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1、2007年年中国甲状腺疾病中国甲状腺疾病诊治指南治指南及及2016年版年版ATA甲亢和其他病因甲亢和其他病因导导致的甲状腺毒症致的甲状腺毒症诊诊治治指南解指南解读1 1.2 2.3 3.甲状腺功能亢甲状腺功能亢进症症4 4.甲状腺功能亢甲状腺功能亢进症症一、概 念 甲状腺功能亢进症：甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状腺激素过多所引起的一组临床综合征，简称甲亢。甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）：任何原因引起血循环中甲状腺激素过多，引起甲亢表现。5 5.甲状腺功能亢甲状腺功能亢进症症概 念 甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）包括包括甲状腺甲状腺滤滤泡被炎症破坏、泡被炎症破坏
2、、滤滤泡内泡内储储存的甲存的甲 状腺激素状腺激素过过量量进进入循入循环环引起的甲状腺引起的甲状腺机能亢机能亢进进 亚亚急性甲状腺炎急性甲状腺炎 安静型甲状腺炎安静型甲状腺炎 产产后甲状腺炎后甲状腺炎 6 6.甲状腺功能亢甲状腺功能亢进症症二、病因甲状腺功能亢甲状腺功能亢进进症：症：GravesGraves病病 结节结节性甲状腺性甲状腺肿肿伴甲亢伴甲亢(多多结节结节性毒性甲状腺性毒性甲状腺肿肿)自主高功能腺瘤（自主高功能腺瘤（Plummer diseasePlummer disease）碘甲亢碘甲亢 垂体性甲亢垂体性甲亢 HCGHCG相关性甲亢相关性甲亢 GravesGraves甲亢最常甲亢最常
3、见见，占所有甲亢的，占所有甲亢的85%85%7 7.强调在在临床床诊治甲状腺毒症治甲状腺毒症时对病因的确定病因的确定20162016年版指南年版指南对对于甲状腺毒症的病因与分于甲状腺毒症的病因与分类类表述更表述更为为清晰，清晰，指出以下几种情况均可能指出以下几种情况均可能导导致甲亢：致甲亢：营营养因子养因子过过度刺激甲状腺，如碘制度刺激甲状腺，如碘制剂剂。甲状腺激素合成和分泌的持甲状腺激素合成和分泌的持续续激活激活导导致致过过量的甲状腺激素量的甲状腺激素释释放，如甲状腺高功能腺瘤和放，如甲状腺高功能腺瘤和GravesGraves病。病。由于自身免疫、感染、化学或物理性的由于自身免疫、感染、化学
4、或物理性的损伤导损伤导致致储储存在甲状存在甲状腺中的激素前体被腺中的激素前体被过过量量释释放，如放，如亚亚急性甲状腺炎。急性甲状腺炎。有有额额外的甲状腺激素暴露史，可以是内源性的外的甲状腺激素暴露史，可以是内源性的(甲状腺甲状腺肿样肿样卵巢瘤、卵巢瘤、转转移性分化型甲状腺癌移性分化型甲状腺癌)，也可以是外源性的，也可以是外源性的(如如误误服服甲状腺片甲状腺片)。8 8.甲状腺功能亢甲状腺功能亢进症症三、三、临临床表床表现现 甲亢：甲亢：神神经过经过敏、敏、烦烦躁失眠躁失眠 心悸，心心悸，心动过动过速、心律失常速、心律失常 乏力、怕乏力、怕热热、多汗、体重减、多汗、体重减轻轻 食欲亢食欲亢进进、
5、大便次数增多或腹泻、大便次数增多或腹泻 周期性麻痹（男性）周期性麻痹（男性）女性月女性月经经稀少稀少 9 9.甲状腺功能亢甲状腺功能亢进症症临临床表床表现现 甲甲 亢：重症肌无力（亢：重症肌无力（1%1%）淡漠型甲亢：老年患者淡漠型甲亢：老年患者 乏力、乏力、厌厌食食 抑郁、嗜睡抑郁、嗜睡 体重减体重减轻轻 1010.甲状腺功能亢甲状腺功能亢进症症临临床表床表现现甲状腺：甲状腺：GravesGraves甲亢：弥漫性甲亢：弥漫性肿肿大大 质软质软或或韧韧 无无压压痛痛 甲状腺上下极可触及震甲状腺上下极可触及震颤颤 闻闻及血管及血管杂杂音音 结节结节性甲状腺性甲状腺肿肿伴甲亢伴甲亢-多多结节结节
