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1、常用考核酸碱失衡的指标 常见酸碱失衡的判断 常见酸碱失衡的处理 第1页/共49页常用考核酸碱失衡的指标 1.1 pH和H+是反映体液总的酸碱度的指标，受呼吸和代谢两个因素影响，正常动脉血pH为7.357.45,H+为404 mmol/L;静脉血pH较动脉血低0.030.05.pH7.4时，H+为40 mmol/L;在pH7.17.5的范围内，pH每变动0.01单位，H+即向相反的方向变化1 mmol/L。第2页/共49页常用考核酸碱失衡的指标 1.2 PCO2 系指血浆中物理溶解的CO2所产生的压力，是反映呼吸性酸碱紊乱的指标。正常动脉血PCO2 3545 mmHg;静脉血PCO2较动脉血高5
2、-7 mmHg。若PCO245 mmHg,则为呼吸性酸中毒（呼酸）或代谢性碱中毒（代碱）的呼吸代偿。第3页/共49页常用考核酸碱失衡的指标 1.3 HCO3-即实际碳酸氢盐（AB,actual bicarbonate）,指隔绝空气条件下实际测得的HCO3-值,是反映代谢性酸碱紊乱的指标。动、静脉血HCO3-基本相等，正常值2227 mmol/L，平均24 mmol/L。HCO3-27mmol/L,可见于代碱或呼酸代偿。第4页/共49页常用考核酸碱失衡的指标 1.4 SB 即标准碳酸氢盐(standard bicarbonate),指标准条件下测得的HCO3-值，其意义和AB相同。正常时AB=S
3、B。若ABSB,见于代碱或呼酸代偿；AB40 mmHg，pH正常，按呼酸预计代偿公式计算：预计HCO3-=正常HCO3-+HCO3-=24+0.35(67-40)5.58 =24+9.455.58 =33.455.58 =27.8739.03mmol/L。实测HCO3-4039.03 mmol/L,提示代碱。结论：呼酸并代碱。第25页/共49页常见酸碱失衡的判断-判断方法例8 原发性心肌病并心力衰竭，接受过多的氯化氨治疗，pH7.20，PCO2 50 mmHg,HCO3-19.2 mmol/L。呼酸？预计HCO3-=正常HCO3-+HCO3-=24+0.35(50-40)5.58 =24+3.
4、55.58 =27.55.58 =21.9233.08 mmol/L。实测HCO3-19.221.92 mmol/L,提示代酸。结论：呼酸并代酸。第26页/共49页常见酸碱失衡的判断-判断方法例8 原发性心肌病并心力衰竭，接受过多的氯化氨治疗，pH7.20，PCO2 50 mmHg,HCO3-19.2 mmol/L。代酸？预计PCO2=l.5x HCO3-+82 =1.5x 19.2+82 =28.8+82 =36.82 =34.838,8 mmHg 实测PCO2 38.8 mmHg，提示呼酸。结论：呼酸并代酸。第27页/共49页常见酸碱失衡的判断-判断方法例9 心跳骤停，复苏过程中补碱偏多，
5、呼吸浅快。pH 7.60,PCO2 30 mmHg，HCO3-28 mmol/L。呼碱？预计HCO3-=正常HCO3-+HCO3-=24+0.2 xPCO22.5 =24+0.2 x(30-40)2.5 =222.5 =19.524.5 mmol/L。实测HCO3-2824.5mmol/L提示代碱，结论：呼碱并代碱。第28页/共49页常见酸碱失衡的判断-判断方法例9 心跳骤停，复苏过程中补碱偏多，呼吸浅快。pH 7.60,PCO2 30 mmHg，HCO3-28 mmol/L。代碱？预计PCO2=正常PCO2+HCO3-=40+0.9(28-24)5 =40+3.65 =43.6 5 =38.
6、6 48.6 mmHg。实测PCO2 3038.6 rrmHg，提示呼碱。结论：呼碱并代碱。第29页/共49页常见酸碱失衡的判断-判断方法例10 糖尿病并大叶性肺炎。pH 7.39，PCO23.19Kpa(24 mmHg)，HCO3-14 mmol/L代酸？（1）预计PCO2=1.5X HCO3-+82 =1.5x 14+82 =21+82 =292 =2731 mmHg实测PCO2 241.7，提示呼碱。结论：呼碱并代酸。第31页/共49页 PCO2 pH 7.45 代碱PCO2 pH 7.45 呼碱 HCO3-pH 7.45 呼碱 HCO3 pH 7.45 代碱 PCO2 pH 7.35
7、呼酸 HCO3 pH 40.08 mmol/L.提示代碱。结论：呼酸高AG代酸代碱（呼酸型TABD）。若不计算AG和潜在HCO3-则会误诊为单纯呼酸。第36页/共49页常见酸碱失衡的判断-判断方法 例12 pH 7.56,PCO2 27.6 mmHg，HCO3-24.05 rnmol/L，Na+140 mmol/L,Cl-90 mmol/L。判断过程：(1)依据pH 7.56，PCO2 3.67 Kpa（27.6 mmHg），HCO3-24.05 rnmol/L提示呼碱。按呼 碱 预 计 代 偿 公 式：预 计 HCO3-=正 常 HCO3-+HCO3-=24+0.49X(27.6-40)1.
