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1、教学目标教学目标熟悉血液系统疾病常见症状与体征的主要病因及其发生机制掌握贫血、出血与发热的护理评估、常用护理诊断/问题、护理措施与依据第1页/共51页一、概述造血器官的组成血细胞的生成过程血细胞的组成及其生理功能血液病的分类第2页/共51页造血器官和组织包括：骨髓、脾、淋巴结以及分布在全身各处的淋巴组织和单核-吞噬细胞系统胚胎期24周前：肝、脾为主要造血器官出生后4周：骨髓为主要造血器官髓外造血：肝脾造血功能在出生后基本停止，但在造血功能应激情况下（如出血或溶血），又重新恢复部分造血功能，称为髓外造血返回第3页/共51页血细胞（blood cells）生成由骨髓多能造血干细胞分化为定向造血干细
2、胞，通过有丝分裂进一步分化为各系祖细胞，进而分化成红细胞、白细胞、血小板。淋巴系祖细胞则分化为B B淋巴细胞和T T淋巴细胞。第4页/共51页返回第5页/共51页血细胞的组成及生理功能血细胞包括：红细胞、白细胞和血小板1.成熟红细胞具有结合和输送O2和CO2的功能2.中性粒细胞、单核细胞具有吞噬作用3.T、B淋巴细胞分别参与机体的细胞免疫和体液免疫功能4.血小板对止血、凝血过程起重要作用返回第6页/共51页血液病的分类血液病的分类 1 1、红细胞疾病、红细胞疾病、红细胞疾病、红细胞疾病2 2、粒细胞疾病、粒细胞疾病、粒细胞疾病、粒细胞疾病3 3、单核细胞和巨噬细胞疾病、单核细胞和巨噬细胞疾病、
3、单核细胞和巨噬细胞疾病、单核细胞和巨噬细胞疾病 4 4、淋巴细胞和浆细胞疾病、淋巴细胞和浆细胞疾病、淋巴细胞和浆细胞疾病、淋巴细胞和浆细胞疾病 5 5、造血干细胞疾病、造血干细胞疾病、造血干细胞疾病、造血干细胞疾病 6 6、出血性及血栓性疾病、出血性及血栓性疾病、出血性及血栓性疾病、出血性及血栓性疾病 7 7、脾功能亢进、脾功能亢进、脾功能亢进、脾功能亢进 返回第7页/共51页血液病常见症状体征贫血出血倾向继发感染第8页/共51页一、贫血（一）概念：单位体积的血液中，红细胞、血红蛋（一）概念：单位体积的血液中，红细胞、血红蛋白低于同年龄、同性别健康人的最低值。白低于同年龄、同性别健康人的最低值
4、。（二）原因（二）原因1.1.红细胞生成减少红细胞生成减少2.2.红细胞破坏增多红细胞破坏增多3.3.红细胞丢失过多红细胞丢失过多第9页/共51页（三）护理评估（三）护理评估1.1.病史病史（1 1）贫血的原因）贫血的原因（2 2）时间）时间（3 3）速度和程度）速度和程度（4 4）家族史）家族史2.2.身体评估身体评估第10页/共51页3.心理社会评估4.辅助检查第11页/共51页（四）护理诊断（四）护理诊断 活动无耐力活动无耐力 与贫血导致的组织缺氧有关与贫血导致的组织缺氧有关（五）护理目标（五）护理目标 病人活动耐力增加病人活动耐力增加（六）护理措施（六）护理措施1.1.1.1.休息与活
5、动：休息与活动：卧床休息，病情好转时逐渐增加活动，活动量以不加重症状为宜，卧床休息，病情好转时逐渐增加活动，活动量以不加重症状为宜，活动时，心率不应活动时，心率不应100100次次/分为宜。分为宜。重缺氧患者：卧床休息、抬高床头；吸氧；保暖；加强生活护理；重缺氧患者：卧床休息、抬高床头；吸氧；保暖；加强生活护理；起床、入厕变换体位时以缓慢，要扶墙起立，防止跌倒，避免登起床、入厕变换体位时以缓慢，要扶墙起立，防止跌倒，避免登高，防止晕倒摔伤。高，防止晕倒摔伤。第12页/共51页2.饮食护理（1 1）给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食。）给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食。（2 2