6、自主高功能腺瘤自主高功能腺瘤-单结节单结节 1111.甲状腺功能亢甲状腺功能亢进症症临临床表床表现现心血管系心血管系统统:心率增快心率增快 心心脏扩脏扩大大 心律失常心律失常-早搏、心房早搏、心房纤颤纤颤 脉脉压压增大增大 少数病例下肢少数病例下肢胫胫骨前皮肤可骨前皮肤可见见粘液性水粘液性水肿肿 1212.甲状腺功能亢甲状腺功能亢进症症临床表现眼部表眼部表现现 单纯单纯性眼征性眼征甲状腺激素增多所致的甲状腺激素增多所致的 交感神交感神经兴奋经兴奋性增高、眼肌性增高、眼肌紧张紧张性增高性增高 浸浸润润性眼征性眼征GravesGraves眼病（眼病（GOGO）眶后眶后组织组织的自身免疫炎症的自身免
7、疫炎症1313.甲状腺功能亢甲状腺功能亢进症症临临床表床表现现眼部表眼部表现现 单纯单纯性突眼性突眼无症状无症状 轻轻度突眼：突眼度不超度突眼：突眼度不超过过1818毫米毫米 瞬目减少瞬目减少 炯炯炯炯发发亮亮 上上睑挛缩睑挛缩 眼裂增眼裂增宽宽 1414.1515.甲状腺功能亢甲状腺功能亢进症症临临床表床表现现眼征眼征 浸浸润润性眼征性眼征 症状：眼内异物感、症状：眼内异物感、胀胀痛、畏光、流泪、痛、畏光、流泪、复复视视、斜、斜视视、视视力下降力下降 眼球眼球显显著突出著突出 突眼度多超突眼度多超过过1818毫米毫米 二二侧侧多不多不对对称称 少数患者少数患者仅仅有有单侧单侧突眼突眼 眼眼睑
8、肿胀睑肿胀，结结膜充血水膜充血水肿肿 眼球活眼球活动动受限，受限，严严重者眼球固定重者眼球固定 眼眼睑闭睑闭合不全合不全 1616.甲状腺功能亢甲状腺功能亢进症症四、四、实验室室检查 血清血清TSHTSH和甲状腺激素和甲状腺激素测测定定 sTSHsTSH或或uTSHuTSH测测定是定是诊诊断甲亢的首断甲亢的首选检查选检查指指标标，可作可作为单为单一指一指标进标进行甲亢行甲亢筛查筛查。甲亢：降低甲亢：降低（0.1mU/L)0.1mU/L)但垂体性甲亢不降低或升高但垂体性甲亢不降低或升高 1717.甲状腺功能亢甲状腺功能亢进症症实验室室检查 血清血清TSHTSH和甲状腺激素和甲状腺激素测测定定 T
9、3T3，T4T4：是反映功能的良好指：是反映功能的良好指标标，测测定方法定方法稳稳定。定。在甲状腺激素在甲状腺激素结结合蛋白（合蛋白（TBGTBG）稳稳定的定的 情况下可良好反映甲状腺功能状情况下可良好反映甲状腺功能状态态影响影响TBGTBG的因素的因素 妊娠妊娠 雄激素雄激素 服用雌激素服用雌激素 糖皮糖皮质质激素激素 低蛋白血症低蛋白血症1818.甲状腺功能亢甲状腺功能亢进症症实验室室检查 血清TSH和甲状腺激素测定 FT3FT3、FT4FT4：测测定方法相定方法相对对不太不太稳稳定定 有影响有影响TBGTBG的因素的因素时选时选用用 妊娠妊娠 肝病肝病 服用雌激素服用雌激素 肾肾病病 糖
10、皮糖皮质质激素激素1919.甲状腺功能亢甲状腺功能亢进症症实验实验室室室室检查检查 甲状腺自身抗体甲状腺自身抗体 TRAb(TSHTRAb(TSH受体抗体）：有商受体抗体）：有商业药业药盒盒 TSAbTSAb（甲状腺剌激抗体）：（甲状腺剌激抗体）：测测定复定复杂杂 可作可作为为病因病因诊诊断断 判断判断预预后后 停停药药指指标标 预测预测新生儿甲亢新生儿甲亢 2020.甲状腺功能亢甲状腺功能亢进症症实验室室检查 131131I I摄摄取：不作常取：不作常规检查规检查 与与亚亚甲炎、甲炎、产产后甲状腺炎、后甲状腺炎、碘甲亢碘甲亢鉴别鉴别2121.甲状腺功能亢甲状腺功能亢进症症实验室室检查 131
11、131I I摄摄取：一般情况下不需要取：一般情况下不需要 与与亚亚甲炎、甲炎、产产后甲状腺炎、碘甲亢后甲状腺炎、碘甲亢鉴别鉴别 GravesGraves甲亢甲亢 亚亚甲炎甲炎 结节结节性甲性甲肿肿伴甲亢伴甲亢 产产后甲状腺炎后甲状腺炎 高功能腺瘤高功能腺瘤 碘甲亢碘甲亢2222.为为明确病因，明确病因，20112011和和20162016年版指南都提出年版指南都提出应检应检测测TSHTSH受体抗体受体抗体(TSH receptor antibodies(TSH receptor antibodies，TRAb)TRAb)、131I131I摄摄取率和行甲状腺超声取率和行甲状腺超声检查检查，当，当
