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1、常见呼吸衰竭的机械通气常见呼吸衰竭的机械通气评估内容及指征评估内容及指征 w w 呼吸衰竭需机械通气的评估内容呼吸衰竭需机械通气的评估内容w临床病症、体征临床病症、体征w实验室检查实验室检查、动脉血气测定、无创血气监测、肺功能试验、胸部X线和ECG检查、痰液检查急慢性呼吸衰竭的病症体征急慢性呼吸衰竭的病症体征w病症：病症：1、呼吸困难：、呼吸困难：其发生的急缓、进展的快慢可提示能否继续耐受自主呼吸。但其与呼吸衰竭严峻程度间无密切相关性，不能可靠判断是否需机械通气。急性呼衰呼吸困难程度往往高于慢性呼衰。2、其他病症：、其他病症：发热和咳嗽提示肺炎，咳痰喘及端坐呼吸提示气道阻塞，阵发性夜间呼吸困难
2、提示充血心衰或哮喘，恶梦、晨起头痛、白天嗜睡是呼吸衰竭开展的重要线索。w体体征征：呼衰的体征是非特异性的，更多地与根底疾病相关。1、发发绀绀：通常复原血红蛋白50g/L，出现发绀。对于轻度贫血者SO250%发绀才明显，红细胞增多者SO2=75%时已有明显发绀。2、呼呼吸吸急急促促：是通气衰竭和气体交换衰竭的常见特征，浅快呼吸倾向于减少总呼吸负荷。浅快呼吸指数/VT有助于衡量是否需MV和Weaning的可能性，但在临床病人难以测量。3、辅辅助助呼呼吸吸肌肌的的突突出出使使用用：胸锁乳突肌收缩或鼻翼扇动说明呼吸肌过负荷，而腹肌的明显应用可能是有严峻的呼气气道阻塞或需过度呼气于低于FRC来提供额外弹
3、性回缩力辅助吸气。如无腹肌的参与而出现矛盾呼吸则说明膈肌的麻痹无力、过负疲劳。实验室检查实验室检查w动动脉脉血血气气测测定定：急性呼衰吸氧下PaO250mmHg为MV指征，慢性呼衰标准可更低。1、氧氧合合：PaO2随体位及年龄改变，海平面其正常值为：PaO2(mmHg)=103.5(0.42年龄年龄)，体温变化实际值修正为：log(实际实际PaO2/测出测出PaO2)=0.024(体温体温37oC)如体温在30-42oC范围，可粗略估计：比37oC每高一度，PaO2上调6，比37oC每低一度，PaO2下调5。P(A-a)O2的增加可导致PaO2降低,PAO2可计算为：PAO2=FiO2(PBP
4、H2O)(PaCO2/R)海平面呼吸室内空气者，正常PaCO2为40mmHg，R为0.8，则：PAO2=0.21(760-47)(40/0.8)=100mmHg P(A-a)O2=PAO2 PaO2 正常正常P(A-a)O2=2.5+0.21age 2、CO2潴潴留留：PaCO2正常值是35-45mmHg，与CO2产量正相关，与通气量负相关，体温上升1oC，CO2产量增加13%，但不受体位及年龄影响。PaCO2=863mmHg(VCO2/VA)(ml/min)应区分急慢性CO2潴留。可由Henderson-Hasselbach公式计算H+=24(PaCO2/HCO3-)，急性期PH值改变往往大
5、于慢性期。PaCO250mmHg时根据其增高速度、开展趋势、酸中毒情况、病人意识、廓清能力、根底疾病能否快速逆转，判断是否需MV。长时间呼碱也可导致通气泵衰竭。w无创血气监测：无创血气监测：动脉血氧计可连续监测SPO2的变化，无创伤和痛苦；对于PaCO2尚无有用可靠的无创连续监测法。w胸部胸部X线和线和ECG检查：检查：判断气胸、肺堵塞、肺水肿、肺炎及心肌梗死等。w痰液检查：痰液检查：根据痰液判断其对呼吸功的影响，明确根底肺病的诊断，以及气管插管排痰和MV的必要性。w肺功能试验：肺功能试验：1、肺肺活活量量：所有病人均能测得，是判断是否需MV的有用指标。2、MIP：发现和排除吸气肌无力。在FR
6、C位轻呼气后闭合呼吸回路，尽可能大的强吸气，所到达的最大负压值。假设有PEEPi则可能低估MIP。测量MIP必须最大用力，而FEV1只需用力，故其依从性不佳，需良好配合和指导。但如果MIP40cmH2O吸气肌功能良好，MIP40cmH2O则可能是吸气肌无力或用力不当。3、MEP：测量呼气肌强度，方法类似MIP，在TLC位测定。其重要性小于MIP。4、肺肺力力学学测测定定及及其其他他肺肺功功：肺力学包括气道阻力、肺及系统顺应性、PEEPi、闭合压和呼吸功等，但技术繁琐不实、病人痛苦、配合难，只有带机病人容易测量。跨膈压、RV、总肺阻力、膈肌快速吸气用力试验偶有涉及。w其他实验室检查：其他实验室检
