小儿贫血诊治进展.pptx

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1、会计学1小儿贫血诊治进展小儿贫血诊治进展贫血的分类贫血的分类贫血程度分类贫血程度分类：轻度、中度、重：轻度、中度、重度、极重度度、极重度 注意：新生儿贫血的标准不同注意：新生儿贫血的标准不同病因分类：生成不足、溶血性、病因分类：生成不足、溶血性、失血性失血性形态分类：大细胞性、正细胞性、形态分类：大细胞性、正细胞性、小细胞性、小细胞性、小细胞低色素性小细胞低色素性第1页/共60页病因分类病因分类红细胞和血红蛋白生成不足红细胞和血红蛋白生成不足 造血物质缺乏造血物质缺乏 骨髓造血功能障碍：再障、纯骨髓造血功能障碍：再障、纯红再障红再障 其他：感染性及炎症性贫血，其他：感染性及炎症性贫血，慢性肾病

2、所致慢性肾病所致 贫血，铅中毒，贫血，铅中毒，MDS，癌症性，癌症性贫血等贫血等第2页/共60页 溶血性贫血溶血性贫血 红细胞内在异常红细胞内在异常 红细胞膜结构缺陷红细胞膜结构缺陷 红细胞酶缺乏：红细胞酶缺乏：G6PD、PK、GPI、P5N 血红蛋白合成或结构异常：地血红蛋白合成或结构异常：地贫贫 第3页/共60页 红细胞外在因素红细胞外在因素 免疫因素：如新生儿溶血症、免疫因素：如新生儿溶血症、AIHA、药物所致的免疫性溶血性贫血药物所致的免疫性溶血性贫血等等 非免疫因素：非免疫因素：感染因素（败血症、支原体、感染因素（败血症、支原体、EB等）等）物理化学因素：如烧伤、苯、物理化学因素：如

3、烧伤、苯、铅、砷、蛇铅、砷、蛇 毒等可直接破坏红细胞毒等可直接破坏红细胞 其他：如脾亢、其他：如脾亢、DIC、PNH、TTP（血栓性血血栓性血血栓性血血栓性血 小板减少性紫癜小板减少性紫癜小板减少性紫癜小板减少性紫癜）、）、HUS（溶血尿毒综合征溶血尿毒综合征溶血尿毒综合征溶血尿毒综合征）、）、肝豆状肝豆状 核变性、核变性、AIPS(自身免疫性淋巴细胞增生综合征自身免疫性淋巴细胞增生综合征自身免疫性淋巴细胞增生综合征自身免疫性淋巴细胞增生综合征)等等第4页/共60页贫血的形态分类贫血的形态分类小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血：IDA，地，地贫，慢性疾病（感染、炎症、恶贫，慢性疾病（感染、炎

4、症、恶性肿瘤、慢性肾病），维生素性肿瘤、慢性肾病），维生素B6效应性贫血，铁粒幼红细胞性贫效应性贫血，铁粒幼红细胞性贫血，铜缺乏性贫血，肺含铁血黄血，铜缺乏性贫血，肺含铁血黄素沉着症，铅中毒，转铁蛋白缺素沉着症，铅中毒，转铁蛋白缺乏症乏症大细胞性贫血：大细胞性贫血：B12/叶酸缺乏、叶酸缺乏、MDS、肝病、肝病、甲低（部分）、甲低（部分）、B6缺乏（部分）、缺乏（部分）、B1缺乏（部分）、乳清酸尿症、缺乏（部分）、乳清酸尿症、网织红增多症、正常新生儿网织红增多症、正常新生儿 第5页/共60页 正细胞性正细胞性 生成减少：再障，纯红再障生成减少：再障，纯红再障 骨髓浸润（白血病、恶性肿瘤、骨髓浸

5、润（白血病、恶性肿瘤、骨髓纤维骨髓纤维 化）化）血液损失（早期）血液损失（早期）溶血：红细胞酶缺乏，红细胞溶血：红细胞酶缺乏，红细胞膜缺陷（部分），免疫性溶血，膜缺陷（部分），免疫性溶血，中毒，感染，微血管病性溶血中毒，感染，微血管病性溶血（DIC、溶血尿毒症综合征、高、溶血尿毒症综合征、高血压、心脏疾病）等血压、心脏疾病）等 第6页/共60页实验室检查实验室检查外周血检查外周血检查 血常规：红细胞计数和血红蛋白，血常规：红细胞计数和血红蛋白，MCV、MCH、MCHC，白细胞和血小，白细胞和血小板计数，白细板计数，白细 胞分类，嗜酸中性粒细胞胞分类，嗜酸中性粒细胞 红细胞形态：对贫血的诊断有较

6、红细胞形态：对贫血的诊断有较大启示，如大启示，如 缺铁性贫血、红细胞呈球形、遗缺铁性贫血、红细胞呈球形、遗传性球形细传性球形细 胞增多症、地中海贫血等有特征胞增多症、地中海贫血等有特征性变化性变化 网织红细胞计数：反映骨髓造红网织红细胞计数：反映骨髓造红细胞的功能细胞的功能 红细胞宽度（红细胞宽度（RDV）：区分）：区分IDA和轻型地贫和轻型地贫 （MCV，RDV14%为为IDA,14%轻地贫）轻地贫）第7页/共60页骨髓检查骨髓检查 具有诊断意义的贫血：如白血病具有诊断意义的贫血：如白血病、再生障碍、再生障碍 性贫血、营养性巨幼细胞性贫血性贫血、营养性巨幼细胞性贫血 支持或符合：增生性贫血如