6、）根据贫血的原因，增加富含铁、维生素）根据贫血的原因，增加富含铁、维生素B B1212、叶酸等、叶酸等造血物质的食物，采取合理的烹饪方法。造血物质的食物，采取合理的烹饪方法。（3 3）恶性肿瘤化疗、放疗后食欲极度低下，应给与流质或）恶性肿瘤化疗、放疗后食欲极度低下，应给与流质或半流质饮食。半流质饮食。3.3.病情观察病情观察 贫血的表现贫血的表现 治疗的反应治疗的反应 药物的副作用药物的副作用 并并发症发症4.4.心理护理：心理护理：讲解疾病的病因、特点、治疗、疗效、预后、预防；讲解疾病的病因、特点、治疗、疗效、预后、预防；接受医院的医疗条件，医疗方法和技术；接受医院的医疗条件，医疗方法和技术
7、；鼓励病人乐观配合治疗和护理，努力战胜疾病。鼓励病人乐观配合治疗和护理，努力战胜疾病。第13页/共51页二、出血倾向（一）定义：指机体自发性多部位出血和（或）（一）定义：指机体自发性多部位出血和（或）血管损伤后出血不止。血管损伤后出血不止。（二）病因及发病机制（二）病因及发病机制1.1.血小板异常血小板异常-2.2.血管壁异常血管壁异常-3.3.凝血异常凝血异常-数目减少、功能异常数目减少、功能异常毛细血管脆性或通透性增加毛细血管脆性或通透性增加凝血因子缺乏、抗凝血物质增加凝血因子缺乏、抗凝血物质增加第14页/共51页（三）出血的表现（三）出血的表现皮皮肤肤、黏黏膜膜出出血血多多见见：多多见见
8、于于血血管管疾疾病病或或血血小小板异常板异常关关节节腔腔、眼眼底底和和内内脏脏出出血血、软软组组织织血血肿肿：多多见见于凝血功能异常于凝血功能异常咯血、呕血、月经过多：见于各种出血性疾病。咯血、呕血、月经过多：见于各种出血性疾病。颅内出血：最严重，可导致昏迷或迅速死亡。颅内出血：最严重，可导致昏迷或迅速死亡。第15页/共51页（四）护理评估1.病史出血发生的时间、部位、范围出血的原因和诱因出血量的大小：可根据血压、脉搏情况初步判断：1000ml出血的临床表现及伴随症状：尤其注意颅内出血家族史第16页/共51页2.身体评估重点评估有无与出血相关的体征及特点监测生命体征和意识状态第17页/共51页
9、常见出血性疾病的临床鉴别 血小板及血管性疾病血小板及血管性疾病 凝血性疾病凝血性疾病1.瘀点瘀斑瘀点瘀斑 多见（小，分散）多见（小，分散）罕见（大，片状）罕见（大，片状）2.内脏出血内脏出血 较少较少 较多见较多见3.肌肉出血肌肉出血 少见少见 多见多见4.关节腔出血关节腔出血 罕见罕见 多见（血友病）多见（血友病）5.出血诱因出血诱因 自发性较多自发性较多 外伤较多外伤较多6.性别性别 女性较多女性较多 男性较多（血友病）男性较多（血友病）7.家族史家族史 少有少有 多有多有8.疾病过程疾病过程 短暂，可反复发作短暂，可反复发作 遗传性者常为终身性遗传性者常为终身性 第18页/共51页第19
