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1、全民健康保險的緣起與特性八十四年台灣施行全民健康保險合併既有的公、勞、農保等的健康保險強制性的社會保險:全民納保,99%單一保險人:中央健康保險局醫療院所特約率高:91%擁有獨買的能力:能夠設定醫療服務的價格,影響醫療供給者的行為。培训专用全民健康保險的法律依據憲法本文第155 條 國家為謀社會福利,應實施社會保險制度。人民之老弱殘廢,無力生活,及受非常災害者,國家應予以適當之扶助與救濟。第157 條 國家為增進民族健康,應普遍推行衛生保健事業及公醫制度。憲法增修條文第10條第5項 國家應推行全民健康保險,並促進現代和傳統醫藥之研究發展。培训专用全民健保重要意義透過健保機制,來保障每位國民免於
2、疾病傷害之威脅。使每位參加健保的國民就診時,將不因個人經濟地位和社會身分而有不同的醫療水準。(參全民健保解讀 李易駿 許雅惠合著 月旦出版社股份 有限公司 頁4)培训专用全民健保之目標江東亮教授:全民健保應該是要購買健康。當初規劃全民健保之主要目的解決民眾就醫的經濟障礙。(參全民健保傳奇 葉金川著 董氏基金會出版 頁151)培训专用修正沿革l l名稱:名稱:名稱:名稱:全民健康保險法全民健康保險法(民國民國 92 92 年年 06 06 月月 18 18 日日 修正修正)公布公布公布公布時間:時間:時間:時間:民國民國 83 83 年年 08 08 月月 09 09 日日l l1.1.中華民國
3、中華民國8383年年8 8月月9 9日總統日總統(83)(83)華總華總(一一)義字第義字第47054705號令制定公布全號令制定公布全文文 89 89 條條 l l2.2.中華民國中華民國8383年年1010月月3 3日修正公布第日修正公布第 87 87 條條文;條條文;並增訂第並增訂第11-111-1、69-1 69-1 條條文條條文中華民國中華民國8484年年2 2月月2727日行政院日行政院(84)(84)台衛字第台衛字第0695606956號令發布本號令發布本法定法定自中華民國自中華民國8484年年3 3月月1 1日施行日施行 l l3.3.中華民國中華民國8888年年7 7月月15
4、15日修正公布第日修正公布第 8 81212、1414、1919、2424、2626、3030、3232、3636、6969、88 88 條條文;並增訂第條條文;並增訂第 87-1 87-187-3 87-3 條條文條條文 l l4.4.中華民國中華民國9090年年1 1月月3030日日 修正公布第修正公布第 8 8、9 9、1111、1313、1414、1818、1919、2121、2222、2424、2525、272729 29 條條文條條文l l5.5.中華民國中華民國9191年年7 7月月1717日日 修正公布第修正公布第 21 21、2727、2929、3232、5555、87-18
5、7-1、87-2 87-2 條條文條條文;並增訂第;並增訂第 22-1 22-1 條條文條條文 l l6.6.中華民國中華民國9292年年6 6月月1818日修正公布第日修正公布第 30 30、87-187-187-3 87-3 條條文;並條條文;並增訂第增訂第 87-4 87-4、87-5 87-5 條條文條條文培训专用全民健康保險法(民國92年6月18日修正)第一章總則(1-5)第二章保險人、保險對象及投保單位(6-17)第三章保險財務(18-30)第四章保險給付(31-46)第五章醫療費用支付(47-54)第六章保險醫事服務機構(55-62)第七章安全準備及行政經費(63-68)第八章罰
6、則(69-78)第九章附則(79-89)培训专用立法目的第 1 條 為增進全體國民健康,辦理全民健康保險,以提供醫療保健服務,特制定本法;本法未規定者,適用其他有關法律。培训专用第一節 全民健保法律關係中央健保局中央健保局(保險人)核定醫療費用給付公法特約關係(釋字533)特約醫事服務機構特約醫事服務機構公法上債之關係(保險關係)私法醫療服務關係醫療給付關係被保險人被保險人(及其眷屬及其眷屬)投保單位投保單位(保險關係保險關係第三人第三人)保險費補助義務公法上法定義務關係各種關係保險費給付培训专用壹、保險人一、中央健康保險局二、醫療服務審查委員會三、保險安全準備管理委員會培训专用一、中央健康保