7、溶血支持或符合：增生性贫血如溶血性贫血，感性贫血，感 染性骨髓象，染性骨髓象，ITP大便检查大便检查 潜血试验潜血试验 寄生虫寄生虫第8页/共60页尿检查尿检查 颜色：溶血时颜色改变颜色：溶血时颜色改变 尿胆红素和尿胆原：溶血时尿胆尿胆红素和尿胆原：溶血时尿胆原增高原增高 潜血：血红蛋白尿时阳性潜血：血红蛋白尿时阳性 含铁血黄素尿阳性（含铁血黄素尿阳性（Rous试验）：试验）：是肾小管是肾小管 重吸收的血红蛋白分解为重吸收的血红蛋白分解为血红素，进一血红素，进一 步分解为原卟啉和铁，过步分解为原卟啉和铁，过多的铁以含铁多的铁以含铁 血黄素形式沉着在肾小管血黄素形式沉着在肾小管上皮细胞，脱上皮细

8、胞，脱 落即为含铁血黄素尿落即为含铁血黄素尿第9页/共60页铁代谢的检查铁代谢的检查 血清铁蛋白（血清铁蛋白（SF）红细胞游离原卟啉红细胞游离原卟啉（FEP）锌卟啉（锌卟啉（ZPP）血清铁（血清铁（SI）、总铁结合力）、总铁结合力（TIBC）、转）、转 铁蛋白饱和度（铁蛋白饱和度（TS）骨髓可染铁骨髓可染铁 红细胞内碱性铁蛋白（红细胞内碱性铁蛋白（EF）转铁蛋白受体（转铁蛋白受体（TfR）第10页/共60页确定溶血的检查确定溶血的检查 溶血证据：溶血证据：RBC、Hb降低；降低；尿胆原：尿胆原：急性溶血增高，慢性溶血不一定急性溶血增高，慢性溶血不一定高；高；血红血红 蛋白尿阳性；蛋白尿阳性；血

9、清间接胆红素血清间接胆红素（血管外溶（血管外溶 血不增高）、血浆游离血红蛋白血不增高）、血浆游离血红蛋白增高，血浆增高，血浆 结合珠蛋白降低，血浆高铁血红结合珠蛋白降低，血浆高铁血红素白蛋白（素白蛋白（Schumm试验）一次试验）一次溶血后可存在多日；溶血后可存在多日；含铁血黄素尿阳性含铁血黄素尿阳性 代偿增生证据：网织红细胞升高，代偿增生证据：网织红细胞升高，白细胞、白细胞、血小板可能增高，增生性骨髓象血小板可能增高，增生性骨髓象第11页/共60页红细胞膜缺陷的检查红细胞膜缺陷的检查 红细胞形态：球形红细胞红细胞形态：球形红细胞10%？红细胞渗透脆性：增高红细胞渗透脆性：增高 24小时孵育脆

10、性，小时孵育脆性，100%阳性阳性 （地中海贫血和血红蛋白病降地中海贫血和血红蛋白病降低）低）其他：酸化甘油试验、红细胞其他：酸化甘油试验、红细胞膜蛋白电泳、膜蛋白电泳、红细胞膜蛋白定量检查（放免红细胞膜蛋白定量检查（放免法）、基因法）、基因 检查等检查等第12页/共60页红细胞酶检查红细胞酶检查 G-6PD的筛查的筛查 MHb还原试验还原试验 荧光斑点法荧光斑点法 硝基四氮唑蓝（硝基四氮唑蓝（NBT）法）法 G-6PD活性测定活性测定:注意不同方法注意不同方法正常值不同正常值不同 G-6-PD/6-PGD 比值测定比值测定 变性珠蛋白小体生成试验变性珠蛋白小体生成试验（Heinz）：）：G-

11、6PD缺乏溶血期阳性缺乏溶血期阳性 （不稳定血红蛋白病阳性不稳定血红蛋白病阳性）第13页/共60页地中海贫血和血红蛋白病的检查地中海贫血和血红蛋白病的检查 地贫筛查试验（地贫筛查试验（6项）项）溶血度（脆性）：正常值：溶血度（脆性）：正常值：60%HbF 血红蛋白电泳血红蛋白电泳 HbA2 G-6-PD MHb第14页/共60页地贫（组合）筛查（地贫（组合）筛查（5项）：项）：溶血度（脆性）：正常值：溶血度（脆性）：正常值：60%HbF 血红蛋白电泳：血红蛋白电泳：HbA2、HbH 红细胞形态红细胞形态 ZPP第15页/共60页 异常血红蛋白病的检查异常血红蛋白病的检查 Hb电泳：除电泳：除H