7、查：甲状腺素水平、电解质、血红蛋白的测定可衡量通气驱动或呼吸肌耐力。体重、三头肌皮褶厚度、上臂肌围、上臂中段周径、总淋巴细胞计数、白蛋白、转铁蛋白、T细胞超敏皮试可反映机体蛋白水平，营养和免疫状况。常规评价常规评价w气管插管适应证：气管插管适应证：1、保护气道和肺实质2、缓解上气道阻塞3、改善气道和肺的廓清4、需连接通气机行MV5、CPCRw机械通气适应证：机械通气适应证：呼吸停止、各种原因引起的严峻急慢性呼吸衰竭。后面将列举常见呼衰MV指征。w机械通气时机的把握：机械通气时机的把握：呼吸停止时应立即机械通气。其余情况下：通过扼要采集病史、查体和复习检查资料，并进行相关指标的测量，认为需行MV
8、者的上机时机虽有争论，但倾向于：全身性疾病增加代谢需要到呼衰失代偿即将发生的程度；预期其根底疾病短期难以纠正或持续恶化，难以度过危险阶段并随时可能窒息者，应较早给予MV，变被动支持为主动治疗。主动择期插管通气的并发症和预后比被动紧急者好很多。w成人应用成人应用MV的呼吸生理学指标：的呼吸生理学指标：此总指标用来针对一般情况，不同根底疾病指标还有不同，也将列举。临床因病人而异的经验判断相对更重要，故生理学标准谨供参考。符合以下任一项指标即可考虑MV。不要求每个病人都进行测定。成人应用MV的呼吸生理学指标（括号内为正常值范围）通气力学通气力学 潮气量（ml/kg）35 （1220）分钟通气量（L/
9、min）20 （610）肺活量（ml/kg）10-15 （6575）FEV1（ml/kg）-20-25 （-75-100）生理死腔量/潮气量 0.6 （0.250.4）气体交换指标气体交换指标PaO2（吸氧浓度0.5）10.7kpa）P(A-a)O2（吸氧浓度1.0）4660kpa （3.38.6kpa）PaCO2 6.78kpa （4.66.0kpa）PaO2/FiO2 300）循环指标循环指标心排量（L/min）2 心脏指数L/（min.m2）1.2 w需考虑给予需考虑给予MV的其他临床因素：的其他临床因素：心衰的迹象血压下降、心率增快、尿量减少等存在严峻的呼吸困难和出汗明显应用辅助呼吸肌
10、，腹部矛盾运动分泌物咳出困难呼吸肌严峻疲劳呼吸频率及PaCO2持续上升趋势意识模糊、烦躁不安、衰竭程度增加常见疾病呼吸衰竭常见疾病呼吸衰竭MV指征指征wARDS:1、FiO2=0.5时PaO26.7kpa2、即使PaO26.7kpa，但PaCO26.0kpaPH7.33、虽然PaO2 6.7kpa，但治疗中（氧疗）PaO2进行性下降，增加FiO2反响不佳4、呼吸功能严峻减退，各临床和实验室指标均提示应MVwCOPD：意识恶化，f3040次/min或68次/min或呼吸节律不规则，呼吸暂停潮气量200250mlMIP-20-25cmH2O 合理氧疗下，PaO25.3kpa，PaCO210.7kp
11、a，并进行性升高或PH7.207.25 w重症哮喘：重症哮喘：绝对适应证心跳呼吸停止，即将发生心跳呼吸骤停，意识障碍，呼吸减慢、不规则、呼吸暂停、呼吸中枢受抑。相对适应证虽积极治疗，PaCO2继续升高，PH7.207.25并继续降低；伴发严峻代酸；顽固低氧血症；心肌严峻缺血；心律失常。参考指标不能讲话，沉默肺，严峻奇脉，f40次/min伴大汗，呼吸肌疲劳，曾因哮喘插管者。w心源性肺水肿心源性肺水肿：1、高浓度氧疗下PaO255mmHg，SaO20.85，或伴PaCO2升高，PH降低2、意识障碍3、经无创通气及常规治疗无好转或恶化。4、呼吸节律不齐、暂停、抽泣样呼吸，心跳骤停5、出现休克，纠正休
12、克同时插管6、急性心梗所致肺水肿，尽量采用无创通气或常规治疗，但心跳呼吸停止仍需有创通气神经肌肉疾病所致呼衰神经肌肉疾病所致呼衰急性呼衰病症急剧恶化，严峻呼吸困难，使用辅助呼吸肌，胸腹矛盾运动，急性呼酸，严峻低氧血症。无创通气条件：无呼吸停止、心血管不稳定、过多分泌物，病人合作，有恰当上气道功能。慢性呼衰严峻低通气，代偿性呼酸，排除可逆因素（阻塞性睡眠呼吸暂停、甲状腺功能低下、充血性心衰）。无创通气条件：病程不是迅速进展（非格林巴利综合征），分泌物不过多，有恰当上气道功能。总结总结 并没有适用于各种疾病和统一标准的机械通气适应证及指征。在确定是否带机时，应因人而异，结合临床经验，注重临床指征、疾病变化趋势，反对机械套用呼吸生理学指标。另外还需考虑：通气治疗的目的，MV的益处和害处，病人病情是否可逆，撤机有无可能等外围因素。谢谢谢谢演讲完毕，谢谢观看！