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1、腰痛病腰椎间盘突出症中医诊疗方案2023 年版一、诊断一疾病诊断 1中医诊断标准：参照中医病证诊断疗效标准中华人民共和国中医药行业标准 ZY/T001.1-001.9-94。中医病名参照中医病证分类与代码 GB/T15657-1995。西医病名 ICD-10 编码为 M51.202。（1） 有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史，大局部患者在发病前有慢性腰痛史。（2） 常发生于青壮年。（3） 腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加如咳嗽、喷嚏时苦痛加重。（4） 脊柱侧弯，腰生理弧度消逝，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。（5） 下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可消灭肌肉萎缩。直腿抬高试
2、验或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消逝，拇趾背伸力减弱。6X 线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消逝，病变椎间隙可能变窄，相邻边缘有骨赘增生。CT 检查可显示椎间盘突出的部位及程度。2.西医诊断标准：参照临床特色与优势指南罗云坚、孙塑伦主编，人民卫生出版社，2023。（1） 腿痛重于腰痛，腿痛是典型的坐骨神经分布区域的苦痛。（2） 按神经分布区域的皮肤感觉麻木。（3） 直腿提高较正常削减 50%，兼或有好腿抬高试验阳性，作弓弦试验即腘窝区域指压神经引起的远近两端的放射痛。（4） 消灭四种神经体征中的两种征象肌肉萎缩、肌无力，感觉减退和反射减弱。（5） 与临床检查全都的影像学检查觉察，包括椎管造
3、影，CT 或 MRI.二疾病分期1. 急性期：腰腿痛猛烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛。2. 缓解期：腰腿苦痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳。3. 康复期：腰腿病病症根本消逝，但有腰腿乏力，不能长时站立、行走。三证候诊断1. 血瘀气滞证：近期腰部有外伤史，腰腿痛猛烈，痛有定处，刺痛，腰部僵硬，俯仰活动困难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白，脉弦或沉涩。2. 寒湿痹阻证：腰腿冷痛重着，转侧不利，痛有定处，静卧痛不减，日轻夜重，受寒及阴雨苦痛加重，肢体发凉。舌质胖淡，苔白或腻，脉沉紧或弦紧或弦缓。3. 湿热痹阻证：腰筋腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮， 舌红，苔黄腻
4、，脉濡数或滑数。4. 肝肾亏虚证：腰腿痛缠绵日久，反复发作，乏力，不耐劳，劳则加重， 卧则减轻；包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。阴虚证见：心烦失眠，口苦咽干，舌红少津，脉弦细而数。阳虚证见：四肢不温，形寒畏冷，筋脉拘挛，舌质淡胖，脉沉细无力等症。二、治疗方案2.1 针灸治疗 承受辩证循经取穴的原则主穴：肾俞、关元俞、小肠俞、腰夹脊、阿是穴循经配穴：大腿、小腿的前侧痛配伏兔、足三里;外侧痛配环跳、阳陵泉、悬钟; 后外侧配秩边、承扶、委中、承山、昆仑。随证配穴：风寒湿阻滞证配关元、腰阳关；血瘀气滞证者配血海；肝肾亏虚证配三阴交、太溪。操作：患者取俯卧位或侧卧位，依据病情承受补泻手法，急性期以泻法为主；缓
5、解期及康复期以补法泻法相互结合。针刺要求：腰夹脊、肾俞、关元俞为直刺并微斜向椎体，深 1.5-2 寸，使腰部酸胀感或有麻电感向臀部及下肢放射；秩边穴、环跳穴直刺，深 3-4 寸，使局部酸胀并有麻电感向下肢放散；然后在腰部和臀腿局部别用 G 6 8 0 5 型电针仪各接 1 对电极，承受连续波，频率 40HZ，刺激强度以患者能耐受为度每日针 1 次，7 次为 1 疗程，疗程间隔 2 日。留针：急性期 20-30 分钟，缓解期、康复期留针 30-40 分钟，TDP 照耀。2.2 拔罐治疗：拔罐通经活络，行气活血，消肿止痛，祛风散寒等作用， 对腰背肩臂颈项苦痛效果良好。2.3 针刀松解 取穴部位及手
