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1、内部校准规程内部校准规程中山市板芙医院十八项医疗核心制度（讨论稿）目录一、首诊负责制度一、首诊负责制度.错误!未指定书签。二、三级医师查房制度二、三级医师查房制度.错误!未指定书签。三、疑难、危重病例讨论制度三、疑难、危重病例讨论制度.错误!未指定书签。四、会诊制度四、会诊制度.错误!未指定书签。五、危重患者抢救制度五、危重患者抢救制度.错误!未指定书签。六、手术分级管理制度六、手术分级管理制度.错误!未指定书签。七、术前讨论制度七、术前讨论制度.错误!未指定书签。八、手术安全核查制度八、手术安全核查制度.错误!未指定书签。九、查对制度九、查对制度.错误!未指定书签。十、死亡病例讨论制度十、死
2、亡病例讨论制度.错误!未指定书签。十一、病历书写基本规范与管理制度十一、病历书写基本规范与管理制度.错误!未指定书签。十二、值班与交接班制度十二、值班与交接班制度.错误!未指定书签。十三、新医疗技术准入制度十三、新医疗技术准入制度.错误!未指定书签。十四、临床用血审核制度十四、临床用血审核制度.错误!未指定书签。页脚内容页脚内容1 1内部校准规程内部校准规程十五、分级护理制度十五、分级护理制度.错误!未指定书签。十六、危急值报告制度十六、危急值报告制度.错误!未指定书签。十七、抗菌药物分级管理制度十七、抗菌药物分级管理制度.错误!未指定书签。十八、信息安全管理制度十八、信息安全管理制度.错误!
3、未指定书签。一、首诊负责制度一、首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责，并认真书写医疗文书。救、转院和转科等工作负责，并认真书写医疗文书。二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对危重或诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；
4、对危重或诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。及时请上级医师或有关科室医师会诊。三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医务科组织会诊。危重症患者如需检查和住院者，首诊医师应陪同或病，应组织相关科室会诊或报告
5、医务科组织会诊。危重症患者如需检查和住院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。安排医务人员陪同护送。五、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交五、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。待。六、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不六、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务科或总值班协调解决，不得推诿。能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务科或总值班协调解决，不得推诿。七、
6、复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由那一科室主管之前，除首诊科室负责诊治七、复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由那一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。行相应的处理并及时做病历记录。页脚内容页脚内容2 2内部校准规程内部校准规程八、首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理就诊卡（使用医保卡八、首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理就诊
7、卡（使用医保卡者免办）和交费等手续，不得以强调办就诊卡、交费等手续未完成而延误抢救时机。者免办）和交费等手续，不得以强调办就诊卡、交费等手续未完成而延误抢救时机。九、首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者病情稳定之前不宜转院，因医院病床、设备和技术九、首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者病情稳定之前不宜转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由副主任及以上专业技术任职资格的医师或科主任或副主任亲自察看病情，决定是否可条件所限，须由副主任及以上专业技术任职资格的医师或科主任或副主任亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，须由责任医师协同急诊科联系以转院，对需要转院而病情允许
