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1、中国甲状腺疾病(jbng)诊治指南中华医学会内分泌学分会第一页，共七十五页。1亚急性甲状腺炎第二页，共七十五页。2内容(nirng)n概 述n临床表现n诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun)n治 疗第三页，共七十五页。亚急性甲状腺炎（subacute thyroiditis）n亚急性肉芽肿性甲状腺炎n（假）巨细胞甲状腺炎n非感染性甲状腺炎n移行(y xn)性甲状腺炎nDe Quervain甲状腺炎 等第四页，共七十五页。亚急性甲状腺炎n自限性n最常见的甲状腺疼痛疾病(jbng)n由甲状腺的病毒感染或病毒感染后情况引发n特征 全身炎症反应 短暂疼痛的破坏性甲状腺组织损伤n永久性甲状腺功能
2、减退症 5%-15%第五页，共七十五页。患病(hun bn)情况n美国明尼苏达州某市 发生率4.9/10万/年n男:女=1：4.3n50岁女性(nxng)发病率最高n甲状腺疾患中约占 0.5%-6.2%第六页，共七十五页。亚急性甲状腺炎发病(f bng)情况与性别J Clin Endocrinol Metab J Clin Endocrinol Metab 88:210088:21002105,20032105,2003*P0.01 各组女性:男性#P0.01 60年代(nindi)与其它各年代(nindi)*#第七页，共七十五页。亚急性甲状腺炎年龄(ninlng)分布(夏威夷)West J
3、Med 1991,155(1):61-63第八页，共七十五页。病因(bngyn)n病毒 柯萨奇病毒 腮腺炎病毒 流感病毒 腺病毒 等感染 已证明相关病毒抗体增加n非病毒疾病之后(zhhu)如Q热或疟疾等第九页，共七十五页。病毒抗体实验方法 n(至少4倍变化数*)1:81:161:321:641:1281:256流感病毒Complement Fixation15(8)132720腺病毒组Complement Fixation14(9)215420麻疹病毒Complement Fixation12(4)211530克萨奇病毒组Neutralization Test15(10)034116埃可病毒组
4、Neutralization Test2(1)00110058例亚急性甲状腺炎病毒抗体滴度 71例亚急性甲状腺炎中58例病毒抗体阳性(yngxng)32例有意义J Clin Endocr 1967,27:1275-1284*病程(bngchng)中病毒抗体至少4倍变化有临床意义 即提示近期病毒感染第十页，共七十五页。例亚急性甲状腺炎病毒(bngd)抗体变化3232J Clin Endocr 1967,27:1275-1284第十一页，共七十五页。病因(bngyn)n遗传(ychun)可能参与发病 多项报道显示HLA-B35阳性者易感性高第十二页，共七十五页。亚急性甲状腺炎与HLA(日本(r b
5、n)HLA-B35抗原阳性 HLA-B67抗原阳性百分率71.416.1RR18.0211.20典型甲状腺功能衍变过程(毒症-甲减-恢复)(%)2567夏秋季发病(%)43(全年发病)89J Clin Endocrinol Metab.1995 Dec;80(12):3653-6.第十三页，共七十五页。病因(bngyn)n自身免疫 各种抗甲状腺自身抗体在疾病活动期可以出现 非特异 可能继发于甲状腺滤泡破坏后的抗原(kngyun)释放第十四页，共七十五页。临床表现n病毒感染后1-3周发病n季节发病趋势(qsh)夏秋季 与肠道病毒高峰一致n地区发病聚集倾向第十五页，共七十五页。亚急性甲状腺炎发病(
6、f bng)与季节国家国家好发季节好发季节日本6-8月或全年美国不明显或仅有发病趋势(5月 8月)澳大利亚12月-5月意大利7-8月或6-9月中国春 秋末第十六页，共七十五页。临床表现n上呼吸道感染前驱症状上呼吸道感染前驱症状 肌肉疼痛 疲劳(plo)倦怠 咽痛 等 发热 颈淋巴结可肿大第十七页，共七十五页。临床表现n甲状腺区特征性疼痛甲状腺区特征性疼痛 逐渐(zhjin)或突然发生 加重因素 转颈 吞咽动作 放射部位 同侧耳 咽喉 下颌角 颏 枕 胸背部等处 触痛明显n少数声音嘶哑 吞咽困难第十八页，共七十五页。West J Med 1991,155(1):61-637070例亚急性甲状腺炎
