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1、第一部分第一部分一般产科情况的处理一般产科情况的处理 第1页/共71页孕妇的生理变化孕妇的生理变化呼吸系统心血管系统消化系统中枢神经系统血液系统第2页/共71页 孕期呼吸系统改变氧消耗增加20以上，功能残气量降低20出现低氧的趋势增加麻醉诱导前充分给氧很重要第3页/共71页孕期心血管系统的改变l心输出量增加l每搏输出量增加第4页/共71页 l循环血量，血浆量增加l产后14天恢复至正常水平第5页/共71页仰卧位综合征仰卧位综合征第6页/共71页孕期消化系统的改变孕期消化系统的改变l食道下段括约肌张力降低l胃酸生成增加(胎盘胃泌素分泌)l分娩应激，阿片类药物的应用延长了胃排空l返流的可能增加 l误
2、吸和吸入性肺炎的危险增加第7页/共71页是否所有的怀孕妇女都应按照饱胃是否所有的怀孕妇女都应按照饱胃处理？处理？l16周前:l如没有返流烧心症状 可以不插管l如有返流烧心症状 顺序快速诱导插管！顺序快速诱导插管！l16周后:l所有病人均应该快速顺序诱导插管l产后:l产后48hrs 后可以不插管 If you are more conservative no blame第8页/共71页胃内容物返流 仍旧是孕产妇围术期病死率的主要原因之一 第9页/共71页预防误吸及肺炎l分娩期间少渣饮食(清流食)l应用非颗粒性抗酸药,如枸橼酸钠 30ml口服l胃复安 im or ivl术前90min口服Ranit
3、idine或 simetidine，或 术前30 min ivl全麻时应用顺序快速诱导插管，慎用正压通气 第10页/共71页Remember!l即使应用抗酸药也不能保证胃内pH在安全范围lRanitidine 只能抑制胃酸的生成，对已存在的胃酸没有作用l全麻插管要应用有套囊的气管插管l下胃管排空胃内容不是常规需要第11页/共71页孕期中枢神经系统改变孕期中枢神经系统改变l硬膜外或腰麻时局麻药用量降低?硬膜外腔充血?神经纤维敏感性增加?组织弥散性增强l吸入药MAC降低大于 40%第12页/共71页孕期血液系统改变孕期血液系统改变l血浆容量增加40lRBC增加20，Hb下降生理稀释性贫血l纤维蛋白
4、原增加40 凝血因子活性增加 高凝状态 血小板轻度增加第13页/共71页 胎盘灌注=子宫血流非自主调节第14页/共71页 l母体低血压l心输出量降低 仰卧位综合征 子宫动脉压静脉压子宫血流=子宫血管阻力l儿茶酚胺分泌(疼痛，应激)l缩血管药(苯肾上腺素)l子宫收缩第15页/共71页麻醉对胎儿的影响麻醉对胎儿的影响对胎儿的抑制有两种途径n代谢的影响低氧低氧 (插管困难，误吸）插管困难，误吸）子宫胎盘血流降低子宫胎盘血流降低仰卧位综合征仰卧位综合征应激（儿茶酚胺的分泌）应激（儿茶酚胺的分泌）1.1.子宫切口子宫切口 (从切子宫到胎儿取出时间过长从切子宫到胎儿取出时间过长)第16页/共71页麻醉对胎
5、儿的影响麻醉对胎儿的影响2.药物的胎盘转运:被动扩散使扩散增加的因素 M低分子量低分子量 (500)(500)M高脂溶性高脂溶性M低蛋白结合力低蛋白结合力肌松药离子化程度较高，而且脂溶性较低，在临床剂量下，基本不通过胎盘基本上用于麻醉或镇静的所有药物都能快速通过胎盘第17页/共71页 l注意:胎盘遭到破坏，如高血压，糖尿病及毒血症的情况下，导致胎盘毛细血管完整性破坏，会引起胎盘对所有物质无选择性地转运第18页/共71页麻醉药物对新生儿的影响麻醉药物对新生儿的影响 l硫贲妥钠，异丙酚，乙托咪酯:单次诱导剂量无影响l氯胺酮：G剂量1mg/kg 新生儿肌张力增加G 在出现低血压，出血或病人有严重哮喘
