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1、 1 一例冠心病心律失常与上感患者的药学服务方案 一、前言 因在医院药剂科实习，进入临床药学室学习，获得学习写药方与出院患者用药教育的机会，被安排在医院感染科内五科实习，在临床药学副主任药师带教与内五科副主任医师的指导下选此题。由于血管腔的狭窄或封闭堵塞，导致心肌坏死或者缺血缺氧而引起的心脏型疾病被叫做冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病。冠心病高发年龄于中老年，有些患者可能没有临床症状，也有胸部不适、心悸、呼吸存在困难的患者等。患有冠心病的患者应该长期服用药进行治疗。导致器官病变的最常见类型之一是动脉粥样硬化的冠心病，近年来冠心病发病的趋势呈年轻化，已经成为了人类健康的威胁之一。上呼吸道感染
2、简称为上感。病毒是主要的病原体，细菌是次要的。上呼吸道感染发病是不分性别、年龄、地区或是职业，免疫功能差的易患上感。通常病程不长，病情较轻微、可以自行治愈，预后良好。但是因为发病率高，不仅会影响生活和工作，还可能会伴随严重的并发症，可能还会具有一定的的传染性，应该积极的防治。二、设计依据(一)病人的基本情况 2(二)分析掌握病情 患者入院的时间：2021 年 1 月 24 日入院；患者因反复胸闷，气促 2 月余，加重鼻塞、咳嗽 4 天而入院。患者诉 2 月余前无明显诱因出现胸闷、气促，活动及劳累后气促明显，休息后能缓解，伴有纳差、乏力、恶心，无明显胸痛，曾在当地卫生院输液治疗（具体用药不详）症
3、状有所好转，此后以上症状间断又有发作，因受凉后以上症状加重，并出现鼻塞、咳嗽、咳痰，咳黄绿色粘稠样痰，痰中无血丝，无发热，头痛，无夜间明显呼吸困难等症状，在家中未予以特殊处理，症状无缓解。出院诊断：1.冠状动脉粥样硬化心脏病 2.急性上呼吸道感染 出院情况：患者诉咳嗽咳痰现象明显好转，无气促。三、设计方案(一)从病情入手确定治疗方案 1.瑞舒伐他汀钙片适用于混合型的血脂异常症，原发性型高胆固醇血症，纯合子家族性的高胆固醇血症。(1)注意事项有以下情况的患者避免使用：饮用大量的酒，患有肝脏疾病的患者，家族或本人有遗传性肌肉类疾病，既往有其他 HMG-CoA 还原酶抑制剂或贝丁酸类的肌肉毒性史，年
4、龄大于 70 岁，同时使用了贝丁酸类。对于有弥散性的肌肉疼痛、肌软弱及肌酸激酶(CK)数值升高至大于正常值十倍以上的情况应考虑为肌病，应该立即停止服用本药物。为了避免严重不良反应的发生，开始治疗时应根据病情，计量应该逐量递增，不宜开始时直接用高剂量。本药品的使用应该根据个体差异而调整。(2)禁忌症对于本药品有过敏现象，活动性的肝病，原因不明的血清 AST 及 ALT 数值持续的升高，血清 AST 及 ALT 的数值升高超过 3 倍的正常值上限；有严重肾功能损害的患者(肌酐清除率30ml/min)；肌病患者；同时使用了环孢素的患者。(3)不良反应姓名 性别 年龄 职业 居住地既往病史症状 袁某女
