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1、妇产科大出血妇产科大出血安徽省太和县人民(rnmn)医院杨 苹第一页，共八十二页。l目的l内容l意义(yy)l时间第二页，共八十二页。u概念概念(ginin)(ginin)l妇产科出血从广义讲包括产科阴道出血妇产科出血从广义讲包括产科阴道出血和除生理性月经外生殖系统各器官的出和除生理性月经外生殖系统各器官的出血，是妇产科疾病的一种常见血，是妇产科疾病的一种常见(chn jin)症状。症状。也是妇科病人就诊的常见也是妇科病人就诊的常见(chn jin)主诉。两主诉。两大表现为是阴道流血或腹腔内出血。大表现为是阴道流血或腹腔内出血。第三页，共八十二页。l妇产科出血的特点：发病急，病情重，变妇产科出
2、血的特点：发病急，病情重，变化快。需要在短时间内作出诊断并决定处化快。需要在短时间内作出诊断并决定处理方案。理方案。l妇产科出血疾病的诊断妇产科出血疾病的诊断：从临床症状入手：从临床症状入手详细询问病史，注意全身情况，仔细进行详细询问病史，注意全身情况，仔细进行妇科检查，结合有关的辅助检查，及时正妇科检查，结合有关的辅助检查，及时正确确(zhngqu)诊断和处理，减少病人的痛苦。诊断和处理，减少病人的痛苦。第四页，共八十二页。u诊断要点诊断要点病史(bn sh)体格检查辅助检查第五页，共八十二页。l一）病史：一）病史：出血开始的时间，持续时间，出出血开始的时间，持续时间，出血量，出血前是否用过
3、药物，特别是激素类血量，出血前是否用过药物，特别是激素类药物。有无外伤，出血后经过哪些治疗。出药物。有无外伤，出血后经过哪些治疗。出血与月经的关系，与孕产次关系，末次足月血与月经的关系，与孕产次关系，末次足月产或流产时间，经过，异常情况，作过什么产或流产时间，经过，异常情况，作过什么手术应重点了解，在孕期应询问手术应重点了解，在孕期应询问(xnwn)妊娠经妊娠经过，出血发生在妊娠几周，既往史应注意肝过，出血发生在妊娠几周，既往史应注意肝病史及血液病史等。病史及血液病史等。第六页，共八十二页。l二）体格检查：二）体格检查：全身检查注意脉率、血压、体温、面全身检查注意脉率、血压、体温、面色是否苍白
4、、皮肤温冷、休克、淋巴结肿大、肝脾肿色是否苍白、皮肤温冷、休克、淋巴结肿大、肝脾肿大、注意生殖道以外出血。妇科检查注意腹部膨隆、大、注意生殖道以外出血。妇科检查注意腹部膨隆、压痛、移动性浊音；外阴阴道裂伤、血肿、溃疡、后压痛、移动性浊音；外阴阴道裂伤、血肿、溃疡、后穹隆膨出、触痛；子宫颈裂伤、溃疡、糜烂、接触出穹隆膨出、触痛；子宫颈裂伤、溃疡、糜烂、接触出血、息肉、宫颈举痛，或宫口开大，脴胎组织阻塞；血、息肉、宫颈举痛，或宫口开大，脴胎组织阻塞；子宫增大，质软或硬、位置、压痛、牵引痛，活动度，子宫增大，质软或硬、位置、压痛、牵引痛，活动度，表面凸凹不平；两侧附件增厚、包块、触痛、盆腔积表面凸凹
5、不平；两侧附件增厚、包块、触痛、盆腔积液；孕中晚期按产前检查项目一一检查，主要查明出液；孕中晚期按产前检查项目一一检查，主要查明出血来源血来源(liyun)、与妊娠的关系。、与妊娠的关系。第七页，共八十二页。l三）辅助检查(jinch)：血常规、血小板、红细胞压积；HCG定量检查，尿妊娠免疫抑制试验、定性试验；B型超声诊断对诊断流产、异位妊娠、胎盘早剥、前置胎盘、葡萄胎、子宫肌瘤有很大帮助。诊断性刮宫对难免流产、不全流产、功能性子宫出血既有诊断价值又有治疗意义，对疑有子宫内膜癌者应进行分段诊刮，可疑子宫颈妊娠不可贸然刮宫，以免造成不可收拾的大出血。第八页，共八十二页。阴道流血(lixu)(li
