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1、糖尿病患者精细降糖治疗策略病例分析南昌市第三医院内分泌代谢科南昌市第三医院内分泌代谢科涂涂 萍萍 Case 135岁女性，岁女性，2年前体检时发现血糖高年前体检时发现血糖高:FBG8.6mM,2hBG14.2mM。患者体重正常（患者体重正常（H:160cm,W:51kg)，有，有DM家族史家族史予生活方式干预及格列吡嗪予生活方式干预及格列吡嗪mg Tid治疗。治疗。这这1年中患者空腹血糖维持在年中患者空腹血糖维持在7.5mM 左右，餐后血糖左右，餐后血糖10.5 16.7mM，1周前查周前查HbA1c 8.1%。从初诊至今体重下降从初诊至今体重下降3kg（48kg）工作很忙工作很忙,饮食控制不
2、理想饮食控制不理想,喜欢简单方便的治疗方案喜欢简单方便的治疗方案该患者的糖尿病分型？下一步的治疗方案应如何调整？ADA Position StatementCLASSIFICATION OF DIABETES MELLITUSAssigning a type of diabetes to an individual often depends on the circumstances present at the time of diagnosis,and many diabetic individuals do not easily fit into a single class.For t
3、he clinician and patient,it is less important to label the particular type of diabetes than it is to understand the pathogenesis of the hyperglycemia and to treat it effectively.细胞功能与胰岛素敏感性之间的关系外周组织对胰岛素的敏感性M Value(umol/min per kg)胰岛素分泌能力(pmol per min)0501005001000NGTABIGTCT2DMDT2DM对于内源性胰岛素分泌功能不足为主的2
4、型糖尿病患者,应尽早开始胰岛素治疗。Stumvoll M,Diabetologia 47;770-81,2004T2DM对于胰岛素抵抗为主的2型糖尿病患者,应加强生活方式干预及加用Met/TZDMet/TZDCase 1该患者的主要问题：该患者的主要问题：发病年龄早，有发病年龄早，有DM家族史，体重正常家族史，体重正常使用磺脲类药物治疗继发性失效，目前血糖控使用磺脲类药物治疗继发性失效，目前血糖控制未达标，伴体重下降制未达标，伴体重下降在饮食及活动量基本稳定的情况下血糖波动仍在饮食及活动量基本稳定的情况下血糖波动仍较大较大目前目前HbA1c 8.7%Case 1该患者血糖控制未达标的主要原因系
5、内源性胰岛素分该患者血糖控制未达标的主要原因系内源性胰岛素分泌功能低下泌功能低下 治疗方案：二甲双胍治疗方案：二甲双胍治疗方案：二甲双胍基础胰岛素治疗方案：二甲双胍基础胰岛素治疗方案：预混胰岛素早晚餐前注射治疗方案：预混胰岛素早晚餐前注射治疗方案：短中长治疗方案：短中长(MDI)胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗患者的要求患者的要求医生的观点医生的观点个人对血糖控制的要求个人对血糖控制的要求 依从治疗方案的能力依从治疗方案的能力 治疗方案对个人的益处治疗方案对个人的益处 治疗方案对生活方式的影响治疗方案对生活方式的影响重建胰岛素作用的生理模式重建胰岛素作用的生理模式血糖控制达标血糖控制达标减少并发症
