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1、 产时胎儿(ti r)(ti r)监护 第一页，共六十一页。主要主要(zhyo)方法方法1.观察羊水性状观察羊水性状2.间断胎心听诊间断胎心听诊3.持续持续(chx)胎心监护胎心监护第二页，共六十一页。羊水羊水(yngshu)粪染粪染 I I度浅绿色：常见胎儿度浅绿色：常见胎儿(ti r)(ti r)慢性缺氧慢性缺氧 度深绿色或黄绿色：提示胎儿急性缺氧度深绿色或黄绿色：提示胎儿急性缺氧 度呈棕黄色，稠厚：提示胎儿缺氧严重度呈棕黄色，稠厚：提示胎儿缺氧严重淡淡绿色绿色(l s)深绿色深绿色棕黄色棕黄色第三页，共六十一页。羊水羊水(yngshu)粪染的发生机制粪染的发生机制1、胎儿成熟学说：随着胎
2、儿的不断成熟，胃肠肽激素不断增加，胃肠神经、胎儿成熟学说：随着胎儿的不断成熟，胃肠肽激素不断增加，胃肠神经丛髓鞘渐趋成熟，副交感神经兴奋，即引起胎粪排出，这是正常的生丛髓鞘渐趋成熟，副交感神经兴奋，即引起胎粪排出，这是正常的生理现象；理现象；2、胎儿缺氧、胎儿缺氧(qu yn)学说：当胎儿窘迫呈急性或慢性低氧血症时，机体血学说：当胎儿窘迫呈急性或慢性低氧血症时，机体血流重新分布，缺氧流重新分布，缺氧(qu yn)的肠壁痉挛，肛门括约肌松弛，促使大量的肠壁痉挛，肛门括约肌松弛，促使大量胎粪排出；胎粪排出；3、脐带受压引起迷走神经兴奋导致肠蠕动增加而引起胎粪排出；、脐带受压引起迷走神经兴奋导致肠蠕
3、动增加而引起胎粪排出；4、母亲使用对胎儿胃肠道有影响的药物、母亲使用对胎儿胃肠道有影响的药物(如米索前列醇如米索前列醇、中草药制剂、中草药制剂、蓖麻油等、蓖麻油等)、母亲并发症、母亲并发症(如妊娠期肝如妊娠期肝 内胆汁淤积症内胆汁淤积症)、宫内感染等、宫内感染等均可诱发胎粪排出；均可诱发胎粪排出；第四页，共六十一页。羊水羊水(yngshu)粪染与缺氧粪染与缺氧1.Miller等（等（1975年）联合胎儿头皮血样监测（年）联合胎儿头皮血样监测（FBS）、脐动）、脐动脉和脐静脉脉和脐静脉pH值在胎粪污染组和无胎粪污染组之间无统值在胎粪污染组和无胎粪污染组之间无统计学差异。计学差异。2.Baker等
4、（等（1992年）通过研究也发现年）通过研究也发现(fxin)，不管有无胎粪，不管有无胎粪污染，污染，FHR图形正常的新生儿结局类似，至少在胎儿酸图形正常的新生儿结局类似，至少在胎儿酸碱平衡上。碱平衡上。3.Greenwood 等等(2003)研究研究8394例无羊水粪染的孕妇发例无羊水粪染的孕妇发现无胎粪污染的羊水不是胎儿安危的可靠指标。现无胎粪污染的羊水不是胎儿安危的可靠指标。第五页，共六十一页。羊水羊水(yngshu)粪染与缺氧粪染与缺氧 Balchin等（等（2011年）研究了不同种族的年）研究了不同种族的499096例妊娠例妊娠24周以上的孕妇或新生儿体重周以上的孕妇或新生儿体重(t
5、zhng)500g的病例，发现的病例，发现未足月、足月和过期妊娠中羊水粪染的发生率分别为未足月、足月和过期妊娠中羊水粪染的发生率分别为5.1%、16.5%和和27.1%；对；对321654例不含已知可致例不含已知可致胎儿低氧血症因素及围产结局良好的足月新生儿进行分胎儿低氧血症因素及围产结局良好的足月新生儿进行分析，发现羊水粪染的发生率随孕周增加；足月妊娠合并析，发现羊水粪染的发生率随孕周增加；足月妊娠合并羊水粪染，围产儿不良结局发生率为羊水粪染，围产儿不良结局发生率为22.5%，无羊水，无羊水粪染围产儿不良结局发生率为粪染围产儿不良结局发生率为10.9%，绝对危险度，绝对危险度AR：12%。第