6、xu)的常见表现l1.月经过多.过频l2.不规则阴道出血(ch xi)伴下腹疼痛l4.产褥期阴道流血l3.不规则阴道流血伴尿妊娠试验阳第九页，共八十二页。月经过多、过频1.子宫(zgng)病变如功能失调性子宫(zgng)出血.子宫(zgng)肌瘤.子宫(zgng)肌腺病等。2.血液病如血小板异常.后天获得血小板功能障碍.血友病.白血病等。第十页，共八十二页。不规则阴道出血(chxi)(chxi)伴下腹疼痛1.炎症性疾病(jbng)如急性子宫内膜炎、子宫肌炎，慢性子宫内膜炎、子宫肌炎，慢性盆腔炎等。2.肿瘤如输卵管癌、阴道、宫颈、宫体恶性肿瘤晚期等。第十一页，共八十二页。不规则阴道(yndo)(
7、yndo)流血伴尿妊娠试验阳性1.流产如先兆(xinzho)流产、难免流产、不全流产、完全流产等。2.异位妊娠如输卵管妊娠、腹腔妊娠等。3.葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌等.第十二页，共八十二页。产褥期阴道(yndo)(yndo)流血l1.子宫粘膜下肌瘤l2.子宫内膜息肉l3.子宫颈息肉l4.陈旧性宫外孕l5.卵巢及间质肿瘤如卵巢卵泡膜细胞瘤l6.阴道、宫颈、宫体(n t)恶性肿瘤第十三页，共八十二页。异位异位(y wi)(y wi)妊娠妊娠 安徽省太和县人民(rnmn)医院 杨 苹第十四页，共八十二页。l定义(dngy)：受精卵在子宫腔以外着床称为异位妊娠，习惯称宫外孕。l发病率：近年发病率
8、有上升趋势，约为1%，是妇产科常见急腹症之一。第十五页，共八十二页。l按受精卵在子宫体腔外着床部位不同分为：输卵管妊娠，卵巢(luncho)妊娠，腹腔妊娠，阔韧带妊娠，宫颈妊娠，子宫残角妊娠。其中以输卵管妊娠最常见。第十六页，共八十二页。输卵管妊娠(rnshn)(rnshn)l病因：l1）输卵管炎症l2）输卵管手术史：管腔狭窄，周围粘连l3）输卵管发育不良或功能异常(ychng)：过长.蠕动异常(ychng).纤毛缺乏。l4）受精卵游走l5）其他：输卵管周围肿瘤，避孕失败，辅助生殖技术等。第十七页，共八十二页。l输卵管炎症 ：是造成输卵管妊娠的最常见原因。可有输卵管黏膜炎和输卵管周围炎。输卵管
9、黏膜炎可使黏膜皱襞粘连，管腔狭窄，或纤毛受损影响受精卵在输卵管内运行，受精卵中途受阻即在该处着床。输卵管周围炎病变主要(zhyo)在输卵管的浆肌层和浆膜层，引起输卵管周围粘连，输卵管扭曲，蠕动减弱而影响受精卵的运行，使受精卵在输卵管内着床而致输卵管妊娠。第十八页，共八十二页。病理：输卵管和子宫(zgng)(zgng)改变l1.输卵管妊娠的特点：输卵管管腔小，管壁薄，缺乏黏膜下组织，不能适应脴胎的生长发育。当发展到一定时期，可发生以下结局(jij)：l1）输卵管妊娠流产：多见于妊娠812周的壶腹部妊娠l2）输卵管妊娠破裂：多见于妊娠6周左右的峡部妊娠，出血较剧烈。l3）陈旧性宫外孕l4）继发性腹
10、腔妊娠第十九页，共八十二页。u2.子宫的变化 同正常妊娠一样，合体细胞产生的HCG维持黄体生长，使甾体激素分泌增加，致使月经停止来潮，子宫增大(zn d)变软，子宫内膜出现蜕膜反应。可因妊娠囊的存活情况不同，HCG量的多少，有无阴道流血及流血时间长短而表现不一样。第二十页，共八十二页。临床表现及病情(bngqng)(bngqng)分析l典型的症状是腹痛与阴道流血。2030患者无停经史。这与受精卵着床部位，有无流产或破裂(pli)以及出血量多少，时间长短等有关。第二十一页，共八十二页。u输卵管妊娠停经68周，出现不规则阴道流血，量少，突感一侧下腹绞痛，面色苍白，脉搏快，血压下降。触诊下腹有明显压
