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1、会计学1糖尿病酮症酸中毒诊疗糖尿病酮症酸中毒诊疗病例：1.病史：患者于8年前发现血糖高，空腹血糖12mmol/L，口服“二甲双胍、格列齐特”治疗，3年前因血糖控制差应用胰岛素治疗，1周后停用，口服降糖药物治疗，饮食控制差，未规律监测血糖。2017.08.03门诊查空腹血糖18.03mmol/L，尿酮体2+，收入院。第1页/共27页n n入院查尿微量白蛋白52.10mg/L，糖化血红蛋白12%，空腹C钛0.580ng/mL。n n入院后给予补液、小剂量胰岛素维持控制血糖，第二天尿酮体阴性，改为胰岛素泵控制血糖。n n给予加大基础量，同时加大餐前大剂量，继续监测血糖。8.7-8.8午餐前午餐前午餐
2、后午餐后晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后第二日第二日早餐前早餐前早餐后早餐后血糖值mmol/L11.917.010.815.310.515.0第2页/共27页8.9-8.10午餐前午餐前午餐后午餐后晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后第二日早第二日早餐前餐前早餐后早餐后血糖值mmol/L8.39.15.213.45.4第3页/共27页糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒(DKA)n nDKA由于糖尿病患者在各种诱发因素作用下，胰岛素缺乏以及拮抗激素升高，导致高血糖、高酮血症和酮尿症以及蛋白质、脂肪、水和电解质代谢紊乱，同时发生代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征n n临床表现为烦渴、多饮、多尿、无力等症状加重，但食欲锐
3、减、嗜睡、呼吸深大且有酮味、神志不清、失水、休克、昏迷等。第4页/共27页糖尿病酮症酸中毒的诱因糖尿病酮症酸中毒的诱因n n各种急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮肤、消化道等感染n n不合理的治疗：未使用降糖药物、中断降糖药物、药物剂量不足、使用相对禁忌的药物、药物抗药性的产生等n n饮食失调n n应激状况，如外伤、手术、妊娠或分娩时、精神刺激等。n n并发或合并严重疾病第5页/共27页糖尿病酮症酸中毒发病机理糖尿病酮症酸中毒发病机理n n胰岛素不足胰岛素不足 (相对或绝对相对或绝对)n n升升糖激素增加糖激素增加n n胰升糖素胰升糖素n n肾上腺素肾上腺素n n皮质醇等皮质醇等 血糖升高血糖升高
4、 FFA增加增加 细胞外液高渗大量酮体产生细胞内脱水,电解质紊乱代谢性酸中毒DKA临床表现第6页/共27页DKA高血糖的病理生高血糖的病理生理理n n高血糖原因n n胰岛素的缺乏胰岛素的缺乏n n升血糖激素分泌增多升血糖激素分泌增多n n脱水等脱水等n n高血糖导致高渗性利尿产生脱水、口干、脉快而细、肢体厥冷，进一步发展为血压下降、尿少、休克及意识障碍n n由于代谢紊乱可出现恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状第7页/共27页DKA高酮血症的病理生理高酮血症的病理生理n n原因：胰岛素缺乏促使糖的利用障碍及拮抗激素的增加以及细胞因子等因素参与n n脂肪分解加速及儿茶酚胺促使LPL活性增强造成大量的FF
5、A堆积，进而通过肝脏氧化及高糖利尿促使乙酰乙酸和-羟丁酸增多产生酮体，由于酸性代谢产物的产生增多而出现酮症酸中毒。此时为代偿出现呼吸加快、加大、加深而呼出过多的二氧化碳，同时气体有烂苹果味第8页/共27页DKA酸碱平衡失代偿的病理生理酸碱平衡失代偿的病理生理n n酸中毒：n n酸性代谢产物的酸性代谢产物的堆积堆积n n碳酸氢根的大量碳酸氢根的大量丢失丢失n n急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭等等n n脱水n n渗透性利尿渗透性利尿n n酸性代谢产物的酸性代谢产物的排出排出n n入量不足等入量不足等n n电解质紊乱n n以低钾为主以低钾为主n n血磷也降低血磷也降低第9页/共27页糖尿病酮症酸中毒的