6、六页，共六十一页。羊水羊水(yngshu)粪染与粪染与MAS 1.Yeomans等（等（1989年）研究了年）研究了36-42周的周的323例羊水粪染病例发例羊水粪染病例发现，与脐动脉血现，与脐动脉血pH 7.20相比，脐动脉血相比，脐动脉血pH7.20的病例在声带的病例在声带以下出现胎粪的几率增高，但不同以下出现胎粪的几率增高，但不同pH值间临床胎粪吸入综合征的发生值间临床胎粪吸入综合征的发生几率没有显著性差异几率没有显著性差异(chy)，且，且69%声带以下有胎粪的新生儿的脐动声带以下有胎粪的新生儿的脐动脉血脉血pH 7.20。2.Ramin等等(1996年年)研究了研究了8000例羊水粪
7、染病例发现，胎粪吸入综合例羊水粪染病例发现，胎粪吸入综合征与胎儿酸中毒相关，其他因素包括剖宫产、产钳产、产时胎心监护异常、征与胎儿酸中毒相关，其他因素包括剖宫产、产钳产、产时胎心监护异常、低低 Apgar评分和产时需要辅助通气；通过分析大部分酸中毒胎儿脐动脉评分和产时需要辅助通气；通过分析大部分酸中毒胎儿脐动脉血气提示存在高碳酸血症而非单纯的代谢性酸中毒。将近血气提示存在高碳酸血症而非单纯的代谢性酸中毒。将近50%的胎粪吸入的胎粪吸入综合征不能通过胎儿酸中毒来解释。综合征不能通过胎儿酸中毒来解释。第七页，共六十一页。羊水羊水(yngshu)粪染与粪染与MAS 3.印度（印度（2008年）针对年
8、）针对(zhndu)胎粪污染羊水与胎粪污染羊水与MAS的相关性进行了一项前瞻性研究发现，的相关性进行了一项前瞻性研究发现，稠厚的胎粪污染是稠厚的胎粪污染是MAS的独立因素。的独立因素。第八页，共六十一页。对羊水对羊水(yngshu)粪染的解释粪染的解释-Dwhursts Textbook of Obstetrics and Gynaecology（8th edtion）第九页，共六十一页。临床意义临床意义 在羊水粪染的病例中，大部分的胎粪排出是在羊水粪染的病例中，大部分的胎粪排出是生理过程，发现羊水粪染时不应误以为就是生理过程，发现羊水粪染时不应误以为就是胎儿窘迫，而应行胎心监护，结合胎心监护
9、胎儿窘迫，而应行胎心监护，结合胎心监护做进一步处理。若胎心监护正常，可继续观做进一步处理。若胎心监护正常，可继续观察，避免诱发胎儿缺氧的高危因素，严密监察，避免诱发胎儿缺氧的高危因素，严密监护；若胎心监护异常护；若胎心监护异常(ychng)，依据产程的进展、，依据产程的进展、胎儿头皮血气分析、母亲和胎儿的危险因素胎儿头皮血气分析、母亲和胎儿的危险因素等决定分娩方式及相应的治疗方案。等决定分娩方式及相应的治疗方案。第十页，共六十一页。处理处理(chl)1、羊水、羊水(yngshu)粪染是持续胎心监护的指征；一粪染是持续胎心监护的指征；一旦发现羊水旦发现羊水(yngshu)粪染，应持续胎心监护；粪
10、染，应持续胎心监护；2、决定分娩方式，知情告知、决定分娩方式，知情告知;第十一页，共六十一页。需及时需及时(jsh)终止妊娠的羊水粪染终止妊娠的羊水粪染1.羊水羊水III浑浊浑浊(hnzhu)，伴有羊水过少。，伴有羊水过少。2.羊水羊水II以上合并有胎心监护异常者。以上合并有胎心监护异常者。3.羊水粪染程度加重者。羊水粪染程度加重者。第十二页，共六十一页。处理处理(chl)3、娩出胎儿时，需要新生儿科医生在场；、娩出胎儿时，需要新生儿科医生在场；4、胎儿出生时在胎头娩出后、胎肩娩出前仔细地吸引新生、胎儿出生时在胎头娩出后、胎肩娩出前仔细地吸引新生儿的口咽部和鼻咽部，并不能预防和改变儿的口咽部和