8、72 =24-611.72 =17.91.72 =16.1819.62 mmol/L(2)AG=140-(90+24.05)=140-114.05=25.9516 mmol/L,提示代酸；(3)潜在HCO3-=实测HCO3-+AG=24.05+(25.95-16)=24.05+9.95=3419.62rnmol/L,提示代碱。结论：呼碱十高AG代酸代碱（呼碱型TABD）。第37页/共49页 常见酸碱失衡的处理 3.1基本原则 积极治疗原发病；积极预防医源性酸碱失衡：特别是代碱，还有机械通气不当引起的酸碱失衡；水、电解质和酸碱失衡同步纠正；根据血气变化逐步纠正，不可矫枉过正，第38页/共49页常
9、见酸碱失衡的处理3.2.1代酸：严重的代酸应予碱性药物纠正。碳酸氢钠作用快，疗效好，对代酸患者可改善心功能，多为临床应用，其它的碱性药物基本上都被淘汰了。临床补碱量宜小不宜大，且应将总量分次补给。对急性代酸患者，补碱后HCO3-.升至1416 mmol/L即可 第39页/共49页常见酸碱失衡的处理碳酸氢钠亦有下述副作用：导致水、钠潴留，增加心脏负荷；使PCO2升高，抑制外呼吸；可致低钾血症，引发心律失常；可使氧离曲线左移，并可使组织氧利用率下降，加重组织缺氧，乳酸增加；可加重脑组织酸中毒；使用不当，可致代碱，反倒加重病情。第40页/共49页 常见酸碱失衡的处理 一般而言，可根据下列公式确定补碱
10、量：补碱量（mmol/L）=（正常HCO3-实测HCO3-）X体重(kg)X 0.2 例：一代酸患者，体重60 kg，血HCO3-10 mmol/L。补碱量=(24-10)X 60 X0.2=168 mmol/L。已知5%NaHCO3 1.66 ml=1 mmol/L 故应补5%NaHCO3 280 ml（12小时内补完）。第41页/共49页 常见酸碱失衡的处理 3.2.2代碱：由于代碱多与低钾血症相伴随，故首先强调补钾。多用KCl，还要适当补充NaCl。Cl-是可交换的阴离子。根据电中和原理，Cl-的升高，必有HCO3-的下降，因而补氯有助于纠正代碱。此外，在肾小管，Cl-可将Na+,H+-
11、Na+交换受抑，H+排出减少；同时，随着Na+被带出，HCO3-回收减少，均有助于减轻或纠正代碱。第42页/共49页常见酸碱失衡的处理对于较重的代碱，可用盐酸精氨酸。该药直接提供H+，能有力地纠正代碱。可于510%的葡萄糖液中加入10 g,4小时内滴完；24小时可用2040 g。必要时还可临时用乙酰唑胺0.25,既可利尿，又可纠正代碱。第43页/共49页 常见酸碱失衡的处理 3.2.3呼酸：主要是改善通气，补碱应慎重。一般pH7.2方考虑补碱。根据我们的临床体会，可先予5%NaHCO3 4060 ml 缓慢静脉推注或滴注，尔后根据血气情况考虑是否再少量补给。因为呼酸时肾脏回收HCO3-增加，过
12、量补碱将会导致医源性代碱，增加肾脏的负担。第44页/共49页 常见酸碱失衡的处理 3.2.4呼碱：可用纸筒重复呼吸，或以吸入5%10%CO2的方法予以纠正；必要时，还可用安定抑制呼吸。第45页/共49页常见酸碱失衡的处理3.2.5混合性或三重酸碱失衡：处理时应抓住主要矛盾。如高AG代酸是突出问题，可通过补液使尿量增加，必要时可用利尿剂，AG自会下降；若以低氯、低钾代碱为主，应通过补充电解质加以纠正。第46页/共49页常见酸碱失衡的处理一般而言，在积极治疗原发病，改善肺、肾和心脏功能的基础上，只要没有水中毒和高钾血症的危险，就应补足水分和KCl。随着水和电解质失衡的纠正，肾脏排出过多的酸或碱，酸碱失衡就会逐步纠正；如pH仍过高或过低，则应酌情补充酸性或碱性药物。第47页/共49页 谢谢第48页/共49页感谢您的观看！第49页/共49页