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1、循证医学实践的五步曲1、确定拟弄清的问题l人群/病人l干预措施l比较l结局指标2、全面查找证据l检索策略l电子检索l手工检索3、严格评价证据l真实性l重要性l适应性4、做出临床决策l诊断阈值以下：否定该病的诊断 l治疗阈值以上：肯定该病的诊断l诊断与治疗阈值之间：建议进一步检查5、后效评价、与时俱进lEvidence is never enoughl不断更新l终身教育第1页/共46页评价临床研究证据的重要性证据来源复杂证据来源复杂证据质量良莠不齐证据质量良莠不齐临床研究证据必须结合患者具体情临床研究证据必须结合患者具体情况况第2页/共46页阅读评价医学文献基本知识阅读评价医学文献基本知识第3页
2、/共46页阅读评价医学文献基本知识1 1、明确阅读文献的目的、明确阅读文献的目的2 2、熟悉文献的基本结构、熟悉文献的基本结构3 3、选择性地阅读文献、选择性地阅读文献第4页/共46页1.明确阅读文献的目的 例如：要了解-受体阻滞剂在心力衰竭患者中的应用价值，应先查寻有无相关的系统评价或高质量文献综述，因为这类文献浓缩了大量原始文献信息，特别是系统评价，其严格的方法学使文献的结论具有很高的真实性和可信度，可节省读者逐篇阅读和评价原始文献的时间和精力，快速和有效地获取有价值的信息资源。第5页/共46页2.熟悉文献的基本结构 例如：大多数原始论著均包括摘要、前言、材料和方法（或对象和方法）、结果、
3、讨论（包括结论）和参考摘要、前言、材料和方法（或对象和方法）、结果、讨论（包括结论）和参考文献文献6个部分，如果想了解谋篇文献的结论是否适合于自己的患者，可直接阅读方法学部分了解其设计方案、病例的选择标准等以判断其结论的应用范围，无需从头读到尾。第6页/共46页3.选择性地阅读文献1.只阅读感兴趣和有临床应用价值的文献2.快速浏览文献3.集中阅读文献的方法学部分第7页/共46页真实性:提供证据：从试验设计等方面进行评价。如：是否为随 机 对照试验？是否采用盲法?使用证据：从纳入的证据及纳入标准进行评价。如：收集和包括了所有有关试验吗？评价了原始单个试验的真实性吗？重要性：临床意义及统计学意义的
4、评价适用性:这个真实、重要的结果是否具有不确定性？进一步的研究方向如何？可应用于我的病人吗？证据的评价原则第8页/共46页真实性例如：评价治疗性研究，应考虑合格病例是否随机分配到不同的治疗组？随机化方法是否完善隐藏？统计分析时是否按随机分配的组别将全部研究对象纳入分析？是否采用盲法等？如果一篇文献内在真实性有缺陷，则勿需谈论其他方面的价值。第9页/共46页重要性 例如：治疗性研究可采用相对危险度降低率（RRR）、绝对危险度降低率（ARR）和防止一例某种事件的发生需要治疗的病例数等判断某种治疗措施的净效应及其临床价值；而诊断性试验则采用敏感度、特异度、阳性和阴性预测值、似然比及ROC曲线等指标判
5、断某种诊断试验的价值。第10页/共46页适用性是指文章的结果或结论在不同人群、不同地点和针对具体病例推广应用价值。是指文章的结果或结论在不同人群、不同地点和针对具体病例推广应用价值。第11页/共46页评价临床研究证据的步骤可分为3步一、初筛临床研究证据的真实性和相关性二、确定研究证据的类型三、根据研究证据的类型评价其真实性和 相关性第12页/共46页初筛临床研究证据的真实性和相关性初筛临床研究证据的真实性和相关性这篇文章是否值得花时间精读这篇文章是否值得花时间精读是是否否这篇文章是否来自同行评审的杂志继续停这篇文章的研究场所是否与你的医院相似，以便结果真实可应用于你的患者继续停该研究是否由某个