11、鼻咽部，并不能预防和改变MAS的进程。的进程。2007年美国儿科学会、年美国儿科学会、2009年加拿大妇产科学会指南都认年加拿大妇产科学会指南都认为为(rnwi)不必对经胎粪污染羊水娩出的新生儿常规吸引。不必对经胎粪污染羊水娩出的新生儿常规吸引。但是国内但是国内2011年新生儿复苏指南的建议为：肩娩出前年新生儿复苏指南的建议为：肩娩出前助产者用手挤出新生儿口、咽、鼻中的分泌物，娩出后，助产者用手挤出新生儿口、咽、鼻中的分泌物，娩出后，用吸球或吸管清理分泌物，先口咽后鼻腔。避免过度吸用吸球或吸管清理分泌物，先口咽后鼻腔。避免过度吸引导致的喉痉挛和迷走神经性心动过缓。引导致的喉痉挛和迷走神经性心动
12、过缓。第十三页，共六十一页。羊水胎粪污染羊水胎粪污染(wrn)时的处理时的处理第十四页，共六十一页。间断听诊(tngzhn)频率低危患者高危患者第一产程活跃期每1530分钟每15分钟第二产程每515分钟每5分钟（或是（或是(hu sh)在每次宫缩后）在每次宫缩后）第十五页，共六十一页。听诊(tngzhn)的步骤多普勒探头确定胎心最强的位置(wi zhi)要区别产妇的脉搏和胎儿的脉搏触诊子宫收缩两次宫缩之间的胎心率至少要计数60秒钟（基线胎心率）在宫缩之后1分钟也要测定胎心率第十六页，共六十一页。如何利用如何利用(lyng)胎心监护胎心监护解决几个问题：解决几个问题：什么时候应使用胎心监护？什么
13、时候应使用胎心监护？如何如何(rh)解释胎心监护图形？解释胎心监护图形？如何及时处理异常的胎心监护图形？如何及时处理异常的胎心监护图形？第十七页，共六十一页。使用(shyng)CEFM的产妇指征高血压疾患糖尿病心脏病严重贫血或血红蛋白(xuhng dnbi)疾病甲亢胶原血管病肾脏疾病第十八页，共六十一页。使用(shyng)CEFM的胎儿指征多胎妊娠宫内生长受限早产(zochn)（小于37周）臀位Rh同种免疫第十九页，共六十一页。使用(shyng)CEFM的产科指征引产(yn chn)或加强宫缩产程延长阻滞麻醉宫缩异常颗粒胎粪间断听诊怀疑胎心异常入院时胎心率曲线异常产程中阴道出血第二十页，共六十
14、一页。胎儿监护(jinh)的效果持续监护活动受限与医生的接触与护士的直接(zhji)接触手术分娩率间断听诊需要足够的训练有素的人员第二十一页，共六十一页。CEFM的结果(ji gu)12随机对照研究，58000例1分钟Apgar评分小于7分，无差别新生儿抽搐发作轻度减少入住NICU率无差别剖宫产率和阴道(yndo)手术助娩率增加，尤其是在低危妊娠时第二十二页，共六十一页。胎心监护胎心监护(jinh)基本要素基本要素Contraction（宫缩）（宫缩）Baseline Rate（心率（心率(xn l)基线）基线）Variability（变异）（变异）Accelerations（加速）（加速）D
15、ecelerations（减速）（减速）正常正常(zhngchng)：超过超过30分钟监分钟监护过程中，平护过程中，平均均10分钟内分钟内 的收缩次数小的收缩次数小于等于于等于5次。次。第二十三页，共六十一页。基线(jxin)变异加速(ji s)宫缩基线(jxin)第二十四页，共六十一页。基线基线(jxin)变异变异是指振幅和频率是指振幅和频率(pnl)不规则的基线波动，由胎心不规则的基线波动，由胎心曲线的波峰至波谷的测定来表示。曲线的波峰至波谷的测定来表示。第二十五页，共六十一页。变异变异(biny)第二十六页，共六十一页。Variability（变异（变异(biny)）反映出正常的中枢神经
