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1、慢性非传染性疾病防治慢性非传染性疾病防治项目实施方案项目实施方案二一年三月十八日 一、项目背景 随着社会经济的发展，人民生活水平日益提随着社会经济的发展，人民生活水平日益提高，医疗卫生事业快速发展，人类期望寿命延长，高，医疗卫生事业快速发展，人类期望寿命延长，主要急性传染病已得到控制，慢性非传染性疾病主要急性传染病已得到控制，慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）已构成危害人民身体健康的（以下简称慢性病）已构成危害人民身体健康的主要疾病和主要死亡原因。据主要疾病和主要死亡原因。据20062006年中国慢性年中国慢性病报告：病报告：1991-20001991-2000年中国慢性病死亡占总死亡年中国慢
2、性病死亡占总死亡的比例呈持续上升趋势，已由的比例呈持续上升趋势，已由19911991年的年的73.8%73.8%上升上升到到20002000年的年的80.9%80.9%，死亡数将近，死亡数将近600600万。我市生命万。我市生命统计资料也显示：恶性肿瘤、心脑血管疾病的病统计资料也显示：恶性肿瘤、心脑血管疾病的病死率已经连续死率已经连续4 4年位于疾病死亡谱的前两位，死亡年位于疾病死亡谱的前两位，死亡专率分别高达专率分别高达232.09/10232.09/10万和万和 228.06/10 228.06/10万。万。我市自我市自20062006年底启动年底启动“慢五病慢五病”报告登记工报告登记工作
3、和死因监测报告以来，现已累计登记报告高血作和死因监测报告以来，现已累计登记报告高血压、糖尿病、恶性肿瘤、脑卒中、冠心病等压、糖尿病、恶性肿瘤、脑卒中、冠心病等“慢慢五病五病”病例将近病例将近4 4万例，其中万例，其中6060周岁以上年龄组的周岁以上年龄组的仅高血压患病率就高达仅高血压患病率就高达40%40%以上。慢性病防制已成以上。慢性病防制已成为各级政府的工作目标和广大人民群众的迫切愿为各级政府的工作目标和广大人民群众的迫切愿望。为了认真贯彻望。为了认真贯彻“预防为主预防为主”的卫生工作方针，的卫生工作方针，全面推进农民健康工程，控制和降低慢性病的发全面推进农民健康工程，控制和降低慢性病的发
4、病率、致残率与死亡率，不断提升全市人民的健病率、致残率与死亡率，不断提升全市人民的健康水平，努力促进社会经济的协调发展，现根据康水平，努力促进社会经济的协调发展，现根据省、市年度慢病防治工作要点和促进基本公共省、市年度慢病防治工作要点和促进基本公共卫生服务项目均等化实施意见的相关要求，特卫生服务项目均等化实施意见的相关要求，特制定本项目实施方案。制定本项目实施方案。二、指导思想 坚持科学发展观，全面贯彻国家和省、市慢病防制工作的政策和策略，有机结合农民健康工程的实施，结合“国家基本公共卫生服务规范”的相关要求，不断完善“政府领导，部门协作，社会参与”的工作机制，严格遵循“预防为主、科学防制、高
5、效推进”的工作方针，确保慢病防制工作有效为全市人民健康服务，为建设社会主义新农村、构建和谐社会服务，为加速地方经济建设和社会事业发展服务。三、项目目标 1、主要慢性病发病和疾病监测 系统收集辖区内居民主要慢性病的发病和患病信息，掌握发病特征和变化趋势，在分析“慢五病”（恶性肿瘤、高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中）时间、空间、人群分布的基础上，有重点地探讨我市主要慢病的病因及其影响因素。2、死因监测 收集、利用居民死亡相关资料，研究居民与慢病相关的死亡水平、死亡原因及其演变趋势。3、建立社区居民健康档案 指导社区开展居民健康档案的建立及管理工作，健全以社区为基础的慢病信息收集网络，特别是重点人群的
