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1、病史汇报病史汇报护理问题护理问题健康教育健康教育概述概述护理措施及评价护理措施及评价补充说明补充说明目录目录第1页/共23页床号：床号：1212床床姓名：伍桂枝姓名：伍桂枝 性别：女性别：女年龄：年龄：8888岁岁 住院号：住院号：10004877791000487779临床诊断：临床诊断：1.1.左下肢动脉血栓；左下肢动脉血栓；2.2.冠心病；冠心病；3.3.快速型心房颤动；快速型心房颤动；4.4.心力衰竭。心力衰竭。患者情况患者情况第2页/共23页T：36.4P P：145145次次/分分R R：1919次次/分分BPBP：133/82mmHg133/82mmHgSPOSPO2 2：999
2、9护理查体护理查体第3页/共23页患者因患者因“左下肢疼痛伴冰冷三天左下肢疼痛伴冰冷三天”，门诊左下肢动静脉彩超提示：左下肢股总动脉、股深动脉起，门诊左下肢动静脉彩超提示：左下肢股总动脉、股深动脉起始部、股浅静脉、腘动脉。胫后动脉血栓及粥样斑块形成，胫前动脉频谱异常，于始部、股浅静脉、腘动脉。胫后动脉血栓及粥样斑块形成，胫前动脉频谱异常，于2019-05-03 2019-05-03 1111：4646以以“左下肢动脉血栓左下肢动脉血栓”收入我科治疗收入我科治疗，入院后予以心内科护理常规、一级护理、病危、完，入院后予以心内科护理常规、一级护理、病危、完善相关辅助检查、建议患者急诊行手术治疗，但患
3、者家属拒绝，故暂给予抗凝、溶栓等对症治疗、善相关辅助检查、建议患者急诊行手术治疗，但患者家属拒绝，故暂给予抗凝、溶栓等对症治疗、安置心电监护及血氧饱和度监测、吸氧，安置心电监护及血氧饱和度监测、吸氧，患者患病以来患者患病以来,精神、睡眠差、饮食一般、大小便正常。精神、睡眠差、饮食一般、大小便正常。评估患者病情：自理能力：重度依赖，跌倒评估患者病情：自理能力：重度依赖，跌倒/坠床：坠床：8 8分，予以针对性保护措施，疼痛评估：分，予以针对性保护措施，疼痛评估：2 2分，分，压疮评分：压疮评分：1212分，患者家属拒绝安置气垫床。分，患者家属拒绝安置气垫床。病史汇报病史汇报第4页/共23页心电图：
4、房颤心律。心电图：房颤心律。左下肢动静脉彩超提示：左下肢股总动脉、股深动脉左下肢动静脉彩超提示：左下肢股总动脉、股深动脉起始部、股浅静脉、腘动脉。胫后动脉血栓及粥样斑起始部、股浅静脉、腘动脉。胫后动脉血栓及粥样斑块形成，胫前动脉频谱异常。块形成，胫前动脉频谱异常。左下肢湿冷肿胀，未扪及股动脉及足背动脉搏动，皮左下肢湿冷肿胀，未扪及股动脉及足背动脉搏动，皮肤青紫，右下肢皮肤颜色正常，扪及动脉搏动。肤青紫，右下肢皮肤颜色正常，扪及动脉搏动。病史汇报病史汇报第5页/共23页病史汇报病史汇报肌酸激酶同工酶（质量）：肌酸激酶同工酶（质量）：28.56ng/ml28.56ng/ml；肌红蛋白：；肌红蛋白：