16、系统功能反映出正常的中枢神经系统功能是胎儿预后的最好预测指标是胎儿预后的最好预测指标在直接使用头皮在直接使用头皮(tup)电极时最准确电极时最准确正常的变异是可靠曲线最为重要的特点正常的变异是可靠曲线最为重要的特点第二十七页，共六十一页。变异变异(biny)的分类的分类变异消失：不能检测变异消失：不能检测(jin c)到振幅的变化到振幅的变化轻度变异：振幅变化可被检测但小于等于轻度变异：振幅变化可被检测但小于等于5bpm中度变异：振幅变化在中度变异：振幅变化在6-25bpm之间之间显著变异：振幅变化大于显著变异：振幅变化大于25bpm 第二十八页，共六十一页。第二十九页，共六十一页。第三十页，
17、共六十一页。早期早期(zoq)减速减速 晚期减速晚期减速1、FHR通常表现为对称的、均匀通常表现为对称的、均匀的减速和恢复，与宫缩相关联的减速和恢复，与宫缩相关联2、FHR的逐渐减速指从的逐渐减速指从FHR出现出现减速到最低点减速到最低点30s3、减速最低点与宫缩的峰值同时出现、减速最低点与宫缩的峰值同时出现4、减速起始点、最低点以及减速、减速起始点、最低点以及减速的恢复分别与宫缩的开始的恢复分别与宫缩的开始(kish)、峰值、结束同时发生。峰值、结束同时发生。1、FHR通常表现为对称的、均匀通常表现为对称的、均匀的减速和恢复，与宫缩相关联的减速和恢复，与宫缩相关联2、FHR的逐渐减速指从的逐
18、渐减速指从FHR出现减速出现减速到最低点到最低点30s3、减速在时间上的延迟，表现为、减速在时间上的延迟，表现为FHR减速的最低点发生在宫缩的最减速的最低点发生在宫缩的最高峰之后高峰之后(zhhu)4、减速起始点、最低点以及减速、减速起始点、最低点以及减速的恢复分别于宫缩的开始、峰值、的恢复分别于宫缩的开始、峰值、结束后。结束后。第三十一页，共六十一页。早期早期(zoq)减速示意图减速示意图第三十二页，共六十一页。孕41周，羊水(yngshu)清，宫口开3cm时的胎心监护图形第三十三页，共六十一页。晚期晚期(wnq)减速示意图减速示意图第三十四页，共六十一页。孕41周，自觉(zju)胎动减少3
19、天宫口开5cm时破膜，羊水(yngshu)有新鲜胎粪，胎儿头皮PH:7.09，剖宫产分娩，评分4-8/1-5第三十五页，共六十一页。变异变异(biny)减速减速通常表现通常表现(bioxin)为为FHR的突然减速，指从起始到的突然减速，指从起始到FHR的的最低点所用时间最低点所用时间30sFHR的减速的减速15bpm，持续时间，持续时间 15s可与宫缩相关联，也可以不相关联。可与宫缩相关联，也可以不相关联。最常见的减速：宫口最常见的减速：宫口5cm时时40%；第一产程末：；第一产程末：83%。第三十六页，共六十一页。晚期晚期(wnq)减速示意图减速示意图第三十七页，共六十一页。典型的变异典型的
20、变异(biny)减速减速第三十八页，共六十一页。变异变异(biny)减速的的两级分类法减速的的两级分类法第三十九页，共六十一页。变异变异(biny)减速的分类（加拿大产科指南）减速的分类（加拿大产科指南）不复杂的变异减速：不复杂的变异减速：复杂的变异减速：复杂的变异减速：胎心率减速胎心率减速70bpm，持续，持续60s 变异消失变异消失 双相减速双相减速 缓慢回复至基线缓慢回复至基线 减速后基线降低减速后基线降低(jingd)基线过高或过低基线过高或过低 延长的继发减速（延长的继发减速（Overshoot）：平滑圆钝，加速）：平滑圆钝，加速20bpm或或/且持续且持续20s，缺乏短期变异，缓慢