6、分级糖尿病酮症酸中毒的分级n n按程度可分为三级n n轻度：仅有酮症而无酸中轻度：仅有酮症而无酸中毒毒n n中度：有酮症及轻、中度中度：有酮症及轻、中度酸中毒酸中毒n n重度：有酮症酸中毒伴有重度：有酮症酸中毒伴有昏迷者昏迷者第10页/共27页DKA的临床症状的临床症状n n烦渴、多尿、夜尿增多n n体重下降n n疲乏无力n n视力模糊n n酸中毒呼吸(Kussmaul 呼吸)n n腹痛(特别是儿童)、恶心、呕吐n n小腿肌肉痉挛n n精神混乱以及嗜睡,昏迷(发生率为10%)第11页/共27页血糖的实验室检查血糖的实验室检查n n血糖明显升高n n一般在一般在16.7-33.3mmol/L16
7、.7-33.3mmol/L左右左右n n33.3mmol/L33.3mmol/L多伴有高渗状态多伴有高渗状态或肾功能障碍或肾功能障碍n n极少数病人可达极少数病人可达55.5mmol/L55.5mmol/L以以上上第12页/共27页血酮体的实验室检查血酮体的实验室检查n n血酮体定性强阳性，定量血酮体定性强阳性，定量5mmol/L5mmol/Ln n酮体成分包括丙酮酮体成分包括丙酮(中性中性)、乙酰乙酸和、乙酰乙酸和-羟丁酸羟丁酸（后两者为酸性）（后两者为酸性）n n现使用的测定方法对乙酰乙酸最敏感现使用的测定方法对乙酰乙酸最敏感n n在缺氧时，产生乙酰乙酸较在缺氧时，产生乙酰乙酸较-羟丁酸少
8、，故酮体羟丁酸少，故酮体可阴性，酮症酸中毒纠正后缺氧状态好转，酮体可阴性，酮症酸中毒纠正后缺氧状态好转，酮体可反而呈阳性可反而呈阳性n n血酮体血酮体n n正常正常0.5mmol/L0.5mmol/Ln n0.5-1.5mmol/L0.5-1.5mmol/L轻度升高轻度升高,需要多饮水需要多饮水n n1.5-3mmol/L1.5-3mmol/L为中度升高为中度升高,应补充液体应补充液体n n3.0mmol/L3.0mmol/L为重度升高为重度升高,应积极治疗应积极治疗第13页/共27页血糖与血酮体的关系血糖与血酮体的关系 血酮体（血酮体（-）血酮（血酮（+）血酮明显升高血酮明显升高血糖升高血糖
9、升高 非酮症昏迷非酮症昏迷 早期早期DKA DKADKA DKA 糖尿病糖尿病 血糖控制不良血糖控制不良 碳水化合物摄入碳水化合物摄入 血糖正常血糖正常 空腹状态时可空腹状态时可 DKADKA纠正后乙纠正后乙 能夜间低血糖能夜间低血糖 酰乙酸升高酰乙酸升高 DKADKA时胰岛素时胰岛素 用量过多用量过多血糖偏低血糖偏低 高胰岛素血症高胰岛素血症 早期酮症早期酮症 糖原储存缺糖原储存缺陷陷 非酮症非酮症 饥饿性酮症饥饿性酮症 非糖尿病非糖尿病第14页/共27页其他实验室检查其他实验室检查n nCOCO2 2-CP-CP和和PH PH 下降下降n n酸中毒分度酸中毒分度n n轻度轻度:CO:CO2
10、 2-CP-CP 20mmol/L,pH 20mmol/L,pH 7.357.35n n中度中度:CO:CO2 2-CP-CP 15mmol/L,pH 15mmol/L,pH 7.207.20n n重度重度:CO:CO2 2-CP-CP 10mmol/L,pH 10mmol/L,pH 7.057.05n nHCOHCO3 3-下降（失代偿期可降至下降（失代偿期可降至15-10mmol/L15-10mmol/L以下）以下）n n尿糖、尿酮体阳性（当肾功能严重损害时，肾尿糖、尿酮体阳性（当肾功能严重损害时，肾阈升高，可出现尿糖及尿酮体下降）阈升高，可出现尿糖及尿酮体下降）n n电解质紊乱电解质紊乱
11、,以低血钾为主以低血钾为主第15页/共27页糖尿病酮症酸中毒的诊糖尿病酮症酸中毒的诊断要点断要点n nDKA的临床症状n n血糖13.9mmol/L（250mg/dl）n n血pH 7.35n n阴离子间隙n n增大：提示为酸中毒增大：提示为酸中毒n n减低：可能为酸性代谢产减低：可能为酸性代谢产物增多物增多n n血酮体阳性n n尿糖、酮体阳性第16页/共27页糖尿病酮症酸中毒的治糖尿病酮症酸中毒的治疗原则疗原则n n积极补充液体n n胰岛素的应用n n见尿补钾n n补充镁n n热量的补充n n适当和有必要时补充碱性药物n n及时处理诱发因素n n对症处理第17页/共27页补充液体补充液体n