6、建档，为慢性病预防控制提供动态资料。4、主要慢病病人管理 减少或延缓主要慢病并发症的发生，降低高血压、糖尿病、肿瘤等主要慢病的致残率、死亡率，提高主要慢病患者生命质量，延长寿命。5、开展慢病健康教育和健康促进 针对主要慢病高危人群，强化生活方式干预和行为指导，增强其健康信念，养成健康行为习惯，预防和延缓慢病的发生。四、项目内容与工作指标（一）（一）6060周岁以上老人系统建档管理与体检周岁以上老人系统建档管理与体检 1、对象和指标 对象为60周岁以上居民，建档率达80%以上，建档合格率达98%以上，系统管理率达90%以上；对1950年及之前出生的居民进行一次免费健康体检，体检率90%。体检建档
7、的内容为常规体格检查项目，着重个人史、家族史、既往史的询问。2 2、工作职责和流程、工作职责和流程 （1 1）各镇卫生防保所在该项工作启动前要会同）各镇卫生防保所在该项工作启动前要会同公安、民政等部门做好调查摸底工作，详细掌握公安、民政等部门做好调查摸底工作，详细掌握辖区内各村辖区内各村6060岁以上人口数字和名单，将其作为岁以上人口数字和名单，将其作为此次建档和体检工作的基础数字。此次建档和体检工作的基础数字。（2 2）认真制定好此项工作的计划、安排。各镇）认真制定好此项工作的计划、安排。各镇村要利用广播、宣传栏、宣传小报等形式做好宣村要利用广播、宣传栏、宣传小报等形式做好宣传发动工作。传发
8、动工作。（3 3）各镇卫生防保所对辖区内社区卫生服务站）各镇卫生防保所对辖区内社区卫生服务站全体工作人员进行建档培训，强化技术督导和质全体工作人员进行建档培训，强化技术督导和质量控制，及时向上级主管部门反馈档案更新动态。量控制，及时向上级主管部门反馈档案更新动态。（4 4）辖区内医疗单位要按照卫生防保所的具体）辖区内医疗单位要按照卫生防保所的具体工作安排，组织医疗、护理相关人员对工作安排，组织医疗、护理相关人员对6060岁以上岁以上人群进行体检。人群进行体检。（5 5）各社区卫生服务站要认真调查、填写）各社区卫生服务站要认真调查、填写6060岁岁以上居民健康档案，各责任医生要详细问询建档以上居
9、民健康档案，各责任医生要详细问询建档对象的个人史、家族史、既往史等内容，并准确对象的个人史、家族史、既往史等内容，并准确将体检结果记载于将体检结果记载于“江都市江都市6060岁以上居民健康档岁以上居民健康档案案”（见（见附件附件1 1）中。调查完毕后由建档居民在其）中。调查完毕后由建档居民在其档案上签名，确保调查记录准确无误。档案上签名，确保调查记录准确无误。（6 6）对在体检中发现的问题及处理建议应及时）对在体检中发现的问题及处理建议应及时反馈给当事人；对符合诊断标准的反馈给当事人；对符合诊断标准的“慢三病慢三病”病病人要及时登记报告，并进行慢性病建卡管理。人要及时登记报告，并进行慢性病建卡
10、管理。（7 7）各社区卫生服务站要做好）各社区卫生服务站要做好6060周岁以上老人周岁以上老人的随访管理工作，努力提高随访工作质量。随访的随访管理工作，努力提高随访工作质量。随访内容包括血压、日常生活能力的评定、症状体征、内容包括血压、日常生活能力的评定、症状体征、治疗情况、随访建议等，并及时将随访情况客观治疗情况、随访建议等，并及时将随访情况客观记载于记载于6060岁以上老人档案中（见附件岁以上老人档案中（见附件1 1）。对新发）。对新发现患有现患有“慢三病慢三病”的的6060周岁以上老人要及时建立周岁以上老人要及时建立“江都市江都市病患者管理卡病患者管理卡”（见附件（见附件2-42-4），