21、回复至基线。，缺乏短期变异，缓慢回复至基线。第四十页，共六十一页。典型的变异典型的变异(biny)减速减速不典型不典型(dinxng)的变异减速恢复延的变异减速恢复延缓缓不典型不典型(dinxng)的变异减速细变异的变异减速细变异消失消失不典型的变异减速后加速超限不典型的变异减速后加速超限4080120160200408012016020040801201602004080120160200第四十一页，共六十一页。不典型不典型(dinxng)的变异减速后基线低的变异减速后基线低限限不典型的变异减速不典型的变异减速(jin s)后基线超后基线超限限不典型的变异不典型的变异(biny)减速前后加速
22、超限减速前后加速超限不典型的变异减速缺乏后加速不典型的变异减速缺乏后加速4080120160200408012016020040801201602004080120160200第四十二页，共六十一页。不典型的变异不典型的变异(biny)减速减速W型型(双相双相)减速减速4080120160200第四十三页，共六十一页。孕36周，腹痛(f tn)伴阴道流血，宫口开3cm时破膜，羊水血性，25分钟后的图形。评分(png fn)3-10/1-5延长(ynchng)减速第四十四页，共六十一页。如何如何(rh)判断胎心监护是否异常判断胎心监护是否异常 Dellinger 等（等（2000）分析了）分析了
23、898例产时胎心监护，根据例产时胎心监护，根据分娩前分娩前1小时的胎心监护图形分为三个类型：小时的胎心监护图形分为三个类型：“normal,”“stress,”or“distress”。Fetal 发生率发生率1%，其中其中70%“normal”，1%“distress”，只有不到，只有不到1/3为为“srtess”。这个分型系统与围产期结局如剖宫产、胎儿酸中毒、。这个分型系统与围产期结局如剖宫产、胎儿酸中毒、入住入住NICU的发生率有明显相关性。的发生率有明显相关性。2008年年NICHD、SOGC采用上述采用上述(shngsh)胎心监护分级管理系统。具体分为三级：胎心监护分级管理系统。具体
24、分为三级：正常、不确定、异常。正常、不确定、异常。第四十五页，共六十一页。加拿大妇产科学会加拿大妇产科学会(xuhu)（2008）第四十六页，共六十一页。美国美国(mi u)妇产科学会妇产科学会2009I型型同时同时满足以下几点：满足以下几点：基线率：基线率：110-160次次/分分 基线变异：中度（基线变异：中度（6-25次次/分）分）LD或或VD：不存在：不存在 ED：存在与否均可：存在与否均可 加速：存在与否均可。加速：存在与否均可。意义：提示正常的酸碱状态，定期监护意义：提示正常的酸碱状态，定期监护(jinh)，无特殊处理。，无特殊处理。第四十七页，共六十一页。美国美国(mi u)妇产
25、科学会妇产科学会2009II型型包含以下包含以下任一任一情况：情况：基线率：心动过缓不伴有基线变异的消失；心动过速基线率：心动过缓不伴有基线变异的消失；心动过速 基线变异：轻度的基线变异；不伴反复减速的基线变异消失；显著的基线基线变异：轻度的基线变异；不伴反复减速的基线变异消失；显著的基线变异变异 加速：胎儿受刺激后没有产生加速：胎儿受刺激后没有产生FHR加速加速 周期或间断减速：反复性周期或间断减速：反复性VD伴有轻度或中度基线变异；延长减速，伴有轻度或中度基线变异；延长减速，2-10min之间；反复晚期之间；反复晚期LD伴有中度的基线变异；可变减速伴有其他特伴有中度的基线变异；可变减速伴有
