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1、2016美国成人重症营养指南SCCM&ASPEN联合发布2016-2-29营养评估EN与PN启动时机热卡与蛋白质需要量耐受性监测与配方选择特殊疾病的营养治疗以以EN为核心为核心PN为补充为补充内 容 结 构 本指南的证据级别的分类请参见原文表1，采用2004年发布的由包括WHO在内的19个国家和国际组织共同创立的推荐分级的评价、制定与评估（GRADE）工作组制定的证据质量分级和推荐强度系统。目前包括WHO和Cochrane协作网在内的28个国际组织和协会已经采取GRADE标准。证据水平具体描述推荐级别具体描述高未来研究几乎不可能改变现有疗效评估结果的可信度强明确显示干预措施利大于弊或弊大于利中
2、未来研究可能对现有疗效评估有重要影响，可能改变评价结果的可信度弱利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当低未来研究很有可能对现有疗效评估有重要影响，改变评估结果可信度的可能性较大极低任何疗效的评估都很不确定2004年GRADE证据分级及推荐强度证 据 水 平A1 根据专家共识，我们建议对收入ICU且预计摄食不足的患者进行营养风险评估（如营养风险评分NRS-2002，NUTRIC 评分）。高营养风险患者的识别，最可能使其从早期肠内营养治疗中获益。营 养 评 估A2 根据专家共识，我们建议营养评估应当包括对于合并症、胃肠道功能以及误吸风险的评估。我们建议不要使用传统的营养指标或其替代指标，因为
3、这些指标在ICU的应用并非得到验证。营 养 评 估营养风险较低及基础营养状况正常、疾病较轻（例如NRS-2002 3 或 NUTRIC评分 5）的患者：即使不能自主进食，住ICU的第一周不需要特别给予营养治疗。C1高营养风险患者（如：NRS-2002 5 或不考虑IL-6情况下NUTRIC评分 5）或严重营养不良患者：1、只要能耐受，应在2448小时内尽快达到目标量，同时注意监测再喂养综合征。2、为了让患者在住院第一周内从EN获益，应努力争取于4872小时提供 80%蛋白质与能量目标量。C3评 估-营 养 风 险启 动 时 机B1B5M4d 对于不能维持自主进食的危重病患者，我们推荐在24 4
4、8小时内通过 早期EN开始营养支持治疗。根据专家共识，我们建议在血流动力学不稳定时，应当暂停EN直至患者接受了充分的复苏治疗和（或）病情稳定。对于正在撤除升压药物的患者，可以考虑谨慎开始或重新开始EN。根据专家共识，我们建议烧伤患者尽早开始EN（如果可能，应在损伤后4-6小时内开始）EN VS PN：更加倾向ENB2G1G2G3 对于需要营养支持治疗的危重病患者，我们建议首选EN而非PN的营养供给方式。对于低营养风险（如：NRS-20023或NUTRIC评分5）、不适宜早期肠内营养、且入ICU 7天仍不能保证经口摄食量的患者:7天后给予PN支持。根据专家共识，确定存在高营养风险（如：NRS-2
5、0025或NUTRIC评分 6）或严重营养不良的患者，如果EN不可行，我们建议入ICU后尽早开始PN。无论低或高营养风险患者，接受肠内营养7-10天，如果经EN摄入能量与蛋白质量仍不足目标的60%，我们推荐应考虑给予补充型PN。在开始EN7天内给予补充型PN，不仅不能改善预后，甚至可能有害。不应早期PNL6N2O5解读 根据专家共识，我们建议当重症急性胰腺炎患者不能给予EN时，在胰腺炎发病一周后应考虑使用PN。在严重全身性感染或感染性休克的急性期，无论营养风险程度如何，我们不建议给予TPN、或在早期EN的同时添加补充性PN。根据专家共识，对于上消化道大手术且不能接受EN的患者，仅在预计需要PN
