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1、【专题】普外科常见手术术前准备、手术步骤、术后处理!表浅软组织外伤手术一、清创术 清创术是对新鲜开放性污染伤口进行清洗去污、清除血块和异物、切除失去生机的组织、缝合伤口，使之尽量减少污染，甚至变成清洁伤口，达到一期愈合，有利受伤部位的功能和形态的恢复。 开放性伤口一般分为清洁、污染和感染3类。严格地讲，清洁伤口是很少的；意外创伤的伤口难免有程度不同的污染；如污染严重，细菌量多且毒力强，8小时后即可变为感染伤口。头面部伤口局部血运良好，伤后12小时仍可按污染伤口行清创术。 清创术是一种外科基本手术操作。伤口初期处理的好坏，对伤口愈合、受伤部位组织的功能和形态的恢复起决定性作用，应予以重视。适应证
2、 8小时以内的开放性伤口应行清创术，8小时以上而无明显感染的伤口，如伤员一般情况好，亦应行清创术。如伤口已有明显感染，则不作清创，仅将伤口周围皮肤擦净，消毒周围皮肤后，敞开引流。术前准备 1.清创前须对伤员进行全面进行，如有休克，应先抢救，待休克好转后争取时间进行清创。 2.如颅脑、胸、腹部有严重损伤，应先予处理。如四肢有开放性损伤，应注意是否同时合并骨折，摄X线片协助诊断。 3.应用止痛和术前镇痛药物。 4.如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生素，在术前1小时，手中术毕分别用一定量的抗生素。 5.注射破伤风抗毒素轻者用1500U，重者用3000U。麻醉 上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻
3、醉；下肢可用硬膜外麻醉。较小较浅的伤口可使用局麻；较大复杂严重的则可选用全麻。手术步骤 1.清洗去污分清洗皮肤和清洗伤口两步。 清洗皮肤：用无菌纱布覆盖伤口，再用汽油或乙醚擦去伤口周围皮肤的油污。术者按常规方法洗手、戴手套，更换覆盖伤口的纱布，用软毛刷蘸消毒皂水刷洗皮肤，并用冷开水冲净。然后换另一只毛刷再刷洗一遍，用消毒纱布擦干皮肤。两遍刷洗共约10分钟。 清洗伤口：去掉覆盖伤口的纱布，以生理盐水冲洗伤口，用消毒镊子或小纱布球轻轻除去伤口内的污物、血凝块和异物。 2.清理伤口施行麻醉，擦干皮肤，用碘酊、酒精消毒皮肤，铺盖消毒手术巾准备手术。术者重新用酒精或新洁尔灭液泡手，穿手术衣，戴手套后即可
4、清理伤口。 对浅层伤口，可将伤口周围不整皮肤缘切除0.20.5cm，切面止血，消除血凝块和异物，切除失活组织和明显挫伤的创缘组织（包括皮肤和皮下组织等），并随时用无菌盐水冲洗。 对深层伤口，应彻底切除失活的筋膜和肌肉（肌肉切面不出血，或用镊子夹镊不收缩者，表示已坏死），但不应将有活力的肌肉切除，以免切除过多影响功能。为了处理较深部伤口，有时可适当扩大伤口和切开筋膜，清理伤口，直至比较清洁和显露血循环较好的组织。 如同时有粉碎性骨折，应尽量保留骨折片；已与骨膜游离的小骨片则应予清除。 浅部贯通伤的出入口较接近者，可将伤道间的组织桥切开，变两个伤口为一个。如伤道过深，不应从入口处清理深部，而应从侧
5、面切开处清理伤道。 伤口如有活动性出血，在清创前可先用止血钳钳夹，或临时结扎止血。待清理伤口时重新结扎，除去污染线头。渗血可用温盐水纱布压迫止血，或用凝血酶等局部止血剂止血。 3.修复伤口清创后再次用生理盐水清洗伤口。再根据污染程度、伤口大小和深度等具体情况，决定伤口是开放还是缝合，是一期还是延期缝合。未超过12小时的清洁伤口可一期缝合；大而深的伤口，在一期缝合时应放置引流条；污染重的或特殊部位不能彻底清创的伤口，应延期缝合，即在清创后先于伤口内放置凡士林纱布条引流，待47日后，如伤口组织红润，无感染或水肿时，再作缝合。 头、面部血运丰富，愈合力强，损伤时间虽长，只要无明显感染，仍应争取一期缝