6、法操作同刃针操作，适应症主要是局部有明显压痛或反射痛，施术部位主要在压痛点阿是穴处。2.4 刃针治疗：同针刀操作2.5 手法治疗2.5.1 松解类手法：包括点法，压法，摇法，滚法，推法，掌揉法，拍法， 弹拨法等放松肌肉类手法，适用于急性期或者整复手法之前的预备手法。松解类手法要求：均匀，长久，有力，严峻，深透，要做到“柔中有刚，刚中有柔”。2.5.2 整复类手法：包括俯卧拔伸法，斜板腰椎法，牵引按压法，腰椎旋扳法等适用于缓解期及康复期。可依据患者具体状况及耐受性组合各类整复手法。伴腰椎滑脱的患者，在推拿手法上禁忌在腰部滑脱部位重手法按压。建议承受龙氏整脊手法：分推按压治疗。急性期可依据医师的阅
7、历以及患者的具体状况慎重选择整复类手法。留意事项：中心型突出较大者，有明显的骨质疏松者，突出物有钙化者，伴有严峻的椎管狭窄者、椎弓根骨折或伴有脊椎滑脱症者、脊柱有器质性病变者禁用此法。2.6 中医辨证治疗2.6.1 寒湿痹阻证治法：温经散寒，祛湿通络。腰痛 1 号方协定方：独活，桑寄生，杜仲，牛膝，制川乌、制草乌，炮姜，当归，熟地黄，鸡血藤，川芎，茯苓，细辛，防风，秦艽等。中成药：小活络丹等。2.6.2 血瘀气滞证治法：行气活血，祛瘀止痛。腰痛 2 号方协定方：桃仁，红花，川芎，当归，赤芍，乳香，没药，生地，香附，细辛，郁金，三七、鸡血藤、蜈蚣。合并肝肾亏损：加续断、熟地、枸杞子。中成药：七厘
8、胶囊，腰痹通胶囊等。2.6.3 湿热痹阻证治法：清热利湿，通络止痛腰痛 3 号方协定方：川芎，独活，当归，白芍，地龙，甘草，秦艽，羌活，防风，白芷，黄芩，白术，茯苓，生地，熟地等。中成药：二妙散等。2.6.4 肝肾亏虚证治法：补益肝肾，通络止痛。腰痛 4 号方协定方：熟地，山药，山茱萸，丹皮，泽泻，茯苓，杜仲，牛膝，川芎，伸筋草，鸡血藤，甘草等。合并血瘀症加：当归、桃仁，红花。中成药:右归丸、左归丸或虎潜丸。2.7 骨盆牵引牵引是治疗腰间盘突出症的主要保守疗法之一，通过牵引可放松和缓解椎旁肌肉的紧急及痉挛，使腰椎间隙加宽，降低神经根的张力，消退对神经根的压迫和刺激，促进炎症、水肿的吸取。操作：
9、患者俯卧位或仰卧位， 承受三维多功能颈腰椎牵引床，或一般牵引床，分别固定骨盆和胸廓作对抗牵引， 重量依据患者病情确定为体重的 40一 60以不产生苦痛为宜，每次 30 min； 年龄较大者重量可适当减轻。2.8 静脉滴注中药注射液 可选用具有活血化瘀，舒经通络作用的中药注射液静脉滴注。如：脉络宁针剂、丹参针剂。2.9 物理因子治疗 包括经皮神经电刺激疗法、低周波、中频、超短波、蜡疗，红外线照耀等，可依据患者状况每日予以单项或者多项选择性治疗。2.10 运动治疗 运动疗法可明显增加患者腰腹肌肌力和腰部协调性，增加腰椎的稳定性，有利于维持各种治疗的疗效。急性期过后，即可指导患者开头腰背肌运动疗法，
10、主要有：1仰卧架桥：仰卧位，双手叉腰，双膝屈曲致90，双足掌平放床上，挺起躯干，以头后枕部及双肘支撑上半身，双足支撑下半身， 呈半拱桥形，当挺起躯干架桥时，双膝稍向两侧分开。每日两次，每次重复 10-20 次。2飞燕式”：患者俯卧。依次以下动作；1两腿交替向后做过伸动作2两腿同时做伸动作3两腿不动，上身躯体向后背伸4上身与两腿同时背伸5复原，每个动作重复 1020 次2.11 中药薰药治疗：通过协定处方将活血化瘀、舒筋通络药物放入中药薰药机中，然后将薰药包用毛巾裹好后热敷于腰部，以加速血液循环，解除局部肌肉痉挛，缓解苦痛。2.12 增加技术工程：督脉灸疗法，主要是对于寒湿痹阻，以及慢性苦痛，反
11、复发作患者加用。2.13 其他对症治疗在急性期依据苦痛程度，选择性使用脱水、止痛、消退神经根炎症、养分神经等药物对症治疗。如甘露醇、地塞米松、甲强龙、弥可保等。2.14 护理 1.急性期的护理：（1） 告知患者急性期应以卧床休息为主，减轻腰椎负担，避开久坐，弯腰等动作。评分工程评分结果（2） 协作医生做好各种治疗后，向病人讲解各种治疗的留意事项：腰椎牵引后患者宜平卧 20 分钟再翻身活动；药物宜饭后半小时服用，以削减胃肠道刺激；（3） 留意保暖，防止受凉，受凉时腰椎间盘突出症的重要诱因， 防止受凉可赐予腰部热敷和频谱仪照耀。（4） 做好心理护理，介绍相关学问，讲解心情对疾病的影响，时患者保持开