8、转院的患者，须由责任医师协同急诊科联系 120120 指挥中心，并按指挥中心，并按 120120患者转运有关规定，进行转院，并对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。患者转运有关规定，进行转院，并对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。十、急诊科严格限制以“共管”形式管理跨科、跨专业患者，预检分诊时应根据患者的主诉与病十、急诊科严格限制以“共管”形式管理跨科、跨专业患者，预检分诊时应根据患者的主诉与病情程度分清主次，由一科为主管理患者，其他科室以会诊的形式协助诊治。若无法分清主次，则首诊情程度分清主次，由一科为主管理患者，其他科室以会诊的形式协助诊治。若无法分清
9、主次，则首诊科室全面负责，其他相关科室会诊。科室全面负责，其他相关科室会诊。十一、对符合转重症医学科继续治疗条件的，首诊医师需及时联系重症医学科，并办理相关转科十一、对符合转重症医学科继续治疗条件的，首诊医师需及时联系重症医学科，并办理相关转科事宜。事宜。十二、十二、凡在接诊、凡在接诊、诊治、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，推诿患者者，要追究首诊医师、要追究首诊医师、当事人和各相关科室的责任。当事人和各相关科室的责任。二、三级医师查房制度二、三级医师查房制度一、科主任、主任医师（含副主任医师）一、科主任、主任医师（含副主任医师）每周查房
10、每周查房 1 12 2 次。应有主治医师、住院医师或进修医师、实习医师和有关人员参加，重点是审次。应有主治医师、住院医师或进修医师、实习医师和有关人员参加，重点是审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查医嘱、病厉的书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握邀请院外会诊；抽查医嘱、病厉的书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况，进行必要的示教工作；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展，听取医师、护士对医疗、
11、护理情况，进行必要的示教工作；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展，听取医师、护士对医疗、护理的意见。的意见。二、主治医师二、主治医师每日查房一次，应有住院医师或进修医师、实习医师参加。对所管患者分组进行系统查房，内容每日查房一次，应有住院医师或进修医师、实习医师参加。对所管患者分组进行系统查房，内容包括：系统了解主管住院患者的病情变化，进行全面体格检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，特别包括：系统了解主管住院患者的病情变化，进行全面体格检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，特别要对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的患者进行重点检查；听取指导住院医师要对新入院、手术前后、危重、诊断未明
12、确、治疗效果不佳的患者进行重点检查；听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定出院、转科、及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定出院、转科、会诊；有计划的检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确的记录；听取患者对医会诊；有计划的检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确的记录；听取患者对医页脚内容页脚内容3 3内部校准规程内部校准规程护人员的意见。护人员的意见。三、住院医师三、住院医师查房每日上、下午至少各一次。系统巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后患者，检查所管查房每日上、下
13、午至少各一次。系统巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后患者，检查所管患者的全面情况；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查患者；主动向上患者的全面情况；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查患者；主动向上级医师汇报经治患者的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和级医师汇报经治患者的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；了解患者饮食情况，治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；了解患者饮食情况，征
14、求患者对治疗、护理、生活等方面的意见。征求患者对治疗、护理、生活等方面的意见。四、四、对于危重患者，对于危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时及时请主治医师、必要时及时请主治医师、科主任、科主任、主任医师临时检查患者。主任医师临时检查患者。五、上级医师查房时，下级医师要作好准备工作，如病历、影像学资料等各项检查、检验报告及五、上级医师查房时，下级医师要作好准备工作，如病历、影像学资料等各项检查、检验报告及所需的检查器材。经治住院医师要报告简要病历、当前情况并提出需要解决的问题。主任或主治医师所需的检查器材。经治住院医师要报告简要病历、当前情