6、合。 缝合伤口时，不应留有死腔，张力不能太大。对重要的血管损伤应修补或吻合；对断裂的肌腱和神经干应修整缝合。显露的神经和肌腱应以皮肤覆盖；开放性关节腔损伤应彻底清洗后缝合；胸腹腔的开放性损伤应彻底清创后，放置引流管或引流条。术中注意事项 1.伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复用大量生理盐水冲洗，务必使伤口清洁后再作清创术。选用局麻者，只能在清洗伤口后麻醉。 2.清创时既要彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护和保留存活的组织，这样才能避免伤口感染，促进愈合，保存功能。 3.组织缝合必须避免张力太大，以免造成缺血或坏死。术后处理 1.根据全身情况输液或输血。 2.合理应用抗生素，防止伤口感染，
7、促使炎症消退。 3.注射破伤风抗毒素；如伤口深，污染重，应同时肌肉注射气性坏疽抗毒血清。 4.抬高伤肢，促使血液回流。 5.注射伤肢血运、伤口包扎松紧是否合适、伤口有无出血等。 6.伤口引流条，一般应根据引流物情况，在术后2448小时内拔除。 7.伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线，检查原因，进行处理。溪水长流2008-04-26 13:02二、软组织金属异物取出术 软组织金属异物种类颇多，如折断在软组织内的注射针、缝针、针灸针、鱼钩和遗留在软组织内的枪弹、弹片、铁片等。四肢上的金属异物不在重要部位，或金属异物较小，不引起任何症状者，一般不用取出，以免加重损伤。适应证 1.较大的金属异物，且位
8、于神经、血管或关节附近者。 2.金属异物虽小（如臀部断针等），但引起症状，妨碍劳动或日常生活者。术前准备 1.术前正确定位是取出软组织金属异物的重要步骤。可扪及的浅在异物，定位比较简单；较浅的深部异物，可从伤侧切入；有时异物深达肢体对侧，应在对侧切入取出。一般需先在X线透视下定位，看异物于正、侧位各在什么位置，然后再转动躯干或肢体，看金属异物距皮肤最近的一点在什么地方，将该点做好标记。皮肤常规消毒，局麻后，从此点刺入注射针（针头长短按金属异物部位的深浅而定），在透视下用针头触碰金属异物，当感觉触及金属异物或见金属异物活动时，留针作为标记，以便切开皮肤后循环寻找异物。但此针在分离组织过程中容易移
9、位，以致失去标记的作用，造成手术困难。为保证异物的定位和寻找，可同时插入第2枚定位注射针，与第1枚注射针针尖形成直角，相交于异物处。第2枚定位针的作用是：此针进针处不作切口，不易移动，定位有保证，如第1定位针失效时，可循此针寻找异物。用手轻轻摆动针尾，可配合在切口内寻找其针尖，分离时，碰到针尖的感觉也很易传达到体外的针尾部分。所以，寻找异物时，多先循第1定位针切开、分离、寻找；如不能找到，则改找第2定位针，再顺此分离至针尖，即可找到异物。 2.酌情注射破伤风抗毒素。 3.对于并发感染的异物，应先控制感染后择期取出。麻醉 局麻溪水长流2008-04-26 13:08手术步骤 以臀部断针为例。 1
10、.切口一般顺皮纹、肌纤维、肌腱、神经、血管走向切开，切口宜稍大些。断针等长形异物的切口，最好与异物长轴成直角，便于寻找。 2.分离组织根据术前正确定位，于臀部第1枚定位针的插针处切开皮肤后，分离皮下组织，显露臀肌筋膜；沿针体切开筋膜，分开肌纤维直至异物所在部位。分离时要仔细轻巧，及时止血，以保持术野清晰，避免异物移位。 3.寻找和取出异物指示针定位正确时，当分离至针尖即可找到异物。如未找到，或第1枚定位针已不能保持原来位置，可将其拔出，再依靠第2枚 定位针继续寻找。亦可用针头在估计异物所在部位刺探寻找；如为断针，应与其长轴垂直方向探查才易找到。找到断针的一端后，即可用弯止血钳夹住，顺断针长轴方
11、向拔出；否则，容易折断，增加手术困难。如为鱼钩，则不能将尾部逆拔，应顺钩的弧形向前推进，使钩头显露，然后夹住钩尖取出。木刺等异物易折断，应全部游离后再取出。此外，还应注意取出随之进入伤口的布、棉花等类异物。 4.伤口处理一般可于拔除定位针后缝合切口，但对污染严重或有感染者应作引流，或延期缝合。术中注意事项 1.事先应了解异物所在部位的解剖关系，以免损伤重要器官或组织。 2.取出断针虽属比较小的手术，但由于断针细小，手术不定型，术中常因找不到而进退两难。因此，除把术前正确定位作为指导手术进行的途径外，术中还要耐心仔细，轻柔操作，切忌粗暴用力触摸，以免把断针由浅层推入深层，造成位置移动，增加取针难