6、组织所倡仪，其研究设计或结果是否可能因此受影响暂停继续阅读这篇文章摘要的结论部分，确定相关性阅读这篇文章摘要的结论部分，确定相关性是是否否如果文章提供的信息是真实的，对我的患者的健康有无直接影响，是否为患者所关心的问题继续停是否为临床实践中常见的问题，文章中涉及的干预措施或试验方法在我的医院是否可行继续停如果文章提供的信息是真实的，是否会改变现有的医疗实践继续停第13页/共46页原始研究涉及的主要临床问题及其常用的设计方原始研究涉及的主要临床问题及其常用的设计方案案病因：评价某种因素是否与疾病的发生有关 队列研究或病例对照研究队列研究或病例对照研究诊断：评价某一诊断试验的真实性和可靠性？或评价
7、某一试验在应用于人群时、检测 临床前期病例的准确性 断面研究（将新的试验与金标准进行比较）断面研究（将新的试验与金标准进行比较）治疗：评价某种治疗方法如药物、外科手术，或其他干预措施的效果 随机、双盲、安慰剂对照实验随机、双盲、安慰剂对照实验预后：确定疾病的结局 队列研究队列研究第14页/共46页根据拥有证据的根据拥有证据的类型类型进行证据评价进行证据评价第15页/共46页医学文献的主要类型1.1.原始研究证据，即原始论著原始研究证据，即原始论著:作者根据自己的工作实践经验和科研成果写成的原始论作者根据自己的工作实践经验和科研成果写成的原始论文，主要涉及病因、诊断、治疗和预后。文，主要涉及病因
8、、诊断、治疗和预后。包括：包括：试验性研究：给受试对象施加一定的干预措施，试验性研究：给受试对象施加一定的干预措施，如：随机对照实验和非随机对照实验。如：随机对照实验和非随机对照实验。观察性研究：未向受试对象施加干预措施，如：队观察性研究：未向受试对象施加干预措施，如：队列研究、病例列研究、病例-对照研究、断面调查、描述性研究、对照研究、断面调查、描述性研究、病案报道。病案报道。第16页/共46页各类研究证据的评价原则一、原始研究证据1.病因学/不良反应研究证据2.诊断性研究证据3.治疗性研究证据4.预后研究证据第17页/共46页病因学/不良反应研究证据 临床医师经常遇到正常人群/患者暴露于某
9、种可能有害因素如环境中的各种危险因素（X射线、物理和化学物质等）或者药物等医疗干预措施，因此暴露者常常提出各类问题。如：孕妇长期接触计算机是否会增加流产的风险？输精管结扎术是否会增加前列腺癌的风险？心房纤颤患者服用华法林导致出血的风险有多大？要回答这些问题，临床医师必须评价临床研究证据的真实性、可能有害因素与疾病或不良反应间的相关强度以及与患者的相关性。第18页/共46页评价病因学/不良反应研究证据的基本原则研究结果的真实性研究对象是否明确？除暴露的危险因素或干预措施外，其他重要特征在组间是否可比测量各组暴露因素/干预措施和临床结局的方法是否一致（结果测量是否客观或采用盲法）研究对象是否完成了
10、随访期限，随访时间是否足够长研究结果是否符合病因的条件结果时象关系是否明确剂量-效应关系是否存在危险因素的消长与疾病或不良反应的消长是否一致不同研究的结果是否一致危险因素与疾病或不良反应的关系是否符合生物学规律研究结果的临床重要性暴露因素与结果之间的联系强度如何危险度的精确度如何研究结果是否改变你的患者的治疗你的患者与研究中的研究对象是否存在较大的差异，导致研究结果不能应用你的患者发生不良反应的危险性如何？从治疗中获得的利益如何你的患者对治疗措施的期望和选择如何？价值观如何是否有备选的治疗措施第19页/共46页诊断性研究证据要针对每个患者给予有效的治疗措施，必须诊断正确。因此，临床医师时刻都面
11、临着如何合理、有目的地选择诊断试验和解释其结果，正确判断患者的疾病情况和严重程度；如CT扫描诊断阑尾炎的价值，为此，必须明确每种诊断试验方法的准确度，解释试验结果的真实性、诊断价值和应用性。第20页/共46页评价诊断性试验研究证据的基本原则研究结果的真实性是否将诊断试验与金标准进行独立、盲法比较研究对象是否包括了各种类型病例诊断试验的结果是否影响金标准的应用诊断试验的真实性是否在另一组独立的研究对象中得到证实研究结果的重要性是否计算了似然比或提供了相关数据研究结果的适用性该诊断试验在你的医院是否可用？患者是否能支付？准确度和精确度如何根据个人经验、患病率、临床实践的数据资料或其他临床研究，是否
