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1、目录阿司匹林在心脑血管二级预防中的作用及应用阿司匹林在心脑血管一级预防中的作用及应用规范使用阿司匹林第1页/共32页缺血性心脏病 1缺血性心脏病 1脑血管病 2脑血管病 2下呼吸道感染3慢性阻塞性肺疾病3慢性阻塞性肺疾病4下呼吸道感染4腹泻病交通意外5艾滋病气管、支气管、肺癌6肺结核7糖尿病7气管、支气管、肺癌8高血压性心脏病8交通意外9胃癌9早产、低出生体重10艾滋病102004年2030年World Health Statistics 2008 心脑血管疾病是危害人类健康的主要杀手56第2页/共32页我国主要疾病死亡构成比例，心血管病占首位40.424.3158.312心血管病心血管病肿肿
2、瘤瘤呼吸疾病呼吸疾病损伤损伤/中毒中毒其他其他中国城乡居民主要疾病死亡构成比中，心血管病占首位2009年我国农村居民主要疾病死因构成比例(%)41.12710.55.615.8心血管病心血管病肿肿瘤瘤呼吸疾病呼吸疾病损伤损伤/中毒中毒其他其他2009年我国城市居民主要疾病死因构成比例(%)中华人民共和国卫生部.中国卫生统计年鉴.2009.背景：中国协和医科大学出版社.2009中华人民共和国卫生部.中国卫生统计年鉴.2010.背景：中国协和医科大学出版社.2010第3页/共32页心梗的风险增加卒中的风险增加心肌梗死患者增加57倍(包括死亡)增加34倍(包括短暂脑缺血发作)卒中患者增加23倍(包括
3、心绞痛和猝死*)增加9倍(严重卒中)外周动脉疾病患者增加4倍(仅仅包括致命性心肌梗死和其他冠心病死亡)增加23倍(包括短暂脑缺血发作)*猝死定义为被证实在 1小时内死亡，并且原因是冠心病(CHD)只包括致命性心肌梗死和其他冠心病死亡；不包括非致命性心肌梗死1.Rossouw JE et al.N Eng J Med 1990;323:111211192.Kannel WB.J Cardiovasc Risk 1994;1:3333393.Wilterdink JL,Easton JD.Arch Neurol 1992;49:8578634.Criqui MH et al.N Eng J Med
4、.1992;326:381386卒中与冠心病患者发生第二次血管事件的风险大大增加第4页/共32页阿司匹林是冠心病二级预防的基石Lancet 2009;373:184960严重冠脉事件降低20%缺血性卒中降低22%严重血管事件降低19%在二级预防试验中，阿司匹林可使严重血管事件显著减少第5页/共32页2002ATC荟萃分析阿司匹林降低冠心病心血管事件风险BMJ 2002;324:71-8600.51.01.52.0不稳定心绞痛冠状动脉血运重建稳定型心绞痛总体危险比（可信区间）阿司匹林 vs.对照组危险降低P0.000146%53%33%37%有利于阿司匹林有利于安慰剂第6页/共32页阿司匹林降低
5、慢性冠心病患者远期死亡JAMA.2001;286:1187-1194024681.00.80.60阿司匹林使用者非阿司匹林使用者（年）患者的生存率降低47%共入选6174例患者，2310例使用阿司匹林。平均随访3.1年95%CI,0.38-0.74;P=0.0024%8%第7页/共32页慢性稳定性心绞痛：建议口服阿司匹林100mg/d(75mg-150mg/d)，长期应用继往心肌梗死史(ST段抬高和不抬高的AMI后)：建议口服阿司匹林100mg/d(75mg-150mg/d)，长期应用冠状动脉旁路移植术：建议术前不必停用阿司匹林，术后24h开始口服阿司匹林100mg/d(75mg-150mg/
6、d)，长期应用外周血管疾病：慢性肢体缺血患者无论是否介入治疗，建议口服阿司匹林100mg/d(75mg-150mg/d)，长期应用冠心病合并糖尿病患者：建议口服阿司匹林100mg/d(75mg-150mg/d)有关心血管疾病二级预防中国专家共识对阿司匹林在冠心病预防中的应用的推荐第8页/共32页冠心病患者需长期使用阿司匹林European Heart Journal(2006)27,2667267450279例冠心病患者停用阿司匹林的荟萃分析荟萃分析显示：停用及拒用阿司匹林治疗与发生严重心脏意外的危险性增高2倍相关第9页/共32页阿司匹林是降低卒中复发的主要手段圆圈的大小代表每项研究的规模，反
