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1、 二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 核心条款解读与落实核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院1兰心强兰心强二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 核心条款解读与落实核心条款解读与落实 二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 核心条款解读与落实核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院2 作为政府部门对医疗机构实行监督管理的一作为政府部门对医疗机构实行监督管理的一 种手段；种手段；通过评估和审查，促进医疗质量、安全的持通过评估和审查，促进医疗质量、安全的持 续改进与医疗机构自身发展；续改进与医疗机构自身发展；为社会公众提供可信度标志，即为社会和群为社会公众提供
2、可信度标志，即为社会和群 众提供明确的医疗质量、安全可信度信息。众提供明确的医疗质量、安全可信度信息。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 核心条款解读与落实核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院3卫生部医管司卫生部医管司2012011 1年年9 9月月2 21 1日发布：日发布：医院评审暂行办法医院评审暂行办法 （卫办医管函（卫办医管函2012011 15 5号）号）二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 核心条款解读与落实核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院4 第六条第六条 医院评审包括周期性评审和不医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。定期重点检查。
3、周期性评审周期性评审是指卫生行政部门在评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。期满时对医院进行的综合评审。不定期重不定期重点检查点检查是指卫生行政部门在评审周期内适是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。时对医院进行的检查和抽查。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 核心条款解读与落实核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院5 第十五条第十五条 医院评审周期为医院评审周期为4 4年。年。第二十四条第二十四条 医院周期性评审包括对医院周期性评审包括对医院的医院的书面评价书面评价、医疗信息、医疗信息统计评价统计评价、现现场评价场评价和和社会评价社会评价
4、等方面的综合评审。等方面的综合评审。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 核心条款解读与落实核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院6卫生部医管司卫生部医管司20122012年年5 5月月1111日发布：日发布：二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准（水印版）（水印版）二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 核心条款解读与落实核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院7章章节节条条款款核心条款核心条款第一章 医院功能任务627293第二章 医院服务837483第三章 患者安全1025266第四章 医疗质量安全管理与持续改进2514132213第五章 护理管理与持续
5、改进531531第六章 医院管理11601057 合计6332158333最基本、最常用、最易做到、最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款必须做好的标准条款 二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 核心条款解读与落实核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院8名称名称表达形式表达形式章第一章 坚持医院公益性 节 七、投诉管理条1.7.1 实行“首诉负责制”款1.7.1.2 妥善处理医疗纠纷。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 核心条款解读与落实核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院9 评审采用评审采用 A A、B B、C C、D D、E E 五档表述方式五
6、档表述方式 -优秀优秀 -良好良好 -合格合格 -不合格不合格 -不适用不适用(指卫生行政部门根据医院功能任务指卫生行政部门根据医院功能任务 未批准的项目，或同意不设置的项目未批准的项目，或同意不设置的项目)。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 核心条款解读与落实核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院10 判定原则判定原则 要达到要达到“-良好良好”档者，必须先档者，必须先符合符合“-合格合格”档的要求，要到档的要求，要到“-优秀优秀”，必须先符合，必须先符合“-良好良好”档的要求。档的要求。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 核心条款解读与落实核心条款解读与落实 四