6、时是较好的选择l肌松药:临床剂量不通过胎盘第19页/共71页麻醉药物对新生儿的影响麻醉药物对新生儿的影响l吸入性麻醉药:J防止病人觉醒并改善子宫血流J大剂量 降低子宫张力，增加出血J低剂量 无影响!氟烷 0.5-1%!安氟醚 0.5-1%!异氟醚 0.75%l避免过度通气(可降低子宫灌注)第20页/共71页剖宫产的麻醉选择剖宫产的麻醉选择区域阻滞:误吸危险低避免遇到困难插管产妇与新生儿有交流，有参与感术后镇痛全麻:起效快100%有效血流动力学可控性好第21页/共71页剖宫产的麻醉选择剖宫产的麻醉选择l区域麻醉l低血压发生率高，导致子宫胎盘血流降低l可能发生局麻药中毒l穿破硬膜致术后头痛l全麻l
7、困难插管可能，怀孕妇女为非孕妇女的八倍l误吸的可能l可引起胎儿抑制l术中知晓可能第22页/共71页 麻醉相关的产妇死亡其主要麻醉相关的产妇死亡其主要原因是气管插管失败或困原因是气管插管失败或困难插管造成的低氧难插管造成的低氧第23页/共71页剖宫产手术全麻的指征剖宫产手术全麻的指征l紧急迫切情况下，没有时间进行区域阻滞l病人要求l区域阻滞有禁忌症l有可能出现术中出血的情况l手术需要充分的子宫松弛第24页/共71页剖宫产手术的区域麻醉剖宫产手术的区域麻醉C腰麻:l作用快l技术简便l用药量小l效果确切，麻醉程度深C硬膜外麻醉:l变通性好l起效缓慢，血压下降是逐步的 第25页/共71页剖宫产手术的区
8、域麻醉剖宫产手术的区域麻醉l腰麻l作用过快，血压下降明显l硬膜穿破后头痛l不能进行术后持续镇痛l硬膜外麻醉l用药量大l有些病人麻醉效果不够确切l技术要求高l起效较慢第26页/共71页区域麻醉的禁忌症区域麻醉的禁忌症l病人拒绝l低血容量l感染：特别是在穿刺部位l凝血功能障碍/血小板过低l特别紧急的情况，需要立即中止妊娠；如脐带脱垂，严重的胎盘早剥第27页/共71页 无论选择何种麻醉方式 避免长时间低血压和低氧血症！第28页/共71页剖宫产手术的全麻剖宫产手术的全麻l术前药:M防止胃酸误吸M不用苯二氮卓类或阿片类药物l建立静脉通路l侧卧l诱导前充分给氧l确保:-负压吸引 -几种型号的 ETT 和管
9、芯 防止困难插管 -有经验的辅助人员preparation第29页/共71页剖宫产手术的全麻剖宫产手术的全麻l快速顺序诱导：MThiopentone 4mg/kg cricoid pressureMSuccinylcholineMIntubate do not bag the patientl胎儿娩出前麻醉维持:IPPV using 50%O2:N2O plus low concentration inhalation agents,avoid hypocarbial必要时给予非去极化肌松药第30页/共71页剖宫产手术的全麻剖宫产手术的全麻l胎儿娩出后:lOxytocin 10 u iv(sl
10、ow)or 20-40 u in infusion when necessarylOpioids(morphine/fentanyl)l手术结束视情况拮抗肌松药l清醒拔管 第31页/共71页影响子宫张力的药物影响子宫张力的药物l促子宫收缩药：!缩宫素（催产素）：l直接兴奋子宫平滑肌l皮下，肌注，静脉给药均可l静注过快可引起血管扩张，血压下降，心动过速，甚至心律失常第32页/共71页影响子宫张力的药物影响子宫张力的药物l促子宫收缩药：!麦角类药物：!小剂量可增加子宫收缩力和收缩频率!大剂量下静态紧张性增加，直至发生强直性收缩!只用于第三产程控制产后出血!静脉应用有可能引起严重的血管收缩，血压升高
