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1、静脉静脉输液治液治疗存在存在问题概述概述 静脉输液是临床疾病治疗中的常规手段，随着医药产业的开展，可供选用的药品越来越多，在输液中参加两种或两种以上药物“混滴，以及多组输液序贯联用，在住院患者的治疗中普遍应用。但是，输液中多种药物混合后有诸多不可预见的结果，加之操作者水平参差，输液方法及环境因素等影响，均会给治疗带来不良后果。为此，对临床药学工作中遇到的输液治疗问题归纳、分析如下，提出相应建议，希望对改善输液质量，保障用药平安和提高治疗水平有所帮助。2021/11/14药物不良相互作用 理理化化配配伍伍禁禁忌忌是是指指输输液液与与药药物物之之间间或或参参加加输输液液的的药药物物之之间间(包包括
2、括前前后后组组接接瓶瓶治治疗疗的的输输液液药药物物之之间间)因因理理化化性性质质的的不不同而发生反响，阻碍临床治疗。同而发生反响，阻碍临床治疗。如如有有医医嘱嘱将将三三磷磷酸酸腺腺苷苷与与葡葡萄萄糖糖酸酸钙钙参参加加同同一一输输液液中中使使用用，结结果果配配液液时时即即发发生生沉沉淀淀现现象象，306种种注注射射剂剂临临床床配配伍伍应应用用检索表中提示两药忌配伍。检索表中提示两药忌配伍。2021/11/14 多组输液续贯治疗时共用一副输液器，前后组输液药物之间出现配伍问题，如给某患者微泵输注利尿剂呋塞米后接用米力农，致使输液管路中出现凝胶状沉淀，治疗被迫暂停，米力农即甲氰吡酮，不能与呋塞米混合
3、注射，否那么会产生沉淀。头孢哌酮与左氧氟沙星、加替沙星等氟喹诺酮类抗菌药接瓶时输液管道内发生浑浊，与奈替米星、依替米星等氨基糖苷类抗生素接瓶时输液管道内产生沉淀等现象，这些情况在相应药品说明书中均有所指，如左氧氟沙星注射液不宜与其它药物同瓶混合静滴，也不宜在同一根静脉输液管内进展静滴。2021/11/14药效学方面的不良相互作用 指输注药物之间，以及同时使用的口服药物之间的药理作用产生拮抗，致使药效相抵而影响治疗。如对一些青霉素过敏患者，有医嘱将克林霉素磷酸酯参加输液中静滴，同时口服红霉素肠溶微丸胶囊或琥乙红霉素，结果不仅患者反映胃肠不适，且效果不如单用克林霉素者。因为克林霉素与红霉素及琥乙红
4、霉素(在体内水解释放出红霉素起作用)均作用在细菌50S核糖体亚单位，通过阻断转肽作用和mRNA位移而抑制细菌蛋白质合成，联用后呈拮抗作用，使克林霉素和红霉素作用降低，在克林霉素药品说明书中也提到不宜与红霉素联用。2021/11/14药动学方面的不良相互作用当多种药物随输液快速进入体内，在药物分布、生物转化及排泄过程中，其毒性会集中作用于某一系统或器官，加重药物不良反响，导致药源性疾病发生。如某尿路感染者用头孢唑啉钠、地塞米松参加生理盐水中静滴，后续阿米卡星参加生理盐水中静滴，3d后患者下肢疼痛，继发感染及败血症，检查发现肾功能损害。从药效上来说，头孢唑啉钠与阿米卡星联用有协同抗菌作用，但从药动