7、映每项研究中卒中事件的变异性随着阿司匹林抗栓治疗的加强，脑卒中复发显著降低汇总59项自1960至2009年的脑卒中RCT研究，n=66157Circulation.2011;123:2111-2119.系统研究发现：近半个世纪卒中复发降低主要归因于阿司匹林与降压2468101219601970198019902000每年卒中复发率(%/年)随访年第10页/共32页IST研究与CAST研究奠定了阿司匹林在脑卒中急性期的地位Lancet.1997;349;1569-81Lancet.1997;349:1641-49治疗4周死亡率%P=0.04阿司匹林组对照组3.003.253.503.754.00
8、3.3%降低143.9%CAST研究：21106例起病48hrs内脑梗死患者，ASA160mg/d vs Plac.4WsIST研究：19435例起病48hrs内脑梗死患者，ASA300mg/d vs Plac.14days阿司匹林对照14天缺血性卒中发生率P0.001降低23阿司匹林对照14天死亡或非致死性卒中发生率P=0.02降低12第11页/共32页2009 ATC荟萃分析再次证实阿司匹林有效预防卒中再发缺血性卒中风险下降1/5心血管事件风险下降1/5出血性卒中没有明显增加严重血管性事件风险下降1/5Antithrombotic Trialists Collaboration,Lance
9、t 2009;373:184960 有效预防卒中再发再次证实阿司匹林第12页/共32页停用阿司匹林卒中风险显著增加40%Neurology 2011;76:740746n=39512，首次使用低剂量阿司匹林作为心血管及脑血管事件二级预防，平均随访3.4年。停用阿司匹林卒中风险显著增加40%。IS：缺血性脑卒中；TIA：短暂性脑缺血发作阿司匹林使用状况无IS/TIA（n=5000）,n(%)IS/TIA病例（n=673）,n(%)RR（95%CI）当前使用3,799(76.0)480(71.3)1.00()近期停用373(7.5)67(10.0)1.40(1.031.92)治疗时长1y320(6
10、.4)56(8.3)1.34(0.961.87)30d68(1.4)15(2.2)1.36(0.732.52)31-365d252(5.0)41(6.1)1.34(0.921.96)1y53(1.1)11(1.6)1.84(0.913.70)第13页/共32页对于不进行溶栓治疗的急性缺血性卒中患者，应该使用阿司匹林，剂量为100-300mg/d，应用2-4周后调整为二级预防长期用药剂量75-150mg/d溶栓治疗的急性缺血性卒中患者，应该在溶栓治疗24h后使用阿司匹林，剂量为100-300mg/d除非有阿司匹林使用禁忌症，否则不能用其他抗血小板药物代替阿司匹林阿司匹林在卒中二级预防中的应用:急
11、性缺血性卒中第14页/共32页对于非心源性卒中和TIA的患者，建议使用抗血小板药物，阿司匹林(75-150mg/d)或者使用阿司匹林和双嘧达莫的复合制剂或氯吡格雷(75mg/d)对于有中高度出血并发症危险的患者，建议使用低剂量阿司匹林，50-100mg/d对阿司匹林过敏的患者，使用氯吡格雷阿司匹林在卒中二级预防中的应用:非心源性缺血性卒中或TIA的二级预防第15页/共32页对于伴有房颤的心源性卒中或TIA患者建议长期口服抗凝剂治疗如果有使用抗凝剂禁忌症的患者，建议使用阿司匹林75-325mg/d阿司匹林在卒中二级预防中的应用:心源性缺血性卒中或TIA的二级预防第16页/共32页目录阿司匹林在心
12、脑血管二级预防中的作用及应用阿司匹林在心脑血管一级预防中的作用及应用规范使用阿司匹林第17页/共32页各国权威指南均认为阿司匹林是心脑血管疾病防治的基石一级预防二级预防稳定阿司匹林禁忌时氯吡格雷替代ACS/PCI阿司匹林+氯吡格雷PCI阿司匹林+GP，阿司匹林+氯吡格雷+GPPAD卒中/TIA阿司匹林+缓释潘生丁氯吡格雷急性期CAD阿司匹林阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷（多种危险因素）（确诊的血栓性疾病）西洛他唑缓解症状第18页/共32页一级预防是降低心脑血管疾病危害的根本措施脑卒中发生率脑卒中发生率 冠心病发生率冠心病发生率 冠心病死亡率冠心病死亡率 8389%7885%6573%7076%脑卒