11、，抽搐，中风，视网膜剥离和肺水肿!一般可以子宫内肌注用药第33页/共71页影响子宫张力的药物影响子宫张力的药物l促子宫收缩药：!15-甲基F2前列腺素：!可产生子宫强直性收缩!常用250ug肌注或子宫肌层内给药!重复应用间隔应大于15min!用药后可引起血压升高，严重支气管痉挛及肺循环阻力增高!合并心脏病人禁用第34页/共71页影响子宫张力的药物影响子宫张力的药物l舒张子宫平滑肌的药物：!吸入性麻醉药：!高浓度的吸入性麻醉药可影响子宫收缩!GTN（硝酸甘油）：!对子宫平滑肌有松弛作用!作用时间短暂!常用于剖宫产第35页/共71页影响子宫张力的药物影响子宫张力的药物舒张子宫平滑肌的药物：特布他林
12、（terbutaline）和舒喘宁:选择性2受体激动药，可抑制子宫平滑肌也可产生支气管和血管扩张及心动过速代谢副作用包括高血糖症，低钾血症，也可产生代谢性酸中毒肺水肿也有发生，但在用药24小时后第36页/共71页影响子宫张力的药物影响子宫张力的药物舒张子宫平滑肌的药物：硫酸镁：保胎药，作用机制不祥常用于先兆子痫的治疗与特布他林并用时应密切观察，警惕肺水肿发生钙通道阻滞剂：可用于预防早产第37页/共71页第二部分第二部分病理产科情况的处理病理产科情况的处理 第38页/共71页病理产科情况的处理病理产科情况的处理l妊娠高血压综合征l妊娠合并心脏病第39页/共71页妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征l
13、妊娠20周后出现，以高血压，蛋白尿和全身水肿为表现l发生率7，出现子痫者为l多数在产后48小时内缓解l最多见于初产妇，多胎妊娠，糖尿病，Rh血型不合者l有1/3病人可在高血压出现之前出现惊厥第40页/共71页妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征l病理生理改变：l与对胎儿组织免疫排斥有关，致胎盘血管炎和胎盘缺血，使肾素血管紧张素和儿茶酚胺增高，出现全身血管收缩和内皮损伤l血管内液转移至血管外，出现水肿，缺氧和血液浓缩l肾血流下降，肾小球滤过率和尿量均下降l凝血功能障碍：血小板降低，PT延长第41页/共71页重度妊高征的临床表现重度妊高征的临床表现l收缩压160180mmHg，舒张压110mmHgl2
14、4小时尿蛋白5gl头痛，视物模糊，上腹不适或右肋下痛，恶心呕吐l严重的快速进展的水肿l需要尽快处理，中止妊娠第42页/共71页妊高征的临床相关并发症妊高征的临床相关并发症lCNS:脑水肿/脑出血/惊厥发作 低氧,误吸lHELLP syndrome l呼吸系统:肺水肿l肾衰:蛋白尿，少尿l胎盘早剥/DIC第43页/共71页HELLPHELLP综合征综合征l在妊高征病人中发生率为520，经产妇更常见l在妊高征基础上出现溶血，肝功异常和血小板减少l与之相关的并发症：胎盘早剥，急性肾衰，肝脏破裂或出血，急性上腹痛及肩部牵涉痛，循环衰竭第44页/共71页妊高征病人的治疗原则妊高征病人的治疗原则l确定性治
15、疗措施为中止妊娠l对自然分娩者，应行硬膜外镇痛（无禁忌时）l在手术中止妊娠前，应当：l控制高血压l纠正血管内容量缺失l纠正凝血功能障碍l保证肾脏灌注，纠正肾衰l预防并中止抽搐发作第45页/共71页妊高征病人的麻醉选择妊高征病人的麻醉选择l硬膜外麻醉：为首选l有控制血压作用l可增加胎盘血流l减少出现气道问题的机会l避免插管引起的血压波动有低血容量或凝血功能障碍的病人禁忌第46页/共71页妊高征病人的麻醉选择妊高征病人的麻醉选择l腰麻：l一般不宜采用l可引起突发的急剧血压下降，使胎盘灌注减少和胎儿窒息第47页/共71页妊高征病人的麻醉选择妊高征病人的麻醉选择l全麻：l用于硬膜外麻醉禁忌者l易出现声