12、度。 3.术前定位时，估计断针位置较深，取出有困难，可在X线透视下取出断针。 4.X线透视下取异物只限在异物周围无重要组织时应用；如附近有重要血管、神经，则不宜应用，以免受到损伤，应在术前妥善定位，将异物充分显露，在直视下取出。术后处理 1.污染较重的伤口，要适当应用抗生素。 2.陈旧性弹片金属异物，术后宜注射破伤风抗毒素。溪水长流2008-04-26 13:10三、手掌皮肤缺损修复术 手掌皮肤的缺损，可采用全厚层皮片或远位皮瓣（如前臂皮瓣）修复。适应证 手部软组织新鲜损伤。术前准备 1.注射破伤风抗毒素。 2.预防性应用抗生素。麻醉 根据病人具体情况选用下列麻醉。 1.局麻。 2.指根神经阻
13、滞麻醉。 3.臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉。手术步骤 1.全厚层皮片修复术根据手部掌面创面情况，估计皮肤缺损的大小，从供皮区切取全厚层皮片。供皮区的创面按情况作直接缝合，或另取皮片移植闭合后加压包扎。把已取下的全厚层皮片剪除皮下脂肪组织，修整皮片的形状，使和创面的形状完全相同。然后，用细线将皮片的边缘与创面的边缘仔细缝合，用绷带作环形加压包扎，包扎时压力要适当，不可太紧以致手掌面缩小影响功能。最后用前臂石膏托固定。 2.远位皮瓣修复术两臂互相交叉，从对侧前臂或上臂合适部位取远位皮瓣，修复伤手的手掌皮肤缺损。供皮区创面作皮片移植闭合。术后处理 同手指皮肤缺损修复术。溪水长流2008-04-26 1
14、3:13四、手指皮肤缺损修复术【适应证】 手部软组织新鲜损伤。术前准备 1.注射破伤风抗毒素。 2.预防性应用抗生素。麻醉 根据病人具体情况选用下列麻醉。 1.局麻。 2.指根神经阻滞麻醉。 3.臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉。手术步骤 1.皮片修复创面彻底清创，止血，如有肌腱或骨端暴露，尽量先分离局部皮下组织，予以缝合覆盖，不足部分再取全厚层皮片覆盖来闭合创面。用细针、细丝线间断缝合、固定，最后作包裹压迫包扎。 2.局部旋转皮瓣修复手指根部掌侧面的创面彻底清创后，在伤指桡侧或尺侧面形成一个局部皮瓣，旋转覆盖。皮瓣最好在尺侧面切取，以保留手指桡侧皮肤的正常感觉功能。遗留的供皮创面，需用中厚层皮片移
15、植闭合。 3.远位皮瓣修复创面大或因部位限制而不宜用局部皮瓣修复者，可用远位皮瓣修复。上臂和前臂的皮肤薄而细致，厚度适宜，可供手指皮肤缺损修复用。 创面彻底清创后，在伤肢对侧的上臂或前臂作一与创面大小相同的带蒂皮瓣（长宽比例一般为11，如皮瓣方位与上臂长轴一致时，长度可稍增加）。皮肤移植前，供皮区应先以中厚层皮片移植覆盖，然后将伤指插入皮瓣之下，覆盖创面，缝合皮瓣与手指创缘的皮肤。并妥善固定。在选择皮瓣部位时，既要注意保护伤侧手指和手腕功能位的屈曲度，又要使伤指能贴紧对侧上臂，这样才能使伤指妥善固定，并能耐受较长的固定时间。缝合后，两上肢间用胶布粘合，外加绷带缠绕，即可获良好的固定。术后处理
16、1.合理应用抗生素和止痛药物。 2.植皮区应妥善固定，防止皮片移位，影响成活。 3.局部如无不适，不必察看，2周后自行愈合。 4.尽量抬高患肢，促使血液返流，防止水肿。 5.对远位皮瓣移植者，应保持适当的体位和固定位置，以免影响皮瓣成活。术后当日以及56日内，注意有无血液循环障碍，继发出血，缝合松紧或感染炎症等情况，以便及时处理。 6.缝线于术后，1014日拆除。 7.皮瓣移植后，如无感染、出血等，可在3周左右断蒂，断蒂的切口位置根据术前设计而定，宁可多取一些皮瓣，以免收缩后面积不足。 8.皮瓣完全愈合后，因感觉功能不能完全恢复，故应注意保护勿受外伤和冷热伤害。溪水长流2008-04-26 1