11、），纳入纳入“慢三病慢三病”人管理。人管理。（8 8）6060岁以上人群岁以上人群3 3个月为一个随访周期。每个月为一个随访周期。每年随访不少于年随访不少于4 4次。社区卫生服务站医生对于半年次。社区卫生服务站医生对于半年未来就诊的服务对象，应进行电话随访，并将了未来就诊的服务对象，应进行电话随访，并将了解情况记录档案。解情况记录档案。（9 9）没有社区卫生服务站的区域人群）没有社区卫生服务站的区域人群,由该镇由该镇社区卫生服务中心负责组织建档社区卫生服务中心负责组织建档,城区人群由仙女城区人群由仙女镇社区卫生服务中心负责组织建档。（以下镇社区卫生服务中心负责组织建档。（以下“慢慢三病三病病人
12、建档雷同）病人建档雷同）3、技术资料 工作依据：促进基本公共卫生服务项目均等化意见。相关资料：工作计划、60周岁以上老人名单、60周岁以上老人档案、慢三病病人登记表、慢性病防治工作月报表（见附件5）。（二）（二）“慢三病慢三病”人的建档与系统管理人的建档与系统管理 1、对象和指标 对象为辖区内高血压、糖尿病、恶性肿瘤即“慢三病”病人，各镇“慢三病”病人建档数以辖区人口的5%为基数（见任务分解表），建档率达90%以上，建档合格率达98%以上，系统规范管理率达90%以上。2 2、工作职责和流程、工作职责和流程 （1 1）各社区卫生服务站对在体检建档、疾病普查及诊疗）各社区卫生服务站对在体检建档、疾
13、病普查及诊疗过程中发现以及上级医疗卫生机构反馈的过程中发现以及上级医疗卫生机构反馈的“慢三病慢三病”病人病人信息，社区责任医生在首次随访时，要及时建立信息，社区责任医生在首次随访时，要及时建立“江都市江都市病患者管理卡病患者管理卡”（见（见附件附件2-42-4），记录患者个人信），记录患者个人信息以及临床情况，并为患者制定个体化随访管理方案。息以及临床情况，并为患者制定个体化随访管理方案。（2 2）随访方式：）随访方式：门诊随访：门诊医生在患者就诊时开展随访，并按照门诊随访：门诊医生在患者就诊时开展随访，并按照要求填写要求填写“江都市江都市病患者管理卡病患者管理卡”；家庭随访：社区责任医生可通
14、过在社区设点或上门服家庭随访：社区责任医生可通过在社区设点或上门服务对务对“慢三病慢三病”人开展随访，并按要求填写人开展随访，并按要求填写“江都市江都市病患者管理卡病患者管理卡”；社区随访：可采取定期开展专题讲座等形式组织社区随访：可采取定期开展专题讲座等形式组织“慢慢三病三病”人群体随访，并及时、认真、逐项填写人群体随访，并及时、认真、逐项填写“江都市江都市病患者管理卡病患者管理卡”。电话追踪：对于半年未来就诊的患者，可采取电话追电话追踪：对于半年未来就诊的患者，可采取电话追踪方式联系；如确实行动不便、卧床居民可提供预约上门踪方式联系；如确实行动不便、卧床居民可提供预约上门随访服务。随访服务
15、。（3 3）随访内容）随访内容 患者健康情况：指导患者进行自我监测与患者健康情况：指导患者进行自我监测与记录，给患者测量、记录、分析和评价上述指标记录，给患者测量、记录、分析和评价上述指标控制情况；控制情况；健康行为改变：记录患者现有的不健康生健康行为改变：记录患者现有的不健康生活方式和危险因素，对患者开展有针对性的健康活方式和危险因素，对患者开展有针对性的健康教育，普及健康知识，教会患者改变或消除行为教育，普及健康知识，教会患者改变或消除行为危险因素的技能，提高自我管理的能力；危险因素的技能，提高自我管理的能力；治疗情况：了解患者就诊和药物使用情况，治疗情况：了解患者就诊和药物使用情况，评价