7、險局1、法源依據 第 6 條 本保險由主管機關設中央健康保險局為保險人,辦理保險業務。中央健康保險局之組織,以法律定之。2、成員 中央健康保險局組織條例培训专用3、職掌 公告、承保業務、審查醫療給付、收取保險費及違反本法之行政處分。公告事項(施行細則70-1II)承保業務(81,細則70-3)審查醫療給付(80)行政處分(77)培训专用4、健保改制方案第85 條(提出改制方案)主管機關應於本保險實施二年內,提出執行評估及全民健康保險改制方案;改制方案應包括各項財源、被保險人負擔方式及保險人組織等建議。第89 條(落日條款)本法實施滿二年後,行政院應於半年內修正本法,逾期本法失效。培训专用二、醫
8、療服務審查委員會第 52 條 保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質,應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家,組成醫療服務審查委員會;其審查辦法,由主管機關定之。細則 第 70-2 條 保險人依本法第十七條及第五十二條所為之訪查、查詢、審查,必要時得委託相關團體辦理。培训专用中央健康保險局醫療服務中央健康保險局醫療服務審查委員會設置辦法審查委員會設置辦法第三條 審查委員會為審查業務需要,得設審查小組及地區審查分組。第四條審查委員會之任務如下:一、研訂審查業務方針、審查規範及審查作業原則。二、督導考核審查業務。三、研究建議審查相關法規及業務興革事宜。四、考評審查醫師、藥師等
9、醫事人員。五、其他有關醫療服務審查業務。培训专用三、保險安全準備管理委員會 中央健康保險局組織條例 第 十一 條 本局設保險安全準備管理委員會,由總經理兼主任委員,聘請金融、保險或財務管理專家六人為委員,均為無給職,聘期二年,得續聘一次,監理本保險安全準備之運用及管理事項。前項委員會設置辦法,由主管機關定之。培训专用貳、保險對象一、投保資格(第10 條、第 11 條、第 11 條之一)(一)積極資格(二)消極資格(三)強制納保(四)保險效力(五)法定義務培训专用(一)積極資格1.具有中華民國國籍者(10I)具有中華民國國籍,符合下列各款規定資格之一者,得參加本保險為保險對象:一 曾有參加本保險
10、紀錄或參加本保險前四個月繼續在臺灣地區設有戶籍者。二 參加本保險時已在臺灣地區設有戶籍,並符合第八條第一項第一款第一目至第三目所定被保險人。三 參加本保險時已在臺灣地區辦理戶籍出生登記,並符合前條所定被保險人眷屬資格之新生嬰兒。培训专用例外情形僑居國外之國民大會代表,在臺灣地區未設戶籍亦未領居留證者,得以該會秘書處為投保單位,參加全民健康保險。惟該等人員參加全民健康保險後,除發生全民健康保險法第十一條及其施行則細則第十三條所定退保原因外,不得任意辦理退保。(衛署健保字第 84018901 號)僑居國外之立委比照辦理。(衛署健保字第 85008874 號)培训专用新生嬰兒出生後,尚未辦理戶籍出生
11、登記即死亡者,如該新生嬰兒於死亡後十五日內辦妥戶籍出生登記者,准予補辦參加全民健康保險手續,其保險效力並追溯自出生日起算。(衛署健保字第84051593號)培训专用2.不具中華民國國籍者(10II)不符前項資格規定,而在臺灣地區領有居留證明文件,並符合第八條所定被保險人資格或前條所定眷屬資格者,自在臺居留滿四個月時起,亦得參加本保險為保險對象。但符合第八條第一項第一款第一目至第三目所定被保險人資格者,不受四個月之限制。培训专用細則16II本法第十條第二項規定之居留證明文件,係指臺灣地區居留證、臺灣地區居留入出境證、外僑居留證、外僑永久居留證及其他經本保險主管機關認定得在臺灣地區長期居留之證明文
12、件。培训专用大陸配偶來台可以參加全民健康保大陸配偶來台可以參加全民健康保險嗎?險嗎?(一)依現行健保法規定,大陸配偶持有台灣地區居留證受在台居住滿四個月之限制,自受雇之日起在工作單位參加全民健康保險。(二)另自八十九年七月一日起,大陸區配偶持團 聚事由之旅行證來台者,應自入境之日起算,在台 連續停留滿四個月起,以眷屬身分依附台灣地區配偶 參加全民健康保險。至於大陸地區配偶原持探親 旅行證在台灣地區合法停留期間,申請變更停留事由 為團聚者,自核准變更為團聚之日起在台連續停留滿四個月,始得加保。培训专用大陸地區人民以團聚事由申請進入臺灣地區,經許可發給之中華民國臺灣地區旅行證,為經本保險主管機關認
