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1、病例：患者邓某，女，50岁，系“情绪低落，自责自罪伴睡眠差2周”于2016-08-2914:45入院。患者邓某，患者入院前2周左右开始出现夜间睡眠不好，夜间只休息23个小时，白天因没有精力照顾好外孙而感到十分自责，说一些丧气的话。8月24日患者自觉睡眠不好来东至县中医院，考虑为“更年期综合征”，予以“安定”对症治疗，效果不佳。27日患者症状加重，自责自罪明显，觉得对不起之前的同事，对不起家人，常在家晨间哭泣，伴有焦虑紧张，家人担心患者病情加重，于今日家属带其来我院门诊，要求住院治疗，门诊拟“抑郁发作”收住，患者自发病以来饮食尚可，无明显发热、头痛等不适，二便正常，体重无明显下降。第1页/共45
2、页个人史：初中文化。原东至县食品公司会计，已退休，现兼职东安物流会计。3年前曾发生过一件业务纠纷，对患者行事方式影响很大。病前性格完美主义，家中物品需摆放整齐。社会关系好，兄妹3人，排行老三。近期患者添一外孙，由患者帮忙照看。第2页/共45页精神检查：神清，貌龄相称，由家属陪同步入病房，接触合作，对答切题，情绪低落，自责自罪感明显，无幻觉妄想，意志行为减退，智力正常，定向力完整，自知力不全。诊断为：抑郁发作第3页/共45页2016年9月1日08:46护士发现邓某在卫生间割腕自杀，值班医生发现患者平躺在卫生间地上，口腔、左侧口角、地面有大量凝血，左侧腕部约5cm长锐器伤，卫生间马桶中有大量凝血块
3、，出血量无法估计，呼之不应，血压90/60mmHg，心率110次/分，双侧瞳孔直径约3mm，直接对光反射、间接对光反射存在，舌头缺如，大动脉搏动存在，胸廓有起伏，可闻及呼吸音。同时立即汇报总值班、拨打120请求救援。第4页/共45页没有哪种职业，种族，性别，或年龄可以对抑郁症免疫p抑郁症是一种常见疾病，每十位男性中就有一位可能患有抑郁；而女性则每五位中就有一位患有抑郁p约15的抑郁症患者死于自杀。第5页/共45页金钱无法使我快乐憨豆p英国喜剧泰斗洛温艾金森（RowanAtkinson）。大家可千万别小看这颗“豆豆”，他在英国可是号称有1850万观众，在其它语系地区也赫赫有名、所向披靡p英国间谍
4、约翰尼受到影评家的强烈抨击“他需要时间来进行自我调节，连金钱也不能让他快乐。”p美国喜剧大师金凯瑞和意大利喜剧演员萨多帕尔拉“抑郁症袭来时，你就会感到很绝望，找不到解决问题的办法。”第6页/共45页中国式抑郁?第7页/共45页谁是心灵的杀手？第8页/共45页高发病率低就诊率根据世界卫生组织报告，目前抑郁症是全球第四大疾病负担，也是导致患者功能残疾的主要原因之一，大约有1/7的人会在人生的某个阶段遭受抑郁症困扰。预计到2020年，抑郁症将成为仅次于心血管病的第二大疾病。在中国，抑郁症的发病率约为6%，目前已确诊的抑郁症患者为3000万人左右。第9页/共45页第10页/共45页抑郁症的定义抑郁症是
5、一种常见的精神疾病，主要表现为情绪低落，兴趣减低，思维迟缓，缺乏主动性，自责自罪，饮食、睡眠差，担心自己患有各种疾病，感到全身多处不适，严重者可出现自杀念头和行为。第11页/共45页单相抑郁患者感觉悲伤，对日常活动失去兴趣，睡眠及活动水平改变，产生自己没有价值，及绝望和自杀的想法。双相抑郁患者交替出现抑郁和躁狂期，在躁狂期间患者情绪兴奋或易怒，精力十分旺盛，自尊心强。双相障碍远不如单相抑郁常见。第12页/共45页抑郁症状的主要特征p对日常活动丧失兴趣，无愉快感；p精力明显减退，无原因的持续疲乏感；p精神运动性迟滞或激越；p自我评价过低，或自责，或有内疚感，可达妄想程度p联想困难，或自觉思考能力