7、川大学华西医院四川大学华西医院11233 根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。保障绿色通道畅通。2331 根据重大突发事根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。绿色通道畅通。【】1医院有重大突发事件应急医疗救援预案。医院有重大突发事件应急医疗救援预案。2急诊科有根据预案制定的大规模抢救工作流程。急诊科有根据预案制定的大规模抢救工作流程。3相关职能部门、医务人员和工作人员熟悉本部门、相关职能部门、医务人员和工作人员熟
8、悉本部门、本人在应急医疗救援中的角色和岗位职责。本人在应急医疗救援中的角色和岗位职责。4大规模抢救工作由院级领导负责指挥协调，由职大规模抢救工作由院级领导负责指挥协调，由职能部门具体组织实施和协调。能部门具体组织实施和协调。【】符合符合“”，并，并有大规模抢救登记与总结分析，反馈和持续改进措有大规模抢救登记与总结分析，反馈和持续改进措施。施。【】符合符合“”，并，并持续改进应急管理有成效。持续改进应急管理有成效。例：三、急诊绿色通道管理例：三、急诊绿色通道管理 二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 核心条款解读与落实核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院12ABCD优秀良好合
9、格不合格 有持续改进，成效良好有监管，有结果有机制，且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCAPDC PD仅P或全无 标准条款的性质结果，遵循PDCA循环原理 P-plan D-do C-check A-action卫生部：采用分档表述方式卫生部：采用分档表述方式(性质结果性质结果)二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 核心条款解读与落实核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院13 PDCAPDCA循环理论循环理论 PDCAPDCA是在管理活动中，为提高系统是在管理活动中，为提高系统 质量和管理效益，所进行的计划质量和管理效益，所进行的计划 (Plan)(Plan)、执行
10、、执行(Do)(Do)、检查、检查(Check)(Check)和行动和行动(Action)(Action)等工作的循环过程。等工作的循环过程。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 核心条款解读与落实核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院14PDCAPDCA循环四个阶段循环四个阶段:P(P(计划计划):):确定方针和目标确定方针和目标,确定活确定活 动计划。动计划。D(D(实施实施 ):):实地去做实地去做,实现计划中的实现计划中的 内容。内容。C(C(检查检查):):评估比较执行前后结果评估比较执行前后结果,注重效果注重效果,找出问题。找出问题。二级综合医院评审标准二级综合医
11、院评审标准 核心条款解读与落实核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院15A(A(行动行动):):对总结检查的结果进行处对总结检查的结果进行处 理理,成功的经验加以肯定并成功的经验加以肯定并 适当推广、标准化适当推广、标准化;失败的失败的 教训加以总结教训加以总结,引起重现引起重现,未解决的问题放到下一个未解决的问题放到下一个 PDCAPDCA循环。循环。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 核心条款解读与落实核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院16PACDACDPPDCA CYCLE PLAN DO CHECK ACTIONPDCA循环模型循环模型 二级综合医
12、院评审标准二级综合医院评审标准 核心条款解读与落实核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院17PDCA循环上升示意图循环上升示意图质量改进质量改进ACDPACDPACDPACDP 二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 核心条款解读与落实核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院18项目项目名称名称第一至第六章基本标准第一至第六章基本标准其中，其中，33条核心条款条核心条款C级B级A级C级B级A级甲等9060201007020乙等8050101006010甲达标数52535011733247乙达标数4672925933204表：第一至第六章评审结果要求表：第一至第六章评
13、审结果要求 二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 核心条款解读与落实核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院19查阅资料查阅资料（部门、科室）（部门、科室）现场检查现场检查现场考核现场考核（管理人员、医务人员）（管理人员、医务人员）实地暗访实地暗访模拟检查模拟检查访谈座谈访谈座谈（医务人员、病人）（医务人员、病人）追踪方法追踪方法 二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 核心条款解读与落实核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院20 追踪方法学：追踪方法学：一种过程管理的方法学。一种过程管理的方法学。个案追踪：个案追踪：跟随病人，观察病人看病的跟随病人，观察病人看
