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1、超声诊断的物理基础及常超声诊断的物理基础及常见疾病的声像图特点见疾病的声像图特点包钢医院超声科 姜莉 一一.超声诊断的物理基础超声诊断的物理基础1.超声波的定义：超过每秒超声波的定义：超过每秒2万万HZ的声波。的声波。目前诊断用的声频率是目前诊断用的声频率是210MHZ。2.超声波三个基本物理量：声速超声波三个基本物理量：声速=频率频率x波长波长3.超声波的产生：给晶体施加交变电压后可超声波的产生：给晶体施加交变电压后可造成机械变形而产生超声造成机械变形而产生超声,也叫逆压电效应。也叫逆压电效应。4.探头（换能器）：具有发射超声和接受返探头（换能器）：具有发射超声和接受返 回超声的能力。回超声
2、的能力。5.声衰减：由于超声在传播过程中声束本身声衰减：由于超声在传播过程中声束本身的扩散、散射、反射及组织对声能的吸收，的扩散、散射、反射及组织对声能的吸收，从而声能逐渐减小的现象。从而声能逐渐减小的现象。超超声声诊诊断断：利利用用超超声声波波在在人人体体组组织织内内传传播播过过程程中中，经经过过声声反反射射原原理理，将将获获得得的的信信息息加加以以分分析析综综合合，探探索索体体内内器器官官生生理理和和病病理理变变化化，由由此此判判断疾病的一种诊断方法。断疾病的一种诊断方法。二二.超声诊断的分类：超声诊断的分类：1.B型超声：以光点的有无、多少、强弱及分型超声：以光点的有无、多少、强弱及分
3、布等构成脏器或病变内部切面图像。布等构成脏器或病变内部切面图像。2.M型超声：是组织结构随时间的运动曲线，主要用型超声：是组织结构随时间的运动曲线，主要用 于心脏检查。于心脏检查。3.D型超声：多普勒效应型超声：多普勒效应:当声源和接受体在连续介当声源和接受体在连续介质中有相对运动时质中有相对运动时,所接受的振动频率不同于振源所所接受的振动频率不同于振源所发射的频率，其间有频率差（频移）其差别与相对运发射的频率，其间有频率差（频移）其差别与相对运动的速度有关。频移大小主要由血流速度决定，并与动的速度有关。频移大小主要由血流速度决定，并与声束和血流方向夹角的余弦有直接关系。频移参数的声束和血流方
4、向夹角的余弦有直接关系。频移参数的物理意义：幅度、辉度、离散度物理意义：幅度、辉度、离散度.4.彩色多普勒血流成像（彩超）：只显示血流，朝向彩色多普勒血流成像（彩超）：只显示血流，朝向 探头为红色，背离探头为兰色。探头为红色，背离探头为兰色。三三.常见的超声回声类型：常见的超声回声类型：1.中低回声：多见于实质而又均质的器官，中低回声：多见于实质而又均质的器官，如肝、脾及肿大淋巴结等。如肝、脾及肿大淋巴结等。2.强回声：声阻抗差大，如肺、胃肠、骨骼强回声：声阻抗差大，如肺、胃肠、骨骼 等。等。3.无回声：内无反射，表明透声好，主要见于无回声：内无反射，表明透声好，主要见于 含液性器官或含液性病
5、变。含液性器官或含液性病变。4.声影：界面声阻抗值极大，致使声能大量反声影：界面声阻抗值极大，致使声能大量反 射，形成的强光团后方的一条暗带。射，形成的强光团后方的一条暗带。四.超声结论的描述：被扫查部位脏器或病灶的形态、大小、边缘（有无包膜），内部回声及分布情况（均匀否），后方回声表现（增强、衰减），与周围脏器关系(有无受压、变形)。还应注意呼吸和体位改变对图像的影响，然后结合病史及实验室等其它检查，最后对所见图像作出物理性诊断或可能的病理性提示。五.常见腹部疾病的声像图特点1.脂肪肝：肝细胞内出现大量脂肪颗粒，即发生脂肪变性。经治疗可恢复。肝脏轻度或中度增大，肝内回声密集、增强，管系结构显