5、学方面来看，两药经肾脏排泄，均有肾毒性，为此?抗菌药物临床应用指导原那么?中指出，第一代头孢菌素和氨基糖苷类注射剂合用可能增加肾毒性，应注意监测肾功能。2021/11/14 氟喹诺酮类药物在临床应用日趋广泛，使用抗凝剂华法林的患者应用此类抗菌药静脉输液时，曾发生凝血障碍，这是因为大多数喹诺酮类药物是细胞色素P450酶的抑制药，可置换与蛋白结合的华法林，使肠道细菌产生维生素K减少及减少华法林代谢，增加华法林的抗凝活性。据报道，用华法林抗凝的患者在使使用喹诺酮类药物时不仅发生凝血障碍，严重者可致死，且都为老年人，这些喹诺酮类药物包括环丙沙星、加替沙星、左氧氟沙星、莫西沙星及诺氟沙星。为此，用华法林
6、抗凝的患者假设要联用喹诺酮类药物，应监测凝血酶原时间及国际标准化比值(INR)，尤其是老年患者，要根据监测INR的结果调整华法林剂量。2021/11/14溶媒选择 因药物本身理化性质及临床治疗的需要，不同药物应选择不同的适宜溶媒，假设选择不当，那么会使药物与溶媒混合后发生变化，影响治疗，这种问题不仅在西药注射剂中多见，且在临床应用不断增多的中草药注射剂中也日益突出。如丹参酮注射液与生理盐水、10%氯化钾等混合后出现沉淀，而临床出于对糖尿患者治疗的考虑，选择溶媒时往往偏向于用生理盐水，有报道，丹参酮宜与弱酸性的5%或10%葡萄糖注射液配伍。其他中草药注射剂，如刺五加、复方丹参注射液以及注射用血塞
7、通、-七叶皂苷钠粉针剂等均不宜选用生理盐水作溶媒，宜用5%或10%葡萄糖稀释后静滴。2021/11/14 双黄连粉针剂不宜与含钾盐的复方氯化钠注射液、复方葡萄糖注射液配伍，否那么会增加输液的不溶性微粒及降低注射剂有效成分含量；穿琥宁注射液(含有穿心莲内酯的药品还有喜炎平、莲必治等)在5%葡萄糖注射液或生理盐水中与庆大霉素、阿米卡星、环丙沙星、氧氟沙星配伍时可产生沉淀；茵栀黄注射液不宜与生理盐水和林格液配伍，可与5%、10%葡萄糖注射液及5%葡萄糖氯化钠注射液配伍，但临用现配，并在2h内滴完。2021/11/14 头孢哌酮加到5%、10%的葡萄糖注射液中易出现浑浊，而改用生理盐水后情况改善，有实
8、验证明，在一定头孢哌酮浓度下，药液变浑浊程度随其pH值减少而增大，提示临床尽量使用趋向pH值高的注射用水、生理盐水等为溶媒，防止与5%、10%葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化钠注射液等pH值溶媒配伍。第四代喹诺酮类抗菌药加替沙星，不宜与5%碳酸氢钠注射液配伍，在25下24h内可与复方氯化钠注射液、生理盐水、5%葡萄糖和葡萄糖氯化钠注射液配伍。结合临床使用情况和药品说明书的调查，不少药物与常用溶媒生理盐水或葡萄糖注射液存在配伍禁忌，主要原因是配伍后药液变混浊、产生沉淀、主药含量下降或效价降低明显，如氟喹诺酮类药物氟罗沙星、培氟沙星与生理盐水或其它含氯离子的药物配伍后产生不同程度的混浊或沉淀。抗肿瘤药
9、羟基喜树碱、依托泊苷(足叶乙苷)、替尼泊苷等不宜用葡萄糖注射液或其他酸性溶液稀释，否那么也会出现不同程度沉淀，2021/11/14不宜与不宜与 0.9%0.9%氯化钠或含氯离子溶液配伍氯化钠或含氯离子溶液配伍 抗菌药物培氟沙星、氟罗沙星、头孢克定、两性霉素抗菌药物培氟沙星、氟罗沙星、头孢克定、两性霉素B、两性霉素两性霉素B 脂质体等；抗肿瘤药物雌莫司汀磷酸钠、福莫脂质体等；抗肿瘤药物雌莫司汀磷酸钠、福莫司汀、洛铂、奥沙利铂、安吖啶等；其它药物丙泊酚、硫司汀、洛铂、奥沙利铂、安吖啶等；其它药物丙泊酚、硫酸普拉睾酮钠；中草药注射剂丹参酮、刺五加、银杏叶、酸普拉睾酮钠；中草药注射剂丹参酮、刺五加、银