11、痛、反跳痛，伴有恶心呕吐，肛门坠胀感，随着血液流向全腹，出现上腹痛并放射到肩胛部，出现头晕(tu yn)打哈欠、晕厥等。第二十二页，共八十二页。u腹腔妊娠有停经史及早孕反应，腹痛和阴道流血。随后阴道流血停止，腹部逐渐增大，胎动时孕妇感腹部疼痛，随着胎儿长大，症状逐渐加重，近预产期可有假临产(ln chn)症状，但宫口不开，宫颈管检查不能触及胎先露部。第二十三页，共八十二页。u卵巢妊娠有停经史、腹痛及阴道流血史，可伴有面色苍白，脉搏快，血压下降，平时有慢性(mn xng)盆腔炎子宫内膜异位症等病史。第二十四页，共八十二页。u宫颈妊娠有停经史及早孕反应，出现无痛性阴道流血(lixu)，流血(lix
12、u)量由少到多，也可间歇性阴道大出血。妇检宫颈膨大，变软变蓝，宫颈外口扩张，边缘很薄，内口紧闭，而宫体保持正常大小。第二十五页，共八十二页。u子宫残角妊娠常见于妊娠13-27周，即中期妊娠，突然发生腹部一侧的剧烈绞痛(jio tn)，伴面色苍白，脉搏快，血压下降，触诊下腹有明显压痛，伴恶心、呕吐、腹泻，肛门坠胀。移浊第二十六页，共八十二页。病情(bngqng)(bngqng)分析第二十七页，共八十二页。辅助(fzh)(fzh)检查l1）妊娠试验：hCG测定是早期诊断异位妊娠的重要方法。可以判断是否妊娠，但不能区别是宫内孕还是宫外妊娠。宫外孕时，患者体内hCG较宫内妊娠低。动态监测血hCG对鉴别
13、宫内宫外妊娠更有价值(jizh)。宫内孕时上升速度快，48小时上升60，妊娠终止后下降快；宫外孕48小时上升不到50，脴胎死亡后下降慢。宫外孕妊娠试验阳性率一般可达80100，阴性者不能排除宫外孕。如囊脴死亡后可表现为阴性。第二十八页，共八十二页。l2）血孕酮：宫外孕血孕酮低，也可作为指标之一。l3)超声诊断：B型超声对诊断宫外孕有较大帮助。阴道超声较腹部超声检查准确性高。异位妊娠的声像特点：宫腔内空虚，宫旁出现低回声，其内探及脴芽及原始心管搏动，可确诊。由于宫内有时可见假妊娠囊（蜕膜管型于与血液形成），有被误认为宫内妊娠的错误(cuw)。早期宫外孕，当HCG 18kU/L时，阴超便可见到妊娠
14、囊，若未见宫内妊娠囊，则要高度怀疑异位妊娠。第二十九页，共八十二页。l4)阴道后穹隆穿刺:是一种(y zhn)简单可靠的方法，适用于疑有腹腔内出血的患者。抽出暗红色不凝血，说明有血腹存在。第三十页，共八十二页。l5）腹腔镜检查 ：适用于早期诊断及诊断有困难者。目前该检查不仅作为异位妊娠诊断的金标准，也可在确诊的情况下起到治疗作用。早期异位妊娠患者腹腔镜下可见一侧输卵管肿大，表面紫蓝色，腹腔内无出血或有少量出血。对无腹腔镜检查的条件的医院，凡难以诊断的病例，又具备急腹症征象(zhngxing)或其他手术指征者，也可通过剖腹探查加以确诊。第三十一页，共八十二页。l6）诊断性刮宫：目前很少依靠诊刮协
15、助诊断，仅适用于阴道流血较多的患者，目的在于排除同时(tngsh)合并宫内妊娠流产。宫外孕时诊刮仅见蜕膜无绒毛。第三十二页，共八十二页。项目项目输卵管妊娠输卵管妊娠流产流产黄体破裂黄体破裂急性输急性输卵管炎卵管炎急性阑尾急性阑尾炎炎卵巢囊肿卵巢囊肿蒂扭转蒂扭转停经停经多有多有无无无无腹痛腹痛一侧或双侧下腹痛伴下坠感下腹阵发性腹痛下腹一侧突发腹疼伴下坠感下腹持续性疼痛转移性右下腹痛下腹一侧突发性腹痛阴道阴道流血流血较少，暗红先较少，后较多，鲜红无或有月经量出血无无无休克休克有，程度与外出血不成比例可有，程度与外出血成比例有，程度较轻无无无体温体温正常，有时稍高正常正常升高升高稍高盆腔盆腔检查检查
