脑出血的鉴别诊断高血压脑出血的鉴别诊断 第61页/共124页脑出血辅脑出血辅 助助 检检 查查辅辅 助助检检 查查颅 脑 MRI腰椎穿刺颅脑CT扫描脑血管造影第62页/共124页 急救处理急救处理急救处理急救处理 及时清除口腔及时清除口腔呼吸道分泌物呼吸道分

20、泌物 必要时气管切开气管切开人工通气人工通气 脑出血急脑出血急 救救 处处 理理第63页/共124页内科治疗内科治疗维持生命指征1止血和防止再出血2减轻和控制脑水肿3预防和治疗各种并发症4第64页/共124页特特 殊殊 治治 疗疗急性期血压的处理：维持在160/100控制脑水肿、降低颅内压：甘露醇，甘油果糖 止血药物的应用：多数不必应用脑保护剂与低温疗法：尼莫地平，vc,ve。低温可降低细胞代谢，保护脑组织特殊治疗特殊治疗第65页/共124页急诊手术相关因素急诊手术相关因素 出血量：壳核出血30ml、丘脑出血14ml、小脑半球出血15ml，应行手术治疗出血量、部位、手术距离出血的时间、患者年龄

21、和全身情况术者的经验第66页/共124页神经内镜神经内镜第67页/共124页微创置管引流术微创置管引流术第68页/共124页开颅血肿清除术开颅血肿清除术第69页/共124页脑出血并脑出血并 发发 症症消化道出血肺部感染泌尿道感染褥 疮肾功能衰竭 常常 见见 并并 发发 症症第70页/共124页 脑梗死脑梗死第71页/共124页概概 念念 脑血栓形成脑血栓形成腔隙性梗死腔隙性梗死脑栓塞脑栓塞脑梗死脑梗死（cerebral infarction）又称缺血性卒中是由于脑血液供应障碍引起缺血、缺氧所致局限性脑组织坏死或软化第72页/共124页一、一、脑血栓形成脑血栓形成 脑血栓形成是指由于脑动脉粥样硬

22、化导致的血管腔狭窄、闭塞，或在狭窄基础上形成血栓，造成局部脑组织急性血液供应中断，致缺血缺氧性坏死，出现局灶性神经系统症状和体征第73页/共124页 最常见的病因为动脉粥样硬化脑血栓形成脑血栓形成脑动脉闭塞导致缺血超过 5分钟可发生脑梗死第74页/共124页脑血栓临床特点脑血栓临床特点起病方式起病方式 多在安静状态或睡眠中，急性发病，逐渐加重，常于发病后10余小时或12日达高峰发病年龄发病年龄中老年人多见，病前多有脑梗死的危险因素临床特点临床特点第75页/共124页脑血栓临床表现脑血栓临床表现病灶对侧出现偏瘫、同向偏盲偏身包括面部痛觉减退言语不清，呛咳，吞咽困难，失语，昏迷等双眼向病灶侧凝视颈

23、内动脉颈内动脉 系系 统统第76页/共124页脑血栓临床表现脑血栓临床表现椎椎-基底动脉系统基底动脉系统延髓背外侧综合征延髓背外侧综合征延髓背外侧综合征延髓背外侧综合征基底动脉尖综合征基底动脉尖综合征基底动脉尖综合征基底动脉尖综合征脑脑脑脑 桥桥桥桥 梗梗梗梗 死死死死各种类型的交叉瘫各种类型的交叉瘫的特殊类型的特殊类型第77页/共124页神经系统及影像检查神经系统及影像检查发病 1小时后可发现新发病灶神经系统查体局灶性神经受损体征：如偏盲偏瘫，偏侧感觉障碍，失语等发病24小时内不能显示梗死灶但可以除外脑出血及颅内肿瘤查查 体体 MRICT第78页/共124页脑血栓鉴别诊断脑血栓鉴别诊断鉴鉴别

24、诊断脑出血脑出血 有高血压病史，活动中有一过性血压升高诱因，颅脑CT可见脑出血病灶 低血糖症低血糖症 有糖尿病史，伴有大汗、疲乏无力等表现，血糖浓度2.8mmol/L，经高浓度葡萄糖治疗后，症状好转 占位病变占位病变如颅内肿瘤，硬膜下血肿等经CT或MRI检查可以确诊第79页/共124页P27.脑血栓治疗脑血栓治疗 抗凝治疗 抗血小板治 疗 早早期期溶溶栓栓 中药治疗 降纤治疗 神经保护治疗 急性期血压的控制 第80页/共124页脑栓塞脑栓塞 脑栓塞（脑栓塞（cerebral embolismcerebral embolism）系指血液循环中的固体、液体或气体等各种栓子随血流进入颅内动脉，使管腔