17、3:16五、手指外伤性截指修复术 手指外伤性截指有横行、斜行、关节平面截断等多种，常见的修复术如下：适应证 手部软组织新鲜损伤。术前准备 1.注射破伤风抗毒素。 2.预防性应用抗生素。麻醉 根据病人具体情况选用下列麻醉。 1.局麻。 2.指根神经阻滞麻醉。 3.臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉。手术步骤（一）手指末节横行截断修复术常用的有V-Y形成形术（推进皮瓣修复）和旋转皮瓣修复术两种。 1.V-Y形成形术清创后，去除部分指骨端，使其较周围软组织短0.30.5cm；再于指端两侧皮肤各作V形切开，并将两侧皮瓣向中线拉拢缝合，覆盖指端创面。最后，将两侧残留的V形皮肤缺损作Y形缝合。 2.旋转皮瓣修复术
18、用伤指背侧环形隆起处所形成的局部皮瓣旋转覆盖在指骨端上修复。因环形隆起处的皮肤松动度大，供皮区遗留的创面，可用直接缝合法闭合。（二）手指斜行截断修复术清创后，咬除外露的指骨，锉平骨端，将指神经拉出，用利刀切断。然后，将周围皮下组织覆盖裸露的指骨端。缝合后，利用掌侧较长皮瓣向背侧翻转，直接缝合，闭合创面。（三）远侧指间关节平面截断修复术清创后，将指神经拉出后用利刀切断，将伸屈肌腱修剪整齐后与周围组织缝合固定，再将暴露的关节面软骨咬除、锉光，使末端呈椭圆形。两侧皮肤作鱼口形切除后缝合。亦可采用皮片（或皮瓣）移植来闭合创面。 手指外伤性截指如受伤时间短，创面清洁、整齐，在条件许可的情况下，应争取断指
19、再植，最大程度地恢复手部功能。特别是拇指和示指，更应争取再植。溪水长流2008-04-26 13:17六、手指远端皮肤脱套状撕脱伤修复术1或11。伤指清创后予以修复、固定。供皮区创面可根据取皮大小，作直接缝合或移植皮片闭合。术后处理 同手指皮肤缺损修复术。表浅软组织肿块手术溪水长流2008-04-27 19:03七、鸡眼切除术适应证 鸡眼为皮肤角质层增生呈圆锥形向真皮层伸入的肿物，好发生在足底、趾侧受压部位。一般小的鸡眼可用药物敷贴治愈。对位于足跖负重部位，行走剧痛，经药物治疗无效者，或屡发感染者，在炎症消退后均应行手术切除。 对于不能直接缝合的大鸡眼，则不应用单纯切除术，以免造成切口不能缝合
20、，残留痛性瘢痕，更影响功能。应积极采用非手术治疗；如无效，再行切除术及皮瓣修复术。 趾（指）关节部位及手指掌面的鸡眼，切除后易形成瘢痕，影响活动或指端触觉，宜采用非手术疗法。 跖、趾骨畸形或突起所引起的鸡眼，须在畸形矫正或骨突切除后，才考虑作鸡眼切除术。术前准备 1.清洗局部皮肤。病变附近皮肤及趾（指）甲有真菌病者，应先予治疗后再行手术。 2.热水浸泡，除去表层厚皮。麻醉 局麻（用1%普鲁卡因，以鸡眼为中心作局部菱形浸润麻醉，或直接注入鸡眼根部皮下组织内）。手术步骤 沿鸡眼两侧作梭形皮肤切口，切至皮下后，用组织钳将皮瓣提起，可见鸡眼呈黄白色圆锥状，质坚硬，与周围组织分界明显。沿鸡眼周围钝性分离
21、直至根部，如近根部断裂，可用刀尖剔出，不可残留，以免再发。出血点勿需结扎，缝合切口即可出血。用大弯三角针缝合切口。术后处理 1.术后1014日拆线，过早拆线易使切口裂开。 2.伤口保持清洁，避免过早负重行走，以免裂开。溪水长流2008-04-27 19:05八、腱鞘囊肿切除术适应证 囊肿较大，影响关节功能，非手术治疗无效或复发者，应手术切除。麻醉 局麻。手术步骤 沿皮纹作横切口。用小拉钩拉开切口，纵行切开皮下筋膜，注意避开附近的神经分支和血管（如桡侧应注意桡神经浅支和桡动脉掌深支），显露囊肿表面，作钝性或锐性分离，分离囊肿四周直达底部。用剪刀分离基底部，切除整个囊肿。如囊肿蒂部与关节囊相通，在
22、切除囊肿后应将关节囊缝合；如无法缝合，则可任其敞开。如囊肿壁与腱鞘紧密相连，可作大部分切除，保留紧贴腱鞘的部分，慎勿损伤腱鞘或肌腱。如分破腱鞘，亦宜任其敞开，不要缝合，以免造成狭窄。取出囊肿后，结扎出血点，缝合皮肤。术后处理 术后保持伤口清洁。如无特殊情况，于术后710日拆线。溪水长流2008-04-27 19:08九、颈部淋巴结切除术 颈部主要淋巴结，在颏下淋巴结群、颌下淋巴结群和颈淋巴结群等几组。 1.颏下淋巴结群在下颌舌骨肌浅面，收集下唇中部和口底部淋巴液，注入颌下及颈深淋巴结。 2.颌下淋巴结群约有35个，位于颌下腺浅部，收集面部、鼻、上唇、颊、下唇外侧部和舌前部淋巴，注入颈深淋巴结。
