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1、肾综合征出血热 (HFRS)东南大学医学院传染病教研组东南大学医学院传染病教研组东南大学医学院东南大学医学院附属南京市第二医院感染病科附属南京市第二医院感染病科成骢成骢肾综合征出血热肾综合征出血热(HFRS)hemorrhagic fever with renal syndrome 又名又名 流行性出血热流行性出血热(EHF)epidemic hemorrhagic fever 属于病毒性出血热中的一种，为属于病毒性出血热中的一种，为自然疫源性疾病。自然疫源性疾病。临床上以发热、休克、充血出血和急性肾功能衰竭为临床上以发热、休克、充血出血和急性肾功能衰竭为主要表现。主要表现。国内国内1935年
2、发现本病，年发现本病，1942年定名为流行性出年定名为流行性出血热，我国至今沿用。血热，我国至今沿用。1982年由年由WHO统一命名为肾综合征出血热。统一命名为肾综合征出血热。本病流行于世界许多国家，我国是高疫区。本病流行于世界许多国家，我国是高疫区。概述概述2病原学病原学 3 1978年南朝鲜学者李镐汪等人从汉坦河流域年南朝鲜学者李镐汪等人从汉坦河流域的黑线姬鼠肺组织中首次分离病毒成功的黑线姬鼠肺组织中首次分离病毒成功，定名定名为为汉坦病毒汉坦病毒（HTN.V）国内又称国内又称流行性出血热病毒流行性出血热病毒（EHFV）属布尼亚病毒科汉坦病毒属。属布尼亚病毒科汉坦病毒属。病原学病原学 4 形
3、态形态 呈圆形或卵圆形，平均直径为呈圆形或卵圆形，平均直径为78-210nm。由囊膜和。由囊膜和核衣壳组成，表面被以双层脂质囊膜和刺突。核衣壳组成，表面被以双层脂质囊膜和刺突。基因与结构蛋白基因与结构蛋白为单股负链为单股负链RNA病毒，其基因由大、中、小三个片段，病毒，其基因由大、中、小三个片段，即即L、M和和S组成。组成。S基因基因 编码核衣壳蛋白编码核衣壳蛋白(NP)：核衣壳蛋白抗原性：核衣壳蛋白抗原性 强，抗体出现早，可用于早期诊断。强，抗体出现早，可用于早期诊断。M基因基因 编码膜蛋白：可能与中和抗体、血凝抑制抗编码膜蛋白：可能与中和抗体、血凝抑制抗 体、细胞融合等功能有关体、细胞融合
4、等功能有关 L基因基因 编码聚合酶：病毒复制中可能起重要作用编码聚合酶：病毒复制中可能起重要作用病原学病原学5理化特征理化特征：EHFV抵抗力弱，不耐热抵抗力弱，不耐热和不耐酸，高于和不耐酸，高于37和和pH5.0以下易灭以下易灭活，活，56 30min和和100 1min可灭可灭活。对一般消毒剂如来苏尔、酒精、碘活。对一般消毒剂如来苏尔、酒精、碘酒与脂溶剂如乙醚、氯仿、去氧胆酸盐酒与脂溶剂如乙醚、氯仿、去氧胆酸盐等及紫外线或等及紫外线或射线照射均敏感。射线照射均敏感。病原学病原学病原学病原学6汉坦病毒的血清分型汉坦病毒的血清分型血清型血清型 致病情况致病情况 宿主动物宿主动物 流行地区流行地
5、区型型 汉滩病毒汉滩病毒 重型重型 黑线姬鼠黑线姬鼠 中国中国、韩国、韩国型型 汉城病毒汉城病毒 中型中型 褐家鼠褐家鼠 中国中国、韩国、韩国 大白鼠大白鼠 日本日本 型型 普马拉病毒普马拉病毒 轻型轻型 棕背平棕背平 欧洲、俄国欧洲、俄国型型 希望山病毒希望山病毒 未明未明 草原田鼠草原田鼠 美国美国多布拉伐病毒多布拉伐病毒 重型重型 黄颈姬鼠黄颈姬鼠 南斯拉夫南斯拉夫泰国病毒泰国病毒 未明未明 泰国泰国索托帕拉雅病毒索托帕拉雅病毒 未明未明 棉鼠棉鼠 印度印度辛诺柏病毒辛诺柏病毒 重型重型 鹿鼠鹿鼠 美国美国长沼病毒长沼病毒黑渠巷病毒黑渠巷病毒 汉坦病毒肺综合症汉坦病毒肺综合症纽约病毒纽约