6、示不清,后方回声衰减。2.肝硬化：肝脏形态失常，表面凸凹不平，肝实质回声弥漫增粗、增强、不均，管系走行紊乱，门脉主干及左右干可扩张，门静脉管腔内可见实性充填的血拴。门脉高压时可出现脾大、侧支循环及腹水。3.肝血管瘤：海绵状血管瘤最常见，表现为肝血管瘤：海绵状血管瘤最常见，表现为强回声、弱回声和混合回声团块，边缘清晰锐强回声、弱回声和混合回声团块，边缘清晰锐利，内呈网状，周边无肿瘤的低回声晕利，内呈网状，周边无肿瘤的低回声晕,内部多内部多无彩色血流信号显示。无彩色血流信号显示。4.肝癌：巨块型、结节型、弥漫型肝癌：巨块型、结节型、弥漫型.肝脏肿大，形态失常，其内见单发或多发实性肝脏肿大，形态失常
7、，其内见单发或多发实性包块，呈强、中或低回声，边界清晰或欠清晰，包块，呈强、中或低回声，边界清晰或欠清晰，周边可伴低回声晕，包块内部回声不均匀，中周边可伴低回声晕，包块内部回声不均匀，中心可有坏死性低无回声液化腔，包块附近血管心可有坏死性低无回声液化腔，包块附近血管可出现绕行、抬高、受压和中断现象，门静脉、可出现绕行、抬高、受压和中断现象，门静脉、肝静脉及下腔静脉内可见癌栓。肝静脉及下腔静脉内可见癌栓。5.肝囊肿：圆形或椭圆形无回声区，边界肝囊肿：圆形或椭圆形无回声区，边界清晰清晰，囊壁纤细、光滑，侧方声影内收，囊壁纤细、光滑，侧方声影内收，后方回声明显增强，当囊内有出血或感染时，后方回声明显
8、增强，当囊内有出血或感染时，其内可出现点状回声。其内可出现点状回声。6.胆囊炎：胆囊增大，壁粗糙、增厚（大胆囊炎：胆囊增大，壁粗糙、增厚（大于于3毫米），可水肿呈双边毫米），可水肿呈双边,囊内积脓时，囊内积脓时，囊液欠清晰，内见云雾状或斑点状回声飘浮，囊液欠清晰，内见云雾状或斑点状回声飘浮，内壁不规整，断断续续，胆囊收缩功能差或内壁不规整，断断续续，胆囊收缩功能差或丧失，局部体表有明显触痛反应。丧失，局部体表有明显触痛反应。7.胆结石：胆结石：胆囊内探及单个或多个强回声胆囊内探及单个或多个强回声团，后方伴声影，随体位改变而移动，若不团，后方伴声影，随体位改变而移动，若不移动有可能发生嵌顿。泥沙
9、样结石呈后壁沉移动有可能发生嵌顿。泥沙样结石呈后壁沉积的强回声斑点。积的强回声斑点。8.胆囊息肉样变：胆固醇性息肉：胆固醇积存于胆囊粘膜固有层的巨嗜细胞内，形成的向粘膜表面突出的黄色小结节。常多发，直径小于1厘米，呈自囊壁向腔内突起的乳头状或桑葚状中强回声结节，多有基底较窄的蒂，后方无声影，不随体位改变而移动。胆囊腺瘤：真性肿瘤，有恶变倾向，一般单发，也可多发，呈乳头状或圆形结节，基底较宽，较胆固醇性息肉大，故提倡直径等于或大于1厘米的胆囊息肉样变应手术切除。9.急性胰腺炎：水肿型：胰腺增大，轮廓尚清，实质回声减低，后方回声增强，胰管可轻度扩张。出血坏死型：胰腺增大，边缘不规则，轮廓不清，腺体
10、内回声不均质，呈强、弱或无回声，胰周可见少量积液。10.肾积水：肾窦回声分离大于1厘米，呈无回声区，可见多个液腔（肾盏）相互连通，并与积水的输尿管相通。11.肾结石：肾窦内探及强光斑点或伴声影的强光团反射，其周围或近端有积液。若临床症状有血尿及腰痛则更确定无疑。12.前列腺增生：前列腺增大呈球形或不规则形，内回声偏低、不均匀，中叶向膀胱内突出，可合并尿储留或膀胱壁小梁小房形成。13.子宫肌瘤：分为浆膜下、肌壁间、粘膜下子宫肌瘤：分为浆膜下、肌壁间、粘膜下 肌瘤。肌瘤。子宫增大或局限性隆起，形态失常，肌瘤呈圆子宫增大或局限性隆起，形态失常，肌瘤呈圆形的强、中、低回声团，边界清晰或模糊，宫形的强、