12、临临床表床表现现提示可能存在高功能腺瘤或多提示可能存在高功能腺瘤或多结节结节性性毒性甲状腺毒性甲状腺肿时应肿时应行甲状腺静行甲状腺静态态核素核素扫扫描。当描。当不能采用放射性核素不能采用放射性核素检查时检查时，如妊娠期、哺乳，如妊娠期、哺乳期或近期有碘暴露史，期或近期有碘暴露史，则则主要靠甲状腺超声和主要靠甲状腺超声和TRAbTRAb进进行病因学判断。如彩超示甲状腺内血流行病因学判断。如彩超示甲状腺内血流丰富且丰富且TRAbTRAb抗体阳性抗体阳性则则提示提示为为GravesGraves病。病。TRAbTRAb升高升高对对于于GravesGraves病病诊诊断的特异性和敏感性断的特异性和敏感性
13、分分别为别为99%99%和和95%95%。2323.20162016年版指南也提出年版指南也提出诊诊断性指断性指标标的的检测选择还检测选择还需需根据不同的治根据不同的治疗疗方法方法进进行行调调整。例如，整。例如，对对于于拟拟采采用用ATDATD治治疗疗并希望并希望获获得得长长期期缓缓解的解的GravesGraves病患者病患者需要需要测测定血定血TRAbTRAb来提供一个来提供一个评评价疾病活价疾病活动动的基的基线线，而而对对于需采用于需采用131I131I治治疗疗的患者需要先的患者需要先检测检测131I131I摄摄取率，然后取率，然后检测检测甲状腺甲状腺ECTECT并称重，来提供并称重，来提
14、供诊诊断断信息和信息和131I131I所需所需剂剂量的量的计计算。算。2424.甲状腺功能亢甲状腺功能亢进症症实验室室检查 同位素显像甲状腺结节性质判定 高功能腺瘤、结节 无功能者 热结节 冷结节 2525.甲状腺功能亢甲状腺功能亢进症症五、五、诊断断 Graves甲亢：临床甲亢表现 甲状腺弥漫性肿大 T3、T4 TSH 或伴有突眼、胫前 粘液性水肿等 2626.甲状腺功能亢甲状腺功能亢进症症诊断断 结节结节性甲性甲肿肿伴甲亢：有甲状腺伴甲亢：有甲状腺肿肿病史病史 临临床甲亢表床甲亢表现现 甲状腺甲状腺结节结节性性肿肿大大 T3T3、T4T4，TSHTSH 中老年病人多中老年病人多见见 扫扫描
15、可描可见见多多发热结节发热结节 或冷或冷热结节热结节 2727.甲状腺功能亢甲状腺功能亢进症症诊诊断断断断 自主功能性腺瘤：甲状腺自主功能性腺瘤：甲状腺单结节单结节 直径一般在直径一般在4cm4cm以上以上 临临床甲亢表床甲亢表现现 T3T3、T4T4，TSHTSH 甲甲扫扫：腺瘤部位：腺瘤部位热结节热结节 其余部位其余部位显显影淡或不影淡或不显显影影 2828.甲状腺功能亢甲状腺功能亢进症症鉴别诊断断 亚甲炎：有有发热发热等全身症状等全身症状 甲状腺甲状腺肿肿大疼痛（放射）大疼痛（放射）T3T3、T4T4、TSHTSH 131131I I摄摄取取 对对激素治激素治疗疗有特殊效果有特殊效果29
16、29.甲状腺功能亢甲状腺功能亢进症症鉴别诊断断 安静型甲状腺炎：安静型甲状腺炎：甲状腺无痛性甲状腺无痛性肿肿大大 病程呈甲亢病程呈甲亢-甲减甲减-正常正常过过程程 甲亢甲亢阶阶段：段：T3T3、T4T4 131 131I I摄摄取取 甲减甲减阶阶段：段：T3T3、T4T4 131131I I摄摄取取 3030.甲状腺功能亢甲状腺功能亢进症症 鉴别诊鉴别诊断断断断 桥桥本甲状腺炎本甲状腺炎 桥桥本氏甲亢：兼有本氏甲亢：兼有桥桥本和甲亢本和甲亢 临临床表床表现现与与GravesGraves甲亢相似甲亢相似 但甲状腺但甲状腺质质地地较韧较韧 血清血清TgAbTTgAbT和和TPOAbTPOAb高滴度
