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1、主动脉根部病变的常见外科术式Bentall手术、Wheat手术、David手术适应症、手术方法、超声观察1.Bentall1.Bentall手术带瓣人工血管主动脉根部替换+双侧冠状动脉开口移植术；适用于主动脉根部明显扩张瘤变，双侧冠脉开口明显移位，主动脉瓣无法成形修复者；手术方法：切开瘤变的升主动脉，切除病变主动脉瓣，用带瓣人工血管替换主动脉瓣，并于相应位置分别切开2个0.81 cm的小孔，将双侧冠状动脉开口吻合于其上，最后将带瓣人工血管与升主动脉远端吻合；超声观察要点：主动脉瓣位人工瓣功能，是否存在瓣周漏，双侧冠状动脉吻合口漏等。2023/4/14第1页/共49页2023/4/14第2页/共
2、49页2.Wheat2.Wheat手术保留主动脉窦的主动脉瓣和升主动脉替换术；适用于主动脉窦无明显病变，但无法保留主动脉瓣，且升主动脉明显扩张者；手术方法：切除主动脉瓣叶，保留围绕左、右冠状动脉开口处的主动脉窦壁，切除其余窦壁，用人工心脏瓣膜替换主动脉瓣，取1段人工血管修剪至合适形状，替换病变的升主动脉；超声观察要点：主动脉瓣位人工瓣功能，是否存在瓣周漏，人工血管血流是否通畅等。2023/4/14第3页/共49页2023/4/14第4页/共49页3.David3.David手术保留主动脉瓣的主动脉根部替换术；适用于主动脉瓣功能良好，但主动脉根部明显扩张，双侧冠脉开口明显移位；手术方法：Davi
3、d型手术切除主动脉根部，沿主动脉瓣环上3 mm与瓣环平行切除主动脉窦窦壁，取相应大小人工血管，近心端不做修剪，将主动脉瓣环固定至人工血管内，3个瓣交界向上悬吊至人工血管内；游离左、右冠状动脉开口呈纽扣状，将其吻合至人工血管相应位置上；David型手术由于David型手术强行将主动脉窦拉升至同一水平位置，术后易出现主动脉瓣关闭不全等并发症。David对其进行改良，设计出David型手术，此法将近心端人工血管修剪成扇贝状，分别替代相应主动脉窦壁；超声观察要点：主动脉瓣启闭功能，是否存在人工血管吻合口漏，双侧冠脉吻合口漏等。2023/4/14第5页/共49页2023/4/14第6页/共49页正常的主
4、动脉瓣有三个瓣叶：左半月瓣、右半月瓣和后半月瓣第7页/共49页心室舒张期Ventricular diastole心室收缩期Ventricular systole2023/4/14第8页/共49页第9页/共49页主动脉瓣狭窄的病因Causes of aortic stenosis先天性畸形Congenital malformations老年性主动脉瓣钙化Senile aortic valve calcification风湿性心脏病Rheumatic heart disease主动脉瓣叶粘连、融合Aortic valve leaflets adhesion,fusion第10页/共49页主动脉瓣狭
5、窄aortic stenosis主动脉瓣主动脉瓣开口面积减少开口面积减少肺静脉高压肺静脉高压 右心衰右心衰竭竭左心室射血负荷左室向心性肥厚左室向心性肥厚 左心室收缩功能左心室收缩功能室壁张力顺应性下降左心衰病理生理pathophysiologyPulmonaryvenoushypetension2023/4/14第11页/共49页主动脉瓣狭窄顺应性下降舒张末压力心绞痛晕厥AnginapectorisSyncope2023/4/14第12页/共49页2023/4/14第13页/共49页急性Acute:1.感染性心内膜炎Infectiveendocarditis2.主A夹层 Aorticdisse