10、杏叶、黄芪、参麦、生脉、冠心宁、丹红、丹参、黄芪、参麦、生脉、冠心宁、丹红、丹参、七叶皂苷钠、七叶皂苷钠、复方丹参、葛根素等。复方丹参、葛根素等。2021/11/14不宜与葡萄糖注射液配伍不宜与葡萄糖注射液配伍 抗菌药物美洛西林、阿洛西林、哌拉西林、氨苄西林、氨抗菌药物美洛西林、阿洛西林、哌拉西林、氨苄西林、氨苄西林苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸钾、乳糖酸红霉素、克拉维酸钾、乳糖酸红霉素、新生霉素、伊曲康唑等；抗肿瘤药物羟基喜树碱、依托泊新生霉素、伊曲康唑等；抗肿瘤药物羟基喜树碱、依托泊苷、替尼泊苷、博来霉素、卡莫司汀、顺铂、克拉屈滨、苷、替尼泊苷、博来霉素、卡莫司汀、
11、顺铂、克拉屈滨、阿法依泊汀、曲妥珠单抗等；中草药注射剂灯盏细辛、鸦阿法依泊汀、曲妥珠单抗等；中草药注射剂灯盏细辛、鸦胆子油乳等。胆子油乳等。2021/11/14 在输液配置时，发现直接用相应溶媒溶解稀释广谱青霉素类抗生素阿洛西林钠时易出现输液变浑浊现象。阿洛西林钠pH68，宜先用pH值相近的注射用水先溶解后再以适宜的大量溶媒稀释，类似情况在抗菌药物和抗肿瘤药物输液配置中较为多见。如抗菌药物阿洛西林钠、邻氯青霉素、氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦钠、阿莫西林/氟氯西林、头孢孟多酯钠、头孢噻吩、头孢西丁、头孢呋辛钠、头孢地嗪钠、头孢他啶、头孢曲松钠、头孢噻肟钠、头孢哌酮及
12、后三者与舒巴坦的复合制剂、乳糖酸红霉素、阿奇霉素、左氧氟沙星、万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、磷霉素、新生霉素、氯霉素、甲砜霉素、四环素、强力霉素、多粘菌素E、两性霉素B及其脂质体、磺胺嘧啶钠、对氨基水杨酸钠；抗肿瘤药物氟达拉滨、拓扑替康、环磷酰胺、卡莫司汀、阿糖胞苷、达卡巴嗪、放线菌素D、柔红霉素等；其它药物阿昔洛韦、更昔洛韦、去铁胺等。2021/11/14 溶溶媒媒用用量量选选择择，每每种种注注射射剂剂不不仅仅要要有有适适宜宜的的溶溶媒媒品品种种，还还须须适适宜宜的的用用量量配配制制适适宜宜浓浓度度的的药液。药液。2021/11/14不溶性微粒影响 输液中参加药物，其不溶性微粒会增加，且
13、参加药物越多，不溶性微粒数累加越多，不仅超出药品标准，还是引起输液反响的一个重要因素。有人曾对临床发生输液反响的残留液几十批进展检验，结果大局部微粒超过药典规定的几倍至十几倍，且大多有肉眼可见的杂质，用滤膜法可看到各种各样的异物，多为碎胶塞、纤维、白点、白块。我国药典2000年版一部和二部对装量100mL以上静脉注射液中不溶性微粒有限量要求，而对100mL以下注射剂未作相应要求，因此100mL以下注射剂参加输液中混合后，难免使输液中不溶性微粒超标。2021/11/14 中草药注射剂问题较突出。有研究证明，丹参、复方丹参、清开灵、刺五加、鱼腥草、川芎嗪、黄芪、双黄连(包括粉针剂)、穿琥宁等中草药