6、显著下降；p反复出现想死的念头，或有自杀行为；p失眠，或早醒，或睡眠过多；p食欲不振，或体重明显减轻或饮食量过大p性欲明显减退。如果一个人出现情绪低落的同时伴有上述症状中的四项时，就可以确定存在抑郁症状了第13页/共45页抑郁症的诊断p严格的时间标准：抑郁症状持续至少2周p严重程度标准p社会功能受损p给当事人造成痛苦或不良后果第14页/共45页DSMIVDSMIV情绪症状情绪症状情绪症状情绪症状生理和行为症状生理和行为症状生理和行为症状生理和行为症状认知症状认知症状认知症状认知症状悲伤悲伤情绪低落情绪低落快感缺乏快感缺乏烦躁易怒烦躁易怒睡眠失调睡眠失调食欲失调食欲失调精神运动迟缓或激精神运动迟
7、缓或激越。越。紧张症紧张症疲惫、无精打采疲惫、无精打采注意力不集中注意力不集中犹豫不决犹豫不决认为自己无用或有认为自己无用或有负罪感负罪感自卑自卑无望无望自杀念头自杀念头令人抑郁的妄想和令人抑郁的妄想和幻觉幻觉第15页/共45页重性抑郁和双相障碍抑郁阶段的几种类型类型类型症状表现症状表现忧郁型忧郁型患者的抑郁生理症状特别突出。表现为患者的抑郁生理症状特别突出。表现为无法体会愉悦感，抑郁情绪明显，早晨无法体会愉悦感，抑郁情绪明显，早晨抑郁症状尤为严重，早醒，明显的精神抑郁症状尤为严重，早醒，明显的精神运动迟缓或激动，严重厌食或体重下降，运动迟缓或激动，严重厌食或体重下降，过度的愧疚感过度的愧疚感
8、精神病型精神病型患者在重性抑郁阶段会出现抑郁性的妄患者在重性抑郁阶段会出现抑郁性的妄想或幻觉想或幻觉第16页/共45页类型类型症状表现症状表现紧张型紧张型患者会表现出统称为紧张症的奇怪行为，患者会表现出统称为紧张症的奇怪行为，如全身僵硬，过度的肢体活动，严重言语如全身僵硬，过度的肢体活动，严重言语失调失调非典型性非典型性对某些事件有积极的情绪反应，体重显著对某些事件有积极的情绪反应，体重显著增加或胃口大增，睡眠过度，手臂或双腿增加或胃口大增，睡眠过度，手臂或双腿有沉重感，对人际交往中的挫折总是较为有沉重感，对人际交往中的挫折总是较为敏感敏感第17页/共45页类型类型症状表现症状表现产后型产后型
9、产后四周内出现重性抑郁症状产后四周内出现重性抑郁症状季节性季节性至少有两年时间，在一年中的某个至少有两年时间，在一年中的某个季节（通常为冬季）出现重性抑郁季节（通常为冬季）出现重性抑郁症状，当该季节结束则恢复症状，当该季节结束则恢复第18页/共45页抑郁症的治疗心理电休克药物第19页/共45页抑郁症药物治疗抗抑郁药的发展1950-1960发现第一代抗抑郁药TCAs、MAOIs1970“单胺假说”和抑郁患者脑中缺少5-HT和/或NE的假说得到明确1980新的抗抑郁药SSRIs被研发出来1990双重作用的抗抑郁药SSNRI被研发出来2000神经可塑性理论作为新的假说已引起学者们的关注第20页/共4
10、5页DA五羟色胺五羟色胺五羟色胺受体受体突触前神经突触前神经突触后神经突触后神经突触间隙突触间隙丁胺苯丙酮DA三环类/杂环类NE5-HT百优解 舍曲林 帕罗西汀神经受体NE5-HTMAOMAOMAOI抗抑郁药作用机制抗抑郁药作用机制第21页/共45页一线抗抑郁药物SSRIsSNRIsNaSSAsTCAs第22页/共45页注意事项TCAs的心血管副作用过量中毒药物相互作用肝功受损病人小心使用中枢5-HT综合征第23页/共45页一线抗抑郁药物TCAs类优点有效比率高,可达70%-80%价格便宜对睡眠紊乱和躯体不适有效缺点严重的抗胆碱能反应心血管副作用初期致焦虑恶化第24页/共45页一线抗抑郁药物S