12、n充分的液体补充可使血糖下降2550%n n输液量及速度：按体重的10%为第一天的补液量，一般为40005000ml；严重失水者可达6000ml 8000ml，头2h补充1000ml 2000ml，第3 6h补充1000 2000ml；n n液体种类：开始输入生理盐水，当血糖下降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右时，开始输入5%葡萄糖液或葡萄糖盐水n n注意个体化原则第18页/共27页胰岛素的应用胰岛素的应用静脉滴静脉滴注法注法n n当血糖600mg/dl（33.3mmol/L）时，先静脉用冲击量，成人1220u，儿童0.25u/kgn n静脉输入小剂量胰岛素成人剂量为0.1u/k
13、g/h，约降低血糖2.84.2mmol/hn n如第1h内血糖下降2.8mmol/L，且脱水已基本纠正，可将胰岛素的剂量加倍n n当血糖浓度降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右时，可在葡萄糖液体中按比例加入胰岛素，如胰岛素：葡萄糖=1：24un n保持血糖在180mg/dl左右第19页/共27页使用小剂量胰岛素的理使用小剂量胰岛素的理论基础论基础n n正常人进餐或葡萄糖刺激后胰岛素分泌高峰正常人进餐或葡萄糖刺激后胰岛素分泌高峰浓度约为浓度约为50-100uU/ml50-100uU/ml左右，半衰期为左右，半衰期为4-8min4-8minn n静脉滴注外源性胰岛素静脉滴注外源性胰岛素
14、5u/h5u/h，其半衰期为，其半衰期为20min20min，血浓度可达，血浓度可达100uU/ml100uU/mln nDKADKA病人抑制酮体生成所需最高胰岛素浓度病人抑制酮体生成所需最高胰岛素浓度为为120uU/ml120uU/ml，其半衰期为，其半衰期为24min24minn n静脉滴注胰岛素静脉滴注胰岛素5u/h5u/h或或0.05-0.1u/h0.05-0.1u/h既能有效既能有效的抑制酮体产生，又能避免血糖、血钾和血的抑制酮体产生，又能避免血糖、血钾和血浆渗透压降低过快带来的各种危险。浆渗透压降低过快带来的各种危险。第20页/共27页钾的补充钾的补充n n当血钾6.0mmol/L
15、或尿量30ml/h，血钾5.5mmol/L,输注胰岛素的同时即可开始补钾n n补钾为1320mmol/h（相当于1.0-1.5g的氯化钾溶液）,24小时总量3 6g。n n若以后仍5.5mmol/L,每增加1000ml液体加11.5克钾n n使血钾维持在3.5mmol/L以上n n监测血钾（心电图监测、血钾测定）n n必要时考虑胃肠道补钾第21页/共27页葡萄糖的补充葡萄糖的补充n n补充葡萄糖的目的n n促进酮体的消除促进酮体的消除n n补充热量补充热量n n补充葡萄糖的量n n最低需要量为最低需要量为800Kcal/d800Kcal/dn n20Kcal/kg/d20Kcal/kg/dn
16、n葡萄糖或碳水化合物葡萄糖或碳水化合物150-150-200g/d200g/dn n静脉补充葡萄糖的速度：8g/h第22页/共27页补充镁离子补充镁离子n n无低血钾出现或经治疗低血钾已纠正后，发生室性心律紊乱的患者，可能有镁的不足n n补充镁疗法n n可可在在100ml100ml液液体体中中加加入入2.52.55ml5ml的的50%50%的硫酸镁静脉滴注的硫酸镁静脉滴注n n观察心率紊乱是否得以纠正观察心率紊乱是否得以纠正第23页/共27页补充碱性药物的指证补充碱性药物的指证n n血气分析pH7.0时，适当和有必要时补充碱性药物，否则加重昏迷、缺氧、低血钾。n n常用的碱性药物为5%的碳酸氢钠250500ml，以后根据病情，再决定是否需要补充第24页/共27页对症处理对症处理n n控制感染n n伴高热的患者要降低过高的体温n n注意水和电解质的平衡n n保持呼吸道的通畅n n注意心脏的功能，有必要时可适当使用利尿剂n n每天所需要热量的平衡第25页/共27页DKA的预防的预防n n血糖长期控制在允许的范围内n n日常生活中尽量避免诱发DKA的因素发生n n发生感染性疾病要及时处理发生感染性疾病要及时处理n n应激情况要妥善控制好血糖应激情况要妥善控制好血糖n n不要随意停用抗糖尿病的药物治疗n n糖尿病治疗中要处理好饮食、运动、情绪及抗糖尿病药物使用之间的关系第26页/共27页