13、定得在臺灣地區長期居留之證明文件(衛署健保字第 89040093號)培训专用(二)消極資格1、非屬保險對象有下列情形之一者,非屬本保險保險對象,已參加者,應予退保(11):一 在監、所接受刑之執行或接受保安處分、管訓 處分之執行者。但其應執行之期間,在二個月以下或接受保護管束處分之執行者,不在此限。二 失蹤滿六個月者。三 喪失前條所定資格者。培训专用發文字號:衛署健保衛署健保 字第字第 86050785 86050785 號號發文日期:民國 86 年 09 月 04 日要旨:凡符合參加全民健康保險資格而未依法加保者,如已死亡,因權利義務主體已不存在,他人不得再代為補辦投保手續 培训专用細則第3
14、5 條本法第十一條所稱失蹤,指戶籍資料註記失蹤、行方不明或查尋人口。保險對象因遭遇災難失蹤,得自該災難發生之日退保。培训专用2、軍人之投保 90年修正時,將現役軍人、軍校學生納入全民健保體系,以提昇軍人醫療之可近性。培训专用3、受刑人、收容人之投保 受刑人保外醫治期間,除依監獄行刑法第五十八條但書規定移送病監或醫院,視為在監執行者外,依全民健康保險法第十一條第二款及第十一 條之一規定,自應參加全民健康保險。(衛署健保字第 84002599 號)附註舊條文第11 條有下列情形之一者,不得參加本保險,己參加者,應予退保:一、現役軍官、士官、士兵、軍校學生及軍事機關編制內領有補給證之聘雇人員。二、在
15、監、所接受刑之執行或接受保安處分、管訓處分之執行者。但其應執行之期間,在二個月以下者,不在此限。三、失蹤滿六個月者。四、喪失前條所定資格者。培训专用(三)強制納保第11-1 條符合第十條規定之保險對象,除第十一條所定情形外,應一律參加本保險。(目的:在於擴充被保險人的範圍,以增加財源籌措之可能,如非採取社會保險之強制保險,將產生逆選擇狀況,全民健康保險將難以維持。)培训专用逆選擇(Anti-Selection)係指要保人所為與保險人相反之選擇,亦即身體情況較差者選擇購買保險或申請續保,而情況良好者則不欲購買保險或續保。保險人與被保險人對於危險之選擇觀點不同,保險人恆選質良量多,或無顯著不良危險
16、之被保險人予以承保,而被保險人則每每選擇對本身有利之情況,例如可得之保險利益優於大數法則下之保險利益。培训专用不納保之法律效果第 69-1 條保險對象不依本法規定參加本保險者,處新台幣三千元以上一萬五千元以下罰鍰,並追溯自合於投保條件之日起補辦投保,於罰鍰及保險費未繳清前,暫不予保險給付。培训专用強制納保之合憲性被保險人於具備法定要件,即產生參加保險與繳納保費的義務,這是對人民締約自由與財產權所為的限制,是否違反憲法第二十三條有關法律保留原則與比例原則?大法官釋字第472號解釋確認全民健保法制之合憲性,惟對於無力繳納保費者,國家應給予適當之救助,不得逕行拒絕幾付,以符憲法推行全民健康保險,保障
17、老弱殘廢、無力生活人民之旨趣。培训专用未繳納保費者,國家不得逕行拒絕給付,應就其繳納保費能力分別處理。若確無力繳納保費者,不影響其請求健保給付之權利。釋字472號解釋,使我國全民健康保險體系介乎公醫制度與社會保險制度之間,調和了憲法第155條、157條及增修第10條對我國健康政策之宣示。(參健保局改制後之法律問題研究 行政院衛生署八十七年度委託研究計畫報告 頁4)培训专用九十二年修增法之規定經濟困難之輔助第87-1 條(經濟困難無力繳納相關費用)第三十條第一項、第四項、第三十八條第二項及第六十九條之一有關滯納金、暫行拒絕給付、不予核發保險憑證或罰鍰之規定,於被保險人符合第八十七條之五所稱經濟困
18、難資格期間,不適用之。培训专用第87-2 條主管機關得編列預算或由本保險安全準備貸與一定金額設置基金,以供符合第八十七條之五所稱經濟困難無力繳納保險費之被保險人無息申貸本保險保險費及應自行負擔之費用。基金之收支、保管及運用辦法,由行政院定之。前項基金之申貸資格、貸款條件、償還期限與償還方式及其他應遵行事項之辦法,由主管機關定之,惟除申貸人自願提前清償外,每月償還金額不得高於開始申貸當時之個人保險費的兩倍。第一項由本保險安全準備貸與金額之利息,主管機關應編列預算撥付保險人。培训专用第87-3 條 因經濟困難或無力繳納保險費而未在保者,主管機關應責命保險人及投保單位,輔導其完成投保手續。第87-5
19、 條 第八十七條之一、第八十七條之二及前條所稱經濟困難及經濟特殊困難之認定辦法,由主管機關定之。培训专用全民健康保險經濟困難及經濟特殊困難者認定辦法 經濟困難的認定標準如下:1.家庭平均收入在當地之最低生活費標準1.2倍至1.5倍之間,財產總額合於當地低收入戶標準,經社政單位證明者。2.或家中主要生計負擔者發生死亡、失蹤六個月以上、重病、服刑、服役或失業等重大事故之情形。3.或家中成員重病、單親家庭或祖父母獨自扶養孫子女等。培训专用經濟特殊困難的認定標準如下:1.家庭平均收入低於當地之最低生活費標準1.2倍,財產總額合於當地低收入戶標準,經社政單位證明者。2.主要負擔家計者為重度身心障礙者。3