5、2388ng/ml2388ng/ml；高敏肌钙蛋白：；高敏肌钙蛋白：34.93pg/ml34.93pg/ml；血生化：乳酸：血生化：乳酸：4.10mmol/L4.10mmol/L；葡萄糖；葡萄糖6.80mmol/L6.80mmol/L；凝血全套：凝血全套：D-D-二聚体：二聚体：309ug/dl309ug/dl；血细胞分析：白细胞计数：血细胞分析：白细胞计数：8.27x109/L;8.27x109/L;红细胞计数：红细胞计数：3.21x1012/L3.21x1012/L;血红蛋白：血红蛋白：93.00g/l93.00g/l；血小板计数：；血小板计数：342x109/L;342x109/L;第6
6、页/共23页05-0405-04患者家属表示愿意手术治疗，患者行外周动脉介入检查治疗，患者及家属同意并签字，行患者家属表示愿意手术治疗，患者行外周动脉介入检查治疗，患者及家属同意并签字，行术前准备，于术前准备，于11:2211:22局麻下行左下肢动脉造影局麻下行左下肢动脉造影+成形成形+置管溶栓术，保留导管溶栓，择期造影，置管溶栓术，保留导管溶栓，择期造影，05-0505-05于于15:1515:15局麻下继续行左下肢动脉造影及溶栓治疗，术后予以局麻下继续行左下肢动脉造影及溶栓治疗，术后予以0.9%NS50ml+0.9%NS50ml+尿激酶原尿激酶原5mg5mg静静脉泵入，普通肝素钠脉泵入，普
7、通肝素钠6000u6000u静滴维持置管溶栓通道。静滴维持置管溶栓通道。05-0605-06患者左下肢逐渐复温，足背动脉未扪患者左下肢逐渐复温，足背动脉未扪及，于及，于11:2511:25再次行左下肢动脉造影术复查病情。造影提示：左髂外动脉、左股浅动脉、左股深再次行左下肢动脉造影术复查病情。造影提示：左髂外动脉、左股浅动脉、左股深动脉、腘动脉血流通常，局部可见血栓，胫前后动脉血流稍差。于动脉、腘动脉血流通常，局部可见血栓，胫前后动脉血流稍差。于16:1016:10拔除股鞘，右下肢加压拔除股鞘，右下肢加压包扎，继续抗凝治疗。包扎，继续抗凝治疗。治疗经过治疗经过第7页/共23页下肢动脉血栓下肢动脉
8、血栓:自心脏或近侧动脉壁脱落或自外界进入动脉，被血自心脏或近侧动脉壁脱落或自外界进入动脉，被血流推向远侧阻塞动脉血流而导致肢体缺血以至坏死流推向远侧阻塞动脉血流而导致肢体缺血以至坏死的一种病理过程，一般为急性。的一种病理过程，一般为急性。概述概述第8页/共23页p疼痛：与患肢缺血、肿胀有关疼痛：与患肢缺血、肿胀有关p潜在并发症：出血、肺栓塞潜在并发症：出血、肺栓塞p自理缺陷：与肢体活动障碍及术后制动绝对卧床有关自理缺陷：与肢体活动障碍及术后制动绝对卧床有关p有感染的危险：与免疫力低下或组织坏死有关有感染的危险：与免疫力低下或组织坏死有关p有导管脱落的危险：与患者术后卧床、体位不适有关有导管脱落
9、的危险：与患者术后卧床、体位不适有关p便秘：与长期卧床及饮食有关便秘：与长期卧床及饮食有关p恐惧与焦虑：与担心疾病及术后预后有关恐惧与焦虑：与担心疾病及术后预后有关p有皮肤完整性受损的危险：与治疗期需要绝对卧床有关有皮肤完整性受损的危险：与治疗期需要绝对卧床有关p知识缺乏：与缺乏本病相关知识与预后有关知识缺乏：与缺乏本病相关知识与预后有关护理诊断护理诊断第9页/共23页 护理诊断、措施、评价PIO疼痛：与患肢缺血、组织坏死有关疼痛：与患肢缺血、组织坏死有关1、密切观察患者患肢疼痛的部位，动脉搏动、皮肤温度、色泽和、密切观察患者患肢疼痛的部位，动脉搏动、皮肤温度、色泽和感觉；感觉；2、抬高患肢：