6、的危险性减少并发症的危险性4:0025507516:0020:00 24:004:00BreakfastLunchDinnerPlasma Insulin U/ml)胰岛素替代治疗方案(MDI)8:0012:008:00Time2550基础胰岛素餐时胰岛素4:0025507516:0020:00 24:004:00BreakfastLunchDinnerPlasma Insulin U/ml)胰岛素替代治疗方案(1天2次)8:0012:008:00Time2550Case 1患者不愿采用患者不愿采用1天天4次胰岛素治疗方案次胰岛素治疗方案停用二甲双胍，改用优泌林停用二甲双胍，改用优泌林(70/
7、30)U，早晚餐，早晚餐前注射。此后根据血糖检测结果调整胰岛素剂量前注射。此后根据血糖检测结果调整胰岛素剂量(14 U、12 U)，但餐前偶有低血糖反应，血糖监，但餐前偶有低血糖反应，血糖监测结果如下：测结果如下：空腹空腹早餐后早餐后2h 午餐后午餐后2h晚餐后晚餐后2h血糖血糖(mM)6.88.912.19.2午餐前午餐前晚餐前晚餐前睡前睡前午夜午夜3pm血糖血糖(mM)4.16.54.43.9优泌林优泌林(R)与优泌乐皮下注射后吸收曲线比较与优泌乐皮下注射后吸收曲线比较胰岛素水平胰岛素水平时间（小时）时间（小时）0 1 2 3 4 5 6 7 8 优泌林优泌林优泌乐优泌乐随优泌乐剂量增加胰
8、岛素吸收曲线上移随优泌林剂量增加胰岛素吸收曲线右移与上移增加胰岛素注射剂量时，优泌林70/30与优泌乐25的吸收曲线不同胰岛素水平胰岛素水平时间（小时）时间（小时）0 4 8 12 16 20 24优泌林优泌林 70/30优泌乐优泌乐25Case 1改用优泌乐改用优泌乐TM25早、晚餐前注射（早、晚餐前注射（14 U、12 U），），餐前无低血糖现象，血糖监测结果如下：餐前无低血糖现象，血糖监测结果如下：早餐前早餐前早餐后早餐后午餐后午餐后晚餐后晚餐后血糖血糖(mM)6.08.111.18.4 如果采用如果采用1天天2次预混胰岛素治疗方案午餐后血糖次预混胰岛素治疗方案午餐后血糖控制欠佳，应如何
9、调整治疗方案？控制欠佳，应如何调整治疗方案？中餐前注射小剂量优泌乐中餐前注射小剂量优泌乐TM25（4-6 IU）中餐前加服短效促分泌剂中餐前加服短效促分泌剂中餐时加服阿卡波糖中餐时加服阿卡波糖胰岛素作用曲线受每次皮下注射剂量的影响。剂胰岛素作用曲线受每次皮下注射剂量的影响。剂量较小，作用曲线相对较窄，剂量较大，作用曲量较小，作用曲线相对较窄，剂量较大，作用曲线相对较宽。线相对较宽。3 6 9 12时间（小时）时间（小时）胰岛素作用胰岛素作用(GDR mg/kg/min)可溶性人胰岛素可溶性人胰岛素R24 IU12 IU6 IUCase 1中餐前加优泌乐中餐前加优泌乐TMTM2525 4-6 U
10、4-6 U，周后血糖满意控，周后血糖满意控制。午餐后血糖降至制。午餐后血糖降至8.2 8.2，2424小时动态血糖监测小时动态血糖监测未发现血糖值低于未发现血糖值低于4.0mM 4.0mM。患者每月复诊次，患者体重逐渐恢复至患者每月复诊次，患者体重逐渐恢复至51kg51kg。FBG:5.3-6.5,HbA1c 6.FBG:5.3-6.5,HbA1c 6.%。病情稳定。病情稳定。Case 1 Highlights磺脲类药物继发性失效的主要原因系内源性胰岛素分泌功磺脲类药物继发性失效的主要原因系内源性胰岛素分泌功能低下。能低下。对于以内源性胰岛素不足为主导致血糖升高的糖尿病患者，对于以内源性胰岛素
11、不足为主导致血糖升高的糖尿病患者，不论其病因分型为何，均应使用胰岛素替代治疗控制血糖。不论其病因分型为何，均应使用胰岛素替代治疗控制血糖。尽早使用胰岛素替代治疗，有助于保存患者残存的胰岛尽早使用胰岛素替代治疗，有助于保存患者残存的胰岛细胞功能。细胞功能。优伴经典笔优伴经典笔,使用简便使用简便,提高患者生活质量提高患者生活质量Case 255岁女性，患高血压岁女性，患高血压2年，糖尿病年，糖尿病8年，伴糖尿病视年，伴糖尿病视网膜病变及周围神经病变。近网膜病变及周围神经病变。近2年口服年口服 二甲双胍二甲双胍500mg Tid,格列美脲格列美脲 2mg QD。血糖控制可。体。血糖控制可。体重重49