12、bE外，多需高外，多需高/中压电泳中压电泳 热变性试验热变性试验/异丙醇试验：阳性异丙醇试验：阳性 变性珠蛋白小体生成试验变性珠蛋白小体生成试验（Heinz）：阳性）：阳性 肽链分析肽链分析基因分析：对诊断和产前诊断有基因分析：对诊断和产前诊断有重要意义重要意义 基因分析阴性能否定诊断？基因分析阴性能否定诊断？第16页/共60页PNH的实验的实验 酸化血清溶血（酸化血清溶血（Ham试验）试验）糖水溶血实验糖水溶血实验 蛇毒因子溶血试验蛇毒因子溶血试验 补体溶血敏感补体溶血敏感 CD55、CD59表达表达第17页/共60页自身免疫性溶血性贫血的检查自身免疫性溶血性贫血的检查 Coombs试验：阳

13、性有诊断意义，试验：阳性有诊断意义，阴性？阴性？不断提高阳性率，不断改良方不断提高阳性率，不断改良方法法 常规试管法常规试管法(CTT)：虽经改良，：虽经改良，敏感性有所敏感性有所 提高，但仍不能满足临床需要提高，但仍不能满足临床需要仍有阴性仍有阴性 单克隆抗体特异性的凝胶法单克隆抗体特异性的凝胶法(gel test,GT)：其敏感性有所提高其敏感性有所提高 流式细胞仪（流式细胞仪（FCM）：敏感性）：敏感性高但昂贵高但昂贵 血管内溶血证据血管内溶血证据 红细胞形态改变红细胞形态改变第18页/共60页诊断思路诊断思路有关病史询问有关病史询问 发病年龄：出生后，婴儿期，儿发病年龄：出生后，婴儿期

14、，儿童期童期 病程经过：急、慢；伴随症状：病程经过：急、慢；伴随症状：出血、黄疸、出血、黄疸、骨痛、神经症状、肝脾淋巴结肿骨痛、神经症状、肝脾淋巴结肿大大 喂养史喂养史 过去史过去史 家族史（含籍贯）家族史（含籍贯）第19页/共60页有关体格检查有关体格检查 生长发育生长发育 营养状况营养状况 指甲、毛发指甲、毛发 皮肤、黏膜皮肤、黏膜 肝、脾、淋巴结肝、脾、淋巴结第20页/共60页有关实验检查的选择有关实验检查的选择 血常规、网织红细胞、外周血血常规、网织红细胞、外周血细胞形态细胞形态 贫血不伴白细胞和血小板变化贫血不伴白细胞和血小板变化 小细胞低色素性小细胞低色素性 大细胞性大细胞性 正细

15、胞（正色素）性正细胞（正色素）性 贫血伴有贫血伴有白细胞和白细胞和/或血小板变或血小板变化化 白血病白血病/恶性肿瘤恶性肿瘤 出血性出血性 免疫性（免疫性（EvensEvens，TTPTTP，HUSHUS，AILPAILP）第21页/共60页 小细胞低色素性小细胞低色素性 MCV、MCH、MCHC均降低均降低 （单纯小细胞性（单纯小细胞性MCHC不降低）不降低）网织红细胞升高网织红细胞升高 伴有红细胞异形、靶形：地贫伴有红细胞异形、靶形：地贫有关检查有关检查 红细胞无异形：肺含铁血黄素红细胞无异形：肺含铁血黄素沉着症检查沉着症检查 红细胞有嗜碱点彩：铅中毒红细胞有嗜碱点彩：铅中毒 网织红细胞降

16、低或正常网织红细胞降低或正常 红细胞大小不等、中央浅染：红细胞大小不等、中央浅染：IDA检查检查 慢性感染慢性感染/炎症贫血，铁粒幼红炎症贫血，铁粒幼红细胞贫血，细胞贫血，转铁蛋白缺乏症等检查转铁蛋白缺乏症等检查第22页/共60页大细胞性贫血大细胞性贫血 MCV、MCH升高，升高，MCHC正常正常 网织红细胞降低或正常网织红细胞降低或正常 巨幼细胞性贫血巨幼细胞性贫血,乳清酸尿症乳清酸尿症 MDS、甲低、甲低、B6缺乏、缺乏、B1缺乏、缺乏、肝病肝病 正常新生儿正常新生儿 网织红细胞升高网织红细胞升高 网织红细胞增多症网织红细胞增多症第23页/共60页正细胞正色素性贫血正细胞正色素性贫血 网织

17、红细胞降低或正常网织红细胞降低或正常 再障、纯红再障再障、纯红再障 骨髓浸润：白血病骨髓浸润：白血病/恶性肿瘤恶性肿瘤 感染，中毒感染，中毒 网织红细胞升高网织红细胞升高 出血（早期）出血（早期）溶血：酶缺乏，膜缺陷，免疫溶血：酶缺乏，膜缺陷，免疫性，微血管性，微血管 性（性（DIC、HUS、TTP、高血、高血压、心脏疾压、心脏疾 病）病）第24页/共60页 血常规血常规 贫血不伴贫血不伴WBC/PLTWBC/PLT变化变化 贫血伴贫血伴WBC/PLTWBC/PLT变变化化 小小/低低 大大/高高 正性正性 骨髓骨髓/出血检出血检查查 网高网高 网低网低 网高网高 网低网低 网高网高 网低网低