20、.原住民家中主要生計負擔者發生死亡、失蹤六個月以上重病、服刑、服役或失業等重大事故之情形,或家中成員重病、單親家庭或祖父母獨自扶養孫子女等。培训专用第 87-4 條第一項(大赦條款)本法九十二年六月六日修正施行前,符合第八十七條之五所稱經濟困難資格且未辦理投保手續者,如自本法九十二年六月六日修正施行之日起一年內辦理投保手續,應自投保之日起繳納保險費,其辦理投保前依本法規定應補繳之保險費,得向保險人申請延緩繳納。但上開人員自本保險八十四年三月一日開辦之日起,未在保達四年以上,且符合第八十七條之五所稱經濟特殊困難者,其辦理投保前應補繳之保險費,免予繳納;其因就醫而已自行繳付之醫療費用,不得申請核退
21、。培训专用92.6.6之前經濟困難者已辦理投保者未辦理投保者於93.6.5.前辦理投保於92.6.6.起一年內未辦理投保84.3.1.起未在保達四年以上84.3.1.起未在保未達四年以上免補繳投保前之保費繳交投保前之保費,得申請延緩繳納培训专用第 87-4 條第二項被保險人已依第八十七條之二規定,申貸本保險相關費用者,自本法九十二年六月六日修正施行之日起一年內,得申請延緩清償貸款。依前二項規定申請延緩繳納保險費或清償貸款者,保險人應定期查核保險對象之清償能力;其具清償能力經保險人以書面通知繳納而不繳納者,依法移送強制執行。培训专用(四)保險效力第 15 條 保險效力之開始或終止,自合於第十條及
22、第十一條所定條件或原因發生之日起算。細則第 38 條 保險對象於停保原因消失後,依下列規定辦理 一 失蹤者於六個月內尋獲時,應註銷停保,並補繳保險費。逾六個月未尋獲者,應溯自停保之月起終止保險,辦理退保手續。二 出國六個月以上者,自返國之日辦理復保。但出國期間未滿六個月返國者,應註銷停保,並補繳保險費。前項保險對象辦理復保時,投保單位應填具復保申報表一 份送交保險人。培训专用第十五條之說明健保關係的開始或終止,並非繫於保險人與被保險人間的意思表示,甚至當事人是否知悉此種健保關係的存在也非所問。法律關係的產生是依據法定事實而產生如在台閩設籍滿四個月等,且保險人與被保險人雙方權利義務都是透過法律規
23、定強制課予如被保險人得加保、申報、繳費等義務及保險人提供給付之條件、水準等,實無私人意思自主作用的空間,故此種保險關係,應為公法關係,是直接依據法律所產生公法上的債的關係。培训专用二、被保險人及其眷屬(一)被保險人(二)眷屬(三)中斷投保、停保及復保培训专用被保險人分類之目的公平分擔保險費所得重分配培训专用(一)被保險人第 8 條被保險人分為下列六類一 第一類:(一)政府機關、公私立學校之專任有給人員或公 職人員。(二)公、民營事業、機構之受雇者。(三)前二目被保險人以外有一定雇主之受雇者。(四)雇主或自營業主。(五)專門職業及技術人員自行執業者。培训专用二 第二類:(一)無一定雇主或自營作業
24、而參加職業工會者。(二)參加海員總工會或船長公會為會員之外僱船 員。三 第三類:(一)農會及水利會會員,或年滿十五歲以上實際 從事農業工作者。(二)無一定雇主或自營作業而參加漁會為甲類會 員,或年滿十五歲以上 實際從事漁業工作者。培训专用實際從事農業工作者申請參加全民健康保險認定標準及資格審查辦法第二條 實際從事農業工作者(以下簡稱農業工作者)申請參加全民健康保險,應具備左列各款資格條件:一、年滿十五歲以上者。二、每年實際從事農業工作時間合計達九十日以上者。三、無農業以外之專任職業者。四、合於左列各目情形之一者:(一)自耕農:以本人、配偶、同戶直系血親、翁姑或媳婦所有農地(包括農、林、漁、牧用
25、地)平均每人面積一公頃以上或利用耕地以外固定農事設施(指室內場地及設備)平均每人面積五公頃以上。(二)佃農包括承租人本人及其配偶,符合左列情形之一者(三)僱農培训专用最高行政法院八十九年度判字第六六八號 緣原告於八十五年十月八日設立瑞行,為該行負責人,卻未以負責人身分投保,而以第三類被保險人身分在台南縣白河鎮農會投保。經被告所屬南區分局以其投保身分 與全民健康保險法第八條第一項、第十二條第一項規定不符,乃於八十五年十一月二十五日以健保南承字第八五六二六四三號函請瑞蕓行成立投保單位及辦理員工與其 眷屬投保手續。並於八十六年一月三十日、同年五月十五日以健保南承字第八六 一七四七號、健保南承理二字第