23、 3.颈淋巴结群又分颈浅淋巴结群和颈深淋巴结群两组： 颈浅淋巴结群主要沿颈外静脉和胸锁乳突肌的后缘及其浅面排列，收集来自耳下部及腮腺部淋巴，注入颈深淋巴结。 颈深淋巴结群在颈内静脉周围，是头、颈部淋巴管汇合处，其最高者位于咽旁。在口腔器官（如舌后和鼻咽部）发生癌肿或炎症时，颈总动脉分叉平面（即颈内静脉和面总静脉所形成的分叉处）的淋巴结最早被侵犯；胃和食管下段癌肿，则常转移至左颈内静脉、锁骨下静脉角邻近的淋巴结。颈深淋巴结最后流入颈淋巴干，左侧极大多数直接流入胸导管，而右侧与锁骨下及支气管纵隔淋巴干汇合成右淋巴导管，或直接流入右侧颈内静脉。适应证 1.性质不明的淋巴结肿大，或可疑的淋巴结转移癌，
24、需作病理组织学检查以明确诊断者。 2.孤立的淋巴结结核，病情稳定，无其他活动性结核病灶，长期抗结核治疗无效，与周围无粘连，无急性感染与破溃者。术前准备 1.采取淋巴结作病理检查者，应详细全面体格检查及必要的特殊检查；疑为转移癌者，应寻找原发病灶。预先作好切口标记。 2.对淋巴结结核，术前应先用抗结核药物1周。麻醉 局麻。手术步骤 以前斜角肌旁淋巴结切除术为例。 1.体位仰卧位。上半身稍高，背部垫枕，颈部过伸，头上仰并转向健侧。 2.切口根据病变部位选择。原则上切口方向应与皮纹、神经、大血管走行相一致，以减少损伤及瘢痕挛缩。 前斜角肌旁淋巴结切除时，采用锁骨上切口。在锁骨上一横指，以胸锁乳突肌外
25、缘为中点，作一长34cm的横切口。 3.切除淋巴结切断颈阔肌，向中线拉开（或部分切断）胸锁乳突肌，辨认肩胛舌骨肌。于锁骨上三角内将颈横动、静脉分支结扎，钝性分离位于斜角肌及臂丛神经前面的淋巴结，结扎、切断出入淋巴结的小血管后，将淋巴结切除。术中注意事项 1.颈部淋巴结周围多为神经、血管等重要组织，术中应作细致的钝性分离，以免损伤。 2.锁骨上淋巴结切除时，应注意勿损伤臂丛神经和锁骨下静脉；还要避免损伤胸导管或右淋巴导管，以免形成乳糜瘘。 3.淋巴结结核常有多个淋巴结累及或融合成团，周围多有粘连。若与重要组织粘连，分离困难时，可将粘连部包膜保留，尽量切除腺体。对有窦道形成者，则应梭形切开皮肤，然
26、后将淋巴结及其窦道全部切除。不能切除者，应尽量刮净病灶，把伤口开放，换药处理。术后处理 1.注意防止出血、感染。 2.淋巴结结核切除术后，应继续用抗结核药物治疗。 3.病理检查确诊后，应根据病情及时作进一步治疗（如根治性手术等）。溪水长流2008-04-27 19:09十、毛细血管瘤和海绵状血管瘤切除术适应证 1.血管瘤发生在易引起出血、感染（如唇部海绵状血管瘤）或有碍功能的部位者。 2.血管瘤生长迅速，且因条件限制，不能冷冻或用硬化剂注射等治疗者。术前准备 1.要周密考虑、充分估计血管瘤的范围大小及与邻近重要组织器官的关系，制定好相应的治疗方案。 2.对较大的海绵状血管瘤，可酌情先行硬化剂注
27、射，使其体积缩小硬化后，再作切除手术。 3.血管瘤切除后，估计创缘不能直接缝合，需要植皮或作邻位皮瓣修复者，术前应供好供皮区皮肤准备。 4.较大、较深的血管瘤，术前应备血。麻醉 1.局麻、神经阻滞麻醉或全麻。 2.小儿可在基础麻醉下辅加上述麻醉。手术步骤 切口应稍大些，也可作梭形切口，以便充分显露血管瘤周围组织。从血管瘤周围正常组织内进行钝性和锐性分离。逐一分离、结扎、切断穿透筋膜层的分支和进入瘤体的主要血管，仔细将肿瘤彻底切除。注意勿损伤瘤体，以免引起出血，增加手术困难。逐层缝合切口。皮肤有缺损者应同时植皮或作皮瓣修复。伤口加压包扎，肢体适当固定。术中注意事项 1.血管瘤切除务必彻底，才能预