11、中、低回声团，边界清晰或模糊，宫腔线向一侧偏移，肌瘤发生液化坏死或钙化时，腔线向一侧偏移，肌瘤发生液化坏死或钙化时，可出现无回声或伴声影的强回声。可出现无回声或伴声影的强回声。14.卵巢囊肿：分为非赘生性囊肿（生理性囊卵巢囊肿：分为非赘生性囊肿（生理性囊肿、黄体囊肿、黄素囊肿、多囊卵巢）和良性肿、黄体囊肿、黄素囊肿、多囊卵巢）和良性囊性肿瘤（囊性畸胎瘤、浆液性囊腺瘤、粘液囊性肿瘤（囊性畸胎瘤、浆液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤）。性囊腺瘤）。超声表现为附件区囊性包块，边界清晰，包膜超声表现为附件区囊性包块，边界清晰，包膜完整，内可见纤维分隔回声，后方回声增强。完整，内可见纤维分隔回声，后方回声增强。1
12、5.宫内早孕：孕35天以上可见子宫增大，宫腔内见孕囊，其内见中等回声胎芽反射 及卵黄囊回声，孕50天以上可见原始心管搏动。16.中晚期妊娠：胎头位置，双顶径及股骨径大小，头围、腹围，胎心搏动是否规律，胎盘位置及成熟度，脊柱排列是否整齐，羊水量及清晰度，颈部有无脐带低回声影及压迹。17.异位妊娠：患者有停经史，多有腹痛及阴异位妊娠：患者有停经史，多有腹痛及阴道出血等症状，尿妊免试验可阳性，多为输卵道出血等症状，尿妊免试验可阳性，多为输卵管壶腹部妊娠。管壶腹部妊娠。超声显示宫腔内无孕囊，可有少量积液，一侧超声显示宫腔内无孕囊，可有少量积液，一侧附件区见厚壁囊性包块或囊实性包块，少数内附件区见厚壁囊
13、性包块或囊实性包块，少数内可见胎芽及胎心搏动，盆腔有积液（积血），可见胎芽及胎心搏动，盆腔有积液（积血），后穹窿穿刺可有不凝血。后穹窿穿刺可有不凝血。六.心脏超声检查：可了解各个房室腔的大小，室壁厚度，运动幅度的强弱，是否协调，房室间隔连续是否完好，各组瓣膜的形态、结构及启闭活动，大动脉内径及走行是否正常，心包腔内有无积液,心脏的收缩及舒张功能,彩色多普勒:各瓣口 前向血流速度是否正常，有无异常返流。1.冠心病：节段性室壁运动减弱，心梗时冠心病：节段性室壁运动减弱，心梗时 有局部室壁变薄及运动消失或矛盾运动。有局部室壁变薄及运动消失或矛盾运动。2.高心病：左室壁均匀性增厚，室壁搏动高心病：左室
14、壁均匀性增厚，室壁搏动 增强，心脏处于高动力状态。增强，心脏处于高动力状态。3.肺心病：右房室腔增大，右室前壁增肺心病：右房室腔增大，右室前壁增 厚，室间隔搏动增强或减弱，厚，室间隔搏动增强或减弱，主肺动脉增宽，肺动脉高压。主肺动脉增宽，肺动脉高压。4.先心病：房室腔增大，房室间隔连续中断，之间见异常分流，主肺动脉与降主动脉之间有异常沟通。5.风心病：房室腔增大，左房内可见血栓，瓣膜粗糙、增厚、钙化，开放受限，关闭不严，瓣口开放面积减小，瓣叶上可见赘生物，彩色：瓣口前向血流速度增快或可见异常返流信号，肺动脉高压。谢谢 (3)术后在病房内进行冲洗，液化要3 5 天，病房内无法进行空气消毒，加之微