26、八六二七八一六號函再行說明並催促辦理,復於八 十六年八月十三日派員溝通輔導,惟原告仍拒絕辦理。被告爰以八十六年九月十九日 健保南罰承字第八六六號罰鍰處分書處原告新台幣(下同)一二、元 罰鍰。原告不服,向全民健康保險爭議審議委員會申請審議,遭駁回後,提起訴願、再訴願,遞遭決定駁回,遂提起行政訴訟。培训专用四 第四類:(一)應服役期及應召在營期間逾二個月之受徵集 及召集在營服兵役義務者、國軍軍事學校軍 費學生、經國防部認定之無依軍眷及在領卹 期間之軍人遺族。(二)服替代役期間之役齡男子。五 第五類:合於社會救助法規定之低收入戶成員。六 第六類:(一)榮民、榮民遺眷之家戶代表。(二)第一款至第五款及
27、本款前目被保險人及其眷 屬以外之家戶戶長或代表。培训专用細則第10 條本法第八條第一項第六款第一目所稱榮民,指領有行政院國軍退除役官兵輔導委員會核發之中華民國榮譽國民證或義士證之人員。本法第八條第一項第六款第一目所稱榮民遺眷之家戶代表,指領有行政院國軍退除役官兵輔導委員會核發之榮民遺眷家戶代表證之人員。本法第八條第一項第六款第一目所稱榮民遺眷之家戶代表,其依本法第九條所定之眷屬,規定如下:一、榮民之配偶,且無職業者。二、榮民之直系血親尊親屬,且無職業者。三、榮民之二親等內直系血親卑親屬,未滿二十歲且無職業,或年滿二十歲無謀生能力或仍在學就讀且無職業者。培训专用法定投保順序第 12 條 第一類被
28、保險人不得為第二類及第三類被保險人;第二類被保險人不得為第三類被保險人;第一類至第三類被保險人不得為第四類及第六類被保險人。具有被保險人資格者,並不得以眷屬身分投保。第 70 條 保險對象違反第十二條規定參加保險者,除追繳短繳之保險費外,並處新台幣三千元以上一萬五千元以下罰鍰。前項追繳短繳之保險費,以最近五年內之保險費為限。培训专用投保順序之例外同一類具二種以上被保險人資格(細則第18 條)退休人員非本國籍眷屬(細則第16條第1項)培训专用細則第18 條符合本法第八條規定,同一類具有二種以上被保險人資格者,應以其主要工作之身分參加本保險。農會或漁會會員兼具水利會會員身分者,應以農會或漁會會員身
29、分參加本保險。衛署健保字第 85014944 號培训专用(二)眷屬第9 條 第一類至第三類及第六類被保險人之眷屬,規定如下:1被保險人之配偶,且無職業者。2被保險人之直系血親尊親屬,且無職業者。3三 被保險人二親等內直系血親卑親屬未滿二十歲且無職業,或年滿二十歲無謀生能力或仍在學就讀且無職業者。第 13 條 符合第九條規定之被保險人眷屬,應隨同被保險人辦理投保及退保。培训专用細則第19條 為二位以上被保險人之眷屬者,應擇一投保;其選擇以直系血親眷屬身分投保者,應隨親等最近之被保險人投保。但無法隨親等最近之被保險人投保並符合主管機關規定之特殊情形者,得隨負扶養義務之被保險人投保。同為配偶與一親等
30、直系血親之眷屬者,應擇一投保。培训专用衛署健保字第89002578 號說 明:保險對象符合本案特殊情形者,轉換投保身分時應備之證明文件及適當程序請審慎研議,並避免高所得藉以規避眷屬保險費。附 件:無法隨親等最近之保險人投保之特殊情形 一 父母因離婚、分居,雙方均不願為子女辦理加保,子女由祖父母或外 祖父母扶養者。二 父母親行蹤不明,子女由祖父母或外祖父母扶養者。三 父親行蹤不明或服刑,母親已改嫁,不願或無力扶養子女,子女由祖 父母或外祖父母扶養者。四 非婚生子女,母親結婚後不願配偶知悉,子女由祖父母或外祖父母扶 養者。五 父不詳,母親棄養子女,由外祖父母扶養者。六 父母皆具有加保資格,惟停留國
31、外未參加健保,子女由祖父母或外祖 父母扶養者。七 子女行蹤不明或棄養父母,祖父母或外祖父母依附孫子女或外孫子女加保。八 親子或夫妻之間因感情不睦或家庭暴力因素,無法依附加保者。培训专用細則第32 條(米蟲落日條款)被保險人二親等內直系血親卑親屬年滿二十歲且無職業,合於下列情形之一者,得以眷屬身分參加本保險:1應屆畢業學生自當學年度終了之日起一年內。2二 服義務役兵役或替代役退伍(役)者,自退伍(役)之日起一年內。培训专用1.已婚:請依附配偶或有工作之子女投保。2.未滿二十歲:請依附父母投保。3.已滿二十歲:請持前投保單位之轉出申報表影本、戶口名簿影本、身分證件及私章,至戶籍所在地之鄉(鎮、市、