16、药物治疗效果，对于效果不佳的患者督促或评价药物治疗效果，对于效果不佳的患者督促或转诊其去综合医院调整治疗方案；转诊其去综合医院调整治疗方案；督促定期检查：督促患者定期到医院做血督促定期检查：督促患者定期到医院做血糖、肝、肾功能、足部和眼底等相关检查。糖、肝、肾功能、足部和眼底等相关检查。（3 3）随访要求）随访要求 社区医生在随访时，应及时了解患者的治疗社区医生在随访时，应及时了解患者的治疗情况以及各种危险因素和临床情况的改变，并观情况以及各种危险因素和临床情况的改变，并观察疗效，认真填写相应的察疗效，认真填写相应的“江都市江都市病患者病患者管理卡管理卡”，同时要让患者了解自己的病情，了解，同
17、时要让患者了解自己的病情，了解终生坚持治疗的必要性和经济效益；终生坚持治疗的必要性和经济效益；社区医生在随访同时还应对病人进行生活指社区医生在随访同时还应对病人进行生活指导和心理康复指导，包括了解病人的饮食、体力导和心理康复指导，包括了解病人的饮食、体力和锻炼活动、日常生活起居和工作情况，进行有和锻炼活动、日常生活起居和工作情况，进行有针对性地指导，在心理康复方面，要帮助患者确针对性地指导，在心理康复方面，要帮助患者确立继续生活下去的信念，保持乐观情绪，并培养立继续生活下去的信念，保持乐观情绪，并培养与疾病斗争的精神，此外，社区医生还应当及时与疾病斗争的精神，此外，社区医生还应当及时察觉和发现
18、病人抑郁、焦虑的症状，必要时提供察觉和发现病人抑郁、焦虑的症状，必要时提供评定服务或督促就医；评定服务或督促就医；对所有患者，社区医生均应给予药物治疗、对所有患者，社区医生均应给予药物治疗、非药物治疗、血糖、血压监测等方面的指导，尤非药物治疗、血糖、血压监测等方面的指导，尤其要指导患者进行预防并发症和急症救助的自我其要指导患者进行预防并发症和急症救助的自我管理；管理；对恶性肿瘤病人的随访内容以生存管理为对恶性肿瘤病人的随访内容以生存管理为主，对病人及病人家属进行健康宣传；主，对病人及病人家属进行健康宣传；社区卫生服务机构应将符合转诊条件的患社区卫生服务机构应将符合转诊条件的患者及时转到上级医院
19、；者及时转到上级医院；社区医生要让患者充分了解随访计划及遵社区医生要让患者充分了解随访计划及遵守计划的重要性，并及时提醒患者随访时间和注守计划的重要性，并及时提醒患者随访时间和注意事项。意事项。要及时将相关情况及时录入要及时将相关情况及时录入“江都市江都市病患者管理卡病患者管理卡”，要求栏目填写规范、齐，要求栏目填写规范、齐全；每次随访结束后应由当事人在其相应栏目上全；每次随访结束后应由当事人在其相应栏目上签名。签名。高血压病人高血压病人2 2个月为一个随访周期，糖尿病个月为一个随访周期，糖尿病和肿瘤病人和肿瘤病人3 3个月为一个随访周期，重病人可适当个月为一个随访周期，重病人可适当增加随访频
20、次。增加随访频次。3、技术资料 工作依据：“促进基本公共卫生服务项目均等化意见”和“国家基本公共卫生服务规范”。相关资料：“慢三病”病人登记表、江都市病患者管理卡、慢病防治工作月报表。（三）（三）35 35周岁以上病人首诊测量血压周岁以上病人首诊测量血压 1、对象和指标 对所有35周岁以上病人实行首诊测血压制度，门诊首诊测血压率达95%以上。（注：所谓“首诊”是指35周岁以上病人在该社区卫生服务站或医院诊室同一病程的第一次就诊，该诊次称为“首诊”）2、工作职责和流程 （1）全市各级医疗单位要认真制定35周岁以上病人首诊测压工作制度,并列入岗位年终考核内容。（2）临床医生在诊疗过程中要认真填写门
21、诊工作日志，标明病人的身份信息、是否初诊、血压值等要记载清楚，以便业务考核。3、技术资料 工作依据：“促进基本公共卫生服务项目均等化意见”相关资料：工作制度、门诊工作日志、慢病防治工作月报表 （四）（四）“慢五病慢五病”登记报告工作登记报告工作 1、对象和指标 凡在我市医疗单位住院病人中患有恶性肿瘤、高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中病人均为登记报告对象。2、工作职责和流程 （1）报告责任人：各级医疗单位的首诊医生和网络直报员。（2）报告方式：上网直报、数据库形式。（3 3）报告程序：）报告程序：“慢五病慢五病“病人经首诊医生核病人经首诊医生核实后，将病人身份信息、临床诊断、诊断日期、实后，将病人