14、注射液分别参加相应的输液后，输液中的不溶性微粒数均明显增加，超过药典规定限量，且随着配伍放置时间延长、配伍浓度的增加，不溶性微粒数显著增多。西药注射剂也存在上述问题，如氟罗沙星与葡萄糖氯化钠、氯化钠注射液配伍后不溶性微粒数显著增加，大小微粒数均超过药典规定限量。2021/11/14热原量的影响 热原量试验与不溶性微粒检验一样是个限度检查，其限量也仅指某药单独使用时不超过人或家兔的致热量，假设将多种药物混在一起，其热原量也会累加，可能超过人体耐受量。实际应用中少那么23种，多那么67种药物加在一起“混滴，这样势必使一些耐受力较差的患者发生输液反响。输液反响时出现发热、寒颤者，以多种药物“混滴情况
15、多见。除注射剂本身热原量可累加外，病房开放的输液配置环境中空气不干净，配置输液时操作不标准，以及配置输液的器具上存在的热原也会累加，这些都会影响输液质量。2021/11/14输液途径不正确 有有些些药药物物只只能能静静脉脉滴滴注注，不不能能静静脉脉推推注注、肌肌注注等等，如如广广谱谱半半合合成成青青霉霉素素呋呋布布西西林林钠钠因因溶溶解解度度小小，局局部部刺刺激激性性大大，不不宜宜作作静静脉脉推推注注或或肌肌肉肉注注射射。类类似似不不宜宜静静推推的的药药物物还还常常见见于于氨氨基基糖糖苷苷类类、氟氟喹喹诺诺酮酮类类、林林可可霉霉素素类类、抗抗真真菌菌类类药药物物及及钾钾盐盐、万万古古霉霉素素、
16、去去甲甲万万古古霉霉素素等等。但但抗抗肿肿瘤瘤药药柔柔红红霉霉素素不不宜宜静静脉脉滴滴注注，仅仅能静脉注射。能静脉注射。2021/11/14输液速度不当 输液速度应根据药物的性质及治疗需要进展具体调整，不要该快的不快，该慢的不慢。如外伤出血病人用抗纤溶药氨基己酸(EACA)，医嘱将药物溶入500mL溶媒中静脉滴注23h，难以迅速到达有效血药浓度，影响止血作用快速发挥，应改为初始量EACA 46g溶于生理盐水或5%10%葡萄糖注射液100mL中，在1530min内滴完，维持剂量为1g/h，维持时间依病情而定。氨茶碱、林可霉素、左氧氟沙星、培氟沙星等不宜快速静脉滴注，2021/11/14 氨茶碱快
17、速静推或静滴速度过快，可引起中毒甚至猝死，其给药速度应控制在10mg/min以内，林可霉素必须滴注两次间隔给药不少于0.6g/12h，如滴速过快可致心搏暂停或低血压等严重ADR；氧氟沙星、培氟沙星等每100mL滴注时间至少60min；多种微量元素注射液在5001000mL溶媒中须静滴68h。一般来说，除上述止血药和临床需迅速到达有效抗菌浓度的内酰胺类抗生素，大多数药物在输液治疗时均不宜速度过快，否那么易发生药物不良反响。2021/11/14输液间隔时间不当 青霉素类抗生素，临床上仍习惯于将一天的用量加到500mL输液中静滴，或一天量分为两次加到250mL输液中静滴。青霉素类药物系杀菌性抗生素，
18、只在细胞分裂后期细胞壁形成的短时间内有效，其杀菌疗效主要取决于血药浓度上下，在短时间内有较高血药浓度时对治疗有利，且青霉素类为时间依赖性抗生素，在到达一定血药浓度情况下，还要有一定的时间维持杀菌效力，常用的青霉素、苯唑西林钠、氯唑西林钠、氟氯西林、氨苄西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林等，一般均需每6小时给药1次，将每次药量加到少量输液中作间歇快速滴注，在较短时间内到达较高血药浓度，可减少药物分解产生致敏物质。氨基糖苷类抗生素依替米星、异帕米星等，有的医嘱一天两次，甚至一天三次，这样不仅浪费药物，且容易引发耳、肾及神经肌肉毒性，类似情况尚见于左氧氟沙星的超量使用，结果诱发癫痫等药源性疾病。20