12、能判断你的验前概率研究证据中的研究对象是否与你的患者情况类似此研究证据是否可能改变你的患者某种疾病的可能性根据研究证据提供的试验结果所计算的验后概率是否能够改变你的治疗方案并对患者有益根据试验结果是否能有助于判断下一步的诊断、治疗决策你的患者是否愿意进行诊断试验检查第21页/共46页治疗性研究证据有效的治疗是患者和医师的共同愿望，患者总希望咨询医师以了解治疗方案的利弊。例如，级心功和射血分数降低的患者问医师：服用螺内酯是否能延长寿命？为了回答他的问题，你查寻资料找到一篇随机对照试验的文章，有研究对象1663例，但该研究的研究对象为心功的患者，每天服用一次螺内酯（25毫克），随访两年。第22页/
13、共46页评价治疗性研究证据的基本原则研究结果的真实性研究对象是否随机分配？是否隐藏了随机分配方案研究对象随访时间是否足够长？所有纳入的研究对象是否均进行了随访是否根据随机分组的情况对所有患者进行结果分析（是否采用意向分析法分析结果）是否对患者和医师采用盲法除试验方案不同外，各组患者接受的其他治疗是否相同组间基线是否可比研究结果的重要性干预措施的效应如何效应值的精确性如何研究结果的适用性你的患者是否与研究证据中的研究对象差异较大，导致结果不能应用于你的患者该治疗方案在你的医院能否实施你的患者从治疗中获得的利弊如何你的患者对治疗结果和提供的治疗方案的价值观第23页/共46页怎样看待和使用随机对照试
14、验证据？怎样看待和使用随机对照试验证据？目前国内发表的随机对照试验，有相当数量存在严重的质量问题。随机分组随机分组样本量样本量疗效判断标准疗效判断标准盲法判断疗效盲法判断疗效随访等随访等第24页/共46页怎样看待和使用有对照但未随机分组的证据？相对于其他类型的证据，相对于其他类型的证据，RCTRCT的系统评价或的系统评价或RCTRCT结果是证明某种疗法的有效性和安全性最结果是证明某种疗法的有效性和安全性最可靠的依据（可靠的依据（金标准）金标准）若当前没有这些金标准的研究证据，可依次使若当前没有这些金标准的研究证据，可依次使用其他类型的证据，但应明确其可靠性降低。用其他类型的证据，但应明确其可靠
15、性降低。当以后出现了更好的证据时则应及时使用更好当以后出现了更好的证据时则应及时使用更好的证据。这就是循证医学概念中的证据。这就是循证医学概念中“依据当前可依据当前可得到的最好临床证据得到的最好临床证据”的意思的意思其他临床研究结果虽是证据但可靠性大大降低。其他临床研究结果虽是证据但可靠性大大降低。我国目前大量的治疗研究属于这类，包括很多我国目前大量的治疗研究属于这类，包括很多自称为自称为RCTRCT，实际上是没有真正随机分组的研，实际上是没有真正随机分组的研究究第25页/共46页非随机的临床对照研究虽可能控制已知的影非随机的临床对照研究虽可能控制已知的影响预后的因素但却不能控制未知因素，这就
16、响预后的因素但却不能控制未知因素，这就很难区别两组疗效的差异是治疗措施的作用很难区别两组疗效的差异是治疗措施的作用还是未知影响因素的作用。还是未知影响因素的作用。因此与随机对照试验相比其可靠性明显较差，因此与随机对照试验相比其可靠性明显较差，但与无对照的研究相比级别高一些。在临床但与无对照的研究相比级别高一些。在临床上，如果没有相应的随机对照试验存在，也上，如果没有相应的随机对照试验存在，也可使用这些证据，但要充分认识其局限性。可使用这些证据，但要充分认识其局限性。怎样看待和使用有对照但未随机分组的证据？第26页/共46页怎样看待和使用无对照的病例观察怎样看待和使用无对照的病例观察？无对照的病