17、高滴度 对对抗甲状腺抗甲状腺药药物治物治疗疗反反应应敏感敏感 桥桥本假性甲亢本假性甲亢(桥桥本一本一过过性甲亢）：性甲亢）：破坏引起破坏引起 甲亢一甲亢一过过性性 131131I I摄摄取降低取降低3131.甲状腺功能亢甲状腺功能亢进症症六、治六、治疗 一般治一般治疗疗：注意休息：注意休息 补补充足充足够热够热量和量和营营养、养、糖、蛋白糖、蛋白质质和和B B族族维维生素生素 失眠失眠较较重者可重者可给镇给镇静安眠静安眠剂剂 心悸明心悸明显显者者给给 受体阻滞受体阻滞剂剂3232.甲状腺功能亢甲状腺功能亢进症症治治疗 针对甲亢治疗：抗甲状腺药物 131I 手术 医生医生应应与患者与患者讨论讨论
18、每一每一项项治治疗疗方案，包括物流、方案，包括物流、获获益、益、预预期恢复速度、缺点、潜在的不良反期恢复速度、缺点、潜在的不良反应应以及以及费费用等。用等。3333.20162016指南在指南在选择选择甲亢治甲亢治疗疗方案方案时时，不能，不能仅仅关注血甲关注血甲状腺激素水平的状腺激素水平的测测定，定，对对甲亢甲亢临临床表床表现现的的评评估，尤估，尤其是其是对对潜在的心血管系潜在的心血管系统统和神和神经经肌肉系肌肉系统统并并发发症的症的评评估，也至关重要，特估，也至关重要，特别别是是对对老年患者，老年患者，应积应积极完极完善血善血钾钾、心、心电图电图、动态动态心心电图电图、心、心脏脏超声或心肌灌
19、超声或心肌灌注等注等检查检查。例如，。例如，对对于伴有周期性低血于伴有周期性低血钾钾性性瘫痪瘫痪、心力衰竭或肺心力衰竭或肺动动脉高脉高压压者，在者，在积积极极对对症治症治疗疗的同的同时时最最终应选择终应选择131I131I治治疗疗甲亢。甲亢。3434.甲状腺毒症的对症治疗对对于具有甲亢症状的老年患者以及静息于具有甲亢症状的老年患者以及静息时时心率超心率超过过90bpm90bpm或同或同时时存在心血管疾病的其他甲亢患者，国存在心血管疾病的其他甲亢患者，国内外指南均推荐内外指南均推荐应给应给予予-受体阻滞受体阻滞剂剂治治疗疗。也可以。也可以说说，所有高度，所有高度怀怀疑或已疑或已经经确确诊诊甲亢的
20、患者均甲亢的患者均应应考考虑虑应应用用-受体阻滞受体阻滞剂剂治治疗疗。应应用心得安、阿替洛用心得安、阿替洛尔尔、美托洛美托洛尔尔或其他或其他-受体阻滞受体阻滞剂剂治治疗疗能减能减轻许轻许多甲状多甲状腺毒症症状，尤其是心悸、震腺毒症症状，尤其是心悸、震颤颤、焦、焦虑虑和怕和怕热热症状，症状，同同时时改善肌无力和震改善肌无力和震颤颤，还还能改善易怒、情能改善易怒、情绪绪不不稳稳和运和运动动不耐受的程度。不耐受的程度。3535.在在20162016年版指南中，更加年版指南中，更加强调强调-受体阻滞受体阻滞剂剂是是GravesGraves病起始治病起始治疗疗中的重要中的重要药药物，并物，并强调强调-受
21、体受体阻滞阻滞剂剂治治疗疗需一直需一直维维持到甲状腺激素水平正常。普持到甲状腺激素水平正常。普萘萘洛洛尔尔常常规规起始起始剂剂量量为为4040160mg/d160mg/d，因，因为为甲亢甲亢时时药药物清除率会增大，所以可能需要物清除率会增大，所以可能需要较较高高剂剂量来治量来治疗疗(如如160160320mg/d)320mg/d)，且有研究表明此高，且有研究表明此高剂剂量普量普萘萘洛洛尔还尔还可以减少外周可以减少外周组织组织中中T4T4向向T3T3的的转转化。化。3636.甲状腺功能亢甲状腺功能亢进症症治治疗 抗甲状腺抗甲状腺药药物物 他巴他巴唑唑（MMIMMI）丙基硫氧丙基硫氧嘧啶嘧啶（PT
22、UPTU）适适应应症：病情症：病情轻轻 甲状腺甲状腺轻轻中度中度肿肿大大 年年龄龄在在2020岁岁以下以下 妊娠甲亢妊娠甲亢 年老体弱或合并年老体弱或合并严严重心、肝、重心、肝、肾肾疾病不能耐受手疾病不能耐受手术术者者 3737.20112011年版指南中提出症状年版指南中提出症状缓缓解可能性解可能性较较大者大者(尤其尤其是是轻轻症、症、轻轻度甲状腺度甲状腺肿肿大、大、TRAbTRAb阴性低滴度的女阴性低滴度的女性患者性患者)、伴有增加手、伴有增加手术风险术风险疾病的老年患者或疾病的老年患者或预预期寿命期寿命较较短的患者、短的患者、颈颈部曾部曾经经接受接受过过手手术术或外照射或外照射的患者、患