25、急性闭塞，造成供血区脑组织缺血缺氧性坏死而出现的急性脑功能障碍我国脑栓塞发病率约占脑梗死的20%第81页/共124页病病 因因脑脑 栓栓 塞塞 心源性心源性非心源性非心源性来源不明来源不明第82页/共124页临床表现临床表现 起病急骤，在数秒钟内症状达高峰，是所有脑血管病中发病最快者 脑脑 栓栓 塞塞少数患者起病时可伴有一过性意识障碍，当颈内动脉系统主干或椎基底动脉栓塞时可发生昏迷第83页/共124页脑栓塞诊脑栓塞诊 断断表现为偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲 起病急骤有栓子来源 栓子多来源于心脏其他部位栓塞的症状、体征 鉴别诊断 辅助检查 诊断诊断CT、MRIDSA、腰穿脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血

26、栓形成第84页/共124页脑栓塞治脑栓塞治 疗疗脑栓塞治疗脑栓塞治疗改善脑血液循环减轻脑水肿减小梗死范围治治 疗疗原发病治疗根除栓子来源第85页/共124页 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒第86页/共124页病病 因因高血糖高酮血症糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病的严重并发症，由于体内胰岛素缺乏，升血糖激素增加等多种原因，引起糖和脂肪代谢紊乱。重者脑细胞脱水而昏迷严重脱水酮 尿 水电解质紊乱代谢性酸 中 毒临床特征第87页/共124页痛症酸中毒临床特点痛症酸中毒临床特点 神神 志志 状状 态态早期感头晕、头痛、精神萎靡。渐出现嗜睡、烦躁、反应迟钝、腱反射消失，直至昏迷DMD

27、M症状症状加加 重重烦渴，尿量增多，疲倦乏力等消消 化化系系 统统食欲不振，恶心、呕吐，饮水后也可出现呕吐第88页/共124页酮症酸中毒临床特点酮症酸中毒临床特点呼呼 吸吸系系 统统酸中毒时呼吸深而快，呈Kussmaul呼吸，可有烂苹果味腹腹 痛痛不典型者可出现广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛，常被误诊为急腹症第89页/共124页酮症酸中毒临床体征酮症酸中毒临床体征表现为皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、脉搏加快等出现循环衰竭，表现为心率加快、四肢湿冷、血压下降，甚至休克因脑细胞脱水出现意识障碍甚至昏迷，各种反射迟钝或消失 轻轻 症症严严 重重加加 重重第90页/共124页酮症酸中毒辅助检查酮症酸

28、中毒辅助检查血糖16mmolL尿糖(+)，尿中可出现蛋白及管型尿酮体阳性 血酮体5mmolL 血气分析:ph二氧化碳分压剩余碱下降，阴离子电解质:钾钠肾前性氮质血症，血肌酐升高，尿素氮轻、中度升高辅辅 助助检检 查查第91页/共124页诊断诊断 临床凡疑为糖尿病酮症酸中毒的患者，应立即查尿糖和酮体，如尿糖和酮体阳性，同时血糖增高，血pH降低者，无论有无糖尿病史均可诊断DKA 第92页/共124页DKA的诊断标准的诊断标准 第93页/共124页与糖尿病昏迷有关的几种急症的鉴别诊与糖尿病昏迷有关的几种急症的鉴别诊断断 疾病疾病起病起病病史、症状病史、症状服药史服药史体征体征实验室检查实验室检查酮症

29、酸中毒124h口渴、多尿、恶心呕吐、食欲减退、腹痛部分患者有轻度脱水、酸中毒呼吸、呼吸有酮味血糖16.7mmol/L尿糖（+）尿酮（+）PH和CO2CP高渗性高血糖状态114d多为老年，有缺水和感染史，40可无糖尿病史利尿药激素明显脱水、血压低或休克，可有病理反射和癫痫血糖33.3mmol/L尿糖（+）尿酮（）血渗透压330mmol/L低血糖昏迷突然心悸、出汗、颤抖、意识障碍、癫痫胰岛素或其他降糖药物瞳孔散大、心率快、多汗血糖2.5mmol/L尿糖（-）乳酸酸中毒124h有肝肾病史或慢性肺功能不全深大呼吸皮肤潮红发热血乳酸5mmol/L阴离子间隙18mmol/L第94页/共124页酮症酸中毒并