26、其他特性如：恢复至基线缓慢，性如：恢复至基线缓慢，“尖峰型尖峰型”或或“双峰型双峰型”意义：不能预测是否存在意义：不能预测是否存在(cnzi)酸中毒，但又不能归于酸中毒，但又不能归于I型或者型或者II型者，需要型者，需要持续监护和再评估，必要时行其他检查及宫内复苏。持续监护和再评估，必要时行其他检查及宫内复苏。第四十八页，共六十一页。美国美国(mi u)妇产科学会妇产科学会2009III型型包含以下包含以下任一任一情况：情况：基线变异消失伴有以下任意一种情况：反复基线变异消失伴有以下任意一种情况：反复的晚期减速；反复的变异减速；心动过缓的晚期减速；反复的变异减速；心动过缓 正弦曲线图形。正弦曲
27、线图形。意义意义(yy)：提示存在胎儿酸中毒，需立即评估，：提示存在胎儿酸中毒，需立即评估，采取采取宫内复苏宫内复苏，无效时及时终止妊娠。，无效时及时终止妊娠。第四十九页，共六十一页。第五十页，共六十一页。III型图形型图形(txng)第五十一页，共六十一页。III型图形型图形(txng)第五十二页，共六十一页。III型图形型图形(txng)第五十三页，共六十一页。正弦正弦(zhngxin)图形图形基线稳定在基线稳定在110-160bpm之间，具有规则之间，具有规则(guz)的的波状摆动波状摆动振幅在振幅在5-15bpm，摆动周期在，摆动周期在2-5cpm缺乏短变异缺乏短变异胎动后胎动后FHR
28、无变化无变化常见于胎儿严重贫血、常见于胎儿严重贫血、Rh同种血清免疫性疾病、同种血清免疫性疾病、严重的胎儿缺氧、严重的羊膜炎等。严重的胎儿缺氧、严重的羊膜炎等。第五十四页，共六十一页。正弦正弦(zhngxin)图形图形第五十五页，共六十一页。正弦图形正弦图形(txng)的的6个要素个要素第五十六页，共六十一页。产时需要尽快产时需要尽快(jnkui)终止妊娠的胎心图终止妊娠的胎心图形形1.III型胎心监护图形；型胎心监护图形；2.胎心率胎心率80次次/分的心动过缓分的心动过缓急性缺氧急性缺氧；3.胎心率胎心率80次次/分的持续时间超过正常胎心基分的持续时间超过正常胎心基线持续时间线持续时间亚急性
29、缺氧亚急性缺氧；上述后两种情况常见于临床急性事件如：胎盘早上述后两种情况常见于临床急性事件如：胎盘早剥、脐带脱垂或瘢痕子宫破裂，或发生剥、脐带脱垂或瘢痕子宫破裂，或发生(fshng)于第一产程末期或第二产程。于第一产程末期或第二产程。第五十七页，共六十一页。产前胎心监护产前胎心监护(jinh)异常（异常（NST）第五十八页，共六十一页。宫内复苏宫内复苏(f s)的步骤的步骤停用或减少催产素停用或减少催产素改变产妇的体位改变产妇的体位静脉补液静脉补液阴道检查宫颈扩张程度阴道检查宫颈扩张程度(chngd)及有无脐带脱垂及有无脐带脱垂给氧（给氧（8-10l/min）羊膜腔内输液（变异减速）羊膜腔内输液（变异减速）减少孕妇焦虑减少孕妇焦虑指导孕妇呼吸指导孕妇呼吸第五十九页，共六十一页。第六十页，共六十一页。内容(nirng)总结产时胎儿监护。3、脐带受压引起迷走神经兴奋导致肠蠕动增加(zngji)而引起胎粪排出。通过分析大部分酸中毒胎儿脐动脉血气提示存在高碳酸血症而非单纯的代谢性酸中毒。2007年美国儿科学会、2009年加拿大妇产科学会指南都认为不必对经胎粪污染羊水娩出的新生儿常规吸引。间断听诊频率。剖宫产率和阴道手术助娩率增加(zngji)，尤其是在低危妊娠时。FHR的减速15bpm，持续时间 15s。可与宫缩相关联，也可以不相关联。评分3-10/1-5第六十一页，共六十一页。