19、21/11/14输液配置时限的影响 输液的稳定性与其本身及参加药物的理化性质等因素密切相关，尤其是一些吸湿性强的粉针剂，参加输液配伍后放置时间过长，不仅容易分解降效，且易受环境温度、湿度、光线等影响及开放空气的污染，增加输液中的不溶性微粒数及热原量，有的输液还会出现浑浊现象，直接影响治疗。实际工作中，仍有许多人习惯于把待用的输液预先配好备用，且一放就是几小时，常见如青霉素和头孢菌素类抗生素，这类药物在枯燥状态下相对稳定，遇湿那么加速分解，尤其是在水溶液中放置时间越长，分解越多，不仅会使药效降低甚至消失，还会使致敏物质增多，引起输液反响。此外，中草药注射剂如丹参酮、鱼腥草及葛根素注射液等也有类似
20、情况。因此，临床输液应尽可能现配现用，以保障药物使用的有效性和平安性。2021/11/14输液配置及治疗应标准化在输液配置时要注意：在输液配置时要注意：1 1、根根据据药药物物理理化化性性质质及及说说明明书书上上载载明明的的情情况况，选选择择适适宜宜的的溶溶媒媒用用量量及及输输液器具，对具有细胞毒作用的抗肿瘤药物应按要求做好平安防护；液器具，对具有细胞毒作用的抗肿瘤药物应按要求做好平安防护；2 2、溶溶解解药药物物时时，应应将将溶溶媒媒缓缓慢慢参参加加药药物物容容器器内内，针针头头不不要要接接触触药药粉粉或或药药液，摇匀时防止大量泡沫产生，或按说明书要求操作；液，摇匀时防止大量泡沫产生，或按说
21、明书要求操作；3 3、药药物物混混合合时时，将将药药物物逐逐个个参参加加输输液液中中，待待输输液液混混合合均均匀匀，液液体体外外观观无无异常改变，再参加下一个药物，直到配置完成；异常改变，再参加下一个药物，直到配置完成；4 4、浓浓度度不不同同的的药药物物配配伍伍时时，先先加加浓浓度度高高的的药药物物到到输输液液中中，后后加加浓浓度度低低的的药物；药物；5 5、有有颜颜色色的的药药物物应应最最后后参参加加输输液液中中，防防止止混混合合药药液液时时有有浑浑浊浊或或沉沉淀淀不不易易被发现；被发现；6 6、输输液液应应现现配配现现用用，已已配配好好的的输输液液，应应在在病病情情允允许许情情况况下下尽
22、尽快快应应用用，防防止药物分解、药效下降及不良反响物质产生；止药物分解、药效下降及不良反响物质产生；7 7、中中药药注注射射剂剂单单独独静静滴滴。在在西西药药注注射射剂剂滴滴完完后后，用用溶溶媒媒冲冲洗洗再再滴滴中中药药注注射剂。射剂。2021/11/14输液治疗时要注意：输液治疗时要注意：1、鉴鉴于于注注射射剂剂的的不不溶溶性性微微粒粒、热热原原检检查查均均为为单单一一使使用用情情况况下下的的限限度度检检查查，参参加加输输液液中中的的药药物物越越多多，不不溶溶性性微微粒粒数数、热热原原量量的的累累加加越越多多，配配伍伍禁禁忌忌发发生生的的几几率率越越大大，因因此此临临床床用用药药时时，尽尽量
23、量单单独独使使用用，防防止止多多种种药药物物“混混滴滴或或将将不不明明配配伍情况的药物混合输注；伍情况的药物混合输注；2、根根据据病病情情及及药药物物使使用用要要求求，掌掌握握正正确确的的输输液液方方法法，调调节节适适宜宜的的输输液液速速度度及及输输液液环环境境温温度度，并并在在输输液液前前排排气气时时进进展展一一定定量量(315mL)弃弃液液处处理理，以以减减少少输输液液不不良良反反响响；3、加加强强治治疗疗观观察察，发发现现问问题题及及时时与与医医生生或或药药师师联联系系，及及时时分分析析解解决问题，确保用药平安。决问题，确保用药平安。2021/11/14加强药物相关业务知识的学习 首先要