23、有中重度活的患者、患有中重度活动动性性GravesGraves眼病者，以及缺眼病者，以及缺乏乏诊诊治治经验经验和技和技术术丰富的甲状腺外科医生丰富的甲状腺外科医生时时均可采均可采用用ATDATD治治疗疗。在此基。在此基础础上，上，20162016年版指南年版指南对对于于ATDATD的适的适应证还应证还明确增加了妊娠、在养老院生活者、需明确增加了妊娠、在养老院生活者、需要快速控制生化指要快速控制生化指标标者或其他因生命受限而无法者或其他因生命受限而无法进进行放射性安全防行放射性安全防护护的患者。的患者。3838.两版指南及中国指南目前均推荐，除了妊娠早期、甲状腺危象以及对甲硫咪唑治疗过敏或不敏感
24、同时又拒绝131I治疗或手术治疗者选用PTU治疗外，对于任何选择ATD治疗的患者均推荐选用MMI治疗。3939.20112011年版指南推荐起始年版指南推荐起始应应用用MMIMMI时时，用相，用相对对小小剂剂量量(10(1020mg/d)20mg/d)起始来使甲状腺功能恢复正常，之后起始来使甲状腺功能恢复正常，之后可依甲状腺功能的相可依甲状腺功能的相对变对变化情况逐化情况逐渐渐减至减至维维持量持量(一一般般为为5 510mg/d)10mg/d)。最近美国甲状腺学家。最近美国甲状腺学家CooperCooper教授教授在其在其综综述中提出，述中提出，MMIMMI的起始的起始剂剂量可依患者甲状腺量可
25、依患者甲状腺功能的功能的严严重程度而定，重程度而定，绝绝大多数患者每天用量不需大多数患者每天用量不需要超要超过过303040mg40mg，但，但对严对严重甲亢患者，重甲亢患者，较较高高剂剂量甲量甲巯巯咪咪唑唑可更快使甲状腺功能正常，但是也可能伴随可更快使甲状腺功能正常，但是也可能伴随更多不良反更多不良反应应。因此，在最初治。因此，在最初治疗时疗时使用分次使用分次剂剂量量服用可能更合适。服用可能更合适。4040.Graves甲亢的治甲亢的治疗他巴他巴唑MMI 10-15mg tidPTU 100-150mg q8h4-6周周 甲功正常甲功正常减减MMI 10mg每每4-8周减周减MMI 5-10
26、mg抗甲状腺抗甲状腺药物物使用方法使用方法4141.Graves甲亢的治甲亢的治疗他巴他巴唑MMI 2.5-10mg q.d 1.5-2年年 维持持剂量量抗甲状腺抗甲状腺药物物使用方法使用方法4242.20162016年版指南更是年版指南更是给给出了一个出了一个较为详细较为详细具体的起始具体的起始MMIMMI剂剂量指量指导导：如果：如果FT4FT4是正常上限是正常上限1 11.51.5倍，起始倍，起始给给予予5 510mg10mg；如果；如果FT4FT4是正常上限是正常上限1.51.52 2倍，倍，给给予予101020mg20mg；如果；如果FT4FT4是正常上限是正常上限2 23 3倍，倍，
27、给给予予303040mg40mg。但但这这些粗略的指些粗略的指导导方方针应该视针应该视患者具体情况而定，患者具体情况而定，包括患者的症状、腺体大小、包括患者的症状、腺体大小、T3T3水平和基水平和基础础外周血外周血常常规规以及肝功以及肝功检测结检测结果。果。血清血清T3T3水平水平对对最初的最初的监测监测很重要，有些很重要，有些MMIMMI治治疗疗的的患者患者FT4FT4水平很正常，但血清水平很正常，但血清FT3FT3水平持水平持续续升高，表升高，表明存在持明存在持续续的甲状腺毒症未被有效控制。的甲状腺毒症未被有效控制。4343.甲状腺功能亢甲状腺功能亢进症症治治治治疗疗 抗甲状腺抗甲状腺药药
28、物物规规律治律治疗疗2 2年以上年以上 评评估后决定是否停估后决定是否停药药 甲状腺明甲状腺明显缩显缩小及小及TSAbTSAb阴性者阴性者 停停药药后复后复发发率低率低 停停药时药时甲状腺仍甲状腺仍较较大或大或TSAbTSAb阳性者阳性者 停停药药后复后复发发率高率高 故故对对此此类类患者患者应应再延再延长长治治疗疗 4444.抗甲状腺抗甲状腺药物治物治疗 甲状腺制剂 L-T4 对甲亢的缓解率无影响 可用于抗甲状腺药物治疗过程中 出现甲状腺功能低下 甲状腺进一步增大 4545.甲状腺功能亢甲状腺功能亢进症症抗甲状腺抗甲状腺药药物物 常常见见副作用：副作用：粒粒细细胞减少胞减少一般不需要停一般不