14、病的 全过程，评价各个工作环节及全过程，评价各个工作环节及 衔接是否规范、合理、连贯。衔接是否规范、合理、连贯。系统追踪：系统追踪：检查者追踪检查某类或某种检查者追踪检查某类或某种 项目管理的全过程。项目管理的全过程。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 核心条款解读与落实核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院21节节条条核心条款核心条款三、医疗三、医疗技术管理技术管理4.3.5对实施手术、介对实施手术、介入、麻醉等高风险技入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人术操作的卫生技术人员实行员实行“分级管理分级管理”和和“准入制准入制”，定期进行技，定期进行技术能力评价与术能力评价与
15、“再授权再授权”机制。机制。4.3.5.1对实施手术、对实施手术、麻醉介麻醉介 入、腔镜诊入、腔镜诊疗等有创技术操作疗等有创技术操作的的 卫生技术人员的卫生技术人员的 授权制度。授权制度。（）第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进（医疗质量安全管理与持续改进（1313条）条）二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 核心条款解读与落实核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院22【解读】【解读】卫生部医疗技术临床应用管理办法（卫医政卫生部医疗技术临床应用管理办法（卫医政 发发200920091818号）第三十七条规定：号）第三十七条规定：“医疗机构医疗机构 应当建立医疗技术分级管理
16、制度应当建立医疗技术分级管理制度”。第三十九条规定：第三十九条规定：“医疗机构应当对医疗机构应当对具有不同专具有不同专 业技术职务任职资格业技术职务任职资格的医师的医师开展不同级别的手术开展不同级别的手术 进行限定，并对其专业能力进行进行限定，并对其专业能力进行审核后授予相应审核后授予相应 的手术权限的手术权限”。建立建立手术手术与与高风险性诊疗技术高风险性诊疗技术管理是保障医疗质管理是保障医疗质 量与安全的基础。量与安全的基础。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 核心条款解读与落实核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院23【解读】【解读】高风险性诊疗技术必须实行高风险性诊
17、疗技术必须实行分级管理制分级管理制和和 施术人员施术人员资格准入制资格准入制，以能确保医疗技术，以能确保医疗技术 应用的安全和有效。应用的安全和有效。为确保诊疗操作质量与患者安全，实行诊为确保诊疗操作质量与患者安全，实行诊 疗操作的资格许可授权制，可以减少诊疗疗操作的资格许可授权制，可以减少诊疗 操作的风险性。操作的风险性。开展的医疗技术服务应与医院的功能、任开展的医疗技术服务应与医院的功能、任 务和业务水平相适应。务和业务水平相适应。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 核心条款解读与落实核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院24【解读】【解读】高风险性诊疗技术，如：经皮动
18、脉置管术、各高风险性诊疗技术，如：经皮动脉置管术、各种途径的中央静脉置管术、肺动脉置管术、经种途径的中央静脉置管术、肺动脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、心律转复除颤术、静脉临时起搏器安置术、心律转复除颤术、气管内插管术、纤维支气管镜检查术、三腔管气管内插管术、纤维支气管镜检查术、三腔管气囊填塞术、心包穿刺术、经皮气管造口术气囊填塞术、心包穿刺术、经皮气管造口术环甲软骨切开置管术、诊断性腹腔灌洗术、腹环甲软骨切开置管术、诊断性腹腔灌洗术、腹膜置管透析术、机械通气、持续动静脉血滤和膜置管透析术、机械通气、持续动静脉血滤和透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、主动脉透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、主
19、动脉内球囊反搏、人工肝、血浆置换等项目。内球囊反搏、人工肝、血浆置换等项目。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 核心条款解读与落实核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院【落实点落实点】特定专业：手术、麻醉、介入、腔镜诊疗类特定专业：手术、麻醉、介入、腔镜诊疗类 操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批 程序。程序。建立高风险诊疗技术项目目录建立高风险诊疗技术项目目录 相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。建立操作人员的技能与资质数据库、更新建立操作人员的技能与资质数据库、更新（A A）25
20、 二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 核心条款解读与落实核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院26节节条条核心条款核心条款六、手术六、手术治疗管理治疗管理与持续改与持续改进进4.6.2实行患者病情评估实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循与术前讨论制度，遵循诊疗规范制订诊疗和手诊疗规范制订诊疗和手术方案，依据患者病情术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在诊疗方案，均应记录在病历中。病历中。4.6.2.2根据临床诊根据临床诊断、病情评估的断、病情评估的结果与术前讨论，结果与术前讨论，制订制订 手术治疗计手术治疗计划或方案。划或方案。二级
21、综合医院评审标准二级综合医院评审标准 核心条款解读与落实核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院27节节条条核心条款核心条款六、手术治六、手术治疗管理与持疗管理与持续改进续改进4.6.8科主任、护士长与具科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适用质安全管理小组，有适用质量与安全管理核心制度、量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，期管理，保障患者安全，建立建立“非计划再次手术非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、的监测、原因分析、反馈、改进和控制体系