6、病毒病原学病原学7流行病学流行病学8宿主动物与传染源宿主动物与传染源 有有广广泛泛的的动动物物宿宿主主，已已发发现现约约170多多种种，我我国国有有53种种，大多为偶然感染。大多为偶然感染。鼠鼠类类是是主主要要传传染染源源，在在我我国国黑黑线线姬姬鼠鼠和和褐褐家家鼠鼠为为主主要要宿宿主主动动物物和和传传染染源源，林林区区则则是是大大林林姬姬鼠鼠。大大白白鼠鼠可可造造成成实实验验室室感感染染。其其他他动动物物如如猫猫、狗狗及及家家兔兔亦亦可可携携带带病病毒。毒。人不是主要传染源。人不是主要传染源。流行病学流行病学流行病学流行病学9传播途径传播途径1、呼吸道传播呼吸道传播 通过气溶胶。通过气溶胶。
7、2、消化道传播消化道传播 进食被鼠排进食被鼠排 泄物所污染的食物和水。泄物所污染的食物和水。3、接触传播接触传播 被鼠咬伤或破被鼠咬伤或破 损伤口接触污染物。损伤口接触污染物。4、母婴传播母婴传播 病毒可经胎盘病毒可经胎盘 感染胎儿。感染胎儿。5、虫媒传播虫媒传播有认为革螨或恙有认为革螨或恙 螨具有传播作用。螨具有传播作用。10（三）易感性（三）易感性 人人群群普普遍遍易易感感，男男性性青青壮壮年年农农民民和和野野外外作作业业人人员员多多见见。其其他他人人群群亦亦可可发发病病，不不同同人人群群发发病病的的多多少少与与接接触传染源的机会多少有关。触传染源的机会多少有关。隐隐性性感感染染率率低低，
8、平平均均为为2.5%4.3%。病病后后可可获获持持久久免免疫疫力力，二二次次患患病病者罕见者罕见流行病学流行病学流行病学流行病学11（四）流行特征（四）流行特征地区性地区性 主主要要分分布布于于亚亚洲洲，其其次次为为欧欧洲洲和和非非洲洲。目目前前世世界界上上31个个发发病病国国家家和和地地区区中中我我国国疫疫情情最最重重，除除青青海海和和新新疆疆外外，其其余余29个个省省市市和和自自治治区区均均有有病病例例报报告告。老老疫疫区区减减少，新疫区增加。少，新疫区增加。流行病学流行病学流行病学流行病学12季节性季节性 全全年年可可发发病病，但但有有季季节节高高峰峰。野野鼠鼠型型11月月次次年年1月月
9、份份为为高高峰峰，57月月为为小小高高峰峰。家家鼠鼠型型35月为高峰。月为高峰。3.周期性周期性：发病呈一定周期性波动，野鼠型一般相隔数年发病呈一定周期性波动，野鼠型一般相隔数年有一次较大流行，而家鼠型不明显。有一次较大流行，而家鼠型不明显。流行特征流行特征13发病机制与病理解剖发病机制与病理解剖 14发病机制发病机制目前尚未完全明了。目前尚未完全明了。病毒病毒 细胞内、骨髓、肝、脾、肾、淋巴结细胞内、骨髓、肝、脾、肾、淋巴结 进一步增殖进一步增殖 病毒血症病毒血症（发热、（发热、中毒症状）中毒症状）免疫损伤免疫损伤 全身小血管、脏器损伤全身小血管、脏器损伤15病毒直接作用病毒直接作用 依据依
10、据 临床上患者临床上患者均均有病毒有病毒血症血症不同血清型的病毒致病性不同不同血清型的病毒致病性不同患者脏器组织尤血管内皮细胞内可检出患者脏器组织尤血管内皮细胞内可检出EHF抗原抗原体外试验证实病毒可造成直接损害。体外试验证实病毒可造成直接损害。发病机制发病机制16免疫作用免疫作用 型型变变态态反反应应(免免疫疫复复合合物物型型损损伤伤)：特特异异性性免免疫疫复复合合物物，损损害害血血管管内内皮皮细细胞胞，可可引引起起低低血血压压和和休休克克；沉积于肾小管基底膜，引起肾损和功能障碍。沉积于肾小管基底膜，引起肾损和功能障碍。型型变变态态反反应应（溶溶细细胞胞反反应应）：肾肾小小管管及及血血小小板