29、需要停药药，减少抗甲状腺减少抗甲状腺药药物，物，加用一般升白加用一般升白细细胞胞药药物物 皮疹皮疹抗抗组织组织胺胺药药物物 皮疹皮疹严严重重应应停停药药 4646.甲状腺功能亢甲状腺功能亢进症症抗甲状腺抗甲状腺药药物物 严严重副作用：粒重副作用：粒细细胞缺乏胞缺乏危及生命危及生命 通常通常发发生在最初大生在最初大剂剂量治量治疗疗的的2-32-3个月内，再次个月内，再次用用药药的的1 1个月内个月内 预预防防在治在治疗疗早期早期应应每周每周查查白白细细胞一次，若白胞一次，若白细细胞少于胞少于2.5102.5109 9/L/L，中性粒，中性粒细细胞少于胞少于1.5101.5109 9/L/L应应考
30、考虑虑停停药药 告知病人告知病人用用药过药过程中如果出程中如果出现现咽痛、咽痛、发热发热、全、全身不适等症状身不适等症状应应迅速到医院迅速到医院检查检查 4747.甲状腺功能亢甲状腺功能亢进症症抗甲状腺抗甲状腺药药物物 粒粒细细胞缺乏治胞缺乏治疗疗立即停用抗甲状腺立即停用抗甲状腺药药物物 禁止使用其他抗甲状腺禁止使用其他抗甲状腺药药物物 采取无菌隔离措施采取无菌隔离措施 广广谱谱抗生素抗生素 皮下注射重皮下注射重组组人粒人粒细细胞集落刺激因子胞集落刺激因子（rhG-CSFrhG-CSF）2-5mg/kg.d2-5mg/kg.d，或重，或重组组人粒人粒细细胞巨噬胞巨噬细细胞集胞集落刺激因子（落刺
31、激因子（rhGM-CSFrhGM-CSF）3-10g/kg.d3-10g/kg.d，白，白细细胞恢复正常胞恢复正常后即停用后即停用 4848.甲状腺功能亢甲状腺功能亢进症症 治治治治疗疗 抗甲状腺抗甲状腺药药物物 PTUPTU特异性副作用特异性副作用抗中性粒抗中性粒细细胞胞胞胞浆浆抗体（抗体（ANCAANCA）多数病人无多数病人无临临床表床表现现，仅仅部分呈部分呈ANCAANCA相关性小血管炎相关性小血管炎 发热发热 肌肉关肌肉关节节疼痛疼痛 肺和肺和肾损肾损害害 多多见见于中青年女性于中青年女性 处处理：停用后多可恢复理：停用后多可恢复 少数重症需大少数重症需大剂剂量激素和免疫抑制量激素和免
32、疫抑制剂剂治治疗疗 建建议议：有条件者在：有条件者在PTUPTU治治疗疗前前测测定定ANCAANCA抗体抗体 并在治并在治疗过疗过程中程中监测监测尿常尿常规规及及ANCAANCA抗体抗体4949.甲状腺功能亢甲状腺功能亢进症症治治疗 抗甲状腺药物 肝肝损损害：害：发发生率低（生率低（0.1%-0.2%0.1%-0.2%）他巴他巴唑唑主要引起胆汁郁主要引起胆汁郁积积 PTUPTU肝肝细细胞胞损损害害 轻轻者停者停药药后可恢复后可恢复 重症可引起肝坏死重症可引起肝坏死 5050.甲状腺功能亢甲状腺功能亢进症症治治治治疗疗 手手术术：适：适应应症症中重度甲亢中重度甲亢长长期期药药物治物治疗疗无效无效
33、 或停或停药药后复后复发发 甲状腺甲状腺较较大大 结节结节性甲状腺性甲状腺肿肿伴甲亢伴甲亢 自主性高功能腺瘤自主性高功能腺瘤 疑及与甲状腺癌并存者疑及与甲状腺癌并存者 儿童甲亢用抗甲状腺儿童甲亢用抗甲状腺药药物治物治疗疗 效果差者效果差者 妊娠甲亢需大妊娠甲亢需大剂剂量抗甲状腺量抗甲状腺药药物物 方能控制症状者方能控制症状者 可在妊娠中期可在妊娠中期进进行手行手术术治治疗疗 5151.甲状腺功能亢甲状腺功能亢进症症治治治治疗疗 手手术术：手手术术方式方式 一一侧侧甲状腺全切甲状腺全切 另一另一侧侧次全切，留次全切，留4-6g4-6g甲状腺甲状腺组织组织 也可行双也可行双侧侧甲状腺次全切除甲状腺