12、kg,BMI:20.4。最近次就诊时，患者述近来记忆力及理解力明显最近次就诊时，患者述近来记忆力及理解力明显减退，活动后常感胸闷不适，颜面及双下肢浮肿。减退，活动后常感胸闷不适，颜面及双下肢浮肿。查查FBG 5.2,HbA1c 6.4%，尿蛋白，尿蛋白+，血肌酐，血肌酐98 mol/L,ECG示示S-T段下移，段下移，T波低平。波低平。Case 2该患者的主要问题：该患者的主要问题：女性，糖尿病病程较长，体重偏瘦女性，糖尿病病程较长，体重偏瘦伴多种糖尿病慢性并发症伴多种糖尿病慢性并发症夜间有无症状性低血糖事件夜间有无症状性低血糖事件可能存在缺血性心血管疾病可能存在缺血性心血管疾病根据血肌酐水平
13、计算得出的肌酐清除率为根据血肌酐水平计算得出的肌酐清除率为41ml/minCase 2二甲双胍二甲双胍 TZD胰岛素胰岛素SU格列奈类药物格列奈类药物糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂是否需要调整治疗方案？是否需要调整治疗方案？加用加用ACEI类药物类药物降糖药物是否需要调整？降糖药物是否需要调整？Data derived from Malone JK et al.Diabet Med 2005;22:374-381.阶段阶段/病人病人/30天天00.10.20.30.40.50.60.7总体低血糖症总体低血糖症夜间低血糖症夜间低血糖症p=NSp=0.002Mix25+Met对比对比Lantus+Met
14、，其总体低血糖症发作，其总体低血糖症发作率相似，但夜间低血糖症发作率明显较低率相似，但夜间低血糖症发作率明显较低n=97 例例2型型糖尿病患者糖尿病患者Lantus+MetMix25+Met优泌乐优泌乐 Mix25(BID)加二甲双胍与加二甲双胍与Lantus每日一每日一次加二甲双胍相比：次加二甲双胍相比：低血糖低血糖CGMS 监测结果Case 2 停用口服降糖药，改为优泌乐（停用口服降糖药，改为优泌乐（25）6U早晚餐前早晚餐前注射注射根据早餐前及晚餐前血糖结果调整胰岛素剂量至根据早餐前及晚餐前血糖结果调整胰岛素剂量至血糖满意控制，优泌乐（血糖满意控制，优泌乐（25）剂量为剂量为10U，12
15、U3月后复查月后复查HbA1c:6.8%早餐前早餐前午餐前午餐前晚餐前晚餐前睡前睡前血糖血糖(mM)5.86.47.16.2Case 2 Highlights对于使用胰岛素促泌剂的患者，如果空腹及餐对于使用胰岛素促泌剂的患者，如果空腹及餐后血糖控制满意，后血糖控制满意，HbA1c达标，要警惕餐前及达标，要警惕餐前及夜间无症状性低血糖。夜间无症状性低血糖。对于存在多种并发症的老年糖尿病患者，即使对于存在多种并发症的老年糖尿病患者，即使口服降糖药物可以维持血糖于满意水平，为避口服降糖药物可以维持血糖于满意水平，为避免肝肾功能相对较差而致的药物蓄积，还是改免肝肾功能相对较差而致的药物蓄积，还是改为胰
16、岛素治疗为佳。为胰岛素治疗为佳。严格控制血糖可延缓糖尿病微血管病变的发展严格控制血糖可延缓糖尿病微血管病变的发展,而胰岛素类似物的问世使血糖安全达标成为现而胰岛素类似物的问世使血糖安全达标成为现实。实。Case 362岁男性，岁男性，12年前诊断为脂肪肝、高血压伴血脂紊年前诊断为脂肪肝、高血压伴血脂紊乱，予降压及调脂治疗。乱，予降压及调脂治疗。8年前诊断为糖尿病，予生年前诊断为糖尿病，予生活方式干预及二甲双胍活方式干预及二甲双胍850mg Bid治疗，后因血糖治疗，后因血糖控制欠佳加用格列奇特控制欠佳加用格列奇特60mg QD，血糖控制可。，血糖控制可。PE:W 86kg,H 176cm,BM