15、况并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。每次查房后应及时详细将查房情况、患者可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。每次查房后应及时详细将查房情况、患者的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下步处理意见，记录于病的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下步处理意见，记录于病程记录之内，并请上级医师签名。程记录之内，并请上级医师签名。六、节假日查房：节假日期间病房应安排值班人员。各医疗组每天至少保证一名住院医师或以上六、节假日查房：节假日期间病房应安排值班人员。各医疗组每天至少保证
16、一名住院医师或以上职称人员查房，值班住院医师每天要进行病房巡视，注意观察危重患者的病情变化，及时与上级医师职称人员查房，值班住院医师每天要进行病房巡视，注意观察危重患者的病情变化，及时与上级医师保持联系。保持联系。七、查房时，各级人员应合理站位，查房医师在患者右侧，以便体检；主管医师（主治或住院医七、查房时，各级人员应合理站位，查房医师在患者右侧，以便体检；主管医师（主治或住院医师、进修生、实习生）站在查房医师对面，医嘱记录者位于查房医师的外侧，其他人员围床而立。各师、进修生、实习生）站在查房医师对面，医嘱记录者位于查房医师的外侧，其他人员围床而立。各级医师应呈直立站位，不得乱倚乱靠。级医师应
17、呈直立站位，不得乱倚乱靠。八、八、查房时应严肃认真，查房时应严肃认真，全部参加人员应关闭手机或调为静音，全部参加人员应关闭手机或调为静音，任何人不得相互私语或做小动作，任何人不得相互私语或做小动作，保证查房的严肃性，保证查房的严肃性，以保证查房的质量。以保证查房的质量。出入病房应根据年资或职称依次而入而出，出入病房应根据年资或职称依次而入而出，以保证查房秩序。以保证查房秩序。九、院领导以及职能部门负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对患者治疗九、院领导以及职能部门负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反
18、馈记录。情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。三、疑难、危重病例讨论制度三、疑难、危重病例讨论制度一、疑难、危重病例讨论适用于以下情况：入院一、疑难、危重病例讨论适用于以下情况：入院1 1 周以上诊断不明或者疗效较差的病例；住院期周以上诊断不明或者疗效较差的病例；住院期页脚内容页脚内容4 4内部校准规程内部校准规程间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重病例或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。疾病；病情
19、危重病例或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。二、二、讨论应由各医疗组提出或者科主任指定，讨论应由各医疗组提出或者科主任指定，科主任或医疗组长科主任或医疗组长（副高以上医师）（副高以上医师）主持，主持，本科本科（组）（组）医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门人员、医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门人员、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。三、讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨三、讨论前由经管住院医师
20、将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员；论人员；讨论时由经管医师简明介绍病史、讨论时由经管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；病情及诊疗经过；主治医师、主治医师、副主任医师应详细分析病情，副主任医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。四、讨论情况应指定专人详实记录在
21、病历（必须由讨论主持者审阅、修改并签名）和疑难危重四、讨论情况应指定专人详实记录在病历（必须由讨论主持者审阅、修改并签名）和疑难危重病例讨论登记本内。病例讨论登记本内。四、会诊制度四、会诊制度一、临床科室邀请外院专家会诊的有关规定一、临床科室邀请外院专家会诊的有关规定1 1、遇本院不能解决的疑难病例或由于本院无相应学科不能解决诊治，或者患者及其家属要求院、遇本院不能解决的疑难病例或由于本院无相应学科不能解决诊治，或者患者及其家属要求院外会诊的，可邀请院外专家会诊。外会诊的，可邀请院外专家会诊。2 2、由经治科室向患者说明会诊费用等情况，征得患者（或其家属）同意并签字后，非手术患者、由经治科室向