11、上的抗原与循环抗体相结合造成本病免疫损伤板上的抗原与循环抗体相结合造成本病免疫损伤 型型变变态态反反应应（速速发发型型）：本本病病早早期期血血中中特特异异性性IgE增增高高、组组胺胺增增加加，是是早早期期引引起起血血管管扩扩张张，通通透性加强，血浆外渗的原因。透性加强，血浆外渗的原因。型型变变态态反反应应（迟迟发发型型）：电电镜镜下下可可见见淋淋巴巴细细胞胞攻击肾小管上皮细胞。攻击肾小管上皮细胞。细胞免疫细胞免疫 CTL发病机制发病机制17各种细胞因子和介质的作用各种细胞因子和介质的作用 如如IL-1和和TNF能引起发热，一定量的能引起发热，一定量的TNF能能引起休克和器官衰竭。引起休克和器官
12、衰竭。血浆内皮素、血栓素血浆内皮素、血栓素B2、血管紧张素等能显、血管紧张素等能显著减少肾血流量和肾小球滤过率，促进肾衰的著减少肾血流量和肾小球滤过率，促进肾衰的发生。发生。发病机制发病机制发病机制发病机制18休克休克 血血管管通通透透性性增增加加，血血浆浆外外渗渗使使血血容容量量下下降降，为为中毒性失血浆性休克中毒性失血浆性休克;DIC发发生生，使使血血液液循循环环淤淤滞滞，因因而而进进一一步步降降低有效血容量。低有效血容量。继继发发性性休休克克主主要要是是大大出出血血、继继发发感感染染和和水水与与电解质补充不足电解质补充不足。出血出血 血血管管壁壁的的损损伤伤；血血小小板板减减少少和和功功
13、能能障障碍碍；肝素类物质增加肝素类物质增加 DIC。（二）病理生理（二）病理生理19急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 血血管管损损伤伤，血血浆浆外外渗渗，肾肾血血流流不不足足；肾肾素素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统的激活醛固酮系统的激活，肾小球动脉肾小球动脉痉挛，加重肾血流不足痉挛，加重肾血流不足免免疫疫复复合合物物沉沉积积引引起起肾肾脏脏免免疫疫损损伤伤；肾肾小小球球微血栓形成和缺血性坏死微血栓形成和缺血性坏死，肾小球滤过率下降，肾小球滤过率下降肾肾小小管管变变性性坏坏死死，肾肾间间质质水水肿肿和和出出血血、压压迫迫肾肾小小管管；肾肾小小管管管管腔腔被被蛋蛋白白、管管型型所所阻阻塞塞，更更使
14、尿液排出困难。使尿液排出困难。病理生理病理生理20病理解剖病理解剖血血管管病病变变 基基本本病病变变是是小小血血管管(包包括括小小动动脉脉、小小静静脉脉和和毛毛细细血血管管)内内皮皮细细胞胞肿肿胀胀、变变性性和和坏坏死死。由由于于广广泛泛性性小小血血管管病病变变和和血血浆浆外外渗渗使使周周围围组织水肿和出血。组织水肿和出血。肾肾病病变变 脏脏器器中中肾肾病病变变最最明明显显，肾肾充充血血、水水肿、出血、细胞变性。肿、出血、细胞变性。心心脏脏病病变变 肉肉眼眼可可见见右右心心房房内内膜膜下下广广泛泛出出血血，心肌纤维变性、坏死，部分可断裂。心肌纤维变性、坏死，部分可断裂。21病理解剖病理解剖脑脑
15、垂垂体体及及其其他他脏脏器器病病变变 脑脑垂垂体体肿肿大大，前前叶叶显显著著充充血血、出出血血和和凝凝固固性性坏坏死死。后后腹腹膜膜和和纵纵隔有胶冻样水肿。隔有胶冻样水肿。免疫组化检查免疫组化检查 小血管、毛细血管的内皮小血管、毛细血管的内皮细胞及肺、肝、肾、肾上腺、脑、胸腺、淋巴细胞及肺、肝、肾、肾上腺、脑、胸腺、淋巴结、胃、肠、胰等脏器组织中均能检出结、胃、肠、胰等脏器组织中均能检出EHF病病毒抗原。毒抗原。22EHF颅内出血23临床表现临床表现 潜潜伏伏期期446日日，一一般般为为714日日，以以2周多见。周多见。典典型型病病例例病病程程中中有有5期期经经过过：发发热热期期、低低血血压压
16、休休克克期期、少少尿尿期期、多多尿尿期期、恢恢复复期期轻型越期，而重型重叠。轻型越期，而重型重叠。24发热期发热期 1、发发热热：起起病病多多急急骤骤，发发热热3940，以稽留热和弛张热多见。热程多数为以稽留热和弛张热多见。热程多数为37日。日。体温越高，热程越长，则病情越重体温越高，热程越长，则病情越重。2、全身中毒症状、全身中毒症状：“三痛三痛”(头痛、腰痛和眼眶痛头痛、腰痛和眼眶痛)和全身酸和全身酸痛痛胃肠中毒症状胃肠中毒症状严重者可出现严重者可出现中毒性神经精神症状中毒性神经精神症状25毛细血管损害毛细血管损害 充血与出血充血与出血 皮肤充血皮肤充血主要为三红，呈主要为三红，呈酒醉貌酒