16、门水肿，插管困难l肺水肿和脑出血发生率增高l在诱导前需控制血压l拉贝洛尔可抑制插管时出现的循环波动l对应用镁剂治疗的病人，肌松药减量第48页/共71页在麻醉诱导开始前一定要充分控制血压 第49页/共71页妊高征病人的麻醉妊高征病人的麻醉l血压控制：lHydralazine:l能同时增加子宫胎盘血流和肾脏血流l诱导前首次5mg iv.，视血压下降程度追加剂量l labetalol:l非选择性受体阻滞剂和轻度阻断作用l可用于产程中后期控制血压，无胎儿毒性l诱导前首次2.5-5mg iv.，视情况追加第50页/共71页妊高征病人的麻醉妊高征病人的麻醉l液体治疗：l有效循环血量不足，大量流失到血管外l
17、可应用晶体液进行补充，同时监测尿量l可依据CVP数值作指导l特别是应用区域阻滞的病人，在循环血量不足时易出现严重低血压l使用升压药应谨慎，防止血压反跳l胎儿娩出后，血管外液体回到循环内，注意防治肺水肿第51页/共71页妊高征病人的麻醉妊高征病人的麻醉l纠正凝血功能：l常规检查凝血功能l血小板降低的病人，应输入血小板l如果时间允许，术前应尽量纠正降低的血小板，减少术中出血l常备RBC，FFP，特别是重度妊高征病人，易于出现胎盘早剥和DIC第52页/共71页妊高征病人的麻醉妊高征病人的麻醉l控制惊厥发作：硫酸镁的应用l具有轻度血管扩张作用及中枢神经抑制作用，同时通过舒张平滑肌，也可增加子宫胎盘血流
18、l首次负荷剂量：2-4g 15min 缓慢静注，维持剂量：1-3g/hr连续输注l常规监测镁离子浓度，防止中毒l血浆治疗浓度：4-8mEq/Ll深反射消失浓度：10mEq/Ll呼吸肌麻痹和心肌抑制浓度：12mEq/Ll常规应用到胎儿娩出后24小时第53页/共71页应用镁剂治疗的副作用应用镁剂治疗的副作用l心肌抑制作用l增加病人对肌松药的敏感性l可引起产后宫缩无力l可通过胎盘，致新生儿肌张力下降和呼吸抑制Antidote:CaCl2第54页/共71页妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病l孕期心脏病造成的孕产妇死亡占总体死亡率的1025 l主要的死因有：l肺动脉高压l冠心病l心肌病l心内膜炎，心肌炎l突发
19、的心律失常第55页/共71页妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病在心脏结构异常的基础上是否在心脏结构异常的基础上是否出现心肌病变是预后的关键出现心肌病变是预后的关键因素因素 第56页/共71页妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病l孕期心脏病人面临的主要问题：l不能耐受增加的容量负荷，导致心衰或缺血加重，动脉瘤形成；l外周阻力下降使右向左分流增加，某些瓣膜病加重（如二尖瓣狭窄)；l孕期的高凝状态使抗凝药应用增加，也增加产后出血的可能；l对孕期，特别是产程过程中心输出量的波动不能耐受 第57页/共71页妊娠合并心脏病麻醉处理原则妊娠合并心脏病麻醉处理原则l先天性心脏病：l术前应了解肺动脉压力情况l麻醉期间维持稳定