28、防复发。术中应随时估计病变情况，如发现血管瘤范围广泛或已穿入深层组织和体腔，与原定治疗方案出入较大，应即停止，准备条件后再作手术，或改作其他疗法。否则，既不能彻底切除，又有发生大出血的危险。 2.海绵状血管瘤的管壁很薄，易被分破引起出血。预防的主要方法是，皮肤切开不要过深，免伤瘤体；要在瘤体周围正常组织中分离，容易识别和结扎进入瘤体的血管。一旦分破引起出血时，用细针线缝扎即可止血；如用止血钳钳夹，反会引起更多的出血。术后处理 预防感染和注意局部出血。溪水长流2008-04-27 19:12十一、皮脂腺囊肿切除术 皮脂腺囊肿无感染时，应手术切除。术前准备 局部皮肤剃去毛发，清洗干净。麻醉 局麻。
29、手术步骤 以囊肿为中心作梭形切口，将皮瓣连同囊肿一并切除；如囊肿较小，可作一直切口。切开皮下组织后，用组织钳翻起一端皮瓣，轻轻提起肿物，再用组织剪（或止血钳）沿囊肿边缘分离，使之完全游离；囊肿底部的纤维条索，用止血钳钳夹、剪断后结扎，即可完整切除囊肿。伤口冲洗、止血后，分层缝合切口，稍微加压包扎。术中注意事项 1.在分离囊肿时，应紧靠包膜外面，环绕其周围进行；若仅在一处分离，容易穿破囊壁。 2.如不慎穿破囊壁，应擦去流出的内容物，用止血钳夹住破口，再行分离。如囊肿分破后无法钳夹，可在排出囊肿内容物后，再将囊壁完全切除，以防复发。 3.如囊肿壁与周围组织粘连很紧，难以切除，可刮出囊肿内容物，然后
30、用纯石炭酸或5%碘酊涂擦囊壁内侧面，将其上皮破坏，使以后肉芽组织生长，减少再发机会。 4.如囊肿已化脓，切开引流后也可用同法处理。术后处理 术后67日拆线。溪水长流2008-04-27 19:14十二、脂肪瘤切除术适应证 表浅脂肪瘤影响功能、劳动和美观者，可考虑手术。术前准备 清洗局部皮肤。麻醉 局麻。手术步骤 沿皮纹切开脂肪瘤的表面皮肤。用弯止血钳沿瘤体包膜分离肿瘤，钳夹及结扎所有见到的血管。脂肪瘤多呈多叶状，形态不规则，应注意完整地分离出 具有包膜的脂肪瘤组织。用组织钳提起瘤体分离基底，切除肿瘤。止血后，分层缝合切口。术后处理 切口敷料要妥善包扎。术后67日拆线腹部手术溪水长流2008-0
31、4-29 16:19十三、腹壁切口疝修复术 腹壁切口疝的发生，常受以下因素的影响：切口有无感染，切口有无张力，切口位置，缝线类型，缝合技巧等。这些因素大部分可设法避免和纠正，以预防切口疝的发生。 发生切口疝后，如无特殊禁忌情况，原则上宜及早手术修复。因时间愈长，疝囊增大，腹壁周围肌肉愈弱，手术成功机会也就相应减少。另一方面，切口疝多为切口感染的后遗症，切口愈合后短期内瘢痕尚有充血水肿，甚至尚有隐匿的感染存在，过早进行修复手术也不易成功。所以，一般以切口愈合后半年再行修复为妥。如病人有严重心血管系统等疾病不宜手术时，则可使用疝带治疗。术前准备、麻醉 除与其他疝修复术相似处，还应注意术前加强腹股锻
32、炼，消除增加腹内压力的因素等。手术步骤 手术切口需根据切口疝的位置、大小而定。因需将原切口瘢痕一并切除，故常采用梭形切口。现以上腹部经腹直肌切口疝为例： 对有皮肤覆盖的切口疝，可在切开皮肤瘢痕后锐性分离。对仅有瘢痕覆盖的切口疝，则可在皮肤和瘢痕结缔组织交界处切开，显露出切口疝外层覆盖的纤维结缔组织，即所谓假性疝囊，将假性疝囊四周的结缔组织充分分离，使之与邻近的腹壁皮肤和皮下组织分开。一般两侧需超出23cm，以减少缝合时的张力。用止血钳提起两侧腹直肌前鞘的筋膜组织，向外拉开，沿假性疝囊基部边缘切开腹直肌前鞘。再次腹直肌向前侧拉开，继续向深部锐性分离假性疝囊、直至显露疝囊颈和两侧的腹直肌后鞘和腹膜
33、。 先在疝内容物与疝囊无粘连处切开疝囊，再沿假性疝囊颈部与正常腹膜组织交界处环形剪开。切开时要注意避免损伤内容，大网膜粘连可以结扎、切断。完全切除假性疝囊，将疝内容物送回腹腔。检查下面的腹内脏器无粘连和损伤后，用7-0号丝线间断褥式缝合腹直肌后鞘和腹膜。用4-0或7-0号丝线间断缝合腹直肌（间距11.5cm即可）。再用7-0号丝线重叠缝合（间断褥式缝合和间断缝合）腹直肌前鞘。最后缝合皮下组织和皮肤。术中注意事项 1.术中应尽量减少损伤组织，彻底止血，减少切口张力，保证切口愈合，以免术后复发。 2.疝囊外组织很薄，切开皮肤时要注意避免损伤疝内容物。 3.如果遇到巨大的切口疝，腹膜和腹直肌后鞘由于