32、區)公所辦理投保手續。但合於下列情形之一者,得以眷屬身分參加本保險:在學就讀且無職業。受禁治產宣告尚未撤銷。領有身心障礙手冊且不能自謀生活。符合本法所稱重大傷病且無職業。應屆畢業自當學年度終了日起一年內無職業或服義務役或替代者,自退伍日起一年內且無職業。培训专用(三)中斷投保、停保及復保1.中斷投保 凡具有一定資格者均應強制投保,倘因工作轉換、身分類別轉換等因素,導致加保中斷者,該中斷投保期間之保險費依法仍應負擔,如於中斷期間所自費使用醫療資源亦可依規定申請核退。培训专用2.停保細則第36 條(本人)保險對象有下列情形之一者,得辦理停保,由投保單位填具停保申報表一份送交保險人,並於失蹤或出國期
33、間暫停繳納保險費:一 失蹤未滿六個月者。二 預定出國六個月以上者。但遠洋漁船船員除外。培训专用第37 條(眷屬)被保險人辦理停保時,其眷屬應依下列規定辦理。一 被保險人因前條第一款情形停保時,其眷屬應改按其他身分投保。二 被保險人因前條第二款情形停保時,其眷屬應改按其他身分投保。但經徵得原投保單位同意者,得於原投保單位繼續參加本保險。培训专用停保行政函釋(衛署健保字第 84048515 號)一 出國六個月後返國短期停留之民眾,其具投保資格者,得選擇是否復保;辦理復保者,其保險費仍按月計收;辦理復保後,視同出國原因 消滅,如於辦理復保後再次出國,其出國期間應重新起算。二 出國期間預計再超過六個月
34、者,是否停保,依全民健康保險法相關規定辦理。三 停保後出國未滿六個月即行返國者,應依規定補繳保險費。四 保險對象出國期間,其戶籍若已遷出登記者,即不符投保資格,應依全民健康保險法第十條規定辦理退保。培训专用3.復保細則第38 條保險對象於停保原因消失後,依下列規定辦理:一 失蹤者於六個月內尋獲時,應註銷停保,並補繳保險費。逾六個月未尋獲者,應溯自停保之月起終止保險,辦理退保手續。二 出國六個月以上者,自返國之日辦理復保。但出國期間未滿六個月返國者,應註銷停保,並補繳保險費。前項保險對象辦理復保時,投保單位應填具復保申報表一份送交保險人。培训专用復保行政函釋(衛署健保字第 88014697號)依
35、本法施行細則第三十六條規定辦理停保者,如出國未滿六個月返國短期停留,其停留日數合計未逾三十日者,免予註銷停保,惟其返國停留日數不得併入出國期間計算;如其返國停留期間合計超過三十日,則仍應依本法施行細則第三十八條第一項第二款規定註銷停保並繳納保險費。培训专用參、投保單位一、意義 投保單位在全民健保體系中,非屬保險關係之當事人,而係基於本身與保險對象之關係(如僱傭關係、組織成员等)或基於法律規定(第六類保險對象所投保之鄉、鎮、市公所)之法定代理地位。即基於法律規定單方地被要求代理辦理投保、退保、繳納保險費、換領保險憑證等有關手續之義務。但非保險關係的當事人,就保險關係而言,投保單位只是處於第三人之
36、地位。培训专用1.各類被保險人之投保單位(14)一 第一類及第二類被保險人,以其服務機關、學校、事業、機構、雇主或所屬團體為投保單位。但國防部所屬被保險人之投保單位,由國防部指定。二 第三類被保險人,以其所屬或戶籍所在地之基層農會、水利會或漁會為投保單位。三 第四類被保險人:(一)第八條第一項第四款第一目被保險人,以國防部指定之單位為投保單位。(二)第八條第一項第四款第二目被保險人,以內政部指定之單位為投保單位。四 第五類及第六類被保險人,以其戶籍所在地之鄉(鎮、市、區)公所為投保單位。但安置於公私立社會福利服務機構之被保險人,得以該機構為投保單位。培训专用2.特殊人士之投保單位1)長期欠費洽
37、定其他投保單位2)出家僧眾投保事宜3)外籍傳教士4)非本國籍人士5)短期性工作者6)訓練機構7)第六類被保險人徵得同居共同生活者同意8)留職停薪9)裁減或資遣人員培训专用長期欠費洽定其他投保單位第14條第5項 投保單位欠繳保險費二個月以上者,保險人得洽定其他投保單位為其保險對象辦理有關本保險事宜。培训专用中央健康保險局洽請其他單位為欠繳保險費投保單位之保險對象代辦全民 健康保險業務作業要點一 中央健康保險局為依全民健康保險法第十四條第五項規定,對於欠繳保險費二個月以上之投保單位,洽定其他投保單位為其保險對象代辦有關本保險事宜,特訂定本要點。二 本要點以第二類及第三類欠繳保險費之投保單位為實施對
38、象。三 本要點所稱代辦,係指該保險對象未轉換投保單位,僅其就本保險相關事宜,由其他投保單位代為辦理。四 洽定代辦原則:(一)本法第十四條第五項所稱投保單位欠繳保險費二個月以上,係指有下列情形之一者:1 投保單位連續(或不連續)欠繳當月全額保險費達二個月以上。2 投保單位積欠之保險費累計達最近二個月之應納費額。3 投保單位連續(或不連續)欠繳當月部分保險費達二個月以上,經本局通知限期繳納,屆期仍未繳清或依法未申請行政救濟。培训专用應為第六類被保險人投保單位應為財團法人佛教慈濟事業基金會依據細則第 22 條 本法第八條第一項第六款第二目所定被保險人,依戶籍法規定設籍於政府登記立案之宗教機構者,得以