10、页/共51页血友病性瘀斑血友病性瘀斑第20页/共51页血友病性瘀斑血友病性瘀斑第21页/共51页第22页/共51页第23页/共51页3.心理-社会评估4.辅助检查筛选试验筛选试验确诊试验确诊试验特殊试验特殊试验BT（出血时间）（出血时间）毛细血管脆性试验、毛细血管脆性试验、血小板计数血小板计数 血块收缩试验、血块收缩试验、CT（凝血时间）（凝血时间）APTT（凝血活酶时间）、（凝血活酶时间）、PT（凝血酶原时间）（凝血酶原时间）TT（凝血酶时间）（凝血酶时间）第24页/共51页血小板计数血小板计数：正常为：正常为1 1 1 10 0 0 00 0 0 0-300 300 300 300 101
11、010109 9 9 9/L L L L，低于低于50505050 10 10 10 109 9 9 9/L L L L可出现出血症状，可出现出血症状，低于低于30 30 30 30 10 10 10 109 9 9 9/L L L L时应警惕颅内出血时应警惕颅内出血第25页/共51页（五）护理诊断1.1.有损伤的危险：出血有损伤的危险：出血 与血小板减少、凝血与血小板减少、凝血因子缺乏、血管壁异常有关因子缺乏、血管壁异常有关2.2.组织完整性受损组织完整性受损 与血小板减少、凝血因子与血小板减少、凝血因子缺乏有关缺乏有关3.3.恐惧恐惧 与反复出血或出血量大有关与反复出血或出血量大有关第26
12、页/共51页（六）护理目标1.病人在住院期间不发生出血或出血时能被及时发现并处理2.病人在几天内自述恐惧感减轻或消失3.病人在几天内皮肤、粘膜出血减轻或停止第27页/共51页（七）护理措施（七）护理措施一般护理一般护理1.1.休息与活动：休息与活动：出血仅限于皮肤粘膜且较为轻微者，适当活动，避免剧烈出血仅限于皮肤粘膜且较为轻微者，适当活动，避免剧烈活动和易导致损伤的活动。活动和易导致损伤的活动。若血小板计数若血小板计数50 1050 109 9/L/L，或急性出血者，卧床休息；，或急性出血者，卧床休息；严重出血或血小板计数严重出血或血小板计数20 1020 109 9/L/L者，必须绝对卧床休
13、息，协助做好各种生活护者，必须绝对卧床休息，协助做好各种生活护理理2.2.避免使用扩张血管、抑制血小板凝集的药物。避免使用扩张血管、抑制血小板凝集的药物。3.3.饮食护理：饮食护理：易消化、营养丰富、富含维生素易消化、营养丰富、富含维生素C C和和D D的食的食物。物。以软食或半流质为主，避免过硬、过于粗糙的食物，以软食或半流质为主，避免过硬、过于粗糙的食物，戒酒。戒酒。过敏性紫癜者，应避免食用可能发生过敏的食物，过敏性紫癜者，应避免食用可能发生过敏的食物，如肉、蛋、奶、海鲜等如肉、蛋、奶、海鲜等4.4.防止便秘防止便秘第28页/共51页病情观察：1.出血观察2.有无诱发或加重出血的各种危险因
14、素存在3.病人的自觉症状4.实验室检查结果第29页/共51页出血的预防与护理1、皮肤出血的预防与护理：-重点在于避免人为的损伤而导致或加重出血保持皮肤清洁，床单平整，被褥衣裤轻软；避免扑打、拳击等肢体的碰撞或损伤；沐浴或清洗时避免水温过高和过于用力擦洗；勤减指甲，不用剃须刀片刮胡须；各项护理操作动作轻柔；尽可能减少注射或穿刺次数；静脉穿刺时，避免用力拍打及揉擦病人的肢体，止血带不宜过紧和时间过长；拔针后要适当延长按压时间，必要时局部要加压包扎；注射或穿刺部位应交替使用。第30页/共51页2 2、口腔、牙龈出血的预防与护理：、口腔、牙龈出血的预防与护理：指导病人用软毛刷刷牙，忌用牙签剔牙；进食过