18、异形异形 形正形正 异形异形 形正形正 异形异形 形正形正 异形异形 形正形正 形正形正 形正形正 地贫地贫 肺铁肺铁 缺铁缺铁 炎症炎症 网高网高 巨幼巨幼 甲低甲低 出血出血 再障再障铅毒铅毒 铁粒铁粒 乳尿乳尿 B6 B6 溶血溶血 纯红纯红 转铁转铁 MDS B1 MDS B1 酶酶 白血白血 肝病肝病 膜膜 恶瘤恶瘤 新儿新儿 免疫免疫 感染感染 DIC DIC 中毒中毒 TTPTTP HUS HUS 心病心病第25页/共60页小细胞低色素性贫血的鉴别诊断小细胞低色素性贫血的鉴别诊断疾病疾病疾病疾病 临床特征临床特征临床特征临床特征 形态形态形态形态 网红网红网红网红 骨髓骨髓骨髓骨

19、髓 SI TIBC TS SF FEPSI TIBC TS SF FEP缺铁缺铁缺铁缺铁 6 6月月月月2 2岁高发岁高发岁高发岁高发 大小不等大小不等大小不等大小不等 /N /N 内铁内铁内铁内铁 有缺铁原因有缺铁原因有缺铁原因有缺铁原因 浅染扩大浅染扩大浅染扩大浅染扩大 外铁外铁外铁外铁 地贫地贫地贫地贫 阳性家族史阳性家族史阳性家族史阳性家族史 不等异形不等异形不等异形不等异形 铁粒铁粒铁粒铁粒 婴儿期起病婴儿期起病婴儿期起病婴儿期起病 靶形靶形靶形靶形,HbF ,HbF 幼幼幼幼 特殊面容特殊面容特殊面容特殊面容 电泳改变电泳改变电泳改变电泳改变 肝脾肿大肝脾肿大肝脾肿大肝脾肿大炎症炎

20、症炎症炎症 炎症或感染炎症或感染炎症或感染炎症或感染 有时仅小有时仅小有时仅小有时仅小 /N /N 感染感染感染感染 SR/CRP SR/CRP 细胞性细胞性细胞性细胞性 象象象象铁粒铁粒铁粒铁粒 顽固贫血铁顽固贫血铁顽固贫血铁顽固贫血铁 /N/N 外铁外铁外铁外铁 幼幼幼幼 剂治疗无效剂治疗无效剂治疗无效剂治疗无效 环状环状环状环状 家族史家族史家族史家族史 铁粒铁粒铁粒铁粒 幼幼幼幼第26页/共60页疾病疾病疾病疾病 临床特征临床特征临床特征临床特征 形态形态形态形态 网红网红网红网红 骨髓骨髓骨髓骨髓 SI TIBC TS SF FEPSI TIBC TS SF FEP肺含肺含肺含肺含

21、发作苍白无力发作苍白无力发作苍白无力发作苍白无力 铁铁铁铁 咳嗽，痰带血咳嗽，痰带血咳嗽，痰带血咳嗽，痰带血 胸胸胸胸X X线网点影线网点影线网点影线网点影 痰痰痰痰/胃液含铁胃液含铁胃液含铁胃液含铁 血黄素细胞血黄素细胞血黄素细胞血黄素细胞铅中铅中铅中铅中 血铅血铅血铅血铅 嗜碱性嗜碱性嗜碱性嗜碱性 铁粒铁粒铁粒铁粒 不定不定不定不定 毒毒毒毒 长骨长骨长骨长骨X X线改变线改变线改变线改变 点彩点彩点彩点彩 幼幼幼幼转铁转铁转铁转铁 自幼贫血自幼贫血自幼贫血自幼贫血 内铁内铁内铁内铁 蛋白蛋白蛋白蛋白 肝脾轻大肝脾轻大肝脾轻大肝脾轻大 外铁外铁外铁外铁 缺乏缺乏缺乏缺乏 铁剂无效铁剂无效铁

22、剂无效铁剂无效铜缺铜缺铜缺铜缺 脂溢性皮炎，皮肤毛发色素少，浅表静脉扩张，自发性肋脂溢性皮炎，皮肤毛发色素少，浅表静脉扩张，自发性肋脂溢性皮炎，皮肤毛发色素少，浅表静脉扩张，自发性肋脂溢性皮炎，皮肤毛发色素少，浅表静脉扩张，自发性肋 乏贫乏贫乏贫乏贫 骨、干骺端骨折，精神发育障碍。白细胞减少，血清铜蓝骨、干骺端骨折，精神发育障碍。白细胞减少，血清铜蓝骨、干骺端骨折，精神发育障碍。白细胞减少，血清铜蓝骨、干骺端骨折，精神发育障碍。白细胞减少，血清铜蓝血血血血 蛋白下降蛋白下降蛋白下降蛋白下降第27页/共60页溶血性贫血的鉴别溶血性贫血的鉴别类型类型 急性、慢性溶血急性、慢性溶血 先天、获得性溶血

23、先天、获得性溶血 血管内、血管外溶血血管内、血管外溶血第28页/共60页临床表现临床表现临床表现临床表现急性溶血：急性起病，全身不适，寒颤、高热、头急性溶血：急性起病，全身不适，寒颤、高热、头急性溶血：急性起病，全身不适，寒颤、高热、头急性溶血：急性起病，全身不适，寒颤、高热、头疼、腰背四肢酸痛及腹痛疼、腰背四肢酸痛及腹痛疼、腰背四肢酸痛及腹痛疼、腰背四肢酸痛及腹痛,有时伴恶心、呕吐、腹有时伴恶心、呕吐、腹有时伴恶心、呕吐、腹有时伴恶心、呕吐、腹泻，有些患者腹痛严重，有腹肌痉挛泻，有些患者腹痛严重，有腹肌痉挛泻，有些患者腹痛严重，有腹肌痉挛泻，有些患者腹痛严重，有腹肌痉挛,甚似急腹症；甚似急腹