15、创术患者颅内或多或少都会带进一些未经消毒处理的无菌空气；(4)国内已有因微创术后发生颅内感染的多起案例，并出现医疗纠纷，作为经治医生，如术后未进行抗感染治疗，您将难以讲清术后为什么不用抗菌素的科学根据。因此，我个人认为:基于上述种种原因，微创术后一定要应用抗菌素，而且要用二种以上的抗菌素，严防穿刺针口和颅内感染的发生，同时也有利于预防肺部感染等并发症。(二）是否应用脱水药二）是否应用脱水药 1.下列几种情况，可暂不使用暂不使用脱水药 新入院患者，准备马上行微创术;术中清除血较多，术后颅内压得到充分缓解，颅内压偏低的老年患者;血肿清除过程，颅内压一直比较平稳，引流通畅或脑室引流通畅，颅内压不高，
16、脑搏动良好;血肿清除中、后期，颅内压不高，余下血肿又感到清除不很顺利，可考虑减量或停用脱水药，使之维持一定的颅内压，有利血肿清除;CT复查中线无移位，脑干环池清楚，无明显脑水肿表现，神志一直清醒的患者。2.下列几种情况应使用使用脱水药 病情危重，有一侧瞳孔散大者。首次清除血肿不满意，颅内压偏高。血肿清除过程中，颅内压较高；脑水肿明显；处于颅内压升高的代偿期或失代偿期。微创术前已应用较强的脱水药，微创术后仍需要应用脱水剂，但应酌情逐步减量使用。CT示中线移位，脑水肿，脑环池消失。拨针后要酌情或加大脱水剂用量。总之，术后酌情使用脱水药，待病情稳定后，逐步递减脱水药，忌骤停脱水药。（三）（三）是否应
17、用止血药是否应用止血药 1.脑出血患者原则上要应用2-3天的止血剂。2.有出血倾向，发病后继续出血及有新鲜出血，要应用2-3种止血剂。3.无出血倾向，血肿清除期间，2-3天后原则上应停止使用止血剂，这样有利血肿清除。4.有应激性溃疡、消化道出血要及时使用止血剂。5.血管畸形、动脉瘤等出血，止血剂要应用2周左右。（四）（四）是否应用地塞米松是否应用地塞米松 a.病情较重，血肿破入脑室或蛛网膜下腔；b.患者体质较好，年龄在70岁以下；c.脑水肿反应明显；d.中枢性高热等酌情使用地塞米松（用法及用 量：每次5-10毫克，每6-8小时静推一次，每用天后，递减50）；e.年龄在70岁以上，丘脑出血者慎用
18、；f.个别高龄患者，血肿清除后，颅内压正常，生命体征平稳，可一直精神萎糜不振，嗜睡，可酌情应用地塞米松35天，每日5-10毫克，以提高机体的反应能力，症状可迅速缓解。g.血肿冲洗、液化时，常用地塞米松10毫克十250毫升生理盐水，作为冲洗液，这样既有利于减轻脑水肿反应，又可减轻中枢性发热反应；h.应激性溃疡，上消道出血禁用。（五）（五）补液量控制补液量控制 A.脑出血患者，适当控制补液，每日根椐尿量补液，一般补液量比尿量多出 500 毫升左右。B.凡应用脱水药较强的患者，要注意补充胶体，如血浆，白蛋白，代血浆等。C.高热患者适当加补液体；补液时应注意防止输液反应；D.要严 防短时间内补进大量液
19、体，加重脑水肿；每日补液量在24小时内平均补给为宜。E.不再强调过去那种补液每日严格控制在1500-2000毫升以内，这样几天后可使机体处于严重脱水状态，使病情加重。F.通过适当补液，达到维持机体内环境恒定的目的，维持有效循环血量，这样有利于脑、各脏器功能正常发挥、药物的治疗作用，加快康复。（六）（六）血压调控，维持正常血压血压调控，维持正常血压 维持正常血压是三大治疗原则之一，血压过高，原出血不易停止，并可再次脑出血；血压过低，脑血流灌注不足，加重脑损害。所谓正常血压，通常以发病前患者基础血压为标准（一般血压可调控在120-170/80-100mmHg）。值得一提的是术前由于颅内压较高，因此