22、身份信息、临床诊断、诊断日期、诊断方式、诊断单位等情况及时记录进诊断方式、诊断单位等情况及时记录进”慢五病慢五病登记簿登记簿“上。每月由医院网络直报员将上。每月由医院网络直报员将“慢五病慢五病登记簿登记簿”中病人信息进行网络报告；市疾控中心中病人信息进行网络报告；市疾控中心专职人员及时上网进行审核。市疾控中心半年一专职人员及时上网进行审核。市疾控中心半年一次将市级医疗单位报告的次将市级医疗单位报告的“慢五病慢五病”病人信息及病人信息及时反馈至各镇卫生防保所，由各镇卫生防保所将时反馈至各镇卫生防保所，由各镇卫生防保所将“慢五病慢五病”病人信息反馈到病人所在地的社区卫病人信息反馈到病人所在地的社区
23、卫生服务站，经社区卫生服务站核实后，将生服务站，经社区卫生服务站核实后，将“慢五慢五病病”病人信息详细记载在病人信息详细记载在“慢病病人登记表慢病病人登记表”，同时对其中的同时对其中的“慢三病慢三病”病人进行建档管理，并病人进行建档管理，并将其数据准确填入将其数据准确填入“江都市慢病防治工作月报表江都市慢病防治工作月报表”及时上报。市疾控中心专职人员每季度对所有及时上报。市疾控中心专职人员每季度对所有“慢五病慢五病“病人数据进行汇总，并进行分析。病人数据进行汇总，并进行分析。（4）报告时间：“江都市慢病防治工作月报表”上报的截止时间为每月的10日前，各社区卫生服务站于当月3日前将纸质报表上报至
24、镇卫生防保所，镇卫生防保所对报表数据进行核实汇总，于10号前将电子报表报市疾病预防控制中心慢防科（），纸质报表加盖公章和负责人、制表人签名后存档备查。3、技术资料 工作依据：“促进基本公共卫生服务项目均等化意见”相关资料：慢五病登记簿、慢五病病人登记表、慢病防治工作月报表、“慢五病”漏报调查小结，“慢五病”动态分析报告。（五）死因登记报告与信息管理（五）死因登记报告与信息管理 1、对象和指标 全市范围内在籍居民发生的死亡个案均应作死因登记报告，报告率达98%以上。2、工作职责和流程 （1）报告人：各级各类医疗卫生机构医务人员均为死亡信息的报告人。（2）报告的程序、方式和时限：市级医疗机构（包括
25、民营医院）对发生死亡的个案应由诊治医生填写完整的“居民死亡医学证明书”交该院负责居民死亡报告工作的专（兼）职人员，于每月10日前将“居民死亡医学证明书”第二联报至市疾控中心。已实施网报的市级医疗单位要明确职能科室和网络报告员，严格按照省、市要求，认真开展院内病人死亡网报工作（病人死亡后7日内完成），努力提高ICD编码质量。各镇卫生所要切实加强对该项工作的行政领导和业务管理，认真制订、贯彻执行报告和奖惩制度，并明确一名业务骨干及时搜集、核实、登记、上报居民死亡情况；对在社区卫生服务中心（站）以及家庭和医院外其他场所死亡的个案由各卫生防保所医生负责填写“居民死亡医学证明书”，三联和四联交给死者家属
26、用于注销户口和火化时使用，一联和二联留存备查，二联交由负责网报人员并及时进行网络报告。（3）质量控制：市疾控中心每季度对市级以上医疗单位进行一次漏报调查，调查结束后要及时撰写评价分析报告，通报死因登记报告与信息管理工作中的成绩和存在问题。各镇卫生所要切实制订漏报调查计划，组织技术人员每半年开展一次居民死亡漏报调查，与当地派出所掌握的人口资料进行核对，如有漏报者将名单发至社区卫生服务站进行重新调查后填写“居民死亡医学证明书”上报。3、技术资料 工作依据：江都市死因报告规范 相关资料：“居民死亡医学证明书”存根、居民死亡漏报调查计划和总结、慢病防治工作月报表。（六）慢病健康教育与健康促进（六）慢病