6、ction3.外伤Trauma4.4.人工瓣膜撕裂Prosthetic valve tear慢性Chronic:主动脉瓣疾病Aorticvalvedisease2/32/3为风心病主动脉根部扩张Aorticrootdilatation主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 的 病 因Causesofaorticincompetence主动脉瓣纤维化、增厚、缩短、变形2023/4/14第14页/共49页主动脉瓣关闭不全Aortic valves incompetence主动脉内血液在舒张期返流入左室主动脉内血液在舒张期返流入左室偏心性肥厚、扩大偏心性肥厚、扩大左心衰左心衰左心室容量负荷左心室容量负荷Sp
7、、Dp 左心室舒张末期压力CO室壁张力心绞痛pulmonary hypertension右心衰右心衰pathophysiology2023/4/14第15页/共49页反流面积的大小反流面积的大小 心动周期舒张期的长短心动周期舒张期的长短体循环血管阻力体循环血管阻力AIreverseflowReverseflowaeraofthesizeBeckoningcyclediastoliclengthSystemicvascularresistance第16页/共49页急性主动脉瓣关闭不全左心室舒张期充盈量突然增加 压力迅速增高左房压、肺静脉压迅速升高急性肺水肿心动过速以减少反流量 增加CO二尖瓣舒张
8、期提前关闭，缓解左房和肺静脉受左心室高舒张压的影响 CO减少，低BP急性左心衰竭 急性AI 第17页/共49页瓣膜置换术是用人工机械瓣或生物瓣进行替换人心脏瓣膜进行置换Valvereplacementsurgeryistousemechanicalvalvesorbiologicalvalvestoreplaceoriginalhumanvalves.第18页/共49页主动脉瓣置换术2023/4/14第19页/共49页（病历介绍王颖娟，术前护理闫晴晴，术前问题王继茹，术后问题荆海芬，术后护理冷雪，健康教育翟瑞莹侯娜娜）第20页/共49页病例介绍CaseIntroduction第21页/共49页
9、病史medical history 姓名：崔春林性别：男年龄：31主诉：因听诊发现心脏杂音6年入院，2017年1月18日长治和平医院行心脏彩超。显示主动脉瓣狭窄伴关闭不全，升主动脉瘤样扩张。患者生长发育尚可，体力活动均正常，自发病以来，食欲、睡眠、大小便正常。体重未减轻。第22页/共49页体格检查生命体征体温：36.5呼吸：20次分脉搏：79次分血压：12971mmhg听诊结果双肺正常，心律齐，主动脉瓣区闻及收缩期杂音，未闻及心包摩擦音周围血管症，未闻及水冲脉及股动脉枪击音，毛细血管搏动呈阴性，双下肢无水肿。第23页/共49页辅助检查心脏彩超1.主动脉瓣狭窄关闭不全2.升主动脉瘤样扩张3.左室
10、、右房扩大4.室间隔增厚2023/4/14第24页/共49页初步诊断一、心脏瓣膜病 主动脉瓣狭窄 主动脉瓣关闭 不全 升主动脉扩 张 心功能二级。二、白癜风。2023/4/14第25页/共49页心脏彩超Echocardiography超声图像1、主 动 脉 瓣 病变：主动脉瓣中度关闭不全并中度狭窄，升 主 动 脉内 径 增 宽。2、二 尖 瓣 轻 度 关 闭不 全 三 尖 瓣 轻 度 关 闭不 全3、左 心 舒 张功 能 降 低 L V：7 0 m m,E F:5 5%2023/4/14第26页/共49页诊治经过2月24日前完善术前准备2月25日-27日在观察室治疗2月27日患者病情平稳搬回病