7、甲状腺疼痛例亚急性甲状腺炎甲状腺疼痛(tngtng)(tngtng)持续时持续时间间第十九页，共七十五页。临床表现n甲状腺肿大甲状腺肿大 弥漫或不对称轻/中度肿大 伴或不伴结节 质地较硬 无震颤及血管杂音n甲状腺肿痛 常先累及(lij)一叶后 扩展到另一叶第二十页，共七十五页。与甲状腺功能变化与甲状腺功能变化(binhu)(binhu)相关的临床表现相关的临床表现甲状腺毒症阶段甲状腺功能减退阶段甲状腺功能恢复阶段发病时段 初期中期后期发生率50%-75%25%历时3-8周-数月数月症状体重减轻怕热心动过速 等水肿怕冷便秘 等症状消失T3 T4水平增高降低正常TSH水平降低增高正常131I摄取率
8、常2%与T3/T4增高呈双向分离曲线 逐渐恢复至正常第二十一页，共七十五页。实验室检查(jinch)n红细胞沉降率（ESR）早期(zoq)增快 常50mm/1hn甲状腺功能与碘摄取率 如前的典型衍变 第二十二页，共七十五页。亚急性甲状腺炎典型亚急性甲状腺炎典型(dinxng)病程病程第二十三页，共七十五页。Subacute ThyroiditisDeQuervains,GranulomatousnMost common cause of painful thyroiditisnOften follows a URInFNA may reveal multinuleated giant cell
9、s or granulomatous change.nCoursenPain and thyrotoxicosis(3-6 weeks)nAsymptomatic euthyroidismnHypothyroid period(weeks to months)nRecovery(complete in 95%after 4-6 months)第二十四页，共七十五页。Course of diseaseFigure：Clinical Course of Painful Subacute Thyroiditis,Painless Postpartum Thyroiditis,Painless Spo
10、radic Thyroiditis.第二十五页，共七十五页。实验室检查(jinch)n甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC）早期典型细胞学涂片 多核巨细胞 片状上皮样细胞 不同程度炎性细胞 晚期(wnq)往往见不到典型表现第二十六页，共七十五页。亚急性甲状腺炎细胞亚急性甲状腺炎细胞(xbo)病理图像病理图像第二十七页，共七十五页。Subacute thyroiditis pathology Multinucleated giant cell第二十八页，共七十五页。亚急性甲状腺炎细胞病理亚急性甲状腺炎细胞病理(bngl)图像图像第二十九页，共七十五页。实验室检查(jinch)n甲状腺核素扫描（99
11、mTc或123I）无摄取或摄取低下n其它(qt)*白细胞早期可增高*TgAb TPOAb阴性或水平很低*血清甲状腺球蛋白(Tg)水平明显增高 与甲状腺破坏程度相一致 且恢复很慢第三十页，共七十五页。94例亚急性甲状腺炎实验室检查(jinch)J Clin Endocrinol Metab J Clin Endocrinol Metab 88:210088:21002105,20032105,2003第三十一页，共七十五页。标记免疫分析(fnx)与临床 1997,4(2):113-114第三十二页，共七十五页。诊断诊断(zhndun)n根据根据急性起病 发热等全身(qun shn)症状甲状腺疼痛