17、醉貌，眼结膜、咽部充血。，眼结膜、咽部充血。皮肤出血皮肤出血搔抓样或搔抓样或条索点状淤点条索点状淤点及片状出血及片状出血；鼻衄、咯血、黑便或血尿鼻衄、咯血、黑便或血尿;皮肤大片瘀斑或腔道大出血。皮肤大片瘀斑或腔道大出血。渗出与水肿渗出与水肿 表现在球结膜水肿、腹水表现在球结膜水肿、腹水发热期发热期26l搔抓样出血点搔抓样出血点27眼结膜片状出血眼结膜片状出血28软腭呈针尖样出血点软腭呈针尖样出血点29下肢皮肤瘀斑下肢皮肤瘀斑30牙龈出血牙龈出血314.肾损害肾损害 主主要要表表现现在在蛋蛋白白尿尿和和尿尿镜镜检检发发现现管管型型，有时尿中排出膜状物。有时尿中排出膜状物。发热期发热期发热期发热期
18、32低血压休克期低血压休克期 一一般般发发生生于于46病病日日，在在发发热热末末期期或或热热退退同同时时出出现现血血压压下下降降，热热退退病病重重是是本本病病特特点点。持持续续时时间间数数小小时时6日日，一一般般为为13日。日。休休克克出出现现越越早早，持持续续时时间间越越长长，病病情情越越重。与治疗措施是否及时和正确重。与治疗措施是否及时和正确有关。33症状症状：血压下降，脉搏加快或细数血压下降，脉搏加快或细数可有意识障碍可有意识障碍末末梢梢循循环环障障碍碍，如如脸脸色色苍苍白白、口口唇唇紫紫绀绀，四四肢厥冷，甲床淤血，皮肤花纹肢厥冷，甲床淤血，皮肤花纹少尿或无尿少尿或无尿。顽顽固固性性休休
19、克克时时可可并并发发DIC、脑脑水水肿肿、成成人人呼呼吸吸窘迫综合征窘迫综合征(ARDS)和急性肾功能衰竭。和急性肾功能衰竭。低血压休克期低血压休克期低血压休克期低血压休克期34少尿期少尿期 发发生生于于58病病日日，持持续续时时间间25日日，24小小时时尿尿量量少少于于400m1为为少少尿尿，少少于于50m1为为无无尿尿。可与二期重叠，或跳过二期。可与二期重叠，或跳过二期。1、急骤少尿或无尿，且伴高氮质血症、急骤少尿或无尿，且伴高氮质血症。注意无明显少尿型注意无明显少尿型（肾小球受损，肾小管受损不重）（肾小球受损，肾小管受损不重）352、消消化化道道症症状状与与出出血血倾倾向向明明显显加加重
20、重，常常发生腔道大出血。发生腔道大出血。表表现现为为厌厌食食、恶恶心心、呕呕吐吐、腹腹胀胀、腹腹泻泻，常常有有顽顽固固性性呃呃逆逆，皮皮肤肤淤淤斑斑增增加加、鼻鼻出出血血、便便血血、呕血、咯血、血尿或阴道出血呕血、咯血、血尿或阴道出血。3、肾性脑病、肾性脑病：表现为精神萎靡不振、嗜睡、谵妄，甚至昏表现为精神萎靡不振、嗜睡、谵妄，甚至昏迷、抽搐，亦可剧烈头痛，伴脑膜刺激征。迷、抽搐，亦可剧烈头痛，伴脑膜刺激征。少尿期少尿期少尿期少尿期364、酸中毒和水、电解质紊乱、酸中毒和水、电解质紊乱：水水钠钠滁滁留留：全全身身浮浮肿肿，体体重重加加重重（球球结结膜膜、面颈水肿加重，少数可有腹水）面颈水肿加重
21、，少数可有腹水）代代谢谢性性酸酸中中毒毒：呼呼吸吸增增快快或或Kuss-maul深深大呼吸，加重心脏损伤。大呼吸，加重心脏损伤。低血钠、高血钾。低血钠、高血钾。5.高血容量综合征：高血容量综合征：表表现现为为体体表表静静脉脉充充盈盈，脉脉搏搏洪洪大大，脉脉压压差差增增大大，脸脸部部胀胀满满和和心心率率增增快快，易易促促发发心心衰衰、肺肺水水肿肿、脑水肿。脑水肿。少尿期少尿期少尿期少尿期37多尿期多尿期 多多在在病病程程914日日。持持续续时时间间114日日，长长者者可可达达数数月以上。根据尿量和氮质血症情况可分以下三期：月以上。根据尿量和氮质血症情况可分以下三期：移移行行期期：每每日日尿尿量量