22、。改进和控制体系。4.6.8.3有有“非非计划再次手术计划再次手术”的监测、原的监测、原因分析、反馈、因分析、反馈、改进和控制体改进和控制体系。系。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 核心条款解读与落实核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院28 安全手术，挽救生命安全手术，挽救生命 （safe surgery save lives）2007 2007 2008 2008 年年 WHOWHO “病人安全国际联盟病人安全国际联盟”安全行动主题安全行动主题 二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 核心条款解读与落实核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院29WHO
23、二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 核心条款解读与落实核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院30 在全球各地，每年施行的大手术约有在全球各地，每年施行的大手术约有2.342.34亿亿例。这相当于每例。这相当于每2525人人中约有中约有1 1人人接接受手术。每年有受手术。每年有63006300万万人通过手术来治人通过手术来治疗外伤，另有疗外伤，另有10001000万万人手术治疗与妊娠人手术治疗与妊娠有关的并发症，还有有关的并发症，还有31003100多万多万人须接受人须接受手术治疗癌症。手术治疗癌症。研究表明，手术后的并发症研究表明，手术后的并发症导致导致3-25%3-25%
24、的患者残疾或延长的患者残疾或延长住院时间，具体情况取决于手住院时间，具体情况取决于手术的复杂程度与医院环境。这术的复杂程度与医院环境。这些比率意味着每年至少有些比率意味着每年至少有700700万万患者可能患有术后并发症。患者可能患有术后并发症。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 核心条款解读与落实核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院31 据报道，依具体情况不同，据报道，依具体情况不同，大手术后的死亡率一般在大手术后的死亡率一般在0.4%0.4%至至10%10%之间不等。根据对这些死之间不等。根据对这些死亡率影响的评估，每年至少有亡率影响的评估，每年至少有100100万万患
25、者在手术过程中或手术患者在手术过程中或手术后死亡。后死亡。在全球范围内，关于外科在全球范围内，关于外科治疗的信息只在个别研究中实治疗的信息只在个别研究中实现了标准化或进行了系统收集。现了标准化或进行了系统收集。因此，世界各地大多数外科干因此，世界各地大多数外科干预并没有记录。预并没有记录。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 核心条款解读与落实核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院32 在发达国家中，影响医院患者的所有有在发达国家中，影响医院患者的所有有害事件（比如，交流不当、用错药，以及害事件（比如，交流不当、用错药，以及技术错误）几乎半数都与外科治疗和服务技术错误）几乎半
26、数都与外科治疗和服务有关。证据表明，如果遵守治疗规范并使有关。证据表明，如果遵守治疗规范并使用用核对表核对表之类的安全工具，这类事件至少之类的安全工具，这类事件至少有一半是可以预防的。有一半是可以预防的。在发展中国家的环境下，外科治在发展中国家的环境下，外科治疗已被证明具有成本效益。确保治疗已被证明具有成本效益。确保治疗安全操作，只会提高其疗效。疗安全操作，只会提高其疗效。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 核心条款解读与落实核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院33在过去在过去3030年中，麻醉的实施年中，麻醉的实施已有显著的改进，但并非世界已有显著的改进，但并非世界各地
27、的情况都有改观。在某些各地的情况都有改观。在某些地区，与麻醉有关的死亡率仍地区，与麻醉有关的死亡率仍高居不下，每高居不下，每150150名名接受全身接受全身麻醉的患者中就有麻醉的患者中就有1 1人死亡。人死亡。在手术中，甚至在复杂情况下采取的在手术中，甚至在复杂情况下采取的安全措施都是不一致的。采取简单步骤即安全措施都是不一致的。采取简单步骤即可降低并发症发生率。例如，改进在切开可降低并发症发生率。例如，改进在切开皮肤之前使用抗生素的时间及选择，可降皮肤之前使用抗生素的时间及选择，可降低外科手术部位感染率达低外科手术部位感染率达50%50%。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 核心条款解
28、读与落实核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院34 世卫组织已制定了适用世卫组织已制定了适用于各国和卫生场所的安全手于各国和卫生场所的安全手术指导原则和手术安全标准术指导原则和手术安全标准核对表。核对表。目前正在与目前正在与200200多个卫生部、多个卫生部、国家和国际医学协会以及专业国家和国际医学协会以及专业组织合作开展安全手术拯救生组织合作开展安全手术拯救生命行动，以期减少外科治疗中命行动，以期减少外科治疗中的死亡人数和并发症。的死亡人数和并发症。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 核心条款解读与落实核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院35【解读】【解读