22、患者说明会诊费用等情况，征得患者（或其家属）同意并签字后，非手术患者到医务科填写板芙医院邀请专家会诊申请单到医务科填写板芙医院邀请专家会诊申请单，手术患者同时填写特殊手术报告审批表，手术患者同时填写特殊手术报告审批表，由科主，由科主任签字后，报医务科审批备案。任签字后，报医务科审批备案。3 3、由医务科或科室自行与有关医院医务科联系会诊，会诊由申请科主任主持，并安排好陪同会、由医务科或科室自行与有关医院医务科联系会诊，会诊由申请科主任主持，并安排好陪同会诊人员，主管医师报告病史和做好会诊记录工作。必要时，分管院长和医务科主任参加。诊人员，主管医师报告病史和做好会诊记录工作。必要时，分管院长和医
23、务科主任参加。二、院内会诊的有关规定二、院内会诊的有关规定1 1、非急症院内会诊，由申请科室填写“院内会诊申请单”、非急症院内会诊，由申请科室填写“院内会诊申请单”；并将申请单送达被请科室，并做好交；并将申请单送达被请科室，并做好交接登记手续。接登记手续。2 2、被请求会诊的科室，在接到“院内会诊申请单”后，由科主任、被请求会诊的科室，在接到“院内会诊申请单”后，由科主任2424 小时安排高年资医师及以上小时安排高年资医师及以上职称的医师到申请科室完成会诊。职称的医师到申请科室完成会诊。页脚内容页脚内容5 5内部校准规程内部校准规程3 3、组织院内大会诊时，申请会诊科室必须提前一天向医务科递交
24、院内大会诊申请表、组织院内大会诊时，申请会诊科室必须提前一天向医务科递交院内大会诊申请表（紧急会（紧急会诊除外）并明确会诊主持人（主持人须副高及以上医师或科主任）诊除外）并明确会诊主持人（主持人须副高及以上医师或科主任）。医务科根据申请确定会诊专家后，。医务科根据申请确定会诊专家后，将会诊专家名单反馈给申请科室，申请科室须提前将院内大会诊申请表送达各受邀请专家，以便将会诊专家名单反馈给申请科室，申请科室须提前将院内大会诊申请表送达各受邀请专家，以便受邀专家了解病情。组织会诊科室须提前做好会诊准备；受邀会诊专家须按时到达会诊地点，认真负受邀专家了解病情。组织会诊科室须提前做好会诊准备；受邀会诊专
25、家须按时到达会诊地点，认真负责地完成会诊工作。责地完成会诊工作。4 4、急诊会诊时，应在“会诊申请单”上注明“急诊”、急诊会诊时，应在“会诊申请单”上注明“急诊”，必要时电话通知。被请求会诊的科室，必，必要时电话通知。被请求会诊的科室，必须在须在 1010 分钟内派专业人员到达申请科室实施会诊。特殊情况下可由值班医师先行处理，根据实际情分钟内派专业人员到达申请科室实施会诊。特殊情况下可由值班医师先行处理，根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理。况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理。5 5、在实施会诊过程中，申请科室主管医师应主动介绍会诊患者情况，并全程陪同会诊。会诊
26、医、在实施会诊过程中，申请科室主管医师应主动介绍会诊患者情况，并全程陪同会诊。会诊医师应及时出具可行性会诊意见，并填写“会诊记录单”师应及时出具可行性会诊意见，并填写“会诊记录单”。若会诊医师在会诊患者的诊断和处理方面有。若会诊医师在会诊患者的诊断和处理方面有困难时，应主动请本专业上级医生指导会诊。因同一原因请同一科室医师会诊，前次会诊医师未能为困难时，应主动请本专业上级医生指导会诊。因同一原因请同一科室医师会诊，前次会诊医师未能为其解决问题的，原则上被邀科室应另选派更高水平的医师前往会诊。其解决问题的，原则上被邀科室应另选派更高水平的医师前往会诊。6 6、在急诊会诊过程中，若发现需其他专业人
27、员会诊，由首诊科室主管医生负责继续请会诊，首、在急诊会诊过程中，若发现需其他专业人员会诊，由首诊科室主管医生负责继续请会诊，首批到达的会诊人员与其他人员共同组织会诊。批到达的会诊人员与其他人员共同组织会诊。7 7、会诊过程中，若患者出现病情危重或意外时，会诊人员必须配合首诊科室进行抢救。、会诊过程中，若患者出现病情危重或意外时，会诊人员必须配合首诊科室进行抢救。三、本院医师受邀外出会诊的有关规定三、本院医师受邀外出会诊的有关规定1 1、必须严格遵守卫生部医师外出会诊管理暂行规定、必须严格遵守卫生部医师外出会诊管理暂行规定。2 2、外出会诊医师应当向医务科提供请求会诊医院加盖公章的书面会诊邀请函
28、或由请求会诊医院、外出会诊医师应当向医务科提供请求会诊医院加盖公章的书面会诊邀请函或由请求会诊医院直接向医务科提供加盖公章的书面会诊邀请函。直接向医务科提供加盖公章的书面会诊邀请函。紧急会诊时应当由请求会诊医院直接与医务科电话联紧急会诊时应当由请求会诊医院直接与医务科电话联系，经医务科（必要时请示分管院长）批准后，可以先行会诊，但必须事后补办书面手续。系，经医务科（必要时请示分管院长）批准后，可以先行会诊，但必须事后补办书面手续。3 3、医务科接到会诊邀请后，在不影响本单位正常业务工作和保证医疗安全的前提下，安排医师、医务科接到会诊邀请后，在不影响本单位正常业务工作和保证医疗安全的前提下，安排