30、发症酮症酸中毒并发症吸入性肺炎，静脉血栓形成，DIC,横纹肌溶解症低血糖，低血钾，碱中毒心梗，心衰第95页/共124页酮症酸中毒治疗原则酮症酸中毒治疗原则提高循环血容量和组织灌注控制血糖和血浆渗透压至正常水平以平稳速度清除血清和尿中酮体纠正水电解质紊乱治疗发病诱因治治疗疗原原则则第96页/共124页 酮症酸中毒急诊处理酮症酸中毒急诊处理.p36胰岛素应用纠正电解质紊乱纠正酸中毒诱因和并发症防治急诊处理急诊处理补 液流程图第97页/共124页高渗性高血糖状态高渗性高血糖状态第98页/共124页糖尿病急性失代偿的严重的并发症1特征:严重高血糖，严重脱水，血浆高渗，进行性意识障碍 2男女发病率大致相

31、同3 4 死亡率高达405高渗性高血糖状态概 述约半数患者发病前未诊断糖尿病第99页/共124页高渗性高血糖状态临床特点高渗性高血糖状态临床特点 典型期典型期前驱期前驱期起病隐匿，在出现神经系统症状和进入昏迷前多有前驱症状，如:多饮多尿乏力，迟钝，淡漠等此期主要表现为严重的脱水和神经系统两组症状和体征。如发热，口干眼窝凹陷，尿少，休克。幻觉，吞咽困难，昏迷等第100页/共124页高渗性高血糖状态实验室检查高渗性高血糖状态实验室检查实实室室血糖33.3mmolL，尿糖强阳性尿酮体阴性/弱阳性尿蛋白阳性血浆渗透压340mmolL血钠155mmol/L血常规血液浓缩血红蛋白增高白细胞计数10109L

32、血肌酐/尿素氮多有增高，平均为393molL和18mmolL，pH正常或轻度下降实验室检查实验室检查第101页/共124页高渗性高血糖状态的诊高渗性高血糖状态的诊 断断1.1.1.1.血糖33.3mmol33.3mmolL L2.2.2.2.血钠155mmol155mmolL L3.3.3.3.血浆渗透压340mmol340mmolL L4.4.4.4.尿糖强阳性，尿比重高，酮体弱阳性5.5.5.5.血肌酐和尿素氮增高第102页/共124页高渗性高血糖状态的鉴别诊断高渗性高血糖状态的鉴别诊断对昏迷老年人，脱水伴有糖尿或高血糖者，应高度警惕本病可能鉴鉴 别别诊诊 断断各种原因引起的昏迷第103页

33、/共124页糖尿病酮症酸中毒与高渗性高血糖状态的鉴别糖尿病酮症酸中毒与高渗性高血糖状态的鉴别 第104页/共124页高渗性高血糖状态的危重程度评高渗性高血糖状态的危重程度评估估血浆高渗透状态于48小时内未能纠正昏迷持续48小时尚未恢复出现横纹肌溶解或肌酸激酶升高血肌酐和尿素氮持续增高不降低合并革兰阴性菌感染昏迷伴癫痫样抽搐和病理反射征阳性预预 后后不不 良良第105页/共124页高渗性高血糖状态的急诊处理高渗性高血糖状态的急诊处理.p39一般处理：吸氧，建2-3条通道补液。完善化验急诊处理补液、纠正电解质紊乱第106页/共124页 低血糖症低血糖症第107页/共124页一、概一、概 述述低血糖

34、症（hypoglycemia)是指血浆葡萄糖浓度降低至2.8mmol/L，中枢神经系统因葡萄糖缺乏所致的临床综合征低血糖昏迷首先出现自主神经兴奋的症状，持续严重的低血糖将导致昏迷，称为低血糖昏迷（hypoglycemiccoma)，可造成永久性脑损伤，甚至死亡第108页/共124页低血糖症分类低血糖症分类1空腹低血糖3餐后低血糖2药物致低血糖症低血糖症分类第109页/共124页低血糖的临床表现低血糖的临床表现自主神经和交感神经兴奋过度症状如饥饿感、乏力、出汗、面色苍白、皮肤湿冷、心动过速等 临临 床床 表表 现现 中枢神经系统症状表现为大汗、头痛、头晕、视力模糊、瞳孔散大、精细动作障碍等第11

35、0页/共124页低血糖的实验室检查低血糖的实验室检查血血 糖糖 轻度低血糖症血糖2.8mmol/L中度低血糖症血糖2.2mmol/L重度低血糖症血糖1.11mmol/LC C肽肽C肽超过正常，可认为是胰岛素分泌过多所致C肽低于正常，则为其他原因所致实验室检查实验室检查鉴别低血糖的原因，对诊断胰岛细胞瘤很有临床价值第111页/共124页WhippleWhipple三联征三联征低血糖症状低血糖症状发作时血糖2.8mmol/L静脉补糖症静脉补糖症状迅速缓解状迅速缓解低血糖的诊断低血糖的诊断第112页/共124页低血糖的鉴别诊断低血糖的鉴别诊断脑血管疾病脑血管疾病病史、体格检查和血糖测定等全面分析 鉴