34、瘢痕收缩，缺损较大，往往修复缝合有张力。这时，应在开始分离过程中保留切口两缘腹直肌前、后鞘间瘢痕组织的连续性，待修复缝合时，把两侧前鞘做翻转鞘膜瓣以修复后鞘缺损。术后处理 切口疝修复术后，特别要注意防治各种增高腹内压力的因素，必要时胃肠减压23日。切口拆线时间应适当延长至810日，拆线后再下床活动。溪水长流2008-04-29 16:20十四、腹股沟直疝修复术 腹股沟直疝常发生在老年人，多为腹壁的薄弱所造成，与由先天性缺损所致的腹股沟斜疝不同，故在修复时，应注意加强局部腹壁。手术步骤 1.显露直疝外突部皮肤切口应比斜疝修复术稍偏内侧。切开腹外斜肌腱膜，向上拉开联合肌腱，向下拉开精索，即可显露出
35、直疝的外突部和附近组织结构。 2.环形切开疝基底部腹横筋膜分离并拉开精索后，先向内上方提起直疝突出部分，在其下缘用刀环形切开疝基底部的腹横筋膜。再向外下方拉开直疝，同样切开疝基底部内上缘的腹横筋膜，直疝是从腹壁下动脉内侧的腹股沟三角向外突出的，故切开基底部外侧时，要避免损伤腹壁下动脉。待整个基底部环形切开后，用止血钳向上提起切开的腹横筋膜远端缘，这部分腹横筋膜即被外翻呈杯状，并将其剥离。 3.分离疝囊分离腹膜外脂肪，显出直疝疝囊。用止血钳夹住疝囊顶部提起，沿疝囊壁将疝囊与膀胱作锐性分离，最后将疝囊完全分出。这样，既可估计其范围大小，又可稳妥地切开疝囊进行处理。 4.切开疝囊无论是进行斜疝修复或
36、是直疝修复，都必须切开疝囊。如果轻度提起疝囊不予切开，仅在疝囊颈部简单结扎，既不能达到高位结扎的目的，又可能误伤内脏。切开并提起疝囊，仔细检查疝囊与周围组织的关系；特别要注意腹壁下动脉在直疝疝囊颈的外侧，而髂内动脉分出的闭合的脐支则常在直疝疝囊颈的内侧。 5.切除疝囊、缝合囊颈将疝内容物放回腹腔，清理疝囊后，在靠近疝囊颈部切除疝囊囊壁。因直疝疝囊颈一般较宽，不易行内荷包缝合或单纯缝扎，故常行间断缝合关闭。缝合宜使用4-0号丝线，第1层是间断褥式缝合，第2层是间断8形缝合。 直径小于3cm，基底宽的直疝囊，可以不切开腹横筋膜和疝囊，只在隆起处的腹横筋膜上缝合一排内翻缝合，使隆起的部分折叠内翻后，
37、再按Halsted法修复加强腹股沟管后壁。 6.修复腹股沟管缝合腹股沟后壁时，先用4-0号丝线间断缝合腹横筋膜。然后将联合肌腱与腹股沟韧带缝合。重叠缝合腹外斜肌腱膜，将精索置于腹外斜肌腱膜的外面，最后缝合皮下组织和皮肤。术中注意事项、术后处理 同一般腹股沟斜疝修复术溪水长流2008-04-29 16:22十五、腹腔脓肿切开引流术 腹腔脓肿主要系指两侧髂窝、肠间及肠管与腹壁间的脓肿。适应证 腹腔内脓肿经全身抗感染治疗不见好转，局部炎症范围有扩大趋势者，应作切开引流。麻醉 参阅膈下脓肿切开引流术。手术步骤 1.体位仰卧位。 2.切口取脓肿所在部位局部炎症反应最为明显处，或炎性包块处选择腹部切口。切
38、开皮肤、皮下组织、分开肌层。这种病人的肠管可能与腹膜粘连，因此在切开腹膜时应特别注意，以免损伤肠管形成肠瘘。 3.引流切开腹膜，找到炎性包块，先用纱布垫在其周围填塞，隔离保护。然后，用手指钝性分离进入脓腔，并分开纤维隔。切忌用刀、剪等锐器分离脓腔壁，以免损伤附近的肠管。吸尽脓液后，脓腔内放置12条香烟引流。切口较大者，可作部分缝合。香烟引流的周围置油纱布引流。术后处理 参阅膈下脓肿切开引流术。溪水长流2008-04-29 16:23十六、膈下脓肿切开引流术膈下间隙的应用解剖 膈下间隙为横膈膜以下，横结肠及其系膜以上和两侧壁层腹膜之间的间隙。膈下间隙被肝脏分为肝上及肝下间隙；又进一步被镰状韧带、
39、冠状韧带、三角韧带等分隔为右肝上前、右肝上后、右肝下间隙（又称Morison囊）及左肝上、左肝下前、左肝下后等间隙；位于冠状韧带两层之间为腹膜外间隙，在右肝后裸区与膈之间。因此，隔下间隙共有7个，6个在腹膜内，1个在腹膜外；4个在肝上，3个在肝下。 膈下间隙感染后发生脓肿，称为膈下脓肿。脓肿多见于右肝上后间隙及右肝上前间隙，但其他区也可发生。各个间隙的手术途径不完全相同，但手术应遵循的共同原则是尽量避免污染浆膜腔。通常采用的途径有：胸膜外腹膜外途径（后侧腹膜外、前侧腹膜外途径），经胸腔途径和经腹腔途径。溪水长流2008-04-29 16:27十七、股疝修复术 股疝占整个腹外疝的5%，好发于中年