12、 肿大且质硬ESR显著增快血清甲状腺激素浓度升高与甲状腺摄碘率降低双向分离TSH低，Elevated T4 T3,anti-TPO/Tgb低第三十三页，共七十五页。甲状腺疼痛鉴别甲状腺疼痛鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断Disorder FrequencySubacute granulomatous thyroiditis Most commonHemorrhage into a goiter,tumor or cyst with or without demonstrable trauma Less commonAcute suppurative thyroiditis1%Anapl
13、astic(inflammatory)thyroid carcinoma1%Hashimotos thyroiditis1%TB,atypical TB,amyloidosis1%Metastatic carcinoma1%第三十四页，共七十五页。鉴别(jinbi)诊断n结节性甲状腺肿出血*突然出血可伴甲状腺疼痛*出血部位(bwi)伴波动*无全身症状*ESR升高不明显*甲状腺超声检查可确诊第三十五页，共七十五页。鉴别(jinbi)诊断n急性化脓性甲状腺炎*甲状腺局部或邻近组织红 肿 热 痛*全身显著炎症反应 *临近或远处感染灶*白细胞明显增高 核左移*甲状腺功能及摄碘率正常*甲状腺自身(zsh
14、n)抗体阴性第三十六页，共七十五页。鉴别(jinbi)诊断n桥本甲状腺炎*少数甲状腺疼痛 触痛*可存在短暂甲状腺毒症及摄碘率降低*无全身(qun shn)症状*ESR不升高*TgAb TPOAb 高滴度第三十七页，共七十五页。鉴别(jinbi)诊断n无痛性甲状腺炎*轻中度甲状腺肿 部分病人无肿大*甲状腺功能及131I摄取率衍变经过类似*无全身症状*无甲状腺疼痛*ESR增快不显著(xinzh)*必要时甲状腺穿刺细胞学检查第三十八页，共七十五页。鉴别(jinbi)诊断n甲亢摄碘率降低的情况 碘致甲亢 甲亢时摄碘率被外源性碘化物抑制 根据病程 全身症状 甲状腺疼痛(tngtng)ESR增快和TRAb
15、阳性等鉴别第三十九页，共七十五页。伴有低碘摄取(shq)率的甲状腺毒症亚急性甲状腺炎(肉芽肿或淋巴细胞性)Graves病 应用外源性碘碘诱发甲亢恶性(xng)病变浸润甲状腺 甲状腺转移癌 淋巴瘤医源或人为甲状腺毒症异源性高分泌甲状腺组织 卵巢甲状腺肿 实体(Massive)转移甲状腺癌Annals of Internal Medicine,1986,104:219-224第四十页，共七十五页。Diagnostic evaluationLaboratory tests:ESR*,CRPTSH*T3,T4(T4:T3 ratio 20)Free T4*Thyroid antibodies(anti
16、-TPO,anti-thyroglobulin,TSI)TBG(thyroxine binding globulin)第四十一页，共七十五页。NSAIDs and salicylates.Oral steroids in severe casesBeta blockers for symptoms of hyperthyroidism,Iopanoic acid for severe symptomsPTU not indicated since excess hormone results from leak instead of hyperfunctionSymptoms can recu
17、r requiring repeat treatmentGraves disease may occasionally develop as a late sequellae治疗治疗(zhlio)第四十二页，共七十五页。治疗(zhlio)早期治疗以减轻炎症(ynzhng)反应及缓解疼痛为目的n水杨酸 非甾体抗炎剂 乙酰水杨酸 1-3g/日 分次口服 可抑制炎性介质释放 减轻组织损伤 吲哚美辛 75-150mg/日 分次口服 环氧酶-2抑制剂 如塞莱西布(Celecoxib)等第四十三页，共七十五页。治疗(zhlio)n糖皮质激素 适用于病情较重者 可迅速(24-48h内)缓解疼痛 改善甲状腺毒