39、該宗教機構或所屬當地宗教團體為投保單位。培训专用短期性工作者細則第27條保險對象原有之投保資格尚未喪失,其從事短期性工作未逾三個月者,得以原投保資格繼續投保。(目的:避免短期工作異動頻繁,造成保險對象之不便及行政資源之浪費。)培训专用 (1)符合全民健康保險投保資格的被保險人或眷屬,都應該以適當身分參加本保險。如果是利用寒暑假從事未逾三個月之短期性工作 ,且未喪失原有之投保資格者,為避免時常移轉 投保單位之不便,全民健保允許仍以原保險身分 (例如是父母之眷屬)繼續投保。(2)在學的工讀生,得比照部分工時認定原則 之規定,視其每週工作時數、到職狀況,在 工讀機構參加全民健康保險。(3)在學的工讀
40、生,如在二個以上機構工作時,以其主要工讀機構為投保單位。培训专用速食店、便利商店、超市、飯店等部份工時員工參加健保資格之認定一 每個工作日到工者,無論每日工作時數若干,均視為輪派定時到工之勞工,視同專任員工,應由雇主為其投保。二 非每個工作日到工者,其每週工作時數滿十二小時以上(含十二小時),視同專任員工,應由雇主為其投保。三 同時於二個以上單位工作之員工,如符合前二項要件者,得選擇工作時間較長或工作所得較高或危險性較大之投保單位。衛署健保字第84031133號 培训专用留職停薪一般留職停薪細則第23條第1項 本法第八條第一項第一款第一目至第三目之被保險人,因故留職停薪者,經徵得原投保單位之同
41、意,得由原投保單位以原投保金額等級繼續投保;被保險人應自付之保險費,按月向其投保單位繳納,投保單位連同其應負擔部分彙繳保險人。培训专用育嬰留職停薪細則第23條第2項被保險人依兩性工作平等法規定申請育嬰留職停薪,並於原投保單位繼續投保者,應以原投保金額等級投保;被保險人應自付之保險費,由保險人依第四十五條規定寄發被保險人繳納。培训专用二、投保單位之義務1.成立申報之義務(細則28)2.爲所屬人員投保及退保之義務(16,細則33)3.負擔保險費之義務(69III)4.誠實申報之義務(17,29,細則39,40,56,70,70-2,)培训专用個案分析甲居住於偏僻山區,以打零工維生,由於收入不穩定且
42、無固定雇主,自全民健康保險施行以來一直未曾辦理全民健康保險之加保手續。日前發生車禍,送乙醫院救治經緊急手術後幸無大礙。惟事後醫院發現其未曾辦理健保,此時乙醫院就發生之醫療費用能向誰請求?依據何在?培训专用社會保險與私法保險之差異 納保之強制性 是否符合被保險人資格保險義務之起算點是否符合大赦條款培训专用類別 參加全民健康保險的保險對象 投保單位 被保險人 眷屬 第一類 受雇者(含外籍勞工)公職人員、公務人員、私立學校教職員 雇主 自營業主 專技人員自行執業者 配偶 直系血親尊親屬(例如:父母、祖父 母、外祖父母、曾祖父母、外曾祖父 母等)二親等內直系血親卑親屬、未滿二十 歲或滿二十歲無謀生能力
43、或仍在學就 讀(限子女、孫子女、外孫子女)以上均需無職業 所屬的機關、學校、公司、團體或個人 第二類 職業工會會員、外僱船員 同上 所屬的工會、船長公會、海員總工會 第三類 農、漁民、水利會員 同上 農會、漁會、水利會 培训专用第四類 義務役軍人、軍校軍費生、在恤遺眷 無 國防部聯合後勤司令部留守業務署 服替代役期間之役齡男子無內政部役政署第五類 合於社會救助法規定的低收入戶成員 戶籍地的鄉(鎮、市、區)公所 第六類 無職業榮民或榮民遺眷家戶 同第一類眷屬 戶籍地的鄉(鎮、市、區)公所 無職業一般家戶戶長或家戶代表 培训专用 保險對象類別負擔比率(%)被保險人 投保單位 政府 第一類 公務人員
44、、公職人員 本人及眷屬 30 70 0 私校教職員 本人及眷屬 3035 35 公民營事業、機構等有一定雇主的受雇者 本人及眷屬 3060 10 雇主、自營業主、專門職業及技術人員自行執業者 本人及眷屬 100 0 0第二類 職業工人、外僱船員 本人及眷屬 60 0 40 第三類 農民、漁民、水利會會員 本人及眷屬 30 0 70 第四類 義務役軍人、軍校軍費生、在恤遺眷,替代役役男 本人 0 0 100 第五類 低收入戶 成員 0 0 100第六類 榮民、榮民遺眷 之家戶代表 本人 0 0 100眷屬 300 70其他地區人口 本人及眷屬 600 40 培训专用肆、保險醫事服務機構意義:第