15、程中要细嚼慢咽，注意避免口腔粘膜的损伤或被鱼刺、骨头、硬果壳等刺伤；牙龈渗血时，可用冷开水漱口或局部涂止血粉或用肾上腺素棉球、明胶海绵片贴敷牙龈或局部压迫止血；用生理盐水或1%过氧化氢清楚口腔内陈旧血块。第31页/共51页3 3、鼻出血的预防与护理：鼻出血的预防与护理：防止鼻粘膜干燥而出血：保持室内相对湿度在防止鼻粘膜干燥而出血：保持室内相对湿度在50%-50%-50%-50%-60%60%60%60%左右，秋冬季节可局部使用液体石蜡或抗生素软左右，秋冬季节可局部使用液体石蜡或抗生素软膏；膏；避免人为诱发出血：指导病人勿用力擤鼻；避免用避免人为诱发出血：指导病人勿用力擤鼻；避免用力抠鼻痂和外力
16、撞击鼻部；力抠鼻痂和外力撞击鼻部；少量出血时，可用棉球或明胶海绵填塞，无效者可少量出血时，可用棉球或明胶海绵填塞，无效者可用用0.1%0.1%肾上腺素棉球或凝血酶棉球填塞，并拘捕冷肾上腺素棉球或凝血酶棉球填塞，并拘捕冷敷；敷；出现严重时，可用凡士林油纱条行后鼻腔填塞，术出现严重时，可用凡士林油纱条行后鼻腔填塞，术后定时用无菌液体石蜡滴入。后定时用无菌液体石蜡滴入。第32页/共51页4 4、关节腔出血或深部组织血肿预防与护理：关节腔出血或深部组织血肿预防与护理：减少活动量，避免过度负重和易致创伤的运动；减少活动量，避免过度负重和易致创伤的运动；一旦发生出血，立即停止活动，卧床休息；一旦发生出血，
17、立即停止活动，卧床休息；关节腔出血者宜抬高患肢并固定于功能位，深关节腔出血者宜抬高患肢并固定于功能位，深部组织出血者要注意测量血肿范围，局部冰袋部组织出血者要注意测量血肿范围，局部冰袋冷敷，同时可采取局部压迫止血；冷敷，同时可采取局部压迫止血；出血停止后，改为热敷。出血停止后，改为热敷。第33页/共51页5 5、眼底及颅内出血的预防与护理：眼底及颅内出血的预防与护理：避免情绪激动、剧烈咳嗽和过度用力排便等；避免情绪激动、剧烈咳嗽和过度用力排便等；若突发视野缺损或视力下降，常提示眼底出血。若突发视野缺损或视力下降，常提示眼底出血。应尽快让病人卧床休息，减少活动，应尽快让病人卧床休息，减少活动，避
18、免揉擦避免揉擦眼睛眼睛；若突然出现头痛、视力模糊、喷射性呕吐甚至若突然出现头痛、视力模糊、喷射性呕吐甚至昏迷，双侧瞳孔大小不等颅内出血征象时，及昏迷，双侧瞳孔大小不等颅内出血征象时，及时通知医生，做好时通知医生，做好急救配合工作急救配合工作；第34页/共51页颅内出血的抢救配合与护理措施 立即去枕平卧，头偏向一侧立即去枕平卧，头偏向一侧 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 吸氧吸氧 迅速建立两条静脉通道，按医嘱快速静滴或静注迅速建立两条静脉通道，按医嘱快速静滴或静注20%20%甘甘露醇、露醇、50%50%葡萄糖液、地塞米松、呋塞米等，以降低颅葡萄糖液、地塞米松、呋塞米等，以降低颅内压，同时进行输血或
19、成分输血内压，同时进行输血或成分输血 头置冰袋头置冰袋 注意观察并记录病人生命体征、意识状态、瞳孔、尿量注意观察并记录病人生命体征、意识状态、瞳孔、尿量的变化的变化第35页/共51页输血或用药的护理1.输新鲜血浆货库存血浆2.成分输血：血小板悬液、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、凝血因子3.遵医嘱给与止血药物VitC、卡巴克洛、曲克芦丁、垂体后叶素、糖皮质激素、VitK、抑肽酶、6-氨基己酸等4.促进凝血因子释放的药物：氨加压素5.局部止血药：凝血酶、巴曲酶、可吸收性凝胶海绵第36页/共51页心理护理1.鼓励病人表达感受、并予以理解2.迅速清除污物，减少不良刺激3.耐心解释病人和家属提出的问题，态