6、治疗7天以上时才给予PN;除非患者存在高营养风险，否则PN不应在术后立即开始，而应延迟至5-7天后开始。1、严重的全身性感染、感染性休克早期，SAP发病一周内，不应给予PN(无论是TPN，还是补充性PN.)2、按照指南意见，胃肠外科择期手术后给予7天以内的PN,是不必要的行为。热卡需要量A3a 如果有条件且不影响测量准确性的因素时，建议应用间接能量测定(间接测热法，indirect calorimetry，IC)确定能量需求。A3b 根据专家共识，当没有IC时，我们建议使用已发表的预测公式或基于体重的简化公式(2530 kcal/kg/day)确定能量需求。蛋白需要量C4 建议充分的（大剂量的
7、）蛋白质供给。蛋白质需求预计为1.2 2.0 g/kg/天（实际体重），烧伤或多发伤患者对蛋白质的需求量可能更高（见M和P部分）。J1 急性肾衰(ARF)或急性肾损伤(AKI)的ICU患者使用标准肠内营养配方，并摄入ICU推荐的标准剂量蛋白质（1.2-2.0g/kg实际体重/天）与能量（25-30kcal/kg/天）。J2 接受血液透析或CRRT的患者增加蛋白质补充，最大剂量可达2.5 g/kg/天。蛋白需要量M3b 基于专家共识，我们建议开放腹腔患者按照15-30 g每升渗液丢失量额外增加蛋白质补充。能量需求与其他ICU患者相同。M4c 根据专家共识，我们建议烧伤患者蛋白质补充量为1.5-2
8、.0g/kg/天。N4 我们建议脓毒症患者蛋白质供给量为1.2-2.0 g/kg/天。滋养型喂养VS全量喂养C2 对于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)/急性肺损伤(ALI)患者以及预期机械通气时间 72小时的患者，我们推荐给予滋养型或充分的肠内营养，这两种营养补充策略对患者住院第一周预后的影响并无差异。N4 根据专家共识，我们建议在全身性感染早期给予滋养型喂养策略（定义为10-20 kcal/h或不超过500 kcal/day），如果耐受良好，则24-48小时后开始增加喂养量，第一周内达到80%目标量。我们建议蛋白质供给量为1.2-2.0 g/kg/天。EN 给予途径B4D4D4c 基于专家的共
9、识，我们建议 经胃开始喂养是多数危重病患者可接受的EN方式。对于误吸风险高的患者，我们推荐改变喂养层级，放置幽门后喂养通路。D4a监测耐受性 根据专家共识，我们建议应每日监测EN耐受性。我们建议应当避免不恰当的中止EN。我们建议，患者在接受诊断性检查或操作期间，应当尽可能缩短禁食状态(NPO)，以免肠梗阻加重，并防止营养供给不足。D1 我们建议不应当把GRV作为接受EN的ICU患者常规监测的指标。对于仍然监测GRV的ICU，应当避免在GRV 70岁；意识水平下降；神经功能缺损；仰卧位；胃食管反流；搬运出ICU;间歇推注给予肠内营养；口腔护理不佳；护士/患者比例不足D4对于存在误吸高风险的患者，
10、我们建议一旦临床情况允许，即给予药物促进胃肠蠕动，如促动力药物（甲氧氯普胺或红霉素）。D4c误吸高风险患者，放置幽门后喂养通路;采用持续输注的方式给予EN。D4a/D4b误吸高风险我们建议采取相应护理措施降低误吸与VAP的风险。对于接受EN且有气管插管的所有ICU患者，床头应抬高3045，每日2次使用氯已定进行口腔护理。D4dD5根据专家共识，我们建议，无论食物蓝染抑或其他染色剂，均不能作为判断EN误吸的标记物。根据专家共识，我们也不建议在ICU使用葡萄糖氧化酶试纸检测误吸。采用喂养流程 我们推荐制定并实施肠内营养喂养方案(Feeding Protocol)，以提高实现目标喂养的比例。证据质量
11、：中到高D3a 根据专家共识，我们建议考虑采用容量目标为指导的喂养方案或多重措施并举的喂养方案。D3b1、国外多项关于喂养流程的应用研究，发现不仅有助于EN的实施，甚至影响患者的临床结局。2、参考国内外经验、结合医院实际情况，制定喂养流程。3、在指南-流程的基础上，再考虑个体化；解读配方选择 根据专家共识，我们建议ICU患者开始EN时选择标准多聚体配方肠内营养制剂。我们建议MICU的危重病患者应避免常规使用各种特殊配方制剂，SICU患者应避免常规应用疾病专属配方肠内营养制剂。E1理由：1、大部分患者可以耐受标准多聚体配方。2、目前的研究文献，未显示特殊配方，如疾病特异配方（糖尿病）、呼吸配方、