22、由由500ml增增加加至至2000ml，此此期期虽虽尿尿量量增增加加但但血血BUN和和Cr反反而而上上升升，症症状状加加重重，可因并发症死亡。可因并发症死亡。多尿早期：多尿早期：每日尿量每日尿量超过超过2000ml。多多尿尿后后期期：尿尿量量每每日日超超过过3000ml，并并逐逐日日增增加加，氮氮质质血血症症逐逐步步下下降降，精精神神食食欲欲逐逐日日好好转转。一一般般每每日日尿尿量量可可达达40008000m1。此此期期若若水水和和电电解解质质补补充不足或继发感染，可发生继发性休克。充不足或继发感染，可发生继发性休克。38恢复期恢复期 尿尿量量逐逐步步恢恢复复为为2000m1以以下下，精精神神
23、、食食欲欲基基本本恢恢复复，体体力力增增加加，一一般般需需13个月才能完全恢复。个月才能完全恢复。39归纳起来临床上有：归纳起来临床上有：三大主征三大主征-发热、中毒症状；发热、中毒症状；充血出血；充血出血；肾损害肾损害。五期经过五期经过-发热期；低血压休克期；发热期；低血压休克期；少尿期；多尿期；恢复期。少尿期；多尿期；恢复期。40临床分型临床分型 非典型非典型 轻型轻型 中型中型 重型重型体温体温 38以下以下 39以下以下 3940 40中毒症状中毒症状 无无 轻轻 较重较重 严重严重出血出血 散在出血点散在出血点 出血点出血点 有明显出血有明显出血 有皮肤淤斑有皮肤淤斑 和腔道出血和腔
24、道出血渗出渗出 无无 轻或无轻或无 明显明显 球结膜水肿球结膜水肿 严重严重休克休克 无无 无无 收缩压低于收缩压低于 收缩压低于收缩压低于 90mmHg 70mmHg尿蛋白尿蛋白 土土 +严重严重 肾损肾损 无无 轻轻 较重较重 可见膜状物可见膜状物少尿少尿 无无 无无 有有3天左右天左右 持续持续5日日 以内或无尿以内或无尿2日内日内41危重型：危重型：在重型基础上并出现以下在重型基础上并出现以下6项之一者：项之一者：难难治治性性休休克克：休克超过24小时，且并发心、肝、脑、肺、肾等两个重要脏器的功能障碍或衰竭时称。有重要脏器出血有重要脏器出血少尿超出少尿超出5日日或或尿闭尿闭2日以上日以
25、上或或BUN超出超出 42.84mmol/L 出现心力衰竭、肺水肿出现心力衰竭、肺水肿 出现脑水肿、脑出血或脑疝出现脑水肿、脑出血或脑疝等中枢神经并发症等中枢神经并发症严重感染严重感染。临床分型临床分型42实验室检查实验室检查 43（一）血常规检查（一）血常规检查白白细细胞胞计计数数升升高高，中中性性粒粒细细胞胞增增多多，重症患者可见幼稚细胞呈类白血病反应重症患者可见幼稚细胞呈类白血病反应。一般达一般达1530109/L，类白血病反应（，类白血病反应（50200109/L）。）。出现异型淋巴细胞出现异型淋巴细胞。血红蛋白和红细胞明显升高血红蛋白和红细胞明显升高。血小板数量减少，功能降低血小板数
26、量减少，功能降低。44异型淋巴细胞异型淋巴细胞45（二）尿常规检查（二）尿常规检查显著蛋白尿。显著蛋白尿。肾损早期，见尿必查。肾损早期，见尿必查。管型和红细胞管型和红细胞少数尿中出现少数尿中出现膜状物膜状物，为大量蛋白和脱落上为大量蛋白和脱落上皮的凝聚物皮的凝聚物。尿沉渣中发现巨大的尿沉渣中发现巨大的融合细胞融合细胞，可检，可检出出EHF病毒抗原病毒抗原。46EHF尿中膜状物47（三）血液生化检查（三）血液生化检查血血BUN和和Cr升高升高:与病情呈正比。与病情呈正比。血气分析血气分析:常见代酸合并呼碱。呼碱常见代酸合并呼碱。呼碱（因尿毒症或并发感染高热、兴奋呼吸中枢引（因尿毒症或并发感染高热