24、症；甚似急腹症；甚似急腹症；同时出现贫血、黄疸、尿色棕红同时出现贫血、黄疸、尿色棕红同时出现贫血、黄疸、尿色棕红同时出现贫血、黄疸、尿色棕红(血红蛋白尿血红蛋白尿血红蛋白尿血红蛋白尿)慢性溶血慢性溶血慢性溶血慢性溶血 起病缓慢，主要表现为贫血、黄疸、肝起病缓慢，主要表现为贫血、黄疸、肝起病缓慢，主要表现为贫血、黄疸、肝起病缓慢，主要表现为贫血、黄疸、肝脾肿大；胆结石及小腿溃汤在小儿较少见，慢性脾肿大；胆结石及小腿溃汤在小儿较少见，慢性脾肿大；胆结石及小腿溃汤在小儿较少见，慢性脾肿大；胆结石及小腿溃汤在小儿较少见，慢性重度贫血常致骨骼异常。病程中可出现危象（急重度贫血常致骨骼异常。病程中可出现危

25、象（急重度贫血常致骨骼异常。病程中可出现危象（急重度贫血常致骨骼异常。病程中可出现危象（急性溶血、再生障碍危象）性溶血、再生障碍危象）性溶血、再生障碍危象）性溶血、再生障碍危象）溶血的实验室证据（见前）溶血的实验室证据（见前）溶血的实验室证据（见前）溶血的实验室证据（见前）第29页/共60页血管内溶血和血管外溶血的鉴别血管内溶血和血管外溶血的鉴别 血管内溶血血管内溶血血管内溶血血管内溶血 血管外溶血血管外溶血血管外溶血血管外溶血病程病程病程病程 急急急急 慢慢慢慢病因病因病因病因 获得性溶血性贫血（如同获得性溶血性贫血（如同获得性溶血性贫血（如同获得性溶血性贫血（如同 先天性遗传性溶血性贫血先

26、天性遗传性溶血性贫血先天性遗传性溶血性贫血先天性遗传性溶血性贫血 种免疫性溶血、蚕豆病）种免疫性溶血、蚕豆病）种免疫性溶血、蚕豆病）种免疫性溶血、蚕豆病）（如性球形细胞增多症）（如性球形细胞增多症）（如性球形细胞增多症）（如性球形细胞增多症）溶血场所溶血场所溶血场所溶血场所 在血管内破坏红细胞在血管内破坏红细胞在血管内破坏红细胞在血管内破坏红细胞 在单核巨噬细胞系统中在单核巨噬细胞系统中在单核巨噬细胞系统中在单核巨噬细胞系统中贫血程度贫血程度贫血程度贫血程度 +/+/溶血危象时溶血危象时溶血危象时溶血危象时+黄疸黄疸黄疸黄疸 +/+/溶血危象时明显溶血危象时明显溶血危象时明显溶血危象时明显肝脾

27、肿大肝脾肿大肝脾肿大肝脾肿大 +血红蛋白尿血红蛋白尿血红蛋白尿血红蛋白尿 常见常见常见常见 无无无无第30页/共60页血管内溶血血管内溶血 常见：常见：免疫性溶血（免疫性溶血（AIHA、同、同种免疫），种免疫），药物性，药物性，G6PD，HbH，HS,DIC 少见：少见：PNH，HUS，TTP，肝，肝豆状核变性，豆状核变性，物理化学因素，败血症，感染物理化学因素，败血症，感染（支原体、（支原体、EB等）等）血管外溶血血管外溶血 常见：地贫（感染诱发血管内溶常见：地贫（感染诱发血管内溶血，尤其血，尤其 HbH），异常血红蛋白病，），异常血红蛋白病，HS，少见：脾亢少见：脾亢第31页/共60页几个

28、特殊临床问题几个特殊临床问题轻型地贫合并缺铁轻型地贫合并缺铁 轻型地贫一般无输血，如喂养不轻型地贫一般无输血，如喂养不当常合并缺铁，此时贫血可较明当常合并缺铁，此时贫血可较明显，且显，且HbA2不增高，易漏诊，不增高，易漏诊，纠正缺铁后纠正缺铁后HbA2升高。鉴别注升高。鉴别注意家族史，基因分析有助确诊。意家族史，基因分析有助确诊。球形红细胞不高的球形红细胞不高的HS 部分部分HS病人外周血和骨髓的红细病人外周血和骨髓的红细胞未见球形红细胞，此时诊断注胞未见球形红细胞，此时诊断注意：家族史，脾大明显，感染容意：家族史，脾大明显，感染容易诱发溶血而加重贫血和脾大，易诱发溶血而加重贫血和脾大，脆性