17、I:28近近1年来血糖逐渐升高，近日查年来血糖逐渐升高，近日查 FBG:9.1mM，2hBG:15.4mMHbA1c:8.6%胰岛素释放试验胰岛素释放试验:0 hr 1 hr 2 hr血糖(mM)8.915.616.3胰岛素胰岛素(mU/L)14.226.831.4T2DM患者胰岛患者胰岛细胞功能随病程延长逐渐衰竭细胞功能随病程延长逐渐衰竭Bagust A,Beale S.QJM 2003;96:2818.810年内饮食治疗失败57年内饮食治疗24年内饮食治疗失败10年内饮食治疗未失败6050403020100151050510-细胞功 能(HOMA%B)诊断糖尿病的时间(年)缓慢减退阶段2%
18、/年快速减退阶段18%/年-20-100102030（y）PPGFPGInsulinResistanceInsulinSecretion对于严重胰岛素抵抗伴内源性胰岛素分泌功能明显不足的糖尿病患者应如何治疗？尽可能改善外尽可能改善外周胰岛素抵抗周胰岛素抵抗外源性胰岛外源性胰岛素补充治疗素补充治疗糖尿病病程（年）Lifestyle+二甲双胍DMDM诊断确立诊断确立+基础胰岛素基础胰岛素Lifestyle+Met+SULifestyle+Met+胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗Lifestyle+MetStep 1Step 2Step 3Step 32008EASD/ADA高血糖治疗共识起始治疗以及药
19、物调整的流程起始治疗以及药物调整的流程Tier 1已用药物治疗已用药物治疗的2型糖尿病患者达标策略图Endocr Pract.2007;13:260-268Access Roadmap at: 目前治疗目前治疗干预干预强化生活方式干预强化生活方式干预开始胰岛素治疗（基础开始胰岛素治疗（基础-餐时）餐时）基础基础+餐时胰岛素餐时胰岛素预混胰岛素预混胰岛素与其他批准的口服药联合与其他批准的口服药联合单药单药或或联合联合 继续调整治疗方案继续调整治疗方案（2-32-3个月）个月）监测监测/调整治调整治疗方案以达疗方案以达标标 ACE/AACE降糖路线图降糖路线图Current A1c:8.5%Cas
20、e 3在维持目前治疗方案不变的基础上，睡前加用在维持目前治疗方案不变的基础上，睡前加用 NPH10U 注射，根据注射，根据FBG监测结果逐渐增加剂量监测结果逐渐增加剂量至至20U/晚，晚，FBG控制在控制在5.8-7.3mM。3月后复查月后复查HbA1c:7.6%CGMS:早餐前早餐前午餐前午餐前晚餐前晚餐前睡前睡前血糖血糖(mM)6.98.18.79.4血糖水平血糖水平(mmol/L)6am 10am 2pm 6pm 10pm 2am 6am时间时间51015早餐早餐中餐中餐晚餐晚餐NPHCGMS 示意图Case 3继续二甲双胍治疗，停用格列奇特及NPH，改为早晚餐前优泌乐(25)12U皮下
21、注射，后根据血糖监测结果逐渐增加剂量至20U，24U，但餐后血糖仍在10.0 mM左右。鉴于患者存在明显的胰岛素抵抗，故加用吡格列酮30mg/日。1月后复查血糖控制满意，FBG:5.4mM,2h BG:7.2mM,餐前偶有低血糖反应。逐渐减少胰岛素用量至16U，18U。3月后复查HbA1c 6.4%.Case 3 Highlights对于胰岛素作用与胰岛素分泌均存在明显障碍的对于胰岛素作用与胰岛素分泌均存在明显障碍的患者，应注意在改善胰岛素抵抗的同时使用胰岛患者，应注意在改善胰岛素抵抗的同时使用胰岛素补充治疗。素补充治疗。联合使用二甲双胍与胰岛素是这类患者的最佳选联合使用二甲双胍与胰岛素是这类患者的最佳选择。择。谢谢 谢谢!