40、以上的女性。股疝发生嵌顿的机会较多，所以宜及早手术修复。股疝的诊断常较困难，甚至发生误诊。如术前未能检查出来而按肠梗阻进行剖腹探查术，会造成术中困难。故凡遇成年肠梗阻病人，特别是女性病人，应在术前常规检查股部，以免遗漏。施行股疝修复术的原则与腹股沟斜疝修复术基本相同，主要是高位结扎疝囊，修复闭合股管。术中应避免损伤邻近组织特别是膀胱、小肠和闭孔动脉等。手术方法的选择 股疝修复术的手术途径有经股部和经腹股沟两种，二者各有优缺点。 经股部手术可直接进入疝囊，术中操作简便，但显露较差，特别当疝囊较大时不易高位结扎，股疝嵌顿时不易解除嵌顿，发生肠坏死时也不易行肠切除术。 经腹股沟手术虽然显露途径比较间
41、接，但显露较好，并可向下延长作纵行切口，以利显露疝囊，对较大的疝囊或嵌顿性股疝较易处理，必要时还可改行下腹纵行切口。 经股部股疝修复术术前准备 同一般腹股沟斜疝修复术。麻醉 局麻、腰麻或硬膜外麻醉。手术步骤 1.切口在腹股沟韧带下方23cm处，以股管位置为中点，作也韧带平行的斜切口，长约6cm。如属嵌顿性疝，宜在股管部位作纵行切口，并根据术中情况向上延长，扩大显露范围。 2.显露疝囊切开皮肤和皮下组织后，在腹股沟韧带下方的卵圆窝处分开覆于疝囊表面的脂肪结缔组织（包括筛筋膜、股中隔和腹膜外脂肪组织等），显露疝囊。用两把小弯止血钳夹起疝囊后将囊壁切开。用止血钳夹住疝囊壁的切缘，将囊壁切口张开、提起
42、，即可见疝囊内的腹内脏器（小肠或大网膜等）。在疝囊颈外下方可见大隐静脉，应注意避免损伤。 3.高位结扎疝囊将疝内容物送回腹腔，用4号丝线高位缝扎疝囊颈，然后剪去多余的疝囊。 4.修复股管修复股管的方法有两种：一是将腹股沟韧带缝于耻骨肌筋膜上，一是将腹股沟韧带缝于耻骨韧带上。用4号丝线间断缝合34针，等全部缝好后，再一一结扎。缝合时要避开大隐静脉和股静脉，以免损伤。同时，注意缝线不要缝得太近血管，以免压迫大隐静脉进入股静脉处。 5.缝合仔细止血后，缝合股管下口周围的筋膜、皮下组织和皮肤。术中注意事项 1.因为股疝自腹腔外突时压迫筛筋膜，使疝囊外各层组织发生变异，当手术显露疝囊（特别是经股部途径）
43、时，易将疝囊内肠袢壁误认为疝囊壁而切开。所以，术中辨认疝囊遇到困难时，可改用经腹股沟手术途径，先切开腹腔，再辨认疝囊壁。 2.闭孔动脉的起源常有异常变化，当手术需要切开陷窝韧带以松解股环时，应另作腹股沟部斜切口显露韧带。异常血管应先行结扎后再切开陷窝韧带。 3.股疝疝囊内缘常与膀胱靠近，特别是术前未排空膀胱者，分离疝囊时应避免损伤膀胱。 4.股疝疝囊附近还有髂外与股动、静脉、腹壁下动脉、大隐静脉等，应注意避免损伤。 5.股疝修复是否成功，很大程度上取决于疝囊颈是否得到高位结扎。用经股部途径修复时，必须特别仔细将疝囊分离到颈部以上结扎、切断。遇有大的复发性股疝，最好采用经腹股沟途径修复，或采用经
44、腹股沟与股部联合纵行切口的途径修复，较为方便可靠。术后处理 同一般腹股沟斜疝修复术。溪水长流2008-04-29 16:30十八、后侧腹膜外膈下脓肿切开引流术溪水长流2008-04-29 16:31十九、滑疝修复术 腹股沟斜疝的部分疝囊壁由腹腔内脏本身构成时，即为滑疝。其发生率虽低，但如果处理不当，常损伤内脏或造成复发。手术时，除了要完成一般腹股沟斜疝修复术的手术步骤外，还需将脱出的内脏送回腹腔。对腹股沟滑疝常用的修复方法有腹腔外和经腹腔两种。 腹腔外滑疝修复术（Bevan） 此法适用于一般滑疝，脱出肠袢长5cm以上，但不超过10cm者。对有较长肠袢脱出超过10cm以上的滑疝，用此法修复会引起肠折曲而致梗阻或影响血运，应采用经腹腔法修复。手术步骤 1.显露、切开疝囊皮肤切口与“一般腹股沟斜疝修复术”相同。因脱出的脏器形成疝囊后壁，故疝囊的前侧即是脏器的腹膜反折。纵行切开疝囊前壁后，如见到疝内容物和由结肠（或其他内脏）构成的疝囊后壁，即可诊断为滑疝。 2.剪开结肠两边的腹膜将精索从疝囊上分离后拉开。铺开疝囊壁，把疝内容物经疝囊颈部送回腹腔，看清构成疝囊后壁的结肠。然后，用几把止血钳夹住并提起