27、、兴奋呼吸中枢引起过度通气造成）起过度通气造成）电解质紊乱电解质紊乱血钾在发热期和休克期低水平，少尿期血钾在发热期和休克期低水平，少尿期升高，多尿期又降低。升高，多尿期又降低。48(四四)凝血功能及其他检查凝血功能及其他检查DIC时血小板明显下降，纤维蛋白原降低、时血小板明显下降，纤维蛋白原降低、凝血酶元时间延长、凝血时间延长。继发凝血酶元时间延长、凝血时间延长。继发纤溶亢进时纤维蛋白降解物纤溶亢进时纤维蛋白降解物(FDP)升高。升高。49（五）免疫学检查（五）免疫学检查可用免疫荧光或酶联免疫法检出可用免疫荧光或酶联免疫法检出EHF病病毒抗原以及特异性毒抗原以及特异性IgM、G抗体。抗体。病毒
28、抗原病毒抗原血清、外周血粒细胞、尿沉渣细胞特异性抗体特异性抗体 IgM 120阳性阳性(确诊本病的主要方法)IgG140为阳性为阳性，双份血清滴度4倍以上升高有诊断价值。50(六六)PCR技术技术RT-PCR检测检测EHF病毒病毒RNA。51(七）其他检查七）其他检查肝功能肝功能:ALT升高。升高。心电图：心电图：传导阻滞、心肌损害，高传导阻滞、心肌损害，高K时时T波波 高尖、低高尖、低K时出现时出现U波。波。X胸片胸片：肺淤血、肺水肿等。肺淤血、肺水肿等。52并发症并发症53并发症并发症(一一)腔道出血腔道出血 (二二)中枢神经系统合并症中枢神经系统合并症 脑炎和脑膜炎；脑脑炎和脑膜炎；脑水
29、肿；高血压脑病和颅内出血等。水肿；高血压脑病和颅内出血等。(三三)肺水肿肺水肿 （1）ARDS （2）心衰肺水肿心衰肺水肿(四四)其他并发症其他并发症：继发感染（呼吸道、泌尿道）继发感染（呼吸道、泌尿道）、自发性肾破裂、心肌损害、肝损害。自发性肾破裂、心肌损害、肝损害。54诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断55诊断依据诊断依据 流行病学史：流行病学史：疫区、季节、鼠接触史。疫区、季节、鼠接触史。临临床床特特征征 3大大主主症症及及5期期经经过过。发发热热中中毒毒症症状状：发发热热、“三三痛痛”和和胃胃肠肠道道症症状状充充血血、出出血血外外渗渗体体征征：三三红红及及眼眼结结膜膜出出血血水水肿肿、软软腭
30、腭和和腋腋下下出出血血点点肾脏损害。肾脏损害。热退病重为其特点热退病重为其特点。实验室检查实验室检查 WBC升高，异型淋巴细胞出现，升高，异型淋巴细胞出现，血小板减少血小板减少尿蛋白大量出现尿蛋白大量出现血清和尿沉渣细胞血清和尿沉渣细胞中检出中检出EHF病毒抗原病毒抗原 特异性特异性IgM抗体抗体 PCR检检测测EHF-RNA56高热面红醉酒貌高热面红醉酒貌头痛腰痛象感冒头痛腰痛象感冒皮肤黏膜出血点皮肤黏膜出血点恶心呕吐蛋白尿恶心呕吐蛋白尿57鉴别诊断鉴别诊断 发热期发热期上感，败血症，急性胃肠炎、钩体病上感，败血症，急性胃肠炎、钩体病等鉴别。等鉴别。休克期休克期其他感染性休克其他感染性休克(
31、如流脑、败血症、如流脑、败血症、毒痢等毒痢等)鉴别。鉴别。少尿期少尿期急性肾炎及其他原因引起的急性肾功急性肾炎及其他原因引起的急性肾功能衰竭相鉴别。能衰竭相鉴别。出血出血流脑、消化性溃疡出血、血小板减少性流脑、消化性溃疡出血、血小板减少性紫癜和其他原因所致紫癜和其他原因所致DIC鉴别。鉴别。58预后预后 59病死率已由病死率已由10降为降为3-5以下。以下。死死因因主主要要为为尿尿毒毒症症及及严严重重并并发发症症，如如腔腔道道大大出出血血、心心衰衰肺肺水水肿肿、颅颅内内出出血血及及继继发感染等。发感染等。60“三三早早一一就就”（早早期期发发现现，早早期期休息，早期治疗和就近治疗休息，早期治疗