45、55 條保險醫事服務機構如下:一 特約醫院及診所。二 特約藥局。三 特約醫事檢驗機構。四 其他經主管機關指定之特約醫事服務機構。前項保險醫事服務機構之特約及管理辦法,由主管機關定之。培训专用保險醫事服務機構權利與義務申請資格:全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第3 條醫事服務機構或其負責醫事人員有下列情事之一者,於該情事未除去前,不予特約:一 違反醫療管理相關法規,受停業處分期限尚未屆滿,或受罰鍰處分尚未繳清罰鍰者。二 違反本保險相關法規,經停止或終止特約期限尚未屆滿,或受罰鍰處分尚未繳清罰鍰者。三 負責醫事人員經衛生主管機關認定精神異常、身體有異狀致不能執行業務者。四 負責醫事人員經保險
46、人實地訪查,並由相關專科醫師認定精神異常、身體有異狀致不能辦理本保險醫療業務者。五 負責醫事人員與保險人尚有未結案件,且拒絕配合協助辦結者。六 負責醫事人員與保險人有債務尚未結清,不同意由保險人於應支付之醫療費用中扣抵者。七 醫事服務機構與受違約處分之保險醫事服務機構,於醫事人員具有同一性者。培训专用一、法定義務1.健保法規定1)保險病房57,742)收費之管理58,753)查核保險資格594)不得拒絕醫療服務605)轉診61,716)配合調查義務62,767)聯合門診中心檢討56培训专用第58 條保險醫事服務機構對本保險所提供之醫療給付,除本法另有規定外,不得自立名目向保險對象收取費用。第
47、75 條違反第五十八條之規定者,應退還收取之費用,並按所收取之費用處以五倍之罰鍰。培训专用主 旨:關於病歷製作費及營養諮詢費是否在本保險給付範圍乙案,復請 查照。說 明:一 依全民健康保險醫療費用支付標準通則暨相關規定,所謂營養諮詢非屬診療,係屬支援性醫療行為,已含括於病房費、管灌飲食 費、全靜脈營養注射劑處方之藥事服務費等費用內,不另單獨計費。二 依省市衛生主管機關所訂醫院論所收費標準,掛號費(或稱掛號及病歷管理費)已含病歷製作之費用,雖不在本保險給付範圍,醫事服務機構仍不得另立名目向民眾收費。三 特約醫事服務機構如有前開自立名目向保險對象收費之行為,除依本 保險有關規定處理外,涉及醫療法相
48、關規定者,並應移請衛生主管機 關處理。參考法條:全民健康保險法 第 39 條(84.02.27)培训专用第 60 條保險醫事服務機構於保險對象發生保險事故時,應依專長及設備提供適當醫療服務,不得無故拒絕。培训专用發文單位:中央健康保險局發文字號:健保醫 字第 84010945 號發文日期:民國 84 年 07 月 11 日相關法條:全民健康保險法 第 60 條(83.10.03)要旨:全民健康保險法第六十條適用疑義 全文內容:全民健康保險法第六十條規定:保險醫事服務機構於保險對象發生保險 事故時,應依專長及設備提供適當醫療服務,不得無故拒絕。是以特約婦產科診所如具分娩相關專長設備,不得僅辦理一
49、般門診而不提供分娩醫療服務,其他設有二個診療科別以上之院所,亦不得選擇特約某一科別。參考法條:全民健康保險法 第 60 條(84.02.27)培训专用第61 條保險醫事服務機構對於須轉診之保險對象,除應依醫療法規定辦理外,並應填具轉診病歷摘要,再行轉診。第71 條違反第十七條、第六十條或第六十一條規定者,處新台幣二千元以上一萬元以下罰鍰。培训专用配合調查義務函示主 旨:有關保險醫事服務機構將病患病歷分為自費就診及全民健保特約給付二項分別放置,並拒絕提供借調自費就診病患之病歷,對於保險醫事服務機構是項行為之規範乙案,復如說明,請查照。說 明:二 依全民健康保險法第六十二條規定,保險醫事服務機構對
50、於主管機關或保險人因業務需要所為之訪查或查詢、借調病歷、診療紀錄、帳冊、簿據或醫療費用成本等有關資料,不得規避、拒絕或妨礙,故保險醫事服務機構不得以保險對象自費就診為由拒絕提供。違者,應依同法第七十六條及全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十四條第一款規定處理。培训专用2.法規命令之規定(特約及管理辦法)1)揭示標誌72)要求記載8,113)開給收據94)禁止另立明目105)申報事項12,12-1,2培训专用第10 條本保險給付之項目,保險醫事服務機構不得囑保險對象自費或自購藥劑、治療材料或自費檢查,且不得應保險對象之要求,提供非屬醫療所需之醫療服務並申報費用。培训专用保險醫事服務機構之