20、血压也很高，微创术成功后，颅内压得到缓解，血压也将随之下降，接近正常水平，考虑这一因素，因此术前不宜静注过强的降压药，使血压下降到正常或偏低，否则一旦血肿清除成功后，患者血压在原有基础上将进一步下降，可出现血压太低或测不到血压的危象发生，从而使病情加重，要尽量避免。（七）腰（七）腰 穿穿 腰穿对尽快清除蛛网膜下腔血性脑脊液，缓解头痛及预防日后颅底蛛网膜粘连能起到积极的治疗作用。如颅内压不高，或有通畅的脑室外引流，只要严格无菌操作，腰穿是相对安全的。凡颅内压较高的患者，腰穿有诱发脑疝的可能，使病情在短期（腰穿后24小时内）内恶化，被视为禁忌。目前国内有少数学者通过腰穿作脑脊液置换；注入尿激酶加速
21、瘀血排空；逆行性（从腰穿置管内高位滴注灌洗液，脑室外引流端低位排出灌洗液，每分钟5-8滴）灌洗排空三、四脑室及侧脑室内血肿，也可取得一定疗效，但有待进一步探讨。（八）纳（八）纳 洛洛 酮酮 的的 应应 用用 因纳洛酮具有保护细胞膜，减轻脑水肿，降低颅内压；改善脑微循环及低氧血症；缓解呼吸中枢抑制，促进神经功能恢复，从而达到快速促醒，逆转意识障碍的治疗作用，已广泛应用于临床。对高血压脑出血及外伤性颅内血肿伴昏迷的患者，均可应用纳洛酮。首次可用2mg静注，再用4-8mg加5%G.S或0.9%N.S250毫升，每日一次或分二次静滴，10-15天为一疗程，直到清醒。凡患者经治疗后意识逐步转为清醒，药量
22、要随之递减或停用，否则易引起胸闷，烦燥不安等不良反应。（九）活血化瘀的药物应用 现代研究表明，脑出血血肿周围存在缺血半暗带，脑血流量降低，血脑屏障破坏，脑水肿加重；同时也检测到血肿降解过程中释放多种血管活性有害因子，进一步加重了脑缺血性损害；为此，国内有的学者主张发病后或微创术后立即应用活血化瘀药物，如复方丹参针，低分子右旋醣酐等，可以提高治疗效果。但应用之后有透发再出血的危险性。因此，是否应用活血化瘀药物、何时应用较为合理，尚无统一意见，笔者认为宜采用懂慎态度。我们的做法是待病情基本稳定，发病5-10天后酌情应用为妥。然而，此问题有待进一步研究、探讨。（十）（十）颅颅 内内 积积 气气 的的
23、 处处 理理颅内气体的来源有二种原因；一是颅内压过低，形成负压，气体通过穿刺针进入颅内；二是注射器和导管内的气体未能及时排除而被注入颅内，每次量虽不多，但积少成多。进入颅内的气体因比重轻，很快在血肿腔的上方，前额部及侧脑室前角、颞角骤积，气体进入易，排出难。颅内积气的重点在预防，预防措施有三；A、首次抽吸液态血肿不能过快过多，一般应控制在15-20ml左右，余下的液态血肿采用等量的生理盐水交换出来，而不会形成颅内负压；B、凡与脑室相通的穿刺针或引流管开放引流时，常规应将引流管或引流袋抬高5-15公分；C、注意排空注射器及引流管内的空气。少量的颅内积气可自行吸收，无需处理，大量的颅内积气，可使颅
24、内压升高，要酌情处理，而企图采用改变头位，体位来排除颅内积气的做法往往是无效的；必要时可在积气的上方打一穿刺针，一边作闭式引流，一边调整颅内压，方可达到逐步排空颅内积气的目的。（十一）（十一）提高血块液化效果提高血块液化效果颅内血肿穿刺成功后，要力争在3-4天内将血肿排空，6天内拨管（因保留时间太长，可导致颅内感染），关键问题之一是如何提高血块液化效果，通常可采用以下措施:1.冲洗，液化由每日2-3次，增加到每日4-6次；2.加大尿激酶的用量，对脑内大血肿尿激酶的一次用量可由2-3万单位提升到4-6万单位，国内有学者尿激酶的一次用量达10万单位（仅供参考）。对脑室内血肿液化，通常一侧脑室内虽只