16、宫颈举痛，宫旁有肿块宫口稍开宫颈举痛一侧附件有压痛宫颈举痛附件有压痛直肠指检右侧高位触痛一侧可及边界较轻的肿块宫外孕的鉴别宫外孕的鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断第三十三页，共八十二页。项目项目输卵管妊输卵管妊娠娠流产流产黄体破裂黄体破裂急性输卵急性输卵管炎管炎急性阑尾急性阑尾炎炎卵巢囊肿卵巢囊肿蒂扭转蒂扭转白细胞计白细胞计数数正常或稍升高正常正常或稍高升高升高稍高血红蛋白血红蛋白下降正常下降正常正常正常妊娠试验妊娠试验多为阳性多为阳性阴性阴性阴性阴性后穹隆穿后穹隆穿刺刺多为阳性阴性多为阳性阴性阴性阴性B超检查超检查宫内无孕囊宫旁有肿块宫内有孕囊一附件可有包块有时附件区有包块无异常图像
17、一侧附件有边界较清的包块第三十四页，共八十二页。治疗(zhlio)(zhlio)治疗方法：手术治疗，化学药物及期待 治疗。治疗原则：针对宫外孕破裂合并内出血休克的，是迅速止血(zh xu)，补充血容量，维持有效动脉压，保持微循环灌注，保护心脑肺肾等重要脏器功能。第三十五页，共八十二页。村医l1)立即呼叫“120”，在救护车未到之前可做如下处理。l2）密切观察病人情况，如脉搏，血压，神志，体温等。l3）即刻处理：平卧位，注意保暖，吸氧。迅速建立静脉(jngmi)通道，必要时建立两条。进快补充有效循环血量，原则是失多少，补多少。l4）尽快转送到上级医院途中需注意观察患者的生命体征血压，呼吸，脉搏，
18、神志等。第三十六页，共八十二页。乡镇(xingzhn)(xingzhn)医l1）同村医处理l2）根据(gnj)临床表现，参考收缩压估计失血量。失血量全身总血量20则出现休克，40则可危急生命。第三十七页，共八十二页。l3）治疗原则以手术为主，其次是非手术治疗。手术方式有二：一是切除患侧输卵管，一是保留患侧输卵管。l4）如考虑(kol)病人情况严重，血源不易解决，自体输血条件不具备，应马上转上级医院。在转院过程中，要保持病人的平卧，注意保暖，持续心电监护，吸氧。保持静脉通道通畅，途中严密监控患者的神志，呼吸，心率，血压末梢循环等。第三十八页，共八十二页。县医l1）同乡镇医处理l2）进一步检查患者
19、的血尿常规等，做好手术准备。有条件可做腹腔镜检查。l3）手术方式：同乡镇医。l4)非手术治疗：(1)中医治疗：以活血化淤，消症为治则。但应严格掌握指征。治疗过程中严密观察(gunch)。（2）化学药物治疗：适用于早期输卵管妊娠，要求保存生育能力的年轻患者。符合以下条件的可用此法：包块直径3cm，未发生破裂或流产，无明显内出血，血hCG2000U/L第三十九页，共八十二页。化学(huxu)(huxu)药物用药方法la）全身用药：常用甲氨喋呤，常用剂量为0.4mg/（kg.日），肌内注射，5日为一疗程，间隔57日，共用2个疗程。若单次肌注常用1mg/kg,在治疗第4日和第7日测血HCG,若治疗后4
20、7日HCG下降小于15应重复剂量治疗，然后每周重复直至(zhzh)HCG降至5U/L,一般需34周。若用药后14日HCG下降并连续3次阴性，腹痛缓解或消失，阴道流血减少或停止为显效。l注意：病情变化及药物毒副反应第四十页，共八十二页。lb)局部(jb)用药：采用在B超下穿刺或在腹腔镜下将药物直接注入输卵管的妊娠囊。常用剂量为10-20mg,溶于24ml注射用水或生理盐水中第四十一页，共八十二页。l5)其他部位的妊娠(rnshn)治疗l（1）卵巢妊娠：以手术治疗为主，根据病灶范围做卵巢部分切除。l（2）腹腔妊娠：确诊后应剖腹取出胎儿，胎盘处理要慎重，术前做好输血准备。l（3）宫颈妊娠：确诊后尽快
21、终止妊娠。可行刮宫术，术前做好输血准备术后用纱条填塞宫颈管创面止血。必要行子宫全切以挽救生命。为减少出血并避免切除子宫，近年采用术前给MTX治疗。经MTX治疗后，脴胎死亡，其周围绒毛组织坏死，刮宫时出血明显减少。第四十二页，共八十二页。产后产后(chn hu)(chn hu)大出血大出血 安徽省太和县人民(rnmn)医院 杨 苹第四十三页，共八十二页。l定义：胎儿分娩后24小时内阴道流血量超过500ml者称为产后出血。是分娩期的严重并发症，居导致我国产妇死亡原因的首位(shu wi)。l发病率：占分娩总数的23，实际更高。第四十四页，共八十二页。l病因：1）子宫收缩乏力(f l)2）胎盘因素