12、肝肾配方、半要素/要素配方、免疫调节配方对患者的临床结局有显著影响。3、例外：可以在外科手术后使用免疫调节配方。E1解读：1、EN制剂方面，缺少高质量临床研究、证据少；2、临床结局受多因素影响，比较难以评价EN制剂对临床结局的影响。3、西方患者对肠内营养的耐受性较好？?解读膳食纤维E4a 我们建议成年危重病患者不应常规预防性应用混合纤维配方的商品化肠内营养制剂，以促进肠动力或预防腹泻。E4b 根据专家共识，我们建议如有持续性腹泻表现，可考虑应用含有混合纤维配方的肠内营养制剂。F1 根据专家共识，建议血流动力学稳定的内科与外科ICU患者，可常规添加可酵解的可溶性纤维（如低聚果糖、菊粉）。合并腹泻
13、患者推荐添加10-20g可溶性纤维，于24小时内分次给予。对于肠道缺血或严重胃肠道动力障碍的高危患者，我们建议避免选择含有可溶性与不可溶性纤维的配方。E4b配方选择：短肽我们建议在持续性腹泻、怀疑吸收不良、对纤维制剂无反应的患者使用短肽制剂；E4b对于中重度急性胰腺炎,应采取措施提高肠内营养耐受性：把整蛋白制剂换为含短肽和MCT的制剂，或者几乎无脂肪的制剂。L4解读：1、腹泻、消化吸收不良等情况，选择短肽配方。2、提高EN耐受性，选择短肽配方。解解读配方选择：高脂配方使用呼衰配方（高脂低碳水化合物配方）以降低呼吸商的原理是错误的（erroneous）：1、只有在过度喂养时才可能降低呼吸商；2、
14、大量的omega-6脂肪酸，促进了炎症过程。E1 某些高脂/低碳水化合物特殊配方系根据呼吸商与减少CO2产生而设计，我们建议不要将这种配方用于合并急性呼吸衰竭的ICU患者。We suggest。Not be used。I1 解读解读：1、明确否定“高脂低碳水化合物配方”；2、2011年CCM和JAMA先后发表的两项大样本RCT研究，显示经肠内给予“鱼油”对ALI患者有害；究其原因，是高脂促进了炎症过程。1、A Phase II Randomized Placebo-Controlled Trial of Omega-3 Fatty Acids for the Treatment of Acut
15、e Lung Injur.CCM.2011 July;2、Enteral Omega-3 Fatty Acid,-Linolenic Acid,and Antioxidant Supplementation in Acute Lung Injury.JAMA,2011;306(14):1574-81免疫调节配方E2 在MICU患者，不应常规使用免疫调节型肠内营养制剂（精氨酸及其他药物，包括EPA、DHA、谷氨酰胺与核苷酸）。N5 严重全身性感染患者，不应常规使用免疫调节型肠内营养制剂。F4危重症患者使用肠内营养，不应常规添加谷氨酰胺。E3 有关ARDS与严重ALI患者使用含有抗炎作用的脂肪（例
16、如-3鱼油，琉璃苣油）及抗氧化剂的肠内营养制剂，目前临床资料相互矛盾，因此我们不做任何推荐。MICU患者不应常规使用免疫调节型EN制剂(包括鱼油、谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸等)免疫调节配方M2b 基于专家共识，我们建议颅脑创伤患者使用含有精氨酸的免疫调节配方，或使用添加EPA/DHA的标准配方。O3 对于需要EN治疗的SICU术后患者，我们建议常规给予免疫调节配方肠内营养制剂（含精氨酸与鱼油）。M1b 我们建议严重创伤患者给予富含精氨酸与鱼油的免疫调节配方EN制剂。配方选择：益生菌 对于需要特殊营养治疗的重症患者，我们建议依据报道的安全剂量补充抗氧化维生素与微量元素。F3 虽然现有研究所用的益生
17、菌类别与菌种在总体ICU患者显得是安全的，但也仅适用于那些有RCT研究证实安全且有益预后的患者；目前尚不能推荐此范围以外的内科或者外科ICU患者常规使用益生菌制剂。F2有关ARDS与严重ALI患者使用含有抗炎作用的脂肪（例如-3 鱼油，琉璃苣油）及抗氧化剂的肠内营养制剂，目前临床资料相互矛盾，因此我们不做任何推荐。某些高脂/低碳水化合物特殊配方系根据呼吸商与减少CO2产生而设计，我们建议不要将这种配方用于合并急性呼吸衰竭的ICU患者。呼衰I1 我们建议急性呼衰患者考虑使用限制液体入量的高能量密度EN配方（尤其在液体负荷过多时）;密切监测血磷浓度，必要时应适当给予补充。I2-I3E3明确不应使用