27、健康教育与健康促进 1、对象和指标 慢病健康教育与健康促进干预的对象为辖区内的全人群特别是目标人群，要求慢病防治知识入户率达90%以上，目标人群相关知识知晓率达80%以上。重大慢性病防治日有宣传，全年不少于两次。2 2、工作职责和流程、工作职责和流程 （1 1）各镇卫生防保所要充分利用本镇健康教育）各镇卫生防保所要充分利用本镇健康教育与健康促进组织，开展对全人群和目标人群的慢与健康促进组织，开展对全人群和目标人群的慢病防治健康教育活动，要结合实际情况，制定年病防治健康教育活动，要结合实际情况，制定年度慢病防治健康教育与健康促进年度干预计划。度慢病防治健康教育与健康促进年度干预计划。（2 2）要
28、紧抓全国高血压日、联合国糖尿病日、）要紧抓全国高血压日、联合国糖尿病日、全民健康日、世界无烟日和全国肿瘤防治宣传周全民健康日、世界无烟日和全国肿瘤防治宣传周的有利契机，努力挖掘健教资源，开展形式多样的有利契机，努力挖掘健教资源，开展形式多样的健康教育与健康促进活动，力争做到慢病健教的健康教育与健康促进活动，力争做到慢病健教工作荧屏有像、广播有声、报刊有文、学校有课、工作荧屏有像、广播有声、报刊有文、学校有课、墙体有标语、舞台有节目。墙体有标语、舞台有节目。（3）要重点做好目标人群的健康教育干预工作，把健康教育作为对“慢三病”人系统管理的主要手段，努力提高目标人群健康知识知晓率。3、技术资料 工
29、作依据：“促进基本公共卫生服务项目均等化意见”相关资料：年度工作计划、总结、专题活动计划、总结（含图片资料）。（七）慢病防治专业技术培训（七）慢病防治专业技术培训 1、对象与指标 为进一步提高我市慢病防治工作质量，确保本项目的高质量实施。市疾控中心每年对各镇慢性病防治医生进行慢病防治专业知识的培训；各镇卫生防保所要组织辖区内乡村医生进行慢病防治专业知识培训，要求培训均不少于每年两次，学员到课率达98%以上，培训合格率达98%以上。2、相关资料：年度培训计划、培训通知、学员名册（签到表）、培训资料、试卷、培训总结和现场照片。五、组织领导与考核评估 在市卫生局的领导下，市疾控中心负责该项目的组织实
30、施，并接受上级业务指导和工作督查。各镇卫生防保所、各级各类医院、各社区卫生服务站等为项目的执行机构，按照各自职责、任务、要求具体抓好落实。1、切实加强组织领导。各镇要建立或调整充实慢病防治工作领导小组和技术指导小组，并充分发挥其工作效能，切实加强队伍建设，积极筹措防制经费，制订切实可行的年度慢病防治工作计划，分解落实工作任务和职责，建立健全工作制度，定期组织工作考评，及时撰写阶段性工作评估和年度工作总结，确保慢病防制工作在政府和上级主管部门的统一领导下有序开展，顺利达标。2、全面稳定防制队伍。明确市疾控中心、各镇卫生防保所，各级各类医院、各社区卫生服务站主要负责人是慢病防制工作第一责任人，明确
31、1名业务骨干兼管慢病防制工作，并从各方面创造条件，保证工作的开展。同时要通过举办业务培训班、增加现场督导频次、定期开展工作交流，努力提高全市慢病防制专业队伍的政治思想素质和业务技术水平。3、正常运转考核奖惩机制。对各镇及各相关部门采取查阅资料与现场走访核实，平时督查和年终考评相结合的办法，逐级实行量化考核，并将其结果与考核分配直接挂钩。对工作扎实、成绩显著的单位和个人应给予适当的精神和物质奖励，对仿造慢病防治技术文件、工作懈怠酿成后果的单位和个人要追究责任。六、项目预算 本项目实施经费统一在基本公共卫生服务项目中解决，做到帐目清晰、专款专用，严格经费考核发放程序，并接受有关部门的监督、审计。谢谢大家 !疾控社区