34、次全切除 每每侧侧留留2-3g2-3g甲状腺甲状腺组织组织 并并发发症症 甲状旁腺功能低下甲状旁腺功能低下 喉返神喉返神经损伤经损伤 有有经验经验者者 1%1%5252.甲状腺功能亢甲状腺功能亢进症症治治治治疗疗 手手术术：手手术术方式方式 一一侧侧甲状腺全切甲状腺全切 另一另一侧侧次全切，留次全切，留4-6g4-6g甲状腺甲状腺组织组织 也可行双也可行双侧侧甲状腺次全切除甲状腺次全切除 每每侧侧留留2-3g2-3g甲状腺甲状腺组织组织 并并发发症症 甲状旁腺功能低下甲状旁腺功能低下 喉返神喉返神经损伤经损伤 甲减甲减 5353.并发症：低钙血症是甲状腺切除术后最常见的并发症。2011年版指南
35、提出，应在术后测定血清钙和全段甲状旁腺激素水平，并参照检验结果给予口服补钙和骨化三醇。而2016年版指南推荐在术前就开始短暂补充一段时间骨化三醇可以减少一过性低 钙血症的发生。5454.六、甲状腺危象 诱诱因因感染、手感染、手术术、创伤创伤、精神刺激及精神刺激及131131I I治治疗疗 临临床表床表现现高高热热或或过过高高热热 大汗大汗 心心动过动过速（速（140140次次/分以上）分以上）烦烦躁，焦躁，焦虑虑不安，不安，谵谵妄妄 恶恶心，呕吐，腹泻心，呕吐，腹泻 严严重患者可有心衰、黄疸、休克重患者可有心衰、黄疸、休克 及昏迷及昏迷 。5555.甲状腺功能亢甲状腺功能亢进症症甲状腺危象甲状
36、腺危象 诊诊断断主要靠主要靠临临床表床表现综现综合判断合判断 高度疑似病例按危象高度疑似病例按危象处处理理 5656.甲状腺功能亢甲状腺功能亢进症症甲状腺危象 治疗：一般治一般治疗疗：去除：去除诱诱因因 注意保注意保证证足足够热够热量及液体量及液体补补充，充，每日每日补补充液体充液体3000-6000ml3000-6000ml 高高热热者者积积极降温，必要极降温，必要时进时进行人工冬眠行人工冬眠 有心衰表有心衰表现现者使用洋地黄及利尿者使用洋地黄及利尿剂剂 5757.甲状腺功能亢甲状腺功能亢进症症甲状腺危象 治疗：特异治特异治疗疗：1.1.大大剂剂量抗甲状腺量抗甲状腺药药物物 丙基硫氧丙基硫氧
37、嘧啶嘧啶，首，首剂剂600mg600mg口服或口服或 经经胃管注入，胃管注入，继继用用200 mg200 mg，q8hq8h 或他巴或他巴唑唑首首剂剂60mg60mg口服口服 继继用用20 mg20 mg，q8hq8h 5858.甲状腺功能亢甲状腺功能亢进症症甲状腺危象甲状腺危象治治疗疗：特异治特异治疗疗：2.2.碘碘 抗甲状腺抗甲状腺药药物物1 1小小时时后使用后使用 复方碘溶液（复方碘溶液（LugolLugol液）液）5 5滴，滴，1 1次次/6/6小小时时 或碘化或碘化钠钠1.0g1.0g，溶于，溶于500ml500ml液体中静点液体中静点 每日每日1-3g1-3g 3.3.糖皮糖皮质质
38、激素激素 地塞米松地塞米松2mg2mg，每，每6 6小小时时一次一次 5959.甲状腺功能亢甲状腺功能亢进症症甲状腺危象甲状腺危象治治疗疗：特异治特异治疗疗：4.4.心得安心得安无心衰者无心衰者40-80 mg40-80 mg，每每6 6小小时时一次一次 有心衰者禁用有心衰者禁用经经上述治上述治疗疗有效者病情在有效者病情在1-21-2天内明天内明显显改善，一周改善，一周内恢复，此后内恢复，此后渐渐减量碘减量碘剂剂及地塞米松直至停及地塞米松直至停药药 6060.七、浸润性突眼治疗 一般治疗：高枕卧位 限制钠盐及使用利尿剂 保护眼睛-戴有色眼镜 眼药 睡眼时可用眼罩或盐水纱布 6161.浸润性突眼
39、治疗 一般治疗：高枕卧位 限制钠盐及使用利尿剂 保护眼睛-戴有色眼镜 眼药 睡眼时可用眼罩或盐水纱布 突眼明显，有明显充血、水肿等可采用以下措施治疗6262.浸润性突眼治疗 1.糖皮质激素：强的松 40-80mg/d，2-4周然后逐渐减量 总疗程3-12个月 重症患者 甲强龙 500-1000mg 静滴 隔日1次 连用3次6363.浸润性突眼治治疗疗 2 2.球后外放射球后外放射 与糖皮与糖皮质质激素激素联联合使用可增加合使用可增加疗疗效效 3.3.眼眶减眼眶减压压手手术术：严严重突眼重突眼 对对常常规规治治疗疗效果差效果差 有可能有可能导导致失明致失明 6464.浸润性突眼治治疗疗 4.4.