12、心的心情，建立战胜腰痛病的信念。2.缓解期及康复期的护理：（1） 指导患者把握正确的下床方法：病人宜先滚向床的一侧，抬高床头，将腿放于床的一侧，用胳膊支撑自己起来，在站起前坐在床的一侧，把脚放在地上， 按相反的挨次回到床上。（2） 减轻腰部负荷，避开过度劳累，尽量不要弯腰提重物，如捡拾地上的物品宜双腿下蹲腰部挺直，动作要缓。（3） 加强腰背肌功能熬炼，要留意持之以恒。（4） 建立良好的生活方式，生活要有规律，多卧床休息，留意保暖。（5） 病人应树立战胜疾病的决心。腰椎间盘突出症病程长，恢复慢，病人应保持开心的心情，用乐观乐观的人生态度对待疾病。三、疗效评价3、1 评价标准：3.1.1 承受视觉
13、模拟量表 VAS 评分，观看苦痛轻重状况，010 分，0 分为无痛， 10 分为极痛，分值越高，苦痛越明显。0 分:无痛；3 分以下:有稍微的苦痛， 能忍受； 4 分一 6 分:患者苦痛并影响睡眠，尚能忍受； 7 分-10 分:患者有渐猛烈的苦痛，苦痛难忍，影响食欲，影响睡眠。3.1.2 参照 JOA 腰腿痛评分法进展疗效评价，治疗改善率=【治疗后评分治疗前评分总分值 29治疗前评分】100%评价方法见表：下腰 痛1无32间或轻度苦痛23常常轻度或间或严峻的苦痛14常常或者持续严峻的苦痛0腿部的苦痛 和/或者 麻木感1无32间或轻度苦痛23常常轻度或间或严峻的苦痛14常常或者持续严峻的苦痛0步
14、态1正常32尽管消灭苦痛，麻木或无力，仍能行走超过500 米23由于消灭苦痛，麻木或无力，不能行走超过500 米14由于消灭苦痛，麻木或无力，不能行走超过500 米0直腿抬高试验1 阴性223070 度13小于 30 度0感觉障碍1无22 轻度障碍非主观13 明显障碍0运动障碍1 正常肌力 5 级22 轻度力弱肌力 4 级13 明显减弱肌力 03 级0膀胱功能1正常02轻度排尿困难33严峻排尿困难尿失禁或者尿潴留6工程严峻受限中等受限无受限1卧床翻身0122站立0123洗澡0124弯腰0125坐约 1 小时0126举或拿物0127行走012总分3.2 疗效标准：临床痊愈：VAS 分值 0-1，
15、JOA 改善率75%；腰腿痛及相关病症消逝，直腿抬高试验阴性，恢复正常工作。显效：腰腿痛及相关病症减轻，直腿抬高试验阴性，根本恢复正常工作；改善率50 且75%。有效：腰腿痛及相关病症减轻，直腿抬高试验可疑阳性，局部恢复工作，但停药后有复发；改善率25 且50%。无效：腰腿痛及相关病症体征无改善，直腿抬高试验阳性，或者加重，改善率 25%。4、难点分析及解决方案4.1 难点分析 1：对于腰椎间盘突出症急性期的患者，由于压迫的神经根及其四周软组织水肿明显，常常针灸、推拿、牵引后病症不见减轻，甚至加重。解决方案：(1)针灸治疗方面刺激量要轻，腰部夹脊穴不加用电针，以免加重神经根四周的水肿。2)推拿
16、方面，腰部避开强刺激手法。3牵引方面， 牵引力度要轻，或者不予牵引。4骶管药物注射。(5)西药消炎止痛药及脱水剂的应用。4.2 难点分析 2：腰椎间盘突出症合并有椎管狭窄症或腰椎滑脱的患者，往往治疗效果不佳，反复发作。解决方案：1标准针灸处方及推拿操作手法，严格把握适应症及禁忌症，譬如腰椎滑脱的患者，在推拿手法上禁忌腰部滑脱部位重手法按压。2合并有腰椎管狭窄症的患者，常常是老年人多见，治疗上中药多用补益肝肾以及活血化瘀药物，特别是加用虫类药物应用，以加强期活血化瘀之功。解决方案：乐观开展技术、工程的争论开发，我科开展的督脉灸技术又称铺灸、长蛇灸。督脉为人体“阳脉之海”，总督一身之阳，艾灸能够运行气血、平衡阴阳，督脉灸”刺激部位为督脉、足太阳膀胱经等经脉循行所过，督脉灸能够把阳气输送、布散到人体全身，发挥温煦机体，抵挡外邪作用，适用于督脉诸证和慢性、虚寒性疾病，起到强壮补虚，祛邪扶正，煽动气血流畅，提高腰痛治疗效果。4.3 难点分析 3：腰椎间盘突出症时间较长，反复发作，腰椎有变形，侧弯的患者，治疗上往往比较麻烦。