22、3）软产道损伤 4）凝血功能障碍第四十五页，共八十二页。子宫收缩乏力常见(chnjin)(chnjin)因素l1）全身因素：精神高度紧张，过多使用麻醉剂镇静剂，体质虚弱或合并有慢性全身性疾病(jbng)等。l2）产科因素：产程延长，体力消耗过长；产科并发症如前置胎盘、胎盘早剥、妊高征、宫腔感染等。l3）子宫因素：子宫肌纤维过度伸展如多胎，羊水过多，巨大儿。子宫肌壁损伤或发育不良。l4）其他：产后尿潴留，直肠过度充盈。第四十六页，共八十二页。胎盘(tipn)(tipn)因素l1）胎盘滞留：胎盘多在胎儿(ti r)娩出后15分钟内娩出，若产后30分钟胎盘不排出而导致产后出血。l2）胎盘粘连或植入l
23、3）胎盘部分残留第四十七页，共八十二页。软产道(chndo)(chndo)损伤l主要原因有高龄妊娠初产，产程过快，急产或胎儿(ti r)过大，接产时没保护好会阴及产道助产操作不当，宫缩剂使用不当致收缩力过强、产程过快。滞产剖宫产时下段撕裂出血。第四十八页，共八十二页。凝血功能障碍l任何原发或继发的凝血功能异常均可引起产后出血。产科并发症如胎盘早剥、死胎、羊水栓塞(shuns)、严重的先兆子痫可引起弥散性血管内凝血（DIC)，造成凝血功能障碍引起出血。产妇合并有血液系统疾病，肝炎等引起凝血障碍导致出血。第四十九页，共八十二页。诊断(zhndun)(zhndun)产后出血原因(yunyn)的诊断：
24、根据阴道流血发生的量，胎儿、胎盘的娩出的关系可初步判断引起产后出血的主要原因(yunyn)。第五十页，共八十二页。子宫收缩(shusu)(shusu)乏力的诊断l胎盘娩出后或分娩后24小时之内的阴道流血，量多，检查时宫底升高，子宫(zgng)软轮廓不清，按摩子宫(zgng)或用缩宫素后子宫(zgng)变硬。流血停止或减少。第五十一页，共八十二页。胎盘因素(yns)(yns)出血诊断l胎儿娩出数分钟后出现阴道流血或10分钟后胎盘未娩出，应考虑胎盘剥离不全及胎盘滞留在子宫内，胎盘残留是产后出血常见原因，娩出后应常规检查(jinch)胎盘及胎膜是否完整，是否有残留。第五十二页，共八十二页。软产道(c
25、hndo)(chndo)损伤的诊断l胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红应考虑软产道损伤。及时检查软产道，注意有无宫颈损伤、阴道损伤、会阴损伤。子宫轮廓清晰、胎盘完整。宫颈裂伤常发生在宫颈3点及9点处。有时(yush)延至子宫下段或阴道穹隆。第五十三页，共八十二页。凝血功能障碍的诊断(zhndun)(zhndun)l在孕前或在妊娠期已有容易出血的倾向，出血特点：持续(chx)阴道流血血液不凝，止血困难，全身多部位出血，血小板计数，纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可作出诊断。第五十四页，共八十二页。产后产后(chn hu)(chn hu)大出血病情分析及诊断大出血病情分析及诊断:产后产后产后
26、产后(chn hu)(chn hu)即时或分娩后即时或分娩后即时或分娩后即时或分娩后2424小时之内有间歇性的阴道小时之内有间歇性的阴道小时之内有间歇性的阴道小时之内有间歇性的阴道出血，量多，子宫检查时，宫体软轮廓不清，出血，量多，子宫检查时，宫体软轮廓不清，出血，量多，子宫检查时，宫体软轮廓不清，出血，量多，子宫检查时，宫体软轮廓不清，按摩子宫后出血明显减少。按摩子宫后出血明显减少。按摩子宫后出血明显减少。按摩子宫后出血明显减少。胎盘剥离不全及胎盘滞留在子宫胎盘剥离不全及胎盘滞留在子宫胎盘剥离不全及胎盘滞留在子宫胎盘剥离不全及胎盘滞留在子宫(zgng)(zgng)内，当徒手内，当徒手内，当徒