40、抗甲状腺抗甲状腺药药物治物治疗疗：在治在治疗过疗过程中避免程中避免发发生甲低及生甲低及TSHTSH升高升高 必要必要时时加用甲状腺制加用甲状腺制剂剂 6565.浸润性突眼治治疗疗 抗甲状腺治抗甲状腺治疗疗与突眼与突眼 有突眼者一般主有突眼者一般主张张采用抗甲状腺采用抗甲状腺药药物治物治疗疗 重症浸重症浸润润性突眼也可采用手性突眼也可采用手术术治治疗疗 6666.浸润性突眼治治疗疗 抗甲状腺治抗甲状腺治疗疗与突眼与突眼 有突眼者一般主有突眼者一般主张张采用抗甲状腺采用抗甲状腺药药物治物治疗疗 重症浸重症浸润润性突眼也可采用手性突眼也可采用手术术治治疗疗 131131I I治治疗疗不会引起新的眼病
41、不会引起新的眼病 对稳对稳定的浸定的浸润润性突眼无影响性突眼无影响 可使活可使活动动性浸性浸润润突眼加重突眼加重 6767.浸润性突眼 治治疗疗 抗甲状腺治抗甲状腺治疗疗与突眼与突眼 有突眼者一般主有突眼者一般主张张采用抗甲状腺采用抗甲状腺药药物治物治疗疗 重症浸重症浸润润性突眼也可采用手性突眼也可采用手术术治治疗疗 131131I I治治疗疗不会引起新的眼病不会引起新的眼病 对稳对稳定的浸定的浸润润性突眼无影响性突眼无影响 可使活可使活动动性浸性浸润润突眼加重突眼加重 但糖皮但糖皮质质激素可有效激素可有效预预防防 故活故活动动性浸性浸润润性突眼需要性突眼需要131131I I治治疗疗者者 应
42、应同同时时使用糖皮使用糖皮质质激素保激素保护护6868.八、妊娠期甲亢的治疗对对于妊娠期甲亢的治于妊娠期甲亢的治疗疗方案一直方案一直备备受关注。受关注。20112011和和20162016年版以及中国指南均年版以及中国指南均认为认为131I131I治治疗疗和放射性核和放射性核素相关素相关检查为绝对检查为绝对禁忌，原禁忌，原则则上不建上不建议议行甲状腺手行甲状腺手术术；如；如确确实实需要，也需要，也应选应选在孕中期的后半段在孕中期的后半段进进行。考行。考虑虑到少到少见见但但潜在的致命性潜在的致命性PTUPTU相关肝相关肝损伤损伤，国内外指南均推荐，国内外指南均推荐仅仅在妊娠在妊娠期的期的头头3
43、3个月或个月或对对MMIMMI过过敏或不耐受的患者首敏或不耐受的患者首选选PTUPTU。尽管。尽管美国食品美国食品药药品品监监督管理局警示妊娠早期采用督管理局警示妊娠早期采用PTUPTU治治疗疗是是发发生生其相关肝衰竭的危其相关肝衰竭的危险险因素，但因素，但风险风险很低。一很低。一项项来自丹麦的来自丹麦的研究研究发现发现，在，在11031103例用例用PTUPTU治治疗疗的妊娠期患者中，的妊娠期患者中，仅仅有有1 1例例发发生了肝衰竭。生了肝衰竭。6969.MMIMMI在孕早期在孕早期为为二二线选择线选择，但随着妊娠，但随着妊娠进进展到中、晚期，国展到中、晚期，国内外指南均建内外指南均建议议A
44、TDATD治治疗应疗应更更换为换为MMIMMI。但是同。但是同时时20162016年版年版指南提出，需警惕更指南提出，需警惕更换药换药物所物所带带来的来的暂时暂时性甲状腺功能异常，性甲状腺功能异常，如症状如症状严严重，重，还还可考可考虑虑运用运用-受体阻滞受体阻滞剂剂(普普萘萘洛洛尔尔或美托或美托洛洛尔尔，而非阿替洛，而非阿替洛尔尔)以以缓缓解甲亢症状。此外，解甲亢症状。此外，20162016年版指年版指南南还还提出，如果在孕中、晚期仍要提出，如果在孕中、晚期仍要坚坚持使用持使用PTUPTU治治疗疗，患者，患者在做甲状腺功能在做甲状腺功能评评估的同估的同时还应监测时还应监测肝肝酶酶的的变变化。然而，没化。然而，没有数据表明有数据表明这这种种监测监测可以有效地可以有效地预预防爆防爆发发性性PTUPTU相关肝毒性相关肝毒性的的发发生。因此，在孕期生。因此，在孕期应应用用ATDATD治治疗疗更更应应注意注意对对患者患者进进行相行相关不良反关不良反应应以及注意事以及注意事项项的的书书面充分告知。面充分告知。7070.71.