36、鉴 别别 诊诊 断断 低血糖昏迷应与糖尿病酮症酸中毒和高渗性高血糖状态鉴别第113页/共124页低血糖的急诊处理低血糖的急诊处理补充葡萄糖测血糖和血胰岛素病因治疗，消除诱因静滴葡萄糖同时，如血糖不升，可给地塞米松10mg，注射肾上腺素0.250.5mg、胰高血糖素0.51mg低血糖后昏迷低血糖后昏迷的治疗:甘露醇，地塞米松定时监测血糖急诊处理第114页/共124页常见抽搐急症常见抽搐急症抽搐:骨骼肌痉挛性痫性发作及其它不自主的骨骼肌发作性痉挛 第115页/共124页假性抽搐（眩晕，癔症，神经症）真性抽搐:包括原发性和继发性抽搐的病因分类抽搐的病因分类抽搐抽搐第116页/共124页抽搐发作后状态

37、:除部分性发作和失神性发作，几乎均有意识状态改变 抽搐发作的特征抽搐发作的特征突然发作，持续短暂 意识改变，不能被唤醒无目的性的运动第117页/共124页抽搐临床表现抽搐临床表现临床表现临床表现伴随症状及体征1.强直-阵挛性抽搐：突然意识丧失，眼球向上或一侧，四肢强直，随后阵挛抽搐。持续1-2分钟，发作后昏迷2.局限阵挛性抽搐：一般无意识障碍，短暂，手足口3.抽搐持续状态：以上连续发作，发作间隙越来越短第118页/共124页急诊处理（急诊处理（1 1）强直阵挛:地西泮或苯巴比妥。长期口服卡马西平，丙戊酸钠抽搐的处理 局限阵挛:同左 抽搐持续状态:地西泮，异戊巴比妥钠，苯巴比妥钠，甘露醇，维持水

38、电解质平衡第119页/共124页急诊处理（急诊处理（2）吸氧，定时雾化吸痰血氧饱和度持续低于80%，考虑气管插管头侧卧，解衣扣化痰解痉化痰解痉保持气道保持气道通畅通畅第120页/共124页常见抽搐急症1.高热抽搐:多见于4月至4岁。伴随呼吸或消化道感染，体温38，全身抽搐数分钟，发作后无神经系统症状和体征，排除CNS病变的综合征。无明显中毒症状，多有抽搐史或家族史。处理：降温，止抽，抗生素，降颅压等。2.低钙抽搐：血钙降低至神经肌肉兴奋性升高，肢体抽搐。表现：手口麻木，肌肉痉挛，精神行为异常。3个阳性体征chvostek征、trousseau征、助产士手。治疗:补钙。3.癫痫:大脑神经元过度同

39、步放电所致的短暂性脑功能障碍，反复发作。常见:强直阵挛发作，失神发作，单纯部分发作，复杂部分性发作。第121页/共124页病例分析糖尿病酮症酸中毒患者高*，女，25岁，既往I型糖尿病史7年。因恶心、呕吐、腹痛2天，于当地门诊诊断为“急性胃肠炎”，给予抗感染、保护胃黏膜、止吐药物治疗，效果差，患者仍频繁的恶心、呕吐，并渐出现意识不清，收我院急诊ICU病房。查体：Bp130/78mmHg 意识模糊，被动体位，查体无法合作。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。口唇紫绀，呼吸深快，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音。心率138次/分，律齐，心音有力。腹部柔软，压痛、反跳痛查体不配合。双下肢无浮肿。四肢肌力查体无法

40、配合，肌张力正常，双侧Babinski征阴性。第122页/共124页辅助检查：血常规：44.74109/L、中性粒细胞比率-，淋巴细胞比率-，血红蛋白149g/L，血小板492109/L。血气分析：PH 6.89 二氧化碳分压 12mmHg 氧分压 128mmHg 乳酸4.0mmol/L 碳酸氢盐 测不出 剩余碱测不出 尿常规：尿糖4+，尿酮体3+、尿蛋白2+心电图：窦性心动过速生化：钠121mmol/L（135-145），钾6.4mmol/L（3.5-4.5），钙0.62mmol/L（1.15-1.35）。葡萄糖28.7mmol/L血淀粉酶：正常肌钙蛋白：0.12ng/ml（正常0-0.06）糖化血红蛋白11（正常4-6）诊断：1.I型糖尿病 2.心律失常 3.电解质紊乱 酮症酸中毒 窦性心动过速 低钠血症 高钾血症 低钙血症第123页/共124页感谢您的观看！第124页/共124页