29、试验有助确诊脆性试验有助确诊第32页/共60页Coombs阴性的阴性的AIHA 原因原因 试剂敏感性不够试剂敏感性不够 试剂局限性，仅试剂局限性，仅IgG，无，无IgM、IgA 红细胞洗涕不充分红细胞洗涕不充分 如何诊断如何诊断 充分了解临床特征充分了解临床特征 排除其他溶血性疾病排除其他溶血性疾病 诊断性治疗诊断性治疗第33页/共60页 缺铁性贫血研究的一些进展缺铁性贫血研究的一些进展第34页/共60页缺铁发生率缺铁发生率 2000-2001年全国（年全国（15省市）省市）7月月-7岁调查岁调查 儿童铁缺乏发生率儿童铁缺乏发生率 年龄年龄 ID IDA IDIDA 7-12月月 44.7 2

30、0.5 65.2 1-3岁岁 35.9 7.8 43.7 4-7岁岁 26.5 3.5 30.0 7月月-7岁岁 32.5 7.8 40.3 （中华儿科杂志（中华儿科杂志2004，42：887-91）第35页/共60页铁代谢的一些问题铁代谢的一些问题茶对铁吸收的影响茶对铁吸收的影响 Menmen L 等对成人（等对成人（954男男1639女）研究女）研究 结果显示：红、绿、草药茶与结果显示：红、绿、草药茶与铁消耗无影响铁消耗无影响 （Eur J Clin Nutr,2007,61:1174-9）Hogenkamp PS 等对等对1605例成人例成人研究显示：研究显示：红茶与红茶与SF无关（男无

31、关（男p0.059,女女p0.49）与与Hb无关（男无关（男p0.33,女女p0.49）（Br J Nutr,2008 Feb 14）第36页/共60页海帕西定（海帕西定（Hepcidin）在铁代谢）在铁代谢中的作用中的作用 Hepcidin是肝脏合成的一种小是肝脏合成的一种小肽肽 作用：调节肠道铁的吸收、调作用：调节肠道铁的吸收、调节胎盘母节胎盘母-婴婴 铁运转、巨噬细胞对铁从铁运转、巨噬细胞对铁从Hb的的再循环、再循环、储存铁释放等储存铁释放等 通过与通过与ferroportin结合及诱导其结合及诱导其变性来抑制变性来抑制 细胞外流（细胞外流（cellular efflux）铁超负荷时铁超

32、负荷时Hepcidin合成增加，合成增加，缺铁、缺氧缺铁、缺氧 时合成减少时合成减少 （Curr Opin Hematol.2004,11:251-4;Am J Physiol Curr Opin Hematol.2004,11:251-4;Am J Physiol Gastrointest Liver physiol,2006,290:199-203 Gastrointest Liver physiol,2006,290:199-203）第37页/共60页孕妇孕妇SF与婴儿出生状况的关系与婴儿出生状况的关系（120例）例）孕妇孕妇SF与婴儿出生体重正相关与婴儿出生体重正相关（r0.430,p

33、0.001）；与出生身高正相关）；与出生身高正相关（r0.430,p0.001）（Food Nutr Bull,2007,28:419-25）哺乳期母亲补铁对纯母乳喂养婴哺乳期母亲补铁对纯母乳喂养婴儿铁影响儿铁影响 82mg/d，69/82完成；对照完成；对照63/86完成完成 4月后：月后：Hb、SI、SF均无差别均无差别 （Turk J Pediatr,2006,48:301-7）第38页/共60页临床表现临床表现 严重缺铁可致三少严重缺铁可致三少 39岁、女，严重岁、女，严重IDA血象三少，血象三少，IV铁剂后铁剂后 三少加重，继续后好转三少加重，继续后好转 （J Med Case Re

34、port,2007 Des,1:175）IDA与缺血发作（与缺血发作（ischemic stroke）1238月婴幼儿月婴幼儿158例例 发作组（发作组（15例）：例）：8例例IDA（53%）对照组（对照组（143例）：例）：13例例IDA（13%）比对照组高比对照组高10倍倍 （Pediatrics,2007,120:1053-7）第39页/共60页IDA与神经系统发育与神经系统发育 IDA与运动（与运动（motor）发育）发育 足月出生，足月出生，912月婴儿月婴儿77例，例，无急、慢性无急、慢性 疾病：疾病：28 IDA,28 ID,21 IS IDA/ID:与以下几项相关与以下几项相关

35、 Peabody gross motor INFANIB standing item motor quolity IDA:还与还与toy retvieval相关相关 结论：铁状况与运动发育线性结论：铁状况与运动发育线性相关相关第40页/共60页缺铁对认知的影响缺铁对认知的影响 全世界全世界14个研究中除个研究中除1个研究外，个研究外，都显示：都显示：IDA的认知测试得分比正常低的认知测试得分比正常低 （WHO 1998;J Nutr,2001,131:649s-668s;Semin Pediatr Neurol 2006,13:158-65）所有接受铁剂治疗的孩子从婴所有接受铁剂治疗的孩子从婴