10、患肢宜高于心脏平面、抬高患肢：患肢宜高于心脏平面20-30cm，可减轻疼痛与水肿；，可减轻疼痛与水肿；3、有效止痛：疼痛剧烈时可遵医嘱给予止痛措施；、有效止痛：疼痛剧烈时可遵医嘱给予止痛措施；4、分散患者注意力；、分散患者注意力；患者疼痛有所缓解患者疼痛有所缓解第10页/共23页 护理诊断、措施、评价PIO潜在并发症：出血、肺栓塞潜在并发症：出血、肺栓塞1、严密观察患者生命体征变化，观察患者有出血倾向，如穿刺点、严密观察患者生命体征变化，观察患者有出血倾向，如穿刺点、皮肤、牙龈、鼻腔等部位；皮肤、牙龈、鼻腔等部位；2、及时检查凝血酶原的值，穿刺点部位嘱病人或家属延长按压时、及时检查凝血酶原的值
11、，穿刺点部位嘱病人或家属延长按压时间，避免出血；间，避免出血；3、准确、及时、严格之行医嘱使用抗凝溶栓治疗；、准确、及时、严格之行医嘱使用抗凝溶栓治疗；4、卧床休息，禁止冷敷患肢，适当保暖；、卧床休息，禁止冷敷患肢，适当保暖；患者无出血倾向患者无出血倾向第11页/共23页 护理诊断、措施、评价PIO1、评估患者自理能力的程度，协助其做好日常生活护理；、评估患者自理能力的程度，协助其做好日常生活护理；2、加强巡视，及时提供帮助；、加强巡视，及时提供帮助；3、协助病人进行晨、晚间护理；、协助病人进行晨、晚间护理；患者绝对卧床期间生理生活需求得到基本满足患者绝对卧床期间生理生活需求得到基本满足自理缺
12、陷：与肢体活动障碍及术后制动绝对卧床有关自理缺陷：与肢体活动障碍及术后制动绝对卧床有关第12页/共23页 护理诊断、措施、评价PIO有感染的危险：与免疫力低下或组织坏死有关有感染的危险：与免疫力低下或组织坏死有关1、观察左下肢皮肤情况，出现水泡后，及时涂抹美宝保护皮肤避、观察左下肢皮肤情况，出现水泡后，及时涂抹美宝保护皮肤避免感染；免感染；2、摄入多种营养，增加抵抗力；、摄入多种营养，增加抵抗力；3、术后及时换药，严格无菌操作，保持伤口敷料清洁干燥；、术后及时换药，严格无菌操作，保持伤口敷料清洁干燥；4、密切观察体温变化；、密切观察体温变化；5、减少病房陪客，定时空气消毒；、减少病房陪客，定时
13、空气消毒；患者未出现感染患者未出现感染第13页/共23页 护理诊断、措施、评价PIO有导管脱落的危险：与患者长期卧床、体位不适有关有导管脱落的危险：与患者长期卧床、体位不适有关1、术后卧床休息，患肢自然伸直，制动，绝对保持动脉鞘管位置、术后卧床休息，患肢自然伸直，制动，绝对保持动脉鞘管位置不变，防止鞘管脱落；不变，防止鞘管脱落；2、严格执行交班制度，按时巡视病房观察导管情况，及时发现并、严格执行交班制度，按时巡视病房观察导管情况，及时发现并处理；处理；3、做好导管的宣教工作，向患者及家属说明导管的的目的及重要、做好导管的宣教工作，向患者及家属说明导管的的目的及重要性；性；患者未发生导管脱落。患
14、者未发生导管脱落。第14页/共23页 护理诊断、措施、评价PIO便秘：与长期卧床及饮食有关便秘：与长期卧床及饮食有关1、鼓励患者饮温开水，多食粗纤维丰富的食物及水果；、鼓励患者饮温开水，多食粗纤维丰富的食物及水果；2、培养患者养成定时排便的习惯；、培养患者养成定时排便的习惯；3、进行适当的腹部按摩，顺结肠走行方向作环形按摩、进行适当的腹部按摩，顺结肠走行方向作环形按摩患者未出现便秘患者未出现便秘第15页/共23页 护理诊断、措施、评价PIO恐惧与焦虑：与担心疾病及术后预后有关恐惧与焦虑：与担心疾病及术后预后有关1、保持病室安静、整洁；、保持病室安静、整洁；2、多巡视病房，建立良好的护患关系；、