29、】手术治疗是医院诊疗活动中重要的治疗手术治疗是医院诊疗活动中重要的治疗 手段之一，是具有高风险的医疗行为。手段之一，是具有高风险的医疗行为。医院为患者提供的手术治疗服务应是安医院为患者提供的手术治疗服务应是安 全的、行之有效的。全的、行之有效的。非计划性再次手术非计划性再次手术:在同一住院期在同一住院期间内间内 非计划性重新进入手术室或操作室以非计划性重新进入手术室或操作室以接接 受受进一步的手术或操作。进一步的手术或操作。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 核心条款解读与落实核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院36【解读解读】非计划再次手术非计划再次手术是手术质量的重要
30、标志。是手术质量的重要标志。建立建立“非计划再次手术非计划再次手术”的监测、对于的监测、对于每一例每一例“非计划再次手术非计划再次手术”的原因进行的原因进行分析、反馈、通过持续的整改。尤其是分析、反馈、通过持续的整改。尤其是对于手术后因对于手术后因出血与血肿，脏器、神经出血与血肿，脏器、神经损伤损伤而重返手术室再次手术的病例，要而重返手术室再次手术的病例，要从手术适应症的选择、技术改进、以及从手术适应症的选择、技术改进、以及手术医师的资格与授权等方面加以持续手术医师的资格与授权等方面加以持续改进，提高手术质量与患者安全。改进，提高手术质量与患者安全。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 核
31、心条款解读与落实核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院【落实点落实点】为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟 施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。做好手术前的各项准备。做好手术前的各项准备。主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改 措施。措施。手术方案完善，术前准备充分。手术方案完善，术前准备充分。（A A）37 二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 核心条款解读与落实
32、核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院【落实点】【落实点】建立建立非计划再次手术的管理制度与流程非计划再次手术的管理制度与流程 作为科室质量评价的指标之一作为科室质量评价的指标之一 职能部门对职能部门对非计划再次手术非计划再次手术有监管、分析有监管、分析 与改进与改进 有效控制有效控制非计划再次手术非计划再次手术（A A）38 二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 核心条款解读与落实核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院39 围手术期的管理要点围手术期的管理要点 术前术前准备准备（检查、术前讨论，高值耗材的使（检查、术前讨论，高值耗材的使 用与选择、手术与麻醉知
33、情同意书签署，病用与选择、手术与麻醉知情同意书签署，病 人的身份及手术部位的识别标识及核对等。）人的身份及手术部位的识别标识及核对等。）术中术中（手术适应证（手术适应证、预防性抗菌药物的应用预防性抗菌药物的应用、术式、麻醉与输血选择的适宜性）术式、麻醉与输血选择的适宜性）术后术后（病情观察、术后特殊治疗项目的处置（病情观察、术后特殊治疗项目的处置 与交代、手术记录与病程记录的与交代、手术记录与病程记录的完成完成）。）。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 核心条款解读与落实核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院40节节条条核心条款核心条款八八、重、重症医学症医学管理与管理与持
34、续改持续改进进4.8.2有重症医学科工作有重症医学科工作制度、岗位职责和技术制度、岗位职责和技术规范、操作规程。患者规范、操作规程。患者入科、出科符合指征。入科、出科符合指征。实行实行“危重程度评分危重程度评分”，定期评价收住患者的，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施并能以此评价改进措施的有效性。的有效性。4.8.2.1有重症医学科有重症医学科工作制度、岗位职工作制度、岗位职责、和技术规范、责、和技术规范、操作规程操作规程。重症监重症监护患者入住、出科护患者入住、出科符合指征，实行符合指征，实行“危危重程度评分重程度评分”。（）二级综合医院评审标
35、准二级综合医院评审标准 核心条款解读与落实核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院41【解读】【解读】重症医学科是医院救治危重患者能力与重症医学科是医院救治危重患者能力与技术水平的重要体现。对入住重症医学科技术水平的重要体现。对入住重症医学科的患者应进行疾病严重度评估，为评价重的患者应进行疾病严重度评估，为评价重症医学科资源使用的适宜性与诊疗质量提症医学科资源使用的适宜性与诊疗质量提供依据。供依据。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 核心条款解读与落实核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院【落实点】【落实点】规章规章制度制度、岗位、岗位职责职责和相关技术和相关技
36、术规范规范、操作、操作规程规程 收住患者的收住患者的范围范围、转入和转出、转入和转出标准标准及转出及转出流程流程 实行实行疾病严重程度评估疾病严重程度评估 有抗菌药物使用与管理的相关有抗菌药物使用与管理的相关规定规定 有对上述制度、职责、规范及标准、流程的有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训培训 工作人员工作人员知晓知晓相关岗位职责和履职要求相关岗位职责和履职要求 科室内有定期科室内有定期质量评价质量评价 转入转出患者与标准的符合率转入转出患者与标准的符合率90%90%。（A A）抗菌药物合理使用率抗菌药物合理使用率90%90%。（A A）疾病严重程度评估率达疾病严重程度评估率达 100