36、儿到青少年儿到青少年 的随访都报道得分较低的结果的随访都报道得分较低的结果 （Nutr Rev 2006,64:s34-s43）Hb每下降每下降10g/L，智商将下降，智商将下降1.7 （WHO 2004）第41页/共60页有关缺铁和认知关系的研究有关缺铁和认知关系的研究 6-24月月IDA高发年龄缺铁和认知高发年龄缺铁和认知记忆的关系记忆的关系 用事件相关电位（用事件相关电位（ERP）作为评）作为评价注意力和价注意力和 记忆力的手段记忆力的手段 以熟悉（面对母亲）刺激反应以熟悉（面对母亲）刺激反应注意力注意力 不熟悉（陌生人）刺激反应不熟悉（陌生人）刺激反应记记忆更新忆更新 结果：结果：IS

37、组：组：9月龄时表现与年龄一致月龄时表现与年龄一致的发育模式的发育模式 IDA组：组：12月时才表现这种反应月时才表现这种反应模式模式 （Pediatrics 2007,120:e336-345）第42页/共60页 铁缺乏婴儿发生认知发育落后铁缺乏婴儿发生认知发育落后的机制的机制 多年研究显示：几个神经系统发多年研究显示：几个神经系统发育重要过育重要过 程（髓鞘形成、树突形成、突程（髓鞘形成、树突形成、突触形成、神触形成、神 经传递）都高度依赖含铁酶和经传递）都高度依赖含铁酶和血红蛋白血红蛋白 （Youdim MBH 1988）近年研究显示：缺铁对髓鞘形近年研究显示：缺铁对髓鞘形成、神经解成、

38、神经解 剖和神经递质功能都会产生短剖和神经递质功能都会产生短期或长期的期或长期的 影响，尤其在纹状体和海马区影响，尤其在纹状体和海马区 （Nutr Rev 2006,64:s34-s43）第43页/共60页 海马区在识别记忆中负责区分新海马区在识别记忆中负责区分新的和熟悉的的和熟悉的 刺激刺激 IDA婴儿，这个区域受到影响最婴儿，这个区域受到影响最大大 神经代谢（细胞色素神经代谢（细胞色素C氧化酶的氧化酶的活性）减弱活性）减弱 以及海马区树突结构的改变，以及海马区树突结构的改变，与空间记忆作与空间记忆作 业和高度特异性背部海马区作业和高度特异性背部海马区作业（如跟踪任业（如跟踪任 务）的执行能

39、力下降有关务）的执行能力下降有关 （Pediatr Res 2000,48:169-76;Dev Neurosci 2003,25:412-20 Behav Brain 2006,171:261-70）第44页/共60页IDA脑血流速率的变化脑血流速率的变化 36例例，6-36月，男月，男27例，女例，女9例例 Hb100g/L：23例例 Hb100g/L：13例例 测定测定end-diastolic velocity(EDV)结果：结果：前脑动脉：前脑动脉：EDV无差异（无差异（P0.051）中脑动脉：中脑动脉：EDV有差异（有差异（P0.016）后脑动脉：后脑动脉：EDV、peak-sys

40、tolic velocity与与 Hb水平明显相关水平明显相关 （J Pediatr Hematol Oncol,2007,29:747-51）第45页/共60页铁代谢的检查铁代谢的检查 可溶性转铁蛋白受体（可溶性转铁蛋白受体（sTfR）意义意义 sTfR和骨髓铁状况比较和骨髓铁状况比较 sTfR 骨髓铁骨髓铁 例数例数 Hb、MCV、MCHC 正常正常 正常正常 49 正常正常 升高升高 正常正常 13 轻轻度降低度降低 升高升高 降低降低 14 降低降低 （Pathology 2007,Dec 7,1:175）第46页/共60页治疗治疗 有关右旋糖酐铁（有关右旋糖酐铁（iron dextr

41、an）全量注射全量注射 （TDI，total iron infusion）回顾回顾214例例TDI结果；结果；效果：效果：Hb 升升20g/L，Hct 升升5.3%副作用：恶心：副作用：恶心：2.2%头痛、呕吐、寒战、背头痛、呕吐、寒战、背痛痛:1.1%发热、腹泻：发热、腹泻：0.5%结论：有效、安全结论：有效、安全 （Int J Pract 2008,62:413-5）第47页/共60页 儿童儿童70例（例（20例溃疡性结肠炎、例溃疡性结肠炎、50例克隆病）例克隆病）119次次TDI的结果：的结果：效果：效果：Hb 升升 29g/L 副作用：即时过敏反应：副作用：即时过敏反应：9%结论：对口

42、服无效者，安全、有结论：对口服无效者，安全、有效效 （J Pediatr Gastroenterol Mutr 2002,34:286-290）第48页/共60页 地中海贫血诊治的一些进展地中海贫血诊治的一些进展第49页/共60页有关产前诊断有关产前诊断 植入前诊断：是国外常用方法，植入前诊断：是国外常用方法，在胚胎在胚胎2 8个细胞期分离出单个细胞进行个细胞期分离出单个细胞进行检测检测 脐带血穿刺：目前在国内较普脐带血穿刺：目前在国内较普遍使用，在遍使用，在B 超引导下于妊中期超引导下于妊中期17 32周经周经母腹抽取脐母腹抽取脐 带静脉血检查带静脉血检查 母体外周血分离胎儿细胞，进母体外周