13、中死亡率脑卒中死亡率 Lancet 2003,362:271改善高危因素显著降低了心脑血管事件的发生第19页/共32页降压降糖抗栓治疗阿司匹林改善生活方式调脂一级预防心血管事件一级预防的有效措施心血管疾病一级预防中国专家共识心血管疾病一级预防中国专家共识指出：第20页/共32页美国内科医师健康研究PHS首次心梗下降44%，致死性心梗下降66%DM者首次心梗下降61%19891989199219921998199819981998200120012005200520082008糖尿病视网膜病变早期治疗研究ETDRS心梗发生率降低28%高血压最佳治疗研究HOT 心血管事件下降15%，心梗下降36%
14、血栓预防试验TPTIHD发病率降低20%一级预防方案PPP心血管死亡下降44%，心血管事件降低23%女性健康研究WHS 首次脑梗死下降24%J-PAD致死性心脑血管事件显著降低阿司匹林拥有最多一级预防试验证据第21页/共32页231未来十年心血管风险大于10的高危人群30岁以下的人群因缺乏一级预防证据，不推荐使用80岁以上老人获益增加，但胃肠道出血风险也明显 增高，应仔细权衡获益-风险比并与患者充分沟通后决定是否使用阿司匹林权衡获益大于风险是使用的根本原则心血管疾病一级预防中国专家共识:阿司匹林一级预防的使用原则第22页/共32页心血管疾病一级预防中国专家共识对高血压患者阿司匹林使用推荐年龄5
15、0岁以上有靶器官损害（包括血肌酐中度增高）糖尿病高血压患者且血压150/90mmHg，同时有下列情况之一者，应服用阿司匹林预防心血管事件：第23页/共32页 早发冠心病家族史吸烟 高血压白蛋白尿或血脂异常心血管疾病一级预防中国专家共识对糖尿病患者阿司匹林使用推荐糖尿病患者40岁以上，伴有如下1项其他心血管危险因素者，应服用阿司匹林预防心血管事件：第24页/共32页血脂异常 吸烟肥胖 年龄 50岁早发心血管病家族史心血管疾病一级预防中国专家共识对高危人群阿司匹林使用推荐未来10年心脑血管事件危险10%的患者或合并下述三项及以上危险因素的患者，应服用阿司匹林预防心血管事件：第25页/共32页目录阿
16、司匹林在心脑血管二级预防中的作用及应用阿司匹林在心脑血管一级预防中的作用及应用规范使用阿司匹林第26页/共32页阿司匹林剂量(mg/d)血管事件(%)阿司匹林 对照危险降低(%)500 1500 14.517.219 3160 32511.514.826 375 15075 15010.910.915.215.232 632 67517.319.413 8所有剂量12.916.023 20 0.5 1.0 1.5 2.0有利于阿司匹林 不利于阿司匹林Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ.2002;324:71-86.100mg/d是长期服用最佳剂
17、量治疗获益 P.0001第27页/共32页6.05.04.03.02.01.00.0ASA325mg1409双嘧达莫3304氯吡格雷18574IV GPIIb/IIIa22501口服 GPIIb/IIIa20529出血事件发生率Am.J.Hematol.75:4047,2004.患者数出血并发症发生的频率与抗血小板药物种类有关使用安全：阿司匹林出血风险小第28页/共32页阿司匹林服用的最佳时间阿司匹林一旦生效，其抗血小板聚集的作用是持续性的，过分强调固定某一时辰服药不一定必要最重要的是坚持每天服用阿司匹林肠溶剂型：空腹服用有利于药物在肠内吸收、提高生物利用度非肠溶剂型：饭后服用降低不良反应，提高耐受性最佳服最佳服用时间用时间第29页/共32页中国临床药学杂志 2001年 第10卷 第5期酸性环境中溶出率为精确肠溶，更多受益精确肠溶的拜阿司匹灵，最大限度降低胃肠道不良反应第30页/共32页谢谢第31页/共32页感谢您的观看！第32页/共32页