17、例观察主要用于一些新的、有创伤的、或少见病的初步研究。在这些情况下，设置对照组往往有困难，进行无对照的病例观察是初步的研究，其价值在于为进一步的深入研究奠定基础。例如介入治疗、外科手术方法的早期研究等。因为没有对照，可靠性较差，有待进一步研究。在没有对照研究存在时可以作为参考，但可靠性差。第27页/共46页预后研究证据 临床医师可从3个方面为患者提供帮助：确定诊断、提供利大于弊的治疗方案和预测疾病的结局例如：一名20多岁的青年，不吸烟、有轻度高胆固醇血症、无高血压或冠心病家族史。他在近1020年间发生不良心血管事件的危险度非常低，没有必要现在就使用降脂药物。第28页/共46页评价预后研究证据的
18、基本原则研究结果的真实性研究对象的代表性如何？是否为疾病的早期或同一时期研究对象的随访时间是否足够长？是否随访了所有纳入的研究对象是否采用客观的标准和盲法判断结果如果发现亚组间的预后不同，是否校正了重要的预后因素研究结果的重要性研究结果是否随时间改变对预后估计的精确性如何研究结果的适用性研究证据中的研究对象是否与你的患者相似研究结果是否能改变对患者的治疗决策第29页/共46页怎样看待和使用专家意见？怎样看待和使用专家意见？判断专家意见是否可靠，主要根据其判断专家意见是否可靠，主要根据其观点是否有充分的证据基础，如果没观点是否有充分的证据基础，如果没有证据，则可质疑。有证据，则可质疑。在缺乏研究
19、证据时，多个专家达成的在缺乏研究证据时，多个专家达成的共识比个人的观点相对更可靠。共识比个人的观点相对更可靠。对于没有研究证据的少见或复杂病情，对于没有研究证据的少见或复杂病情，专家意见有较重要的参考价值。专家意见有较重要的参考价值。第30页/共46页医学文献的主要类型2.二次研究证据：对原始文献的系统阅读、综合分析、加工提炼和概括论述如：Meta-分析、系统评价、综述、评论、述评、实践指南、决策分析和经济学分析等。第31页/共46页系统评价：是根据某一具体临床问题，采用规范标准的方法，系统是根据某一具体问题，采用规范标准的方法，系统全面地收集、选择、严格评价相关原始研究证据，筛选出合格者并从
20、中提取和分析数据，为疾病的诊治提供科学依据Meta-分析：是指采用统计方法，将多个独立、针对同一临床问题、可以合成的临床研究综合起来进行定量分析。第32页/共46页评估系统评价报告质量的量表或指南较多。其中，由Moher领导的专家小组对Meta分析报告的质量进行了方法学的评价，并提出了一套评价原则称为QUOROM(the quality ofreporting of meta-analyses),成为目前公认的评估系统评价报告质量的标准。第33页/共46页评价治疗性研究证据系统评价或Meta-分析的基本原则研究结果的真实性是否根据随机对照试验进行的系统评价在系统评价的“方法学”部分，是否描述了
21、检索和纳入所有相关研究的方法评价单个研究证据的方法不同研究的结果是否一致统计分析中使用的数据资料是单个患者的资料还是单个研究的综合资料研究结果的重要性治疗效果的强度大小如何治疗效果的精确性如何研究结果的适用性你的患者是否与系统评价中的研究对象差异较大，导致结果不可用系统评价中的干预措施在你的医院是否可行你的患者从治疗中获得的利弊如何对于治疗的疗效和不良反应，你的患者的价值观和选择如何第34页/共46页怎样看待和使用系统评价或Meta分析证据 所有RCT的系统评价/Meta分析证据在循证医学中排位最高系统评价/Meta分析在没有经过相关临床流行病学、临床研究设计、统计学等基础知识培训及临床专业培
22、训和经历的情况下是容易出现偏倚的第35页/共46页结果是否真实可靠，即是否为随机对照试验的系统评价？是否收集和纳入了所有相关研究？是否对单个试结果是否真实可靠，即是否为随机对照试验的系统评价？是否收集和纳入了所有相关研究？是否对单个试验质量进行了评价？各试验之间的同质性是否好？验质量进行了评价？各试验之间的同质性是否好？结果是否有意义，即效果的幅度和精确性怎样？结果是否有意义，即效果的幅度和精确性怎样？怎样看待和使用系统评价或Meta分析证据第36页/共46页目前国内随机对照试验质量普遍较差，系统评目前国内随机对照试验质量普遍较差，系统评价或价或MetaMeta分析所纳入的试验多数质量不高，分