25、能注入2-5万单位尿激酶，但闭管时间可缩短到2-3小时，增加液化冲洗次数。尿激酶要求现配现用，配制后余下的尿激酶不宜放置冰箱后再使用，因效价降低直接影响液化效果；3.增加液化剂种类，尿激酶和透明质酸酶联合应用比单用尿激酶效果要好得多，对无出血倾向、血肿较大、固态血肿多的脑实质内血肿患者，可再加用半支或一支肝素，液化效果更好；4.注意冲洗液配制，冲洗液通常采用常温下生理盐水加地塞米松，必要时加入肝素；5.同一部位大血肿；长条形或肾形大血肿；基底节血肿并破入脑室；双侧脑室出血呈铸型；小脑血肿较大破入脑室并脑脊液循环梗阻等五种情况均可采用双针穿刺治疗，还可酌情作双针对口冲洗，基底节大血肿并双侧脑室铸
26、型，病情进展较快的危重者，可用三针同时穿刺血肿及双侧脑室，以达到尽快排空血肿，降低颅内压，打通脑脊液循环通道，以挽救患者生命。（十二）（十二）发热的处理发热的处理 发热，特别是高热将导致脑细胞耗氧量增加，加剧脑水肿、脑肿胀的发展，加重脑损害，使病情恶化。高血压脑出血发热常见的原因有：血肿破入蛛网膜下腔，破入脑室；脑干出血；继发性脑干损伤；体温调节中枢受损，中枢性高热；细菌性感染（肺炎，泌尿系，伤口，颅内，脑室内等）；中后期霉菌性感染（口腔，肺部，胃肠道）；败血症；严重脱水，导致脱水热；皮疹，药物疹等过敏反应；输液反应等。一旦发现体温升高，必须尽快查明原因，必要时作痰、血、脑脊液、分泌物细菌学培
27、养加药敏，选取有效的抗菌素；迅速补充液体，纠正脱水状态；使用冰敷，降温毯等有效措施，迅速控制发热。（十三）（十三）亚亚 低低 温温 治治 疗疗 亚低温对降低脑细胞氧耗量；保护血脑屏障，减轻脑水肿；抑制乙酰胆碱、儿茶酚胺等内源性毒性产物对脑组织的损害作用；减少、阻断钙离子对神经元的毒性作用；促进脑细胞结构和功能修复；减轻弥漫性轴索损伤等起到积极作用，有条件应逐步推广使用。1.适应征：CGS 3-8分；原发性和继发性脑干损伤；难以控制的颅内高压；中枢性高热等。2.维持时间：2-14天不等，当颅内压降至正常范围24小时以上，可停用。3.应用方法：使用降温毯，使中心体温或脑温降至32-35；用安定10
28、-20mg静注，适量冬眠灵静脉维持点滴，必要时使用肌松剂使病人保持冬眠状态。说明：我们常规的作法是使用降温毯，使体温调控在36-37.2 之间（仅供参考）.（十四）气管切开术（十四）气管切开术 保持呼吸道通畅是非常重要的急救措施之一，下列四种情况应及早作气管切开术。.脑出血量较大，中度昏迷并发脑疝，首次清除血肿不多，颅内压缓解不理想，预计3-5天不能清醒者;.脑出血后呕吐频繁，时有误吸，呼吸道不畅，呛咳，因脑缺氧而烦躁不安者;.严重肺部感染，气管内粘痰不能及时排出，有缺氧紫绀表现者;.脑干出血量大，昏迷较深，一旦发现有肺部感染者。（十五）头皮穿刺针口感染的预防和治疗（十五）头皮穿刺针口感染的预
29、防和治疗 在微创术治疗的病例中，国内时有极少数患者发生头皮穿刺针口感染，分析其主要原因是少数医师用YL-1型微创针钻孔穿刺时，用力不当，长时间不能钻透颅骨，造成针口处头皮因摩擦生热而产生灼伤，范围直径可达1cm，为日后伤口感染留下祸根。预防的方法有二条，其一 钻孔时用力要得当，其二对难以钻透的颅骨要钻一钻，停一停，或在钻孔处滴注生理盐水，局部降温后再钻，以预防针口处头皮灼伤。如遇针口感染明显，要尽快处理，否则感染沿针口进入颅内，导致病情恶化，引起不必要的麻烦。处理方法很简单，局部严格消毒，将已感染的头皮作梭行切除，直达骨膜，骨孔用骨蜡密封，间断缝合切口，全身应用抗生素，即可达治愈目的。（十六）
