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1、卫生监督协管现场检查记录（生活饮用水）供水单位基本情况登记表供水单位名称供水单位地址负责人供管水人数卫生许可证编号供水能力水源水类型联系电话卫生管理人员供水人口有效期限（万人）米（吨）投入使用时间地表水/地下水水井深度氯化消毒二氧化氯消毒井管类别水源卫生防护措施是否饮灌共用机械加药消毒方式臭氧消毒紫外线消毒其他水质监测情况涉水产品卫生生产批件消毒剂、消毒设备卫生许可批件备 注:加药方式人工加药一、基本情况第 1 页单位名称：负责人：联系电话：单位地址：邮政编码：供水人口数：万，日需水量：m设施基本结构：蓄水池 口水箱 口水处理：(过滤 口软化 口矿化 口消毒 口其他 口)二、检查结果二、检查结
2、果1、制度、设施及记录（231）水水卫质质生污污管染染理报防告范制制措度度施有 口无 口有 口无 口有 口无 口有 口无 口2、卫生管理人员数：，持有健康证人数：，卫生知识培训人数：3、设施卫生安全（1）设施投入使用前是否有卫生行政部门参加了设计审查、竣工验收和水质监测：是 口否 口（2）蓄 水 池 周 围有 口无 口（3）水 箱 周 围2m内 有 无 污 染 管 线 及 污 染 物：有 口无 口（4）室外蓄水池出入口应高于地面 2050cm；并设有防护设施：有 口无 口第 2 页3：（4）设施清洗、消毒和检验记录：10m以 内 无 污 染 源：（5）饮用水箱或蓄水池是否专用：是 口否 口;入
3、口有无上锁装置：有 口无 口学校名称（6）溢 水 管 及 泄 水 管 是 否 及 下 水 管 直 接 连 通：是 口否 口是 口否 口是 口否 口是 口否 口陪同检查人签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。第 3 页（7）涉 水、消 毒 产 品 是 否 具 有 有 效 卫 生 许 可 批 件：（8）每 年 按 规 定 对 设 施 进 行 全 面 清 洗、消 毒：（9）每 年 对 水 质 进 行 检 验，并 有 检 验 报 告：地址法定代表人（负责人）联系电话初等教育 2中等教育 3高等教育 4其学校类别他教育学生总数住宿学生数教职员工数生活
4、饮用水卫生许可证编号饮用水供水方式饮用水其中：男生女生学生宿舍总面积教室数有效期限检测情况学校卫生室医疗机构执业许可证编号卫生专业技术人员数有效期限传染病防控措施落实情况学生健康档案建立情况第 4 页学校基本情况登记表卫生监督协管现场检查记录（学校卫生）单 位 名 称教学班负 责 人男女地址寄宿生电话学生数数男女教职工校医保健教师一、传染病防控工作制度落实措施一、传染病防控工作制度落实措施有 否病因追踪登记本：有 否每月统计数据：有 否传染病报告登记：有 否电话、网络报告登记本：有 否患传染病学生康复出院登记本：有 否检验儿童预防接种证记录：有 否发生传染病的教室、宿舍终末消毒记录本：有 否公
5、共场所预防性消毒记录本：(学校有传染病疫情发生时检查)二、消毒产品使用情况二、消毒产品使用情况消毒产品名称期：有 否保质期：有 否三、学生宿舍卫生三、学生宿舍卫生有 否第 5 页生均面积3 ：有 否整洁：卫生许可批件：有 否生产日班级晨检登记本：有 否因病缺课登记本：开窗通风：有 否地面干净：有 否无积水：有 否四、健康教育四、健康教育开设健康教育课：有 否 每学期出版预防传染病等卫生知识3 期：有 否有固定的卫生知识宣传栏：有 否有教师：有 否教案：有 否五、五、学校生活饮用水学校生活饮用水检查记录）陪同检查人员签字卫生监督协管员签字年月日年月日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检
6、查单位。医疗机构基本情况登记表医疗机构名称地址法定代表负责人联系电话医疗机构执业许可证登记号诊疗科目相关工作制度设置单位经营面积专业技术职称执业人员数（见生活饮用水现场有效期限第 6 页备 注:卫生监督协管现场检查记录（医疗机构）医疗机构名称：法定代表负责人一、医疗机构执业许可证号：一、医疗机构执业许可证号：悬挂于明显处 所是 否实际开展科目、门头牌匾内容及广告标识内容及核准科目一致是 否是 否医疗机构是否存在超范围行是 否伪造、涂改、出卖、转让、出借医疗机构执业许可证有 无第 7 页地址：电话诊疗范围：医 疗 机 构 执 业 地 点 是 否 及 批 准 的 登 记 执 业 地 点 一 致医医
7、疗机构执业许可证按时校验是 否二、人员资格：二、人员资格：抽查医生人，护士人。是 否被抽查执业人员应注册，其执业地点、类别、范围应及注册地点、类别、范围一被抽查执业人员持相关资格证上岗致是 否聘用非卫技人员（无资质、未注册或超出执业范围等）从事诊疗活动，如有请填写是 否三、其他情况三、其他情况有无违反血液制品管理条例第三十五条规定拒不整改的行为有 无医疗机构及其医务人员有无擅自采集血液用于临床的行为有 无如是单采血浆站，是否按自治区人民政府卫生行政部门划定区域人员姓名：（）内 的 具 有 当 地 户 籍 的 供 血 浆 人 员 进 行 筛 查 和 采 集 血 浆是 否陪同检查人签名：卫生监督协管员签名：年年月日第 8 页月日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。案件转交单案件或案件信息名称违法单位名称违法单位地址负责人联系电话经营项目主要违法事实主要证据报告人（签字）接收人（签字）备 注:报告时间年月日接受时间年月日第 9 页