32、和就近治疗）“把把好好三三关关”（休休克克、出出血血、肾肾功能衰竭）。功能衰竭）。治疗治疗 61(一一)发热期发热期 原原则则：控控制制感感染染，改改善善中中毒毒症症状状，减减轻轻外外渗和预防渗和预防DIC。1、控制感染、控制感染 发病发病4日以内日以内 利巴韦林每日利巴韦林每日1.0静滴，持续静滴，持续57日日622、改善中毒症状、改善中毒症状 卧床休息，予高热量易消化饮食卧床休息，予高热量易消化饮食高热以物理降温为主，高热以物理降温为主，忌用强烈发汗退热药忌用强烈发汗退热药中毒症状重者可给予地塞米松中毒症状重者可给予地塞米松5-10mg/d静滴静滴呕吐者：呕吐者：灭吐灵灭吐灵10mg肌注肌
33、注3、减轻外渗、减轻外渗 早期卧床休息。早期卧床休息。路丁，维生素路丁，维生素C等：等：可降低血管通透性。可降低血管通透性。甘露醇静滴：甘露醇静滴：提高血浆渗透压，减轻外渗和组织水肿。提高血浆渗透压，减轻外渗和组织水肿。平衡盐液和葡萄糖盐水：平衡盐液和葡萄糖盐水：每日输注每日输注1000m1左右，高热、左右，高热、大汗或呕吐、腹泻者可适当增加大汗或呕吐、腹泻者可适当增加。(一一一一)发热期发热期发热期发热期634、预防、预防DIC低右或丹参低右或丹参静滴，以降低血液粘滞性。静滴，以降低血液粘滞性。肝素肝素：小剂量应用于：小剂量应用于DIC高凝状态时，一般高凝状态时，一般0.5-1mgkg，6-
34、12小时小时1次缓慢静注。再次缓慢静注。再次用药前宜作凝血时间，若试管法凝血时间大次用药前宜作凝血时间，若试管法凝血时间大于于25分钟，应暂停分钟，应暂停1次。疗程次。疗程l一一3日。日。其他其他 免疫调节剂如特异性免疫核糖核酸、胸腺肽等免疫调节剂如特异性免疫核糖核酸、胸腺肽等(一一一一)发热期发热期发热期发热期64(二二)低血压休克期低血压休克期 原原则则：积积极极补补充充血血容容量量，注注意意纠纠酸酸和和改改善善微微循循环环，预防多脏器功能衰竭。预防多脏器功能衰竭。1、补充血容量、补充血容量 原则：原则：一早二快三适量一早二快三适量。争取争取4小时内血压稳定。小时内血压稳定。原则是晶胶结合
35、，原则是晶胶结合，“先晶后胶，晶先晶后胶，晶3胶胶1，胶不过，胶不过千千”。晶体液以平衡盐为主，切忌单纯输入葡萄糖液。胶晶体液以平衡盐为主，切忌单纯输入葡萄糖液。胶体液常用低右、血浆和白蛋白，体液常用低右、血浆和白蛋白，禁输全血禁输全血。652、纠正酸中毒、纠正酸中毒 代酸可加重休克，影响抗休克疗效，促进代酸可加重休克，影响抗休克疗效，促进DIC。3、血血管管活活性性药药物物与与肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素的的应用应用 血血压压不不稳稳定定者者可可应应用用血血管管活活性性药药物物，如如多多巴巴胺胺、山山莨莨菪菪碱碱(654-2)、阿阿拉拉明明、酚酚妥妥拉拉明明等等。同同时时亦亦可可用用地地塞塞
36、米米松松10-20mg静滴。静滴。4、强心剂、强心剂：可用西地兰或毒毛花甙可用西地兰或毒毛花甙K。(二二二二)低血压休克期低血压休克期低血压休克期低血压休克期66(三三)少尿期少尿期 原则：原则：稳稳，促促，导导，透透1、稳定内环境、稳定内环境 严格控制输入量严格控制输入量：量出为入，宁少勿多。量出为入，宁少勿多。控控制制氮氮质质血血症症：供供给给充充分分热热量量，减减少少蛋蛋白白分分解解，给予高糖、高维生素、低蛋白饮食。给予高糖、高维生素、低蛋白饮食。有酸中毒时有酸中毒时纠酸纠酸。限限制制钠钠盐盐的的摄摄入入，根根据据血血钾钾及及心心电电图图变变化化限限制制或或适适量量补补充钾盐充钾盐。67
37、2、促进利尿、促进利尿 20甘露醇甘露醇 减轻肾间质水肿减轻肾间质水肿。高高效效利利尿尿药药物物 速速尿尿；酚酚妥妥拉拉明明或或山山莨莨菪菪碱碱，每每日日2-3次，静脉注射。次，静脉注射。利尿合剂利尿合剂 酚妥拉明酚妥拉明60mg、多巴胺、多巴胺30mg、速尿、速尿200mg+10%GS 250ml，每日，每日1-2次。次。(三三三三)少尿期少尿期少尿期少尿期683、导泻和放血疗法、导泻和放血疗法 常常用用甘甘露露醇醇25g，每每日日2-3次次日日服服。或或硫硫酸酸镁镁25g或或中中药大黄药大黄20-30g煎水口服。煎水口服。放放血血疗疗法法：高高血血容容量量综综合合症症引引起起急急性性心心衰