37、%100%。(A)(A)42 二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 核心条款解读与落实核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院43节节条条核心条款核心条款八八、重症医、重症医学管理与持学管理与持续改进续改进4.8.4严格执行导管相关严格执行导管相关血流感染预防与控制技术血流感染预防与控制技术指南（试行）、导尿指南（试行）、导尿管相关尿路感染预防与控管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）等制技术指南（试行）等文件，对呼吸机相关性肺文件，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、系感染有预防监控方
38、案、质量控制指标，并能切实质量控制指标，并能切实执行。执行。4.8.4.1有医院感有医院感染管理相关规定，染管理相关规定，对呼吸机相关性对呼吸机相关性肺炎、导管所致肺炎、导管所致血行性感染、留血行性感染、留置导尿所致的泌置导尿所致的泌尿系感染有预防尿系感染有预防监控方案、质量监控方案、质量控制指标，并能控制指标，并能切实执行。切实执行。（）二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 核心条款解读与落实核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院44【解读】【解读】医院感染监控管理是诊疗质量与安管理的基医院感染监控管理是诊疗质量与安管理的基本需要。在重症医学科建设与管理指南（试本需要。在重
39、症医学科建设与管理指南（试行）中规定：行）中规定：第二十四条：第二十四条：“严格执行严格执行手卫生规范手卫生规范及对特及对特殊感染患者的隔离。严格执行预防、控制呼吸机殊感染患者的隔离。严格执行预防、控制呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染的各项措施，加强耐药菌感染管尿管所致感染的各项措施，加强耐药菌感染管理，对感染及其高危因素实行监控。理，对感染及其高危因素实行监控。”二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 核心条款解读与落实核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院【落实点】【落实点】遵循手卫生规范，有相应的设备。
40、遵循手卫生规范，有相应的设备。有消毒剂管理的相关规定（有效浓度范围、物品有消毒剂管理的相关规定（有效浓度范围、物品 浸泡时间等）。浸泡时间等）。有医疗废物管理相关规定及措施。有医疗废物管理相关规定及措施。有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施。留置导尿管相关性感染等相关制度及措施。落实抗菌药物临床使用相关规定。落实抗菌药物临床使用相关规定。科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期 分析、评价及整改措施。分析、评价及整改措施。45 二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准
41、 核心条款解读与落实核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院46节节条条核心条款核心条款十四、药事十四、药事和药物使用和药物使用管理与持续管理与持续改进改进4.14.5医师、药师、医师、药师、护士按照抗菌药护士按照抗菌药物临床应用指导原物临床应用指导原则等要求，合理则等要求，合理使用药品，并有监使用药品，并有监督机制。督机制。4.14.5.1抗菌药物临抗菌药物临床应用管理责任制。床应用管理责任制。（）4.14.5.7严格医师抗严格医师抗菌药物处方权限和菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂药师抗菌药物调剂资格管理。（资格管理。（）二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 核心条款解读与落
42、实核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院47【解读】【解读】药事和药物临床应用管理，是药事和药物临床应用管理，是指医院临床指医院临床 预防、诊断和治疗用药全过程的管理，包括向病预防、诊断和治疗用药全过程的管理，包括向病 人提供药物治疗的系统和流程。人提供药物治疗的系统和流程。医院应当建立医医院应当建立医 学、药学、护理学等专业技术人员合作的医疗团学、药学、护理学等专业技术人员合作的医疗团 队，遵循队，遵循安全、有效、经济安全、有效、经济的用药原则，促进药的用药原则，促进药 物的合理使用，保护病人的用药权益。物的合理使用，保护病人的用药权益。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准
43、 核心条款解读与落实核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院【落实点】【落实点】院长院长是抗菌药物临床应用管理是抗菌药物临床应用管理第一责任人第一责任人 医院医疗质量和医院管理最重要内容之一医院医疗质量和医院管理最重要内容之一 明确明确抗菌药物临床应用管理组织结构、职责分工抗菌药物临床应用管理组织结构、职责分工 科主任科主任是本科抗菌药物临床应用管理是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人第一责任人 科室质量管理的重要内容，医师能力评价科室质量管理的重要内容，医师能力评价 根据不同科室不同专业特点，设定根据不同科室不同专业特点，设定控制指标控制指标 与科室主任签订抗菌药物合理应用与科室