20、度和蔼、语言清晰易懂4.护理技术熟练，各项操作冷静、干练、有条不紊，增加病人的信任度。第37页/共51页三、继发感染-白血病病人最常见的死亡原因白血病病人最常见的死亡原因（一）原因：白细胞减少、及营养不良、贫血、化疗（二）表现：发热是其最常见的症状（三）感染部位多为口腔黏膜、咽及扁桃体、肺部、皮肤和泌尿道感染，严重者可发生败血症第38页/共51页（四）护理评估：1.病史感染的诱因：感染的部位及症状：伴随症状：注意发热的急缓、热度及其热型第39页/共51页2.身体评估一般状态，尤其是体温皮肤、粘膜、淋巴结肺、腹部、肾、泌尿道的检查3.心理-社会资料第40页/共51页4.辅助检查血常规、尿常规及X
21、线检查血培养加药敏试验不同感染部位分泌物、渗出物或排出物的细菌涂片加药敏第41页/共51页（五）护理诊断：（五）护理诊断：体温过高体温过高 与感染、肿瘤细胞高度分化与增生与感染、肿瘤细胞高度分化与增生有关有关（六）护理目标（六）护理目标 病人在几天内体温得到有效控制，降至正常范病人在几天内体温得到有效控制，降至正常范围围第42页/共51页（七）护理措施（七）护理措施1.1.一般护理：一般护理：卧床休息，给予高热量、高蛋白，营养丰富的流质或半流质饮食。注意饮食卫生，避免生冷不洁的饮食。2.2.病情观察：病情观察：体温变化，监测白细胞计数感染的病情变化第43页/共51页3.3.加强皮肤、粘膜护理加
22、强皮肤、粘膜护理（1）皮肤护理衣服柔软舒适，透气性好注意保暖，防受凉勤剪指甲，防止抓伤皮肤勤换内衣裤、床单、被罩，保持皮肤清洁干燥。即使翻身，预防压疮。女性病人每日清洗会阴部2次，防止泌尿系感染。月经期增加清洗次数。第44页/共51页（2 2 2 2）加强口腔护理）加强口腔护理每日口腔护理4 4次，选择合适的漱口液于进餐前后、呕吐、吐痰后漱口，每次含漱口液含漱3030秒。有口腔溃疡时，增加漱口次数，有真菌感染时，用制霉菌素溶液漱口。不可用牙签剔牙口腔黏膜改变时，提取分泌物培养，并做药敏试验，局部涂抹素高捷疗口膏，或给于紫外线照射治疗。若口腔黏膜疼痛影响睡眠时，可用利多卡因生理盐水溶液含漱止痛。
23、第45页/共51页（3 3）鼻腔护理）鼻腔护理）鼻腔护理）鼻腔护理可用抗生素软膏涂抹可用抗生素软膏涂抹可用抗生素软膏涂抹可用抗生素软膏涂抹忌用手挖鼻腔忌用手挖鼻腔忌用手挖鼻腔忌用手挖鼻腔（4 4）肛周皮肤护理肛周皮肤护理肛周皮肤护理肛周皮肤护理睡前、便后用睡前、便后用睡前、便后用睡前、便后用1 1：50005000高锰酸钾溶液坐浴，每次高锰酸钾溶液坐浴，每次高锰酸钾溶液坐浴，每次高锰酸钾溶液坐浴，每次1515分钟以上。分钟以上。分钟以上。分钟以上。保持大便通畅，便后清洗肛周皮肤。保持大便通畅，便后清洗肛周皮肤。保持大便通畅，便后清洗肛周皮肤。保持大便通畅，便后清洗肛周皮肤。发现肛周脓肿或感染时
24、，及时通知医生并做适当发现肛周脓肿或感染时，及时通知医生并做适当发现肛周脓肿或感染时，及时通知医生并做适当发现肛周脓肿或感染时，及时通知医生并做适当的处理的处理的处理的处理第46页/共51页4.4.4.4.发热护理：发热护理：发热护理：发热护理：安静、舒适、温度适宜、空气清新的环境。安静、舒适、温度适宜、空气清新的环境。安静、舒适、温度适宜、空气清新的环境。安静、舒适、温度适宜、空气清新的环境。卧床休息，指导病人多饮水，卧床休息，指导病人多饮水，卧床休息，指导病人多饮水，卧床休息，指导病人多饮水，2000ml/d2000ml/d2000ml/d2000ml/d，必要时可遵医嘱补，必要时可遵医嘱