38、衰、肺肺水水肿肿时时可考虑。可考虑。4、透析疗法、透析疗法 可用血液透析或腹膜透析可用血液透析或腹膜透析透透析析指指针针：BUN28.56mmol/L或或7.14/d；高高血血钾钾 6mmol/L;严严重重高高血血容容量量综综合合症症(肺肺水水肿肿、脑脑水水肿肿)；无尿；无尿24h或少尿或少尿4d以上。以上。(三三三三)少尿期少尿期少尿期少尿期69多尿期多尿期 原原则则：维维持持水水和和电电解解质质平平衡衡，防防治治继继发感染。发感染。1、维持水与电解质平衡、维持水与电解质平衡 给给予予半半流流质质和和含含钾钾食食物物。水水分分补补充充以以口口服服为为主主，不不能能进进食者可以静脉注射。食者可
39、以静脉注射。2、防治继发感染、防治继发感染 发生感染后应及时诊断和治疗。忌用对肾有毒性作用的发生感染后应及时诊断和治疗。忌用对肾有毒性作用的抗菌药物。抗菌药物。70恢复期恢复期 补充营养，逐步恢复工作补充营养，逐步恢复工作。71并发症治疗并发症治疗 1、消化道出血：、消化道出血：DIC用用肝肝素素抗抗凝凝，补补充充凝凝血血因因子子和和血血小小板板，纤纤溶溶亢进则应用六氨基已酸或对羧基苄氨静滴。亢进则应用六氨基已酸或对羧基苄氨静滴。肝素类物质增加时，可应用鱼精蛋白。肝素类物质增加时，可应用鱼精蛋白。凝凝血血酶酶4000U、去去甲甲肾肾上上腺腺素素5mg或或云云南南白白药药加入生理盐水加入生理盐水
40、100mI稀释后口服，每日稀释后口服，每日2-3次。次。尿毒症所致需透析治疗。尿毒症所致需透析治疗。出血严重伴贫血者，输入新鲜血。出血严重伴贫血者，输入新鲜血。722、中枢神经系统并发症：、中枢神经系统并发症：抽搐时应用安定、鲁米那等。抽搐时应用安定、鲁米那等。脑水肿或颅脑水肿或颅内高压内高压 者甘露醇或透析、导泻脱水；者甘露醇或透析、导泻脱水；3、心力衰竭或肺水肿：、心力衰竭或肺水肿：严格控制输液速度与输入量严格控制输液速度与输入量 西地兰、呋西地兰、呋噻咪等强心利尿噻咪等强心利尿安定镇静，半卧位安定镇静，半卧位 吸酒吸酒精氧，精氧，酚妥拉明扩张血管酚妥拉明扩张血管必要时透析治疗必要时透析治
41、疗并发症治疗并发症治疗并发症治疗并发症治疗734、ARDS：可可应应用用大大剂剂量量肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素静静脉脉注注射射，酚酚妥妥拉拉明明10-20mg iv，进进行行高高频频通通气气或或应应用用呼呼吸机进行呼气末正压呼吸（吸机进行呼气末正压呼吸（PEEP）。）。5、自发性肾破裂、自发性肾破裂：手术治疗手术治疗。并发症治疗并发症治疗并发症治疗并发症治疗74预防预防75（一）控制传染源：（一）控制传染源：灭鼠。（二二）切切断断传传播播途途径径：作作好好食食品品卫卫生生和和个个人人卫卫生生，防防止止鼠鼠类类排排泄泄物物污污染染食食品品，不不用用手手接接触鼠类及其排泄物触鼠类及其排泄物。（三）保保护护易易感感人人群群：疫疫苗苗注注射射，肾肾综综合合征征出出血血热热双双价价灭灭活活疫疫苗苗，基基础础免免疫疫2针针，间间隔隔14天天，每每次次1.0ml。6个个月月后后加加强强1针针。适适用用疫区疫区16-60岁高危人群岁高危人群。76思考题1.流行性出血热的传播途径是什么流行性出血热的传播途径是什么?2.2.流行性出血热的诊断要点是什么流行性出血热的诊断要点是什么?3.3.少尿期的治疗原则是什么少尿期的治疗原则是什么?7778