20、的血压是麻醉处理的关键l对肺动脉高压，右向左分流的病人，应当避免降低前负荷。宁“湿”勿“干”。l有肺动脉高压的病人术中可应用肺动脉导管监测 第58页/共71页妊娠合并心脏病麻醉处理原则妊娠合并心脏病麻醉处理原则l先天性心脏病：l母亲患有心脏病时，胎儿常出现宫内发育迟缓，对低氧极为敏感，因此充分给氧很重要 l病人应持续吸氧，侧卧，充分镇痛，并应用抗生素以预防亚急性细菌性心内膜炎第59页/共71页妊娠合并心脏病麻醉处理原则妊娠合并心脏病麻醉处理原则l获得性心脏病：l风湿性心脏病人随年龄增大和孕周增加，出现肺水肿的可能性也随之增加l 孕期出现房颤的病人比孕前即有房颤的病人出现心衰的可能性高l避免麻醉
21、和术中出血引起的低血压，尽量维持心输出量 第60页/共71页妊娠合并心脏病麻醉处理原则妊娠合并心脏病麻醉处理原则l获得性心脏病：l对二尖瓣狭窄和肥厚性梗阻性心脏病人应避免心动过速l对于心功能3级和4级的病人或肺动脉高压的病人可应用肺动脉导管，监测肺动脉楔压第61页/共71页妊娠合并心脏病麻醉处理原则妊娠合并心脏病麻醉处理原则l获得性心脏病：l病人应吸氧，侧卧以避免仰卧位综合征，充分镇痛，减少应激引起的血压波动l对于术前应用抗凝药物的病人，凝血功能异常者应避免使用区域阻滞 第62页/共71页妊娠合并心脏病麻醉选择妊娠合并心脏病麻醉选择l对关闭不全的病人，选择区域阻滞较好l对维持血压稳定要求高者:
22、全麻l相对固定的心输出量:瓣膜狭窄l右向左分流:Eisenmenger综合征,Fallots 四联征，肺动脉高压第63页/共71页房间隔缺损房间隔缺损l孕期高血容量使右向左分流增加，加重右室负荷l肺动脉血流增加，而通常压力不变，肺动脉高压少见，多数病人能很好耐受妊娠l手术中应充分吸氧，充分镇痛，避免液体过负荷l预防应用抗生素第64页/共71页室间隔缺损室间隔缺损l妊娠期决定预后的主要因素是缺损的面积l大的缺损更易出现心衰，心律失常和肺动脉高压l大缺损常合并主动脉瓣返流，更易加重心衰l无肺动脉高压时通常耐受好l术前应了解肺动脉压力情况第65页/共71页肺动脉高压肺动脉高压l艾森曼格综合征：原有的
23、左向右分流由于肺动脉压力的增高出现逆流或双向分流l妊娠妇女如出现艾森曼格综合征，总死亡率为3050；阴式分娩35，而剖宫产可高达75l妊娠期体循环阻力下降使右向左分流进一步增加第66页/共71页肺动脉高压肺动脉高压l麻醉诱导时，或者出血引起的低血压可引起突发的，严重的缺氧（分流突然增加），并可导致猝死l防止出现低血压是首要问题防止出现低血压是首要问题l产后46周由于激素水平的突然降低也可使肺动脉压突升而致猝死l可使用肺动脉扩张剂l高张盐水和前列腺素F为禁忌第67页/共71页二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄l维持心输出量：l充分的充盈时间：控制心率，避免病人焦虑，疼痛，用力等会加快心率的因素。必要时可使用受体阻滞剂l左室前负荷：慎用利尿剂l最危险时刻在胎儿娩出后即刻，因无法耐受突然增加的容量负荷而出现心衰l分娩前可维持PAWP14mmHg第68页/共71页主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄l瓣膜面积减少2/3以上会影响血流动力学，多数病人耐受好l死亡率最高可达17，跨瓣压100mmHg时，风险极高l病情严重，CO固定时可发生晕厥，猝死l主要问题是维持心输出量，维持前负荷l任何减少静脉回流的因素，如出血，硬膜外麻醉后，或仰卧位都可能引起CO降低而致猝死l术中维持PAWP1517mmHg第69页/共71页第70页/共71页感谢您的观看！第71页/共71页