30、高压氧治疗（十六）高压氧治疗 高压氧治疗是脑出血患者血肿已基本清除，颅内压得到有效的控制，处于恢复早期一种很重要的、行之有效的辅助治疗手段，但仍要求具备一定的条件。按高压氧仓的要求，凡血压超过160/100毫米汞柱，列为绝对禁忌症，其原因是在高压氧仓升压的过程中，收缩压和舒张压都将再升高10-20 毫米汞柱，怕诱发脑出血。因此，当血肿已清除，血压已被维持在130-140/70-90毫米汞柱，生命体征平稳，为提高患者生存质量，需向患者家属讲明高压氧治疗的可行性、必要性和危险性，应尽早安排作高压氧治疗。此外高压氧还有以下禁忌症：肺大泡，胸腹内出血未被控制之前，伴恶性肿瘤，肺源性心脏病，心率过缓、低
31、于45-50次分等。此外，患者虽血压及生命体征平稳，如伴有精神症状，躁动不安，同样不适合高压氧治疗。（十七）（十七）微创术是否可以完全取代开颅手术微创术是否可以完全取代开颅手术 微创术的最大优势是不用开颅，就能有效地清除颅内血肿，但它不能有效地解决脑水肿，脑肿胀等，因而微创术也不是万能的。但随着微创术在全国不断的推广应用、深化，不断总结提高，单就高血压脑出血这种疾病而言，微创术将会成为广大医务人员（特别是基层医务人员）和广大人民群众（特别是处于社会中、下层人群）都乐于接受的主要的治疗术式，造福于社会和人民；对脑外伤性颅内血肿而言，我认为：(1)对慢性、亚急性颅内血肿（含硬膜外、硬膜下、脑内），
32、原则上都可以用微创术解决；(2)对重型颅脑损伤，脑挫裂伤严重患者，微创术可以作为一个重要的辅助治疗手段。如脑挫裂伤严重一侧开颅清除血肿，配以内、外减压，另一侧颅内血肿或开颅术后迟发性颅内血肿可行微创术清除，这样可提高救治成功率，减少伤残率；(3)预计伤后46小时内不会发生脑疝的各类外伤性颅内血肿，可考虑先行微创术治疗；(4)局部颅骨粉碎性骨折并硬膜外血肿的重危患者；或颅骨骨折线通过脑膜中动脉主干、延申到中颅窝底、横垮矢状窦、横窦；以及骨折线较宽合并硬膜外血肿，即是患者神志清醒，还是以开颅手术为宜。对特重型颅脑损伤，颅内大血肿形成及脑疝者，可先尽快采用微创术，排空绝大部分液态血肿，暂时缓解部分颅
33、内压，为开颅手术彻底清除血肿赢得1小时左右时间，这样为提高救治成功率和生存质量提供科学的保证。（十八）微创术的困惑 微创术和其他脑部手术一样，不是万能的，也不能包打天下，下面列举临床上常可碰到的六种情况，提示采用微创术治疗，其疗效同样不理想，必要时改用开颅手术：（一）术前一侧瞳孔散大，脑疝形成超过3小时，双侧瞳孔散大超过1小时（提示继发性脑干损伤重）；（二）首次CT示血肿为多发小片状中出血，复查CT示血肿相互融合呈大片状、生姜块样不规则形血肿（提示血肿中有分膈，血肿不易清除）；（三）血肿穿刺成功后，首次几乎清除不到液态、半固态血肿，而只能抽出3-5毫升甘蔗渣样、呈高凝状态血肿，无法达到缓解颅内
34、压的目的（提示此类患者采用微创术血肿难以液化清除）；（四）微创术前、术中血压居高不下，或血压忽高、忽低，波动较大难以调控，呈“恶性高血压”状（提示继续出血、再出血机率高）；（五）血肿清除术中多次出现新鲜出血；（六）微创术后24小时内意识障碍无明显好转，病情逐步加重者；以上内容纯属个人对高血压脑出血微创以上内容纯属个人对高血压脑出血微创治疗几点建议，仅供参加微创术学习班的治疗几点建议，仅供参加微创术学习班的学员操作时参考。未经本人许可，一律不学员操作时参考。未经本人许可，一律不得随意翻用。多谢合作！得随意翻用。多谢合作！广东省第二人民医院广东省第二人民医院 神经外科神经外科 李李 志志 超超 2005 2005年年4 4月月1818日于广州日于广州 谢谢大家！