5、 69 退休望城无、平素健康反复胸闷、气促 2 月余，加重并鼻塞、咳嗽 4 天 3常见的不良反应有头晕，头痛，便秘，腹痛，恶心 肌痛等；少见的不良反应有荨麻疹，皮肤瘙痒等症状；横纹肌和肌病出现溶解，肝转氨酶数值的升高；极其少见多发性神经病，黄疸，肝炎等症状。(4)用法以及用量 口服用药。睡前服用一次每次 10mg（用了本药品的患者需要进行血脂及肝功能的复查，关注有无肌肉酸痛以及有无重度乏力等现象出现）2.厄贝沙坦片适用证：适用于高血压的原发性患者。(1)注意事项肾功能损害的患者不需要再对剂量做出调整；进行血液透析的患者，开始使用可以考虑使用低剂量(75mg)，并定期监测肌酐和血清钾的数值是否正
6、常。妊娠期的前 3 个月尽量不使用本药品。肾血管性高血压，主动脉和二尖瓣狭窄，血容量不足，肥厚梗阻性心肌病的患者应慎用本产品。不建议原发性的醛固酮增多症的患者应用此药品。对于儿童用此药物的安全性和治疗效果还没明确建立。一般对老年人患者不需要做剂量调整。肾脏移植和肾功能损害的患者建议对血清钾和肌酐两项指标进行定期观察，没有近期肾脏移植的患者使用的经验。(2)禁忌症对本药品过敏的患者禁止使用；妊娠期在 49 个月和正处于哺乳期的妇女也应禁止使用此药品。(3)不良反应常见不良反应有呕吐，眩晕，疲劳，直立性眩晕或低血压；偶见心率过速，咳嗽，潮红，腹泻，消化不良，胃灼热，性功能障碍，胸痛；少见的有皮疹，
7、荨麻疹，血管神经性水肿，高钾血症症，头痛，耳鸣，味觉缺失，肝功能异常，肝炎，肌痛，关节痛，肾功能损害。(4)用法以及用量口服用药 0.15g，一天服用一次，一次服用一片。(5)制剂以及规格厄贝沙坦片 150mg*7 片。3.美托洛尔缓释片适用症:本品可用于心绞痛，高血压，心肌梗死，治疗和预防急性心肌梗死患者的快速型心律失常，心肌缺血、和胸痛胸闷等。4(1)注意事项如有下列情况的患者请慎用：患者肝脏功能不全、低血压、心脏的功能不齐全、患有慢阻肺疾病。会对胎儿和新生儿产生严重不利影响：心动过缓尤为明显，故孕妇禁止使用本药。嗜铬细胞瘤要先使用 受体拮抗药。如果患者需进行全身麻醉，患者需至少在麻醉前
8、48 小时对本品停止使用。(2)禁忌症重度或急性心力衰竭、二度或三度房室传导阻滞、失代偿性心衰(肺水肿，低灌注和低血压)、有临床意义的窦性心动过缓或病态窦房结综合征、心源性休克、末梢循环灌注不良、严重的周围血管疾病、哮喘及喘息性支气管炎、治疗室上性快速心律失常时，收缩压小于 110mmHg 的患者不宜采用酒石酸美托洛尔静脉给药。(3)不良反应不良反应有心脏传导阻滞，头痛，心率减慢，血压降低，疲乏和眩晕，抑郁，气急，心衰加重，夜晚失眠或多梦，出现幻觉，伴有恶心，胃部出现不适，腹部眼部不适等。(4)用法以及用量 口服用药，一次服用半片，一天服用一次。4.稳心颗粒主要功效：本药主要有化瘀活血，养阴益
9、气之功效。适用症：本药品适用于气虚阴虚，心脉瘀阻导致的心悸不安、气短缺乏力气、胸部不适如胸闷或胸部疼痛；心室性的早搏，心房性的早搏等上述症状的患者。(1)注意事项孕妇禁止使用本药。将药液充分搅匀再使用，不要将杯底的药粉丢弃。禁烟、忌浓茶、忌酒。病危病重患者应在医师的指导下采取综合治疗的方法进行治疗。本药含有党参成分，不应与藜芦同时使用。(2)禁忌症对本药品和本药品内成份过敏的患者禁止使用。(3)不良反应呕吐、恶心、头痛、腹部不适、腹部胀气、腹泻、头晕、胸闷、皮肤瘙痒等。(4)用法以及用量口服用药，用开水冲泡服用，一次服用一包，一日服用三次。5(5)制剂与规格袋装每袋 5g（不含蔗糖）。5.肺力