15、多巡视病房，建立良好的护患关系；3、运用科学理论讲解疾病有关知识；、运用科学理论讲解疾病有关知识；4、提供心理支持；、提供心理支持；患者及家属对病情基本了解，焦虑感有所缓解患者及家属对病情基本了解，焦虑感有所缓解第16页/共23页 护理诊断、措施、评价PIO有皮肤完整性受损的危险：与治疗期需要绝对卧床有关有皮肤完整性受损的危险：与治疗期需要绝对卧床有关1、做好皮肤护理，保持床单位整洁干燥；、做好皮肤护理，保持床单位整洁干燥；2、加强营养，知道患者进食高蛋白，易消化的食物、加强营养，知道患者进食高蛋白，易消化的食物3、予以翻身枕加强翻身、予以翻身枕加强翻身患者皮肤完整，无压疮发生患者皮肤完整，无
16、压疮发生第17页/共23页 护理诊断、措施、评价PIO知识缺乏：与缺乏本病相关知识与预后有关知识缺乏：与缺乏本病相关知识与预后有关1、告知患者及家属引起疾病的有关危险因素；、告知患者及家属引起疾病的有关危险因素；2、向患者及家属讲解疾病发生的过程，提供患者所需要的健康宣、向患者及家属讲解疾病发生的过程，提供患者所需要的健康宣教资料；教资料；3、指导患者适度的床上活动；、指导患者适度的床上活动；4、循序渐进的肢体锻炼；、循序渐进的肢体锻炼；患者及家属对疾病的相关知识有所了解患者及家属对疾病的相关知识有所了解第18页/共23页健康教育健康教育1.1.饮食：进食低脂、高纤维的饮食；保持大便通饮食：进
17、食低脂、高纤维的饮食；保持大便通畅。畅。2.2.休息：可取头高脚低，便于血液灌注下肢。休息：可取头高脚低，便于血液灌注下肢。3.3.注意保暖：穿宽松鞋袜。注意保暖：穿宽松鞋袜。4.4.按时按量服药。按时按量服药。5.5.观察有无出血倾向。观察有无出血倾向。6.6.定期复诊，不适随诊。定期复诊，不适随诊。7.7.被动运动与主动运动相结合，做足背伸屈动作。被动运动与主动运动相结合，做足背伸屈动作。健康教育健康教育第19页/共23页补充说明补充说明补充说明第20页/共23页护理效果评价护理效果评价患者情况：患者情况：05-09 11:5005-09 11:50患者家属要求自动出院，患者家属要求自动出
18、院，T:36.6T:36.6，P:110P:110次次/分分,SPO2:97%,SPO2:97%,BP:115/68mmHgBP:115/68mmHg，R R：2121次次/分，心电监护示：房分，心电监护示：房颤心律，未发生跌倒颤心律，未发生跌倒/坠床、感染、导管脱落等危坠床、感染、导管脱落等危险，患者精神、饮食尚可，病情有所好转，再次险，患者精神、饮食尚可，病情有所好转，再次评估患者病情：自理能力：重度依赖，跌倒评估患者病情：自理能力：重度依赖，跌倒/坠床：坠床：8 8分，疼痛：分，疼痛：1 1分，压疮评估：分，压疮评估：1212分。分。护理效果评价护理效果评价第21页/共23页Thank YouThank You谢谢聆听谢谢聆听谢谢聆听谢谢聆听 第22页/共23页谢谢您的观看！第23页/共23页