43、血分离胎儿细胞，进行胎儿的行胎儿的 DNA分析分析第50页/共60页 母体血浆中胎儿母体血浆中胎儿DNA分析分析 母体血浆中存在胎儿血浆母体血浆中存在胎儿血浆（3%4%）于孕于孕1117周期间抽周期间抽10ml母血分母血分离可得到胎离可得到胎 儿儿DNA以供分析以供分析 采用肽核酸富集采用肽核酸富集PCR方法方法（peptide-nuceic acid-medited enriched PCR）对对41例进行检测，与绒毛例进行检测，与绒毛DNA分析完全一分析完全一 致致 （Haematologica,2008 May 6）第51页/共60页诊断的一些问题诊断的一些问题 家族史、籍贯、现病史、临

44、床家族史、籍贯、现病史、临床表现、血常表现、血常 规（规（Hb、MCV）、红细胞形态、）、红细胞形态、网织球、网织球、地贫地贫6项是临床诊断的基础项是临床诊断的基础 分子生物学方法帮助诊断和产分子生物学方法帮助诊断和产前诊断前诊断 CD177表达增加，原是真性红表达增加，原是真性红细胞增多症细胞增多症 的特征，现认为是骨髓造血增的特征，现认为是骨髓造血增高的一个特高的一个特 征，包括轻、中、重地贫，征，包括轻、中、重地贫，HbS/-地贫等地贫等 （Br J Haematol,2008,141:100-104）第52页/共60页有关铁负荷的评估有关铁负荷的评估 传统方法：传统方法：SF、肝活检测

45、肝铁、肝活检测肝铁含量、含量、MRI 造血活动评估：血造血活动评估：血sTfR、EPO、尿尿hepcidin 中间型地贫：中间型地贫：Hepcidin 明显缺明显缺乏，与乏，与sTfR EPO呈明显负相关呈明显负相关 重型地贫：重型地贫：Hepcidin增加（可增加（可能因输血后能因输血后 造血减少，铁负荷增加）造血减少，铁负荷增加）两者肝铁含量一样，但中间型两者肝铁含量一样，但中间型SF低下，重低下，重 型型SF增加增加 （Hematologica,2007,92:583-8）第53页/共60页有关输血有关输血 有条件一定要坚持中、高量输血，有条件一定要坚持中、高量输血，保持保持 Hb90g

46、/L 一定输红细胞（浓缩、洗涤、添一定输红细胞（浓缩、洗涤、添加液加液RBC）有条件者加过滤器：减少白细胞有条件者加过滤器：减少白细胞 注意输血副作用：输注反应、溶注意输血副作用：输注反应、溶血反应、传血反应、传 染病、自身免疫性溶血、脑血管染病、自身免疫性溶血、脑血管反应等反应等第54页/共60页有关除铁有关除铁 应用时机：不宜过早使用，应用时机：不宜过早使用，3岁岁或连续输血或连续输血 10次以上，做铁负荷评估，有次以上，做铁负荷评估，有超负荷后才超负荷后才 开始使用开始使用 去铁胺（去铁胺（DFO）：）：用法：根据铁负荷决定剂量和用法：根据铁负荷决定剂量和次数，一般次数，一般 5岁岁25

47、mg/kg.d,35次次/周；周；5岁岁3050mg/kg,57次次/周周 皮下连续输注皮下连续输注12小时（夜间）小时（夜间）最佳，静滴最佳，静滴 要要812小时小时 第55页/共60页 注意事项：注意事项：加加Vit C有助排铁有助排铁 治疗指数（治疗指数（TI）有助指导治疗：）有助指导治疗：TI平均平均DFO量量（mg/kg.d）SF（g/L）TI0.025时无毒性时无毒性 依从性（依从性（CL）与预后密切相关）与预后密切相关 CL 实际用实际用DFO天天/年年 应该应该用用DFO天天/年年 CL0.6生存时间明显延长生存时间明显延长 副作用：注射部位红、肿、痛副作用：注射部位红、肿、痛

48、不必停药不必停药 听力丧失、视力障碍、长骨生长听力丧失、视力障碍、长骨生长障碍、肝肾障碍、肝肾 功能损害等功能损害等第56页/共60页去铁铜（去铁铜（deferiprone,L1）二齿状口服铁螯合剂二齿状口服铁螯合剂 适应症：不能用适应症：不能用DFO者，与者，与DFO联合应用联合应用 用法：用法：75100mg/kg.d,分分23次次口服口服 副作用：关节痛、副作用：关节痛、ALT升高、升高、ANC减少，减少，锌缺乏、胃肠症状锌缺乏、胃肠症状ICL-670（deferasirox）:为三齿为三齿状口服铁螯状口服铁螯 合剂，效价比合剂，效价比L1高高10倍，进入三倍，进入三期临床试验期临床试验 75100mg/kg.d，不但排铁，还，不但排铁，还可改善心功能可改善心功能 （Br J Haematol,2008 Mar 3）第57页/共60页造血干细胞移植造血干细胞移植 是目前可根治重型地贫的一种是目前可根治重型地贫的一种方法方法 主要问题是高排斥率和低植入主要问题是高排斥率和低植入率率,是目前研是目前研 究的重点究的重点 患者移植前的临床状况（临患者移植前的临床状况（临床分度：肝大、肝纤维化、除床分度：肝大、肝纤维化、除铁情况）铁情况）改良预处理方案改良预处理方案 改进配型改进配型第58页/共60页 谢谢！谢谢！第59页/共60页