18、高脂配方；免疫调节配方不确定肾衰J1J2 基于专家共识，我们建议患急性肾衰(ARF)或急性肾损伤(AKI)的ICU患者使用标准肠内营养配方，并摄入ICU推荐的标准剂量蛋白质（1.2-2.0g/kg实际体重/天）与能量（25-30kcal/kg/天）。如果发生电解质明显异常，应考虑应用肾衰的特殊配方制剂（恰当的电解质和蛋白比例）。我们推荐接受血液透析或CRRT的患者增加蛋白质补充，最大剂量可达2.5 g/kg/天。肾功能不全的患者不应为避免或延迟透析治疗而限制蛋白质摄入量。肝衰K1 基于专家共识，由于肝硬化及肝衰患者腹水、血管内容量不足、水肿、门静脉高压及低蛋白血症等并发症，我们建议使用能量及蛋
19、白需要量的预测公式时，应采用干重或平时体重而非实际体重。与其他危重病患者相同，我们建议肝衰患者不应限制蛋白质摄入。K2 基于专家共识，我们建议罹患急性和（或）慢性肝病的ICU患者优先选择肠内营养治疗方式。K3 基于专家共识，我们建议罹患急性和慢性肝病的ICU患者选用标准配方肠内营养制剂。对于已经接受肠腔内作用抗生素及乳果糖一线治疗的肝性脑病患者，没有证据表明支链氨基酸（BCAA）型肠内营养配方能够改善昏迷的严重程度。急性胰腺炎L1a 基于专家共识，我们建议对于急性胰腺炎患者的初始营养评估应考虑疾病的严重程度，以指导营养治疗策略。由于病情严重程度可能迅速改变，我们建议对于喂养耐受性以及是否需要特
20、殊营养治疗进行反复评估。L1b 轻症急性胰腺炎患者不使用特殊营养治疗，如果能够耐受，应过渡到经口进食。如果发生意外并发症或7天内不能过渡到经口进食，则考虑进行特殊营养治疗。L1c中度至重度急性胰腺炎患者留置经鼻或经口肠内营养管，一旦液体复苏完成后（入ICU 24-48小时内）即开始滋养型喂养，并逐步过度到目标营养。急性胰腺炎L3a 我们建议需要营养治疗的重症急性胰腺炎患者优先选择EN而非PN。L3b 我们建议重症急性胰腺炎患者可经胃或经空肠接受EN，因为两种途径在耐受性与临床预后方面并无差异。L6 根据专家共识，我们建议当重症急性胰腺炎患者不能给予EN时，应在胰腺炎发病一周后考虑使用PN。急性
21、胰腺炎L4 我们建议应采取相应措施改善EN耐受性:把整蛋白制剂改为含短肽、MCT的配方，或者接近无脂的配方从推注改为持续滴注肠内营养；L5 我们建议接受早期EN的重症急性胰腺炎患者可考虑使用益生菌。L2 我们建议重症急性胰腺炎患者开始EN时选择标准聚合物配方制剂。现有证据虽然令人鼓舞，但尚不足以推荐重症急性胰腺炎患者应用免疫增强配方EN。创伤M1aM1bM2aM2b 与其他危重病患者相似，我们建议一旦创伤患者血流动力学稳定，应尽早（创伤后24-48小时）开始高蛋白配方肠内营养。我们建议严重创伤患者给予富含精氨酸与鱼油的免疫调节配方肠内营养。与其他危重病患者相似，我们建议一旦患者血流动力学稳定，
22、在创伤后（损伤24-48小时内）立即开始早期肠内营养。基于专家共识，我们建议TBI患者使用含有精氨酸的免疫调节配方，或使用添加EPA/DHA的标准配方。腹腔开放M3a 根据专家共识，我们建议没有肠道损伤的开放腹腔患者应尽早（伤后24-48小时）开始EN。M3b 基于专家共识，我们建议开放腹腔患者按照15-30 g每升渗液丢失量额外增加蛋白质补充。能量需求与其他ICU患者相同。烧伤M4aM4bM4cM4b 根据专家共识，对于保留胃肠道功能且口服饮食不能达到预计能量需求的烧伤患者，应当给予EN。不能实施EN或EN不能耐受时考虑给予PN。基于专家共识，我们建议可能时使用IC每周重复测定以评估烧伤患者