27、手内，当徒手剥离胎盘时，发现胎盘全部或部分与宫壁连剥离胎盘时，发现胎盘全部或部分与宫壁连剥离胎盘时，发现胎盘全部或部分与宫壁连剥离胎盘时，发现胎盘全部或部分与宫壁连在一起，剥离困难。在一起，剥离困难。在一起，剥离困难。在一起，剥离困难。发生在第二产程或孩子娩出后或者剖腹产术后发生在第二产程或孩子娩出后或者剖腹产术后发生在第二产程或孩子娩出后或者剖腹产术后发生在第二产程或孩子娩出后或者剖腹产术后持续的阴道出血、色红、量多、子宫轮廓清晰持续的阴道出血、色红、量多、子宫轮廓清晰持续的阴道出血、色红、量多、子宫轮廓清晰持续的阴道出血、色红、量多、子宫轮廓清晰胎盘完整。胎盘完整。胎盘完整。胎盘完整。在孕
28、前或妊娠期已有比较容易出血的倾向，胎在孕前或妊娠期已有比较容易出血的倾向，胎在孕前或妊娠期已有比较容易出血的倾向，胎在孕前或妊娠期已有比较容易出血的倾向，胎盘剥离或产道有损伤的时候表现为血不凝不易盘剥离或产道有损伤的时候表现为血不凝不易盘剥离或产道有损伤的时候表现为血不凝不易盘剥离或产道有损伤的时候表现为血不凝不易止血。止血。止血。止血。子宫收缩乏力性出血子宫收缩乏力性出血胎盘因素出血胎盘因素出血胎盘因素出血胎盘因素出血软产道损伤性出血软产道损伤性出血软产道损伤性出血软产道损伤性出血凝血功能障碍性出血凝血功能障碍性出血第五十五页，共八十二页。失血量的测定(cdng)(cdng)及估计l1）称重
29、法：分娩后敷料(flio)重分娩前敷料(flio)重失血量（血液比重为1.05g1ml).l2）容积法：用专用接血容器收集后用量杯测定。l3）面积法：血湿面积按10cm*10cm10ml,即1cm2为1ml.第五十六页，共八十二页。l4）根据失血性休克的程度估计失血量：l休克指数脉率收缩压l指数0.5，为血容量正常l指数1丢血量1030（5001500ml)l指数1.5失血量3050（15002500ml)l指数2.0失血量5070（25003500ml)对未做失血量收集的产妇，指导(zhdo)休克抢救和补液用。第五十七页，共八十二页。治疗(zhlio)(zhlio)l原则：针对出血原因，迅速
30、止血(zh xu)，补充血容量，纠正失血性休克，保护重要脏器，防止感染。第五十八页，共八十二页。村医l（1）立即呼叫“120”，在救护车未到之前可做如下处理。l（2）密切观察 病人的体温、脉搏、血压(xuy)l（3）即刻处理：平卧位，注意保暖，吸氧。迅速建立静脉通道，静脉输液，必要时两条通道。尽快补充有效循环血量，原则是失多少。l（4）按摩子宫：是简单有效的刺激宫缩减少出血的方法第五十九页，共八十二页。乡镇(xingzhn)(xingzhn)医l1同村医处理l2根据临床表现参考收缩压估计失血量。失血量全身总血量20，出现(chxin)休克；40则危急生命。l3检查病人的血常规、B超及妇科检查。
31、第六十页，共八十二页。4.子宫收缩乏力出血(chxi)(chxi)的处理l（1）.按摩子宫：一手放在宫底部均匀有节律地按摩子宫。也可一手握拳置于前穹隆顶住子宫前壁，另一手按压后壁，两手(lin shu)相互压紧宫体并按摩1520分钟第六十一页，共八十二页。l（2）宫缩剂 la.催产素：强度取决于用药的剂量和子宫的生理状态，按摩子宫的同时肌注催产素1020u，然后20u静滴，静推慎用，大剂量有抗利尿(l nio)作用，总用量不大于40u.lb.米索前列醇：每片200ug,口服、含化、肛塞、阴塞均可，每次600ug。宫缩剂无效时选用，可同时应用。有头痛、恶心腹泻等不良反应。青光眼、哮喘等不用。lc