23、析所纳入的试验多数质量不高，特别需要指出的是，很多研究都未做到真正的特别需要指出的是，很多研究都未做到真正的随机分组。随机分组。这种情况下做系统评价或这种情况下做系统评价或MetaMeta分析的重点不分析的重点不应该是描述其结果，而应着重严格评价所纳入应该是描述其结果，而应着重严格评价所纳入试验的质量问题，应告诉读者因为存在质量问试验的质量问题，应告诉读者因为存在质量问题，其结果的可靠性较差，进一步的研究应该题，其结果的可靠性较差，进一步的研究应该注意克服那些问题。注意克服那些问题。怎样看待和使用系统评价或Meta分析证据第37页/共46页临床决策分析（clinical decisionana
24、lysis,CDA）：是采用明确的、定量的方法，综合考虑和比较多种治疗方法产生各种可能结局的概率和患者的价值观，获得各种治疗方案的平均效用值，最高者即为最佳决策方案。第38页/共46页例如：电转复律失败的心房纤颤患者，为了预防发生心脑并发症，下一步治疗可采用抗凝治疗、抗血小板治疗和不采用任何预防措施。每一种干预方式的预防作用和可能产生的不良反应概率均不一样，患者的价值观也不同，要为具体的某位患者选出适合他的最佳治疗方案，就可采用临床决策分析。第39页/共46页评价临床决策分析研究证据的基本原则结果的真实性是否考虑到所有重要的治疗方案（包括不给干预措施）和可能的结果有关各种治疗方案可能产生的结局
25、的概率是否真实、可靠有关各种治疗方案可能产生的结局的效用值是否真实、可靠是否验证了结论的论证强度结果的重要性该临床决策分析是否能决出一最佳的治疗方案适当改变各种结局的概率或效用值，是否会改变临床决策分析的结论结果的适用性该临床决策分析中各种结局的概率是否可应用于你的患者你的患者的效用值是否稳定、可用第40页/共46页经济学分析：患者都希望医师为他（她）们做出的决策既有良好疗效，又花费不多。这就涉及卫生经济学分析，通过比较不同诊治方案的成本和效果。第41页/共46页评价卫生经济学分析研究证据的基本原则结果的真实性该研究证据涉及的经济学问题是否比较了所有的备选方案（干预措施）是否指定从什么角度来估
26、计成本和效果该经济学分析引用的各种备选方案效果的资料是否真实该经济学分析是否确定了所有的成本和效果，并选择了可靠和准确的估计方法针对提出的临床问题，选择的经济学分析类型是否恰当是否验证了该经济学分析结果的论证强度结果的重要性该经济学分析所产生的成本或每健康单位所获得的成本是否有临床意义合理改变成本和效果的估计，是否会改变经济学分析的结果结果的应用性该经济学分析的成本估计是否可应用于你的医院该经济学分析中提到的治疗方案在你的医院是否有效第42页/共46页临床实践指南（clinical practice guideline）:是针对某种具体疾病，组织该领域专家并结合大量文献研究证据制定而成，是临床
27、医师进行疾病诊治的规范第43页/共46页评价临床实践指南的基本原则指南的真实性指南的制定是否对过去12个月的文献资料进行了综合性、可重复的查阅指南的每条推荐意见是否标明了引用证据的级别强度和引文信息指南的适用性（该指南是否能够应用于你的患者/临床实践/你的医院/你所在的社区？）疾病的负担（在你社区的发病或患病情况，或者你患者的验前概率，或期望事件发生率）太低，而不能够应用你的患者或社区对指南提供的干预措施或干预措施结局的信任度与指南是否不相符实施此指南的机会成本是否需要考虑你的精力或你社区的资源情况是否实施此指南的阻碍（包括地理、组织、传统、权威及法律或行为）太多，不值得想法克服第44页/共46页你们辛苦了！你们辛苦了！第45页/共46页感谢您的观看！第46页/共46页