11、房。2023/4/14第27页/共49页术前护理护理问题心排出量不足:头晕、乏力，与主动脉狭窄有关。焦虑:与手术费用昂贵有关。知识缺乏:缺乏对自身疾病的相关知识及护理。第28页/共49页术前护理措施心理护理:充分倾听患者主诉，理解患者帮助患者分析焦虑恐惧的原因，给予相应的心理疏导，改善患者术前焦虑恐惧心理休息和活动:嘱患者多休息，少活动，改变体位时动作宜缓慢，保证充足睡眠，预防感冒，保证情绪稳定，避免激动，取舒适体位，必要时给予吸氧，保证排便通畅。饮食指导:给予高蛋白，高热，高维生素低脂易消化食物，术前8h禁饮食。逐步完善常规检查，密切监测患者各项生命体征，行相关功能锻炼。术前常规护理:术前皮
12、试或术前输液，交叉配血，备皮，术前留置导尿管。第29页/共49页术后病情患者于2.25号全麻下行wheat+半弓置换，术毕于16:20返回监护室，给予呼吸机辅助呼吸，次日上午查血气正常后逐步更换为面罩吸氧5Lmin，SPO2维持在95以上。术中出血较较多，后给予补液、输血。患者全麻清醒后精神尚可，尿量及尿色正常，次日逐步恢复饮食，食欲尚可。第30页/共49页术后病情T()P（次分）R（次分）BP（mmHg）CVP（cmH2O)引流（ml)心包纵隔术当天37.488-1131294-133/57-926-895/65术后第一天38.695-12711-12101-137/58-857-10100
13、140术后第二天36.595-12218-24106-149/65-909-12第31页/共49页术后病情术后患者心率波动基本正常，窦性心率律齐，血压不稳，给予多巴胺、硝普钠等维持后逐渐稳定，CVP正常。术后患者咳嗽咳痰体温升高，常规给予头孢抗炎，后体温逐渐恢复正常。术后留置引流管，引流液量不多，颜色正常。第32页/共49页术后护理问题NursingProblem低效性呼吸型态：与手术及术后伤口疼痛致咳痰无力有关潜在并发症：抗凝不足或抗凝过度潜在并发症：有出血的危险潜在并发症：有电解质紊乱的危险潜在并发症：有感染的危险第33页/共49页术后护理措施nursing interventionnur
14、sing intervention（一）低效性呼吸型态 1、加强呼吸道护理，听诊双肺呼吸音，定时拍背、雾化，鼓励患者咳嗽、咳痰。第34页/共49页2、持续心电监护，严密观察心率、血压、呼吸、血氧饱和度 3、定时监测血气分析结果，根据病人的生命体征和血气情况，调整供氧方式及流量。4、遵医嘱适当予以止痛剂，以减少病人呼吸肌做功（一）低效性呼吸型态第35页/共49页nursing interventionnursing intervention（二）潜在并发症的预防和护理 1、抗凝不足与抗凝过度 (1)为避免血栓形成，机械瓣置换术后，需终身抗凝治疗，生物瓣术后抗凝3-6个月。要定时定量口服（2）服药
15、期间监测INR，使之维持在2.03.0.（3）加强患者的监测，如有无皮肤青紫瘀斑、牙龈出血等（4)注意饮食对抗凝药物的影响 第36页/共49页（二）潜在并发症的预防和护理2、有出血的危险引流管的监测 定时挤压引流管保持引流管的通畅 观察引流液量及性质，观察伤口有无渗血 升主动脉置换后，要保正血压的平稳，收缩压维持在100左右比较理想，既不容易出血，也能维持主要器官的灌注压。因此用硝酸甘油液泵入控制血压，必要时可改用硝普钠 左上肢肿痛可能与服用华法林抗凝和桡动脉穿刺出血有关第37页/共49页（二）潜在并发症的预防和护理3、潜在并发症：有水电解质紊乱的危险（1）、准确记录出入量，注意水电解质平衡（
16、2）、鼓励患者进食（3）、定时监测血气电解质第38页/共49页（二）潜在并发症的预防和护理4、潜在并发症：有感染的危险（1）注意无菌操作，在吸痰、更换引流等操作时防止污染。（2）中心静脉护理，定时、及时更换贴膜，消毒伤口，发现红肿热痛及时拔除。（3）做好口腔护理、皮肤护理、