32、.其他：垂体后叶素、麦角、卡运栓、欣母沛等。第六十二页，共八十二页。l（3）葡萄糖酸钙：用10葡萄糖酸钙10ml静脉缓注，钙离子有助于维持神经肌肉兴奋性，加强子宫收缩。l（4）填塞宫腔：以上无效时可采用此法。将特制的长11.5m，宽68cm，折成4-6层无菌纱条，用卵圆钳送入宫腔，自宫底开始，由内向外塞紧，不留腔隙。要严格无菌操作，纱条保留1224小时(xiosh)取出，取前用宫缩剂。放置后用抗生素。第六十三页，共八十二页。l（5）压迫腹主动脉法：以拳头在宫底上方垂直压向腰椎，腹主动脉受压，降低子宫动脉压血流减慢，血凝止血；减少对子宫的血液供应，肌肉因缺氧而收缩，出血减少。l（6）经腹结扎血管
33、或子宫切除 经上述治疗(zhlio)效果不好或出血量多已进入休克时，尤其有凝血功能障碍更应及早作出决定第六十四页，共八十二页。5.胎盘因素产后出血(chxi)(chxi)的处理l迅速作宫腔探查，将剥离的胎盘和部分残留的胎盘胎膜取出。胎盘粘连应徒手剥离，若手感不清附着界限剥离困难者，则可能是植入胎盘，不可强行剥离，小部分植入者可暂留宫腔，产后(chn hu)给宫缩剂，化疗和中药治疗。全部植入则行子宫次全切除。第六十五页，共八十二页。6.产道损伤(snshng)(snshng)出血的处理l缝合止血，不留死腔,避免(bmin)缝线穿透直肠黏膜。宫颈裂伤大于1cm或有活动性出血应缝合。第六十六页，共八
34、十二页。7.凝血功能障碍出血(chxi)(chxi)的处理l及时抗DIC、输血补充(bchng)凝血因子、输注血小板、护肝、止血药、补液等综合治疗。第六十七页，共八十二页。l经以上措施不理想，应及时转上级(shngj)医院，途中严密监控神志、呼吸、心率、血压及出血情况，保持静脉通道通畅。第六十八页，共八十二页。低血容量(rngling)(rngling)休克 安徽省太和县人民(rnmn)医院 杨 苹第六十九页，共八十二页。低血容量休克由于(yuy)(yuy)循环血容量下降所导致的结果l诊断要点(yodin)：l心动过速和低血压l体温低及四肢末梢发绀l颈静脉塌陷l少尿或无尿l静脉输液后上述体征可
35、能很快被纠正第七十页，共八十二页。低血容量休克的严重程度取决于损失容量的多少、丢失(dis)的速度、患者年龄和基础疾病有关。临床分为三个等级第七十一页，共八十二页。低血容量休克的病理(bngl)(bngl)生理学和临床特征分 级 病理生理学 临床特征 轻度丢失20血容量皮肤、脂肪、骨骼肌、骨等能耐受缺血器官血流量下降，血流分布到主要器官患者主诉寒冷，血压和脉搏可随体位改变而波动，皮色苍白、湿冷、颈静脉平坦、尿浓缩中度丢失2040血容量胰腺、脾、肾等对缺血耐受性差的器官灌注减少患者主诉口渴、仰卧位血压低于正常、少尿重度丢失40血容量脑和心脏灌注下降患者坐卧不安、易激惹、烦躁、反应迟钝、低血压伴脉
36、细弱、可出现呼吸急促，进一步心脏停搏第七十二页，共八十二页。治疗按顺序进行ABCD。迅速寻找(xnzho)丢失血液或体液原因第七十三页，共八十二页。抢救的重点是补充血容量和止血(失血性休克)迅速建立两条快速静脉通道(切开或穿刺)补充血容量原则 需要多少，补充多少，一般需要多少，补充多少，一般(ybn)(ybn)为失血量为失血量3 34 4倍倍 先晶体后胶体，先盐后糖 先快后慢。收缩压60mmHg，一小时内输入2000ml 以上 静脉或动脉输血。收缩压60mmHg，宜做动脉输血第七十四页，共八十二页。出血量的临床(lnchun)(lnchun)估计方法：休克指数 脉搏/收缩压(mmHg)正常0.