10、咳合剂功能主治：本品是镇咳祛痰的功效的中成药，是用于痰热犯肺所引起的支气管哮喘，咳嗽并伴有黄色痰，气管炎的药物。适用证：本品用于痰热犯肺所引起的咳嗽痰黄，支气管哮喘，气管炎见上述证候者 (1)注意事项尽量不吃生冷食物、辛辣食物、过于油腻的食物。婴儿和糖尿病患者应在医师的详细指导下进行服用。脾虚容易腹泻的患者慎用，可选择其他的药物。风寒袭肺咳嗽的不宜使用本品，症见发热恶寒、流清鼻涕、咳嗽有痰白等。如若对本药品过敏的患者则应该禁止服用，过敏体质的患者谨慎用。本药品性状发生改变的时候应果断禁止使用。本药品应在振摇均匀后再服用。如若服药了 3 天症状还无缓解，就应该进医院就诊。儿童必须要在成人的监护下
11、使用此药。请将本药品放置儿童接触不到的地方。(2)禁忌症暂无明确的禁忌症。(3)不良反应暂无明确不良反应。(4)用法以及用量 口服用药，10ml 每次，一天三次。(5)制剂与规格每瓶装 150ml。(二)根据所推荐的药物，制定个体用药方案您此次因“反复胸闷，气促 2 月余，加重并鼻塞、咳嗽四天”住院，良好的生活习惯和长期规律的用药，可预防和减轻症状。结合二十一病室彭楼医生医嘱制得用药教育如表 1。6表表 1 用药教育用药教育 药品名称用法用量作用 瑞舒伐他汀钙片 10mg/片睡前一次，一次 10mg稳定斑块，止咳祛痰 厄贝沙坦片 0.15g/片一次一片，一天一次缓解心力衰竭，预防并发症 美托洛
12、尔缓释片 47.5mg*7 片一次半片，一天一次控制心室率，预防心源性猝死 稳心颗粒 9g/袋一次一袋，一天三次抗心律失常 肺力咳合剂口服 20ml，一天三次清热解毒，镇咳止痰 (三)交代相关注意事项 注意事项：(1)长期服用瑞舒伐他汀钙片需要复查血脂及肝功能，留意有无重度乏力及肌肉酸痛等。(2)长期服用美托洛尔缓释片需要监测血压及心率，如心率持续多于 55-60 次/分，请停药后及时就诊。(3)复查血常规、肝肾功能、血糖、血脂、心肌瘤、电解质检查。(4)如有不适，及时就诊。(四)生活饮食指导 低盐低脂饮食，监测血压、心率等，改变体位时动作缓慢、避免受凉、感冒，注意休息，避免劳累及费力。(五)
13、服务评价 服务态度热情，用心的为患者考虑合理的出院用药方案。(六)用药效果追踪 患者服用药物之后急性上呼吸道感染症状有明显好转，但是，冠状动脉粥样硬化心脏病心律失常需要长期的治疗。患者也表示会继续服用药物，同时也会注意饮食和生活习惯。四、设计小结通过本次毕业设计，熟知了急性上呼吸道感染与冠状动脉粥样硬化心律失常的相关知识与治疗药物的疗效性。能根据医生诊断和患者实际情况，结合实习工作，运用所学药理学、药学服务实务相关知识，指导急性上呼吸道感染与冠状动脉粥样硬化心律失常患者合理用药。7 五、附件材料图图 1 瑞舒伐他汀钙片瑞舒伐他汀钙片图图 2 厄贝沙坦片厄贝沙坦片图图 3 琥珀酸美托洛尔缓释片琥
14、珀酸美托洛尔缓释片 8 图图 4 稳心颗粒稳心颗粒图图 5 肺力咳合剂肺力咳合剂图图 6 电子处方电子处方 9参考文献1杨慎先，杜长春，李蒙，等.瑞舒伐他汀强化降脂治疗对冠状动脉临界病变斑块结构的影响 J.中国动脉硬化杂志，2015，23（6）：594-598.2于淼，徐磊.应用他汀类联合心血管药物治疗冠心病的临床疗效及不良反应分析 J.中国实用医药，2017，12（4）：135-136.3郑春娜，黄丽红.稳心颗粒联合美托洛尔治疗冠心病室性心律失常的疗效观察与研究J医学与哲学，2015;14(10):24-5，38.4衡淑军.头孢呋辛酯联合肺力咳合剂治疗支气管炎的临床疗效 J.大医生，2018，3（3）：84-85.