29、医师外出会诊。会诊影响本单位正常业务工作但存在特殊需要的情况下，应当经院长批准。不能派出会诊外出会诊。会诊影响本单位正常业务工作但存在特殊需要的情况下，应当经院长批准。不能派出会诊医师时，由医务科及时告知邀请医院。医师时，由医务科及时告知邀请医院。4 4、会诊医师应由具有相应资质的主治及以上职称的医师担任，外出手术的医师实施的手术不能、会诊医师应由具有相应资质的主治及以上职称的医师担任，外出手术的医师实施的手术不能超出手术分级管理制度的规定。会诊医师应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的超出手术分级管理制度的规定。会诊医师应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作。会诊
30、工作。页脚内容页脚内容6 6内部校准规程内部校准规程5 5、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。6 6、医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者、医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。7 7、医师在外出会诊过程中应当严格执行有关的卫
31、生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规，、医师在外出会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规，发生医疗事故争议时，由邀请医疗机构按照有关法律法规进行处理。发生医疗事故争议时，由邀请医疗机构按照有关法律法规进行处理。8 8、外出医师会诊结束返回本单位后，应当立即向所在科室负责人汇报有关会诊情况，并在、外出医师会诊结束返回本单位后，应当立即向所在科室负责人汇报有关会诊情况，并在 2 2 个个工作日内向医务科汇报有关会诊情况。医务科应当建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情工作日内向医务科汇报有关会诊情况。医务科应当建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与其
32、年度考核相结合。况与其年度考核相结合。9 9、会诊费用按照、会诊费用按照 300300 元元/例次收取，会诊费归会诊医师。例次收取，会诊费归会诊医师。1010、医师未经许可私自赴外院会（坐）诊者，不论是否在岗，一律按每次计旷工一天论处，一经、医师未经许可私自赴外院会（坐）诊者，不论是否在岗，一律按每次计旷工一天论处，一经查实，将记入医师考核档案，经教育仍不改正者，依法给予行政处分或者纪律处分。私自外出会诊发查实，将记入医师考核档案，经教育仍不改正者，依法给予行政处分或者纪律处分。私自外出会诊发生的任何医疗纠纷、差错、事故以及交通事故、人身伤害等，由个人负责。生的任何医疗纠纷、差错、事故以及交通
33、事故、人身伤害等，由个人负责。五、危重患者抢救制度五、危重患者抢救制度1 1、重危患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任、重危患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。护士长做好护理人员分工，各负其责，如护士长不在班，领班护士负责组织任医师或本科听班人员。护士长做好护理人员分工，各负其责，如护士长不在班，领班护士负责组织抢救，抢
34、救，不得延误，不得延误，必要时报请护士长参加抢救。必要时报请护士长参加抢救。特殊患者或需跨科协同抢救的患者应及时报请医务科、特殊患者或需跨科协同抢救的患者应及时报请医务科、护理部和分管副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。护理部和分管副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。2 2、医护人员发现患者病情危重，第一发现人立即采取急救措施，如心脏按压、人工呼吸、建立、医护人员发现患者病情危重，第一发现人立即采取急救措施，如心脏按压、人工呼吸、建立输液通道、吸痰、输氧等，同时通知其他医护人员到场协助抢救，必须全力以赴，分秒必争，不得以输液通道、吸痰、输氧等，同时通知其他医护人员到场协助抢救，必须
35、全力以赴，分秒必争，不得以任何借口推迟抢救。任何借口推迟抢救。3 3、参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其责，要服从分配，严守岗位，、参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其责，要服从分配，严守岗位，严肃工作纪律，不得擅自离岗，抢救患者过程中要无条件服从抢救工作主持者的嘱示，但对抢救患者严肃工作纪律，不得擅自离岗，抢救患者过程中要无条件服从抢救工作主持者的嘱示，但对抢救患者有益的建议，可提请主持者认定后用于抢救患者，不得以口头医嘱形式直接执行（紧急情况除外）有益的建议，可提请主持者认定后用于抢救患者，不得以口头医嘱形式直接执行（紧急情况除外）。各种用药处置要
36、准确、最大程度提高抢救成功几率。各种用药处置要准确、最大程度提高抢救成功几率。4 4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情页脚内容页脚内容7 7内部校准规程内部校准规程变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。在紧急情况下需要执行医生口头医嘱时，必变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。在紧急情况下需要执行医生口头医嘱时，必须重述一次确认无误后，方可执行，并由专人记录。须重述一次确认无误后，方可执行，并由专人记录。5 5、危重患者的各项记录必须指定专人