23、的能量需要。根据专家共识，我们建议烧伤患者蛋白质补充量为1.5-2.0g/kg/天。根据专家共识，我们建议烧伤患者尽早开始EN（如果可能，应在损伤后4-6小时内开始）。脓毒症N1 根据专家共识，一旦复苏完成且血流动力学稳定，我们建议应当在诊断严重全身性感染或感染性休克后24-48小时内给予EN治疗。N2 在严重全身性感染或感染性休克的急性期，无论营养风险程度如何，我们不建议给予TPN，或在早期EN的同时添加补充性PN。N3 鉴于研究结果相互矛盾，目前我们尚不能推荐全身性感染患者补充硒、锌及抗氧化剂。脓毒症N4 我们建议在全身性感染早期给予滋养型喂养策略（定义为10-20 kcal/h或不超过5
24、00 kcal/day），如果耐受良好，则24-48小时后开始增加喂养量，第一周内达到80%目标量。我们建议蛋白质供给量为1.2-2.0 g/kg/天。N5 我们建议严重全身性感染患者不常规使用免疫调节配方的EN制剂。外科大手术O1 根据专家共识，我们建议对所有ICU术后患者评估营养风险（例如，NRS-2002或NUTRIC评分）；传统指标即内脏蛋白水平（血浆白蛋白，前白蛋白与转铁蛋白）不应作为营养状态评价指标。O2 我们建议，如有可能，术后24小时内应给予EN，因为EN的预后较PN或STD(标准补液治疗)更好。O3 对于需要EN治疗的SICU术后患者，我们建议常规给予免疫调节配方肠内营养制剂
25、（含精氨酸与鱼油）。外科大手术O4 对许多术后病情复杂的患者（如长期肠梗阻、肠吻合，开放腹腔，需要血管活性药维持血流动力学），我们建议应当在保证安全及临床判断的基础上进行个体化治疗。O5 根据专家共识，对于上消化道大手术且不能接受EN的患者，我们建议开始使用PN（仅当预计PN治疗 7天时）。除非患者存在高营养风险，PN不应在术后立即开始，而应延迟至5-7天后开始。O6 根据专家共识，如果术后可以进食，只要患者可以耐受，我们建议进食固体食物，而无需将清流食作为第一餐。慢性危重病P1 根据专家共识，我们建议慢性危重病患者（定义为那些因持续存在器官功能不全需要住ICU 21天的患者）给予积极高蛋白质
26、EN治疗，且如有可能，应制订抗阻力功能锻炼计划。肥胖Q1Q2Q3Q4 根据专家共识，肥胖患者不能经口摄食时，我们建议在收入ICU 24-48小时内即开始早期EN。根据专家共识，建议对ICU肥胖患者进行营养评估时，除所有ICU患者的常规指标外，我们建议重视代谢综合征的生物标志物，评价合并症，并确定炎症反应状态。根据专家共识，我们建议ICU肥胖患者的营养评估应注重中心型肥胖、代谢综合征，少肌症的表现，以及BMI 40,SIRS,或与肥胖相关的心血管疾病与死亡高风险的其他合并症。根据专家共识，我们建议对ICU肥胖患者给予高蛋白-低热卡喂养，以保存瘦体组织，动员储备的脂肪，最大限度降低过度喂养导致的代
27、谢并发症。肥胖Q5Q6Q7Q8 根据专家共识，对于不同程度的肥胖患者，我们建议EN处方能量供给目标不应超过间接能量消耗测定（IC）的65%-70%。不能进行IC测定时，我们建议使用基于体重的营养估算公式：BMI 30-50者，11-14 kcal/kg实际体重/天；BMI 50者，22-25 kcal/kg理想体重/天。我们建议蛋白质供给量：BMI 30-40者，2.0g/kg理想体重/天；BMI 40者，2.5 g/kg理想体重/天。根据专家共识，我们建议，如有可能，成年ICU肥胖患者应选用低能量密度、低非蛋白质热氮比（NPC:N）配方的肠内营养制剂。虽然免疫调节型配方可能有益于调控肥胖患者
28、过强的免疫反应，但目前尚缺乏预后数据，因此无法作出推荐。根据专家共识，肥胖的危重病患者接受早期EN时，我们建议加强监测，评估高血糖、高脂血症、高碳酸血症、液体负荷过多易记肝脏脂肪堆积等是否恶化。根据专家共识，对于曾接受减肥手术治疗的ICU肥胖患者，开始静脉输注含葡萄糖液体或营养治疗前，我们建议应补充维生素B1（硫胺素）。此外，应考虑评价与治疗微营养素缺乏（包括钙、维生素B1、维生素B12、脂溶性维生素（A,D,E,K）与叶酸，以及微量元素铁、硒、锌、铜）。人工营养与水化治疗（ANH）R1 根据专家共识，在无效治疗或临终情况下，我们建议不应强制提供ANH。有关进行ANH的决定应基于循证依据、最佳临床实践、临床经验与判断，并与患者、亲属和（或）代理决策人进行充分有效的沟通，同时尊重患者本人的选择与尊严。谢谢 谢谢