18、症症状 不能预防(yfng)持久甲减的发生 第四十四页，共七十五页。糖皮质激素治疗与晚期(wnq)甲减发生分组长期接受L-T4治疗P值糖皮质激素治疗组25%0.05非糖皮质激素治疗组10%J Clin Endocrinol Metab J Clin Endocrinol Metab 88:210088:210021052105第四十五页，共七十五页。治疗(zhlio)n糖皮质激素 初始泼尼松20-40 mg/日 维持1-2周 缓慢减少(jinsho)剂量 总疗程不少于6-8周 过快减量 过早停药 使病情反复 第四十六页，共七十五页。治疗(zhlio)n糖皮质激素后 放射性碘摄取率持续降低(ji
19、ngd)提示炎症反应继续 应延长使用糖皮质激素n停药或减量过程中反复者 仍可使用糖皮质激素第四十七页，共七十五页。治疗(zhlio)n-受体阻滞剂 适用于甲状腺毒症明显者 不主张使用抗甲状腺药物治疗 (因甲状腺激素并未过量生成)n甲状腺激素 用于明显功能减低者短期 小量使用 (由于TSH降低不利于甲状腺细胞恢复)永久性甲状腺功能减退需长期(chngq)替代治疗第四十八页，共七十五页。亚急性甲状腺炎治疗亚急性甲状腺炎治疗(zhlio)情况情况美国明尼苏达某城队列(duli)研究(1960-1997)J Clin Endocrinol Metab J Clin Endocrinol Metab 8
20、8:210088:21002105,20032105,2003(对乙酰氨基酚)第四十九页，共七十五页。不同(b tn)治疗方法比较糖皮质激素治疗组水杨酸盐治疗组其它抗炎药物治疗组恢复时间(日)57.2 47.6 64.8 50.5 78.2 64.9*#与水杨酸盐治疗(zhlio)组比较P 0.05*与糖皮质激素治疗组比较P 0.01Nippon Naibunpi Gakkai Zasshi.1985,20;61(5):554-70第五十页，共七十五页。美国明尼苏达某城队列(duli)研究(1960-1997)J Clin Endocrinol Metab J Clin Endocrinol
21、Metab 88:210088:21002105,20032105,2003亚急性甲状腺炎治疗亚急性甲状腺炎治疗(zhlio)结结局局(6-21yr)(6-21yr)第五十一页，共七十五页。亚急性甲状腺炎与复发(f f)n整个病程6-12月n可反复加重 持续(chx)数月至2年不等n2%-4%复发 可数次第五十二页，共七十五页。亚急性甲状腺炎复发率J Clin Endo Metab 1996(81)466-469日本(r bn)3,344 例亚急性甲状腺炎 随访24年(1970 1993)复发率1.4%平均发病率0.9%-2.3%/年第五十三页，共七十五页。亚急性甲状腺炎与复发亚急性甲状腺炎与
22、复发(f f)J Clin Endo Metab 1996(81)466-469第五十四页，共七十五页。小结(xioji)nSubacute granulomatous thyroiditis is usually self-limited diseasenHyper,normo,hypothyroid phases over course of 6-9 monthsnTreat with propranolol,+/-steroids,NSAIDsnThink of this diagnosis with patients who have FUOnHyperthyroid work-up
23、should include TSH,free T4,RAIU at minimum第五十五页，共七十五页。无痛性甲状腺炎第五十六页，共七十五页。56内容(nirng)n概 述n临床表现n诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun)n治 疗第五十七页，共七十五页。无痛性甲状腺炎（silent Thyroiditis）n1970S首次描述n淋巴细胞性甲状腺炎伴自发(zf)缓解甲亢 亚急性淋巴细胞性甲状腺炎 寂静性甲状腺炎 散发无痛性甲状腺炎n自身免疫甲状腺炎的一个类型n甲状腺局灶性淋巴细胞浸润 浸润程度较桥本甲状腺炎轻n与HLA特殊组型相关第五十八页，共七十五页。无痛性甲状腺炎无痛性甲状腺炎n