24、加强对药品说明书的学习，随着国家对药品监视管理职能的加强，药品说明书已成为临床平安合理使用药物的重要参考文献，所以在输液治疗前要认真阅读相关药品说明书，除了掌握药物的性能、用法、用量，还要熟悉药物的不良反响、相互作用、溶媒选择等相关本卷须知。其次，要加强对护理人员正确配置输液的培训与教育，使用正确的穿刺方法，注意敲或折断安瓿时别带入肉眼看不见的玻璃碎屑，防止穿插污染等，严格执行标准的操作规程。2021/11/14注重医护人员与临床药师的沟通医护人员对药物的理化性质、稳定性及各种相互作用往往缺乏了解，对多数药物配伍后情况注意不够，容易增加临床输液治疗的潜在风险。可与临床药师联系，及时调整用药方案
25、，选择合理的溶媒或配伍方式等，均能满意地解决问题，保障临床用药的合理与平安性。2021/11/14提高静脉注射剂的药典标准2005年版药典一部和二部对100mL以上及以下注剂不溶性微粒限量均提出要求，但对100mL以上与100ml以下装量注射剂的要求不一致，而实际应用时，常把1mL以下药物参加100mL以上输液中进展“混滴，这样防止不了混合输液中不溶性微粒数增加致超标的后果，希修订或再版药典时，能把所有经静脉途径给药的注射剂作致的不溶性微粒限量要求，并往高标准方向靠，以进一步高注射剂质量，提高药物配伍后的输液质量和治疗平安性维护患者利益，保障用药平安。2021/11/14输液环境及器具的影响
26、输液本身的温度，输液环境的温度、光线以及输液器具的材质等均对输液治疗有一定影响。输液本身的温度及输液环境的温度均与输液反响发生有关，如冬季时从室外带进输液比从空调室内直取输液者容易发生输液反响，没有空调环境下输液反响发生率高于空调环境下输液者。2021/11/14 光线对输液的影响，如氟罗沙星、培氟沙星等药物静脉输注时应避光，需用遮光纸或遮光袋对输液装置进展遮盖，这在实际操作中常被无视。类似对光较敏感并需避光输液的药物还有两性霉素B及其脂质体、对氨基水杨酸钠、吖啶类化合物、表柔比星、放线菌素D、硫酸长春新碱、福莫司汀、达卡巴嗪、卡铂、雷替曲塞等，避光利于保障药物使用的有效性和平安性。2021/
27、11/14输液器具对输液的影响输液器具对输液的影响 药物与输液器具发生反响及输液器具对药物的吸附，如盐酸阿霉素注射液会与注射器针头发生反响，出现沉淀变色。顺铂、卡铂、奥沙利铂等铂类抗肿瘤药与铝接触会产生黑色沉淀及气体，故不能接触含铝器具；甲硝唑也不宜与含铝的针头和套管接触；安吖啶最好使用玻璃注射器；紫杉醇应采用非聚氯乙烯材料的输液器具，并使用孔径小于0.22m的微孔膜过滤器。目前常用的输液器具如一次性输液器、注射器、输液传导装置、滤过器等，特别是聚氯乙烯塑料材质者，对尼莫地平、硝酸甘油、胺碘酮、安定、胰岛素等药物均有不同程度吸附作用，尤其对含量卑微药物，被吸附后将不再有治疗作用。此外，玻璃输液器具及管道中的醋酸纤维滤过器与药物之间也存在相互作用，使用过程中均应注意观察。2021/11/14