37、记录，记录要做到严肃、认真、细致、准确、及时、全面，、危重患者的各项记录必须指定专人记录，记录要做到严肃、认真、细致、准确、及时、全面，时间应精确到分钟。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。时间应精确到分钟。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。6 6、要保证抢救药品及器材的供应以保证抢救工作的顺利进行、要保证抢救药品及器材的供应以保证抢救工作的顺利进行,抢救器材及药品必须齐全完备抢救器材及药品必须齐全完备,要定要定人保管人保管,定位放置定位放置,定量储存定量储存,用后随时补充。值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法。用后随时补充。值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法。抢救物品
38、一般不外借抢救物品一般不外借,以保证使用。以保证使用。7 7、在抢救患者的同时，由抢救工作主持者或指定人员，向家属告知患者的病情危重情况，取得、在抢救患者的同时，由抢救工作主持者或指定人员，向家属告知患者的病情危重情况，取得家属的理解与配合，应及时予患者代理人或近亲属签署病危通知书。家属的理解与配合，应及时予患者代理人或近亲属签署病危通知书。8 8、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加用拒绝或推迟，后勤总务科应保证水、电、气等供应。何借口加用拒绝或推迟，后勤总务
39、科应保证水、电、气等供应。9 9、特殊情况如高级干部、港、澳、台胞，或已产生纠纷的病例，可由医务科到场协调，必要时、特殊情况如高级干部、港、澳、台胞，或已产生纠纷的病例，可由医务科到场协调，必要时设立科室或院抢救小组，选派专人负责治疗或护理，或根据实际情况及时组织科室间或院间会诊，共设立科室或院抢救小组，选派专人负责治疗或护理，或根据实际情况及时组织科室间或院间会诊，共同制定抢救方案。同制定抢救方案。1010、重症医学科每日须留有床位，以备急、重症患者入院治疗，抢救时使用。、重症医学科每日须留有床位，以备急、重症患者入院治疗，抢救时使用。1111、严格执行交班制度和查对制度，日夜应有专人负责，
40、对病情变化、病情抢救经过及各种用药、严格执行交班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情变化、病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空瓶经二人核对、记录后方可弃去。各种抢救药品、器械用后应及时清理、要详细交待，所用药品的空瓶经二人核对、记录后方可弃去。各种抢救药品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。1212、抢救结束后，在规定的时间内，除做好抢救记录、登记和消毒外，将抢救实施办法、措施及、抢救结束后，在规定的时间内，除做好抢救记录、登记和消毒外，将抢救实施办法、措施及患者的病情变化详细书写在病历中，各项
41、处置按实际执行时间补充医嘱。患者的病情变化详细书写在病历中，各项处置按实际执行时间补充医嘱。页脚内容页脚内容8 8内部校准规程内部校准规程六、手术分级管理制度六、手术分级管理制度为了确保手术安全和质量，加强各级医师的手术操作管理，根据医疗机构管理条例为了确保手术安全和质量，加强各级医师的手术操作管理，根据医疗机构管理条例、中华人中华人民共和国执业医师法和我院的质量管理体系文件，参照相关制度，制定本规定。民共和国执业医师法和我院的质量管理体系文件，参照相关制度，制定本规定。一、手术分级一、手术分级依据各种手术的技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：依据各种手术的技术难度、复杂性和风险度，将手
42、术分为四级：(一一)一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。(二二)二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。(三三)三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。(四四)四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。三级（含三级）以上手术必须进行术前讨论。三级（含三级）以上手术必须进行术前讨
43、论。二、手术医师分级二、手术医师分级依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格并且注册执业地点为我院。所有手术医师均应依法取得执业医师资格并且注册执业地点为我院。(一一)住院医师住院医师1 1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作 3 3 年以内，或获得硕士学位、并从事住院医师岗位年以内，或获得硕士学位、并从事住院医师岗位工作工作 2 2 年以内者。年以内者。2 2、高年资住院医师：从事住院医师岗