25、补，必要时可遵医嘱补，必要时可遵医嘱补液液液液物理降温：冰敷前额及腋下、腹股沟部位冷敷，物理降温：冰敷前额及腋下、腹股沟部位冷敷，物理降温：冰敷前额及腋下、腹股沟部位冷敷，物理降温：冰敷前额及腋下、腹股沟部位冷敷，32-3432-3432-3432-34度温度温度温度温水擦浴，水擦浴，水擦浴，水擦浴，4 4 4 4度冰盐水灌肠等；度冰盐水灌肠等；度冰盐水灌肠等；度冰盐水灌肠等；禁止使用酒精拭浴，以免引起禁止使用酒精拭浴，以免引起禁止使用酒精拭浴，以免引起禁止使用酒精拭浴，以免引起血管扩张、出血。血管扩张、出血。血管扩张、出血。血管扩张、出血。遵医嘱给予药物降温，严密观察体温的变化，并要注意病人
26、遵医嘱给予药物降温，严密观察体温的变化，并要注意病人遵医嘱给予药物降温，严密观察体温的变化，并要注意病人遵医嘱给予药物降温，严密观察体温的变化，并要注意病人降温后的反应，以防虚脱。降温后的反应，以防虚脱。降温后的反应，以防虚脱。降温后的反应，以防虚脱。出汗时要及时更衣，防受凉，保持皮肤的清洁与干燥出汗时要及时更衣，防受凉，保持皮肤的清洁与干燥出汗时要及时更衣，防受凉，保持皮肤的清洁与干燥出汗时要及时更衣，防受凉，保持皮肤的清洁与干燥5.5.5.5.用药护理用药护理用药护理用药护理 遵医嘱用抗生素，并观察疗效和副反应。遵医嘱用抗生素，并观察疗效和副反应。遵医嘱用抗生素，并观察疗效和副反应。遵医嘱
27、用抗生素，并观察疗效和副反应。第47页/共51页6.6.6.6.预防院内感染预防院内感染室内整洁、空气新鲜：通风室内整洁、空气新鲜：通风2 2次次/d,30/d,30分分/次；紫次；紫外线消毒空气外线消毒空气1-21-2次次/d/d，定期消毒液擦拭地面和，定期消毒液擦拭地面和家具。家具。提供单人房间，限制探视人数提供单人房间，限制探视人数中性粒细胞中性粒细胞0.5100.5109 9/L/L时，进行保护性隔离：时，进行保护性隔离：凡有感染者，避免与病人接触，工作人员在与凡有感染者，避免与病人接触，工作人员在与病人解除之前要洗手，进入病房要戴口罩。病人解除之前要洗手，进入病房要戴口罩。严格无菌操
28、作，避免各种导管、注射途径的的严格无菌操作，避免各种导管、注射途径的的感染感染第48页/共51页简述血液病病人高热时降温的护理措施答：1）指导病人摄取足够的水分，必要时可遵医嘱补充液体；2）冰敷前额及大血管经过的部位；3）禁止使用酒精拭浴；4）遵医嘱合理给予药物降温；5）严密观察体温的变化，并要注意病人降温后的反应，以防虚脱；6）出汗时要及时更衣，防受凉，保持皮肤的清洁与干燥。第49页/共51页病例分析:患者,女,32 岁,白血病。晚餐吃午餐肉罐头300g,剩余部分翌日午前10 时吃尽,45min 后,患者腹痛、腹泻、呕吐,呕吐物为胃内容物,继之便血,呕吐洗肉水样物,当时面色苍白,立即补液、纠酸、止血、止痛、输血、解痉、镇静,症状逐渐加重,经抢救无效死亡。病例:患者,男,50 岁,再生障碍性贫血。因吃油炸馍片,食后患者自感咽部有异物,症状逐渐加重,直至讲不出话来,口唇紫绀,发现舌根部有3cm3cm 血泡,急速用消毒针头刺破,无菌棉球加云南白药按压局部症状缓解。第50页/共51页感谢您的观看！第51页/共51页