24、在甲状腺毒症(d zhn)中患病率1-23%n任何年龄均可发病 以30-50岁居多n男女之比 1:2-15n有人也将产后甲状腺炎 胺碘酮致甲状腺炎 干扰素-等药物致甲状腺炎归入此类甲状腺炎第五十九页，共七十五页。N Engl J Med 2003;348:2646-55.胺碘酮致甲状腺炎第六十页，共七十五页。临床表现n甲状腺肿(ji zhun xin zhn)大 50-60%1/3甲状腺持续肿大 轻中度 弥漫 无结节 质地较硬 无血管杂音 无疼痛及触痛 第六十一页，共七十五页。临床表现n典型临床经过类似亚急性甲状腺炎的三个阶段*甲状腺毒症(d zhn)期*甲减期 40%2-9个月 严重程度与T
25、POAb滴度直接相关 甲减期持续6个月以上者 成为永久性甲减可能性较大*恢复期 50%病人不进入甲减期甲状腺功能直接 恢复正常第六十二页，共七十五页。N Engl J Med 2003,348(26):2646-2655亚急性疼痛性甲状腺炎 无痛性产后甲状腺炎 无痛散发性甲状腺炎典型(dinxng)临床经过第六十三页，共七十五页。临床表现n8%无任何(rnh)症状n10年后约20%存在持续性甲减n10%-15%复发 少数复发数次 第六十四页，共七十五页。实验室检查(jinch)n131I摄取率 甲状腺毒症阶段多3%恢复阶段逐渐回升n甲状腺激素 类似于亚急性甲状腺炎衍变过程 甲状腺毒症期 血清(
26、xuqng)T3 T4增高 TSH降低 甲减期减低T3 T4降低 TSH增高 恢复期逐渐正常第六十五页，共七十五页。实验室检查(jinch)n甲状腺自身抗体*诊断时TgAb TPOAb增高 50-60%(产后(chn hu)病人达80%)TPOAb增高常更明显 较桥本甲状腺炎升高程度低*19%存在阻滞或刺激TSH受体抗体（TRAb-TSAb/TSBAb）与甲状腺功能之间关系不确定第六十六页，共七十五页。无痛性甲状腺炎TBII与TSAb日本研究无痛性甲状腺炎53例 初始(ch sh)TBII阳性15.1%初始TSAb阳性18.9%初始TBII阳性初始TSAb阳性发生一过性甲减25%33.3%未发
27、生甲减12.5%0Clin Endocrinol Metab.1990 Oct;71(4):1051-1055第六十七页，共七十五页。实验室检查(jinch)n甲状腺球蛋白（Tg）在甲状腺毒症症状(zhngzhung)出现之前即已明显升高 可持续多至2年n甲状腺核素扫描（99mTc或123I）无摄取或摄取低下nFANC 淋巴细胞浸润第六十八页，共七十五页。RadioGraphics 2001;21:957964无痛性甲状腺炎组织学图像(t xin)第六十九页，共七十五页。治疗(zhlio)n甲状腺毒症阶段 甲状腺滤泡完整性受到破坏 使甲状腺激素溢出至血循环 非激素生成过多*避免(bmin)应用
28、抗甲状腺药物及放射性碘治疗 第七十页，共七十五页。治疗(zhlio)-受体阻断剂或镇静剂 可缓解大部分病人临床症状糖皮质激素虽可缩短甲状腺毒症病程 并不能预防甲减的发生(fshng)一般不主张使用第七十一页，共七十五页。治疗(zhlio)n甲减期 一般不需要治疗 症状明显或持续时间久 可短期小量应用(yngyng)甲状腺激素 数月后停用 永久性者需终生替代治疗第七十二页，共七十五页。治疗(zhlio)n本病有复发倾向(qngxing)甲状腺自身抗体滴度逐渐升高 有发生甲减的潜在危险 强调在临床缓解数年内定期监测甲状腺功能第七十三页，共七十五页。Thanks中国甲状腺疾病诊治(zhnzh)指南中华医学会内分泌学分会第七十四页，共七十五页。74内容(nirng)总结中国甲状腺疾病诊治指南中华医学会内分泌学分会。由甲状腺的病毒(bngd)感染或病毒(bngd)感染后情况引发。美国明尼苏达州某市 发生率4.9/10万/年。71例亚急性甲状腺炎中58例病毒(bngd)抗体阳性 32例有意义。*病程中病毒(bngd)抗体至少4倍变化有临床意义 即提示近期病毒(bngd)感染。不明显或仅有发病趋势(5月 8月)。Hashimotos thyroiditis1%。Metastatic carcinoma1%。74第七十五页，共七十五页。