44、位工作满、高年资住院医师：从事住院医师岗位工作满 3 3 年，或获得硕士学位、并从事住院医师岗位工年，或获得硕士学位、并从事住院医师岗位工作满作满 2 2 年者。年者。(二二)主治医师主治医师1 1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作 3 3 年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作位工作 2 2 年以内者。年以内者。2 2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作满、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作满 3 3 年，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位年，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位页脚内容页脚内
45、容9 9内部校准规程内部校准规程工作满工作满 2 2 年者。年者。(三三)副主任医师：副主任医师：1 1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作 3 3 年以内者。年以内者。2 2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作满、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作满 3 3 年者。年者。(四四)主任医师：受聘主任医师岗位工作者。主任医师：受聘主任医师岗位工作者。三、各级医师手术权限三、各级医师手术权限(一一)低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。(二二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术
46、的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。术。(三三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。(四四)高年资主治医师：可主持三级手术。高年资主治医师：可主持三级手术。(五五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。(六六)高年资副主任医师：高年资副主任医师：可主持四级手术，可主持四级手术，在上级医师
47、临场指导下或根据实际情况可主持新技术、在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。新项目手术及科研项目手术。(七七)主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。术。四、手术审批权限四、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限，审批含签手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限，审批含签发手术通知单。发手术通知单。(一一)常规手术常规手术1 1、四级手术：由高年资副主任医
48、师及以上医师报批手术通知单，科主任审批。、四级手术：由高年资副主任医师及以上医师报批手术通知单，科主任审批。2 2、三级手术：由副主任医师及以上医师报批手术通知单，科主任审批。、三级手术：由副主任医师及以上医师报批手术通知单，科主任审批。页脚内容页脚内容1010内部校准规程内部校准规程3 3、二级手术：由高年资主治医师及以上医师报批手术通知单，科主任审批。、二级手术：由高年资主治医师及以上医师报批手术通知单，科主任审批。4 4、一级手术：由低年资主治医师及以上医师报批手术通知单，科主任或副主任医师及以上医师、一级手术：由低年资主治医师及以上医师报批手术通知单，科主任或副主任医师及以上医师审批。
49、审批。（二）急症手术（二）急症手术1 1、一级急症手术由高年资住院医师及以上医师或科主任（含副主任）审批。二级急症手术由副、一级急症手术由高年资住院医师及以上医师或科主任（含副主任）审批。二级急症手术由副主任医师及以上医师或科主任（含副主任）审批。三级及以上急症手术由高年资副主任医师及以上医主任医师及以上医师或科主任（含副主任）审批。三级及以上急症手术由高年资副主任医师及以上医师或科主任审批。师或科主任审批。2 2、预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期、预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权
50、限级别时，应紧急报规定的上级医师审批，需要时逐级上报。原则上应由具备实手术超出自己手术权限级别时，应紧急报规定的上级医师审批，需要时逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持或施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持或指导手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况指导手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权主