11、SRIs类优点抗胆碱能副反应较小心血管等脏器影响少缺点胃肠反应性功能障碍价格昂贵起效慢诱导躁狂发作第25页/共45页一线抗抑郁药物SNRIs类优点起效较快几乎不存在抗胆碱能副反应对难治性病例可能也较好治愈率高缺点胃肠道症状血压升高第26页/共45页一线抗抑郁药物NaSSAs类优点起效较快抗胆碱能副反应小对性功能无影响对激越、失眠效果好缺点体重增加第27页/共45页抗抑郁药的选用抗抑郁药的疗效和副反应均存在个体差异抗抑郁药疗效大体相当，又各具特点，可根据不良反应的严重程度选用药物第28页/共45页抗抑郁药的选用既往用药史药物遗传学药物的药理学特征可能的药物间相互作用病人躯体状况和耐受性抑郁亚型可
12、获得性及价格第29页/共45页抗抑郁药物的治疗原则诊断要确切全面考虑病人症状特点，个体化合理用药剂量逐步递增，采用最小有效量，使不良反应减至最少，提高服药依从性小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量和足够长的疗程第30页/共45页抗抑郁药物的治疗原则如仍无效，可考虑换药尽可能单一用药，足量、足疗程治疗。一般不主张联用二种以上抗抑郁药争取患者及家人的主动配合，能遵嘱按时按量服药第31页/共45页抗抑郁药物的治疗原则治疗期间密切观察病情变化和不良反应并及时处理配合心理治疗，可望取得更佳效果积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病、物质依赖、焦虑障碍等第32页/共45页抗抑郁药物的治疗策略抑郁症
13、为高复发性疾病，目前倡导全程治疗急性期治疗：控制症状，尽量达到临床治愈巩固期治疗：预防复燃维持期治疗：预防复发第33页/共45页抑郁障碍的全程治疗急性期急性期 6-12 周周巩固期巩固期4-9 月月长期治疗长期治疗1年或以上年或以上缓解缓解康复康复抑郁抑郁正常心境正常心境Stahl S M,Essential Psychopharmacology(2000)时间时间复燃复燃复发复发有有效效第34页/共45页发作次数急 性 治疗期巩 固 治疗期维 持 治疗期剂量备注1次68周45个月6个月1年足量停药时宜逐步减半，第2次68周45个月13年足量直至停药；如有复发第3次68周45个月终生足量迹象立
14、即再用药。抗抑郁药疗程第35页/共45页理想的抗抑郁药效能对抑郁谱中所有类型的抑郁症都有效对轻、中重度抑郁症都有效对急性期症状缓解有效对所有年龄段的抑郁症都有效起效快成本效益高第36页/共45页理想的抗抑郁药可接受性每日用药一次副反应轻对日常生活影响小可用于伴发躯体病者无与食物和其他药物的相互作用过量服用安全第37页/共45页治疗目标提高显效率和临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义的治愈预防复发第38页/共45页心境障碍的治疗生物治疗生物治疗心理治疗心理治疗药物治疗药物治疗电痉挛疗法电痉挛疗法（ECTECT）光疗法光疗法行为治疗行为治疗认知认知-行为疗
15、法行为疗法人际疗法人际疗法心理动力学疗法心理动力学疗法第39页/共45页行为治疗着重帮助抑郁症患者改变其与环境及他人的沟通的方式，增加积极强化物的数量，减少不良体验。行为治疗时间较短，约持续12周。第40页/共45页认知-行为疗法两个基本目标：一，改变抑郁症的认知模式所描述的消极、绝望的思维特点。二，帮助抑郁症患者解决生活中的具体问题，并培养更好的适应生活的能力，从而摆脱抑郁症行为理论中所描述的强化物缺乏。第41页/共45页人际疗法（IPTIPT）悲伤、丧失：帮助来访者接受这些情绪，并对自己和失去的人之间的关系作出评价；帮助来访者投入到新的人际关系中。人际角色争议：帮助来访者决定作出自己愿意作出的让步，并提高沟通技巧。第42页/共45页角色转换：帮助来访者从更加现实的角度看待自己以前的角色，并以更积极的心态看待自己的新角色。缺乏人际交往技巧：考察来访者过去的人际关系，帮助他们理解这些关系，以及它们对当前人际关系的影响；直接向来访者传授自信等社交技巧。第43页/共45页第44页/共45页感谢您的观看！第45页/共45页