37、5，若为1，失血量约1000ml，若为1.5，失血量为1500ml，若为2，失血量2000ml 来院时收缩压 80mmHg时，失血量1000ml 如用低右快速输注而血压不回升，提示失血量 1500ml颈外静脉(jngmi)塌陷时的失血量1500ml以上 第七十五页，共八十二页。出血量的临床估计(gj)(gj)方法：一侧大腿骨非开放性骨折时，失血量达5001000ml典型骨盆骨折无尿路损伤时，失血量达10001500ml胫骨骨折时失血量约500ml上肢(shngzh)骨折时失血量350ml一条肋骨骨折时失血量125ml第七十六页，共八十二页。中心(zhngxn)(zhngxn)静脉压与补液的关系
38、中心静脉压 血压 原因 处理原则低低 血容量严重不足 充分补液 低正常 血容量不足 适当补液 高低心功能不全或血容量多 给正性肌力药物纠酸扩张血管 高正常容量血管过度收缩 舒张血管 正常低心功能不全或容量不足 补液试验 第七十七页，共八十二页。血容量血容量(rngling)(rngling)补充程度补充程度观察项目 血容量已补足 血容量尚不足 神志 清醒、安静 烦躁、淡漠或昏迷 皮色 红润 苍白、发绀、花斑 颈静脉充盈（平卧）良好 塌陷压唇或指甲试验 苍白区很快转红 转红慢或紫绀 四肢温度 温暖 厥冷 呼吸呼吸 正常 浅速、潮式叹息 脉搏脉搏 有力100次/分 细速100次/分 收缩压收缩压
39、90mmHg90mmHg 舒张压舒张压 40mmHg40mmHg 脉压脉压 30mmHg 30mmHg 中心静脉压中心静脉压 612cmH2O 6cmH2O 尿量（尿量（ml/h）30ml/h 30ml/l RBC压积压积 0.30 0.30 第七十八页，共八十二页。常用(chnyn)(chnyn)补液的种类：l晶体液 生理盐水 平衡液 碳酸氢钠(tn sun qn n)高渗盐 葡萄糖l胶体液 白蛋白 低右 血浆或代用品lRBC或全血第七十九页，共八十二页。抢救失血性休克(xik)(xik)各种液体比例失血量 晶体量 胶体量 血量 20 单用 可加低右 0 20-40 310.5 40-80
40、31 1 80 31 1.5-2 第八十页，共八十二页。对失血性休克应在补液扩容同时尽快止血，另外要注意(zh y)纠酸、血管活性药物、防止肾衰和预防感染等辅助治疗。第八十一页，共八十二页。内容(nirng)总结妇产科大出血。HCG定量检查，尿妊娠免疫抑制试验、定性试验。5.卵巢及间质肿瘤如卵巢卵泡膜细胞瘤。宫外孕妊娠试验阳性率一般可达80100，阴性者不能排除宫外孕。阴道超声较腹部超声检查准确性高。迅速建立静脉通道，必要时建立两条。（1）卵巢妊娠：以手术治疗为主，根据病灶范围做卵巢部分切除。可行刮宫术，术前做好输血(sh xu)准备术后用纱条填塞宫颈管创面止血。宫颈裂伤常发生在宫颈3点及9点处。1.5-2第八十二页，共八十二页。