44、主任签订抗菌药物合理应用责任书责任书 报送抗菌药物合理应用与细菌耐药监测信息报送抗菌药物合理应用与细菌耐药监测信息（A）48 二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 核心条款解读与落实核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院【落实点】【落实点】医师抗菌药物医师抗菌药物处方权限制度处方权限制度与与程序程序 药师抗菌物调剂药师抗菌物调剂资格管理制度资格管理制度与与程序程序 医师、药职能部门员工均医师、药职能部门员工均知晓知晓履的要求履的要求 对医师与药师管理培训、考核有记录对医师与药师管理培训、考核有记录 经培训并考核合格后，授予医师经培训并考核合格后，授予医师/药师相应级别的药师相
45、应级别的 抗菌药物处方权抗菌药物处方权/授予抗菌物调剂资格。授予抗菌物调剂资格。处方与医嘱结果签发师授权管理名单保持一致处方与医嘱结果签发师授权管理名单保持一致 95%95%。(A)(A)49 二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 核心条款解读与落实核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院50节节条条核心条款核心条款十六、病理管理与持续改进4.16.4及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。4.16.4.1病理诊断应按照相应的规范，有复查制度，科内会诊制度。（）二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 核心条款解读与落实核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院5
46、1节节条条核心条款核心条款十八、输血管理与持续改进4.18.5开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。4.18.5.1有血液质量监测规范与信息反馈制度。（）4.18.5.2对血库领出血液进行检查核对。（）4.18.5.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时规范。（）二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 核心条款解读与落实核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院52节节条条核心条款核心条款十九、医院感染管理与持续改进4.19.3按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采
47、用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。4.19.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（）二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 核心条款解读与落实核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院53节节条条核心条款核心条款二十三、病二十三、病历（案）管历（案）管理与持续改理与持续改进进4.23.5采用疾病分类采用疾病分类ICD-10与手术操作分类与手术操作分类ICD-9-CM-3对出院病案对出院病案进行分类编码，建立科进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，学的病案库管理体
48、系，包括病案编号及示踪系包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查统，出院病案信息的查询系统。询系统。4.23.5.1采用卫生部采用卫生部发布的疾病分类发布的疾病分类10 与手术操作与手术操作分类分类9-3，对出院病案进行，对出院病案进行分类编码。分类编码。（）二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 核心条款解读与落实核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院54 分解条款、逐点落实分解条款、逐点落实 学习标准、找出差距学习标准、找出差距 协助条款、做好配合协助条款、做好配合 必须达必须达B B、争取达争取达A A 扎实准备、积极改进扎实准备、积极改进 二级综合医院评审标准二级综合医
49、院评审标准 核心条款解读与落实核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院55 分解条款、逐点落实分解条款、逐点落实 以水印版为准备迎检版本以水印版为准备迎检版本 创建办牵头负责创建办牵头负责 分解任务、制订计划分解任务、制订计划（按内容职责）（按内容职责）条款（点）落实到具体人员条款（点）落实到具体人员 二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 核心条款解读与落实核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院56 学习标准、找出差距学习标准、找出差距 学习具体条款，吃透内容学习具体条款，吃透内容 吃不透的内容需讨论与咨询吃不透的内容需讨论与咨询 了解差了解差“在什么地方在什么地
50、方”思考思考“如何整改如何整改”、“能否落实能否落实”、“有有 无效果无效果”资料准备按有资料准备按有“制度、流程、执行、检查、制度、流程、执行、检查、反馈、整改、落实和效果反馈、整改、落实和效果”的原则进行。的原则进行。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 核心条款解读与落实核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院57 协助条款、做好配合协助条款、做好配合 部评审标准部分条款需多部门共部评审标准部分条款需多部门共 同完成同完成 此类条款按应判定参与的部门与科室此类条款按应判定参与的部门与科室 主要内容负责部门作为牵头单位，参主要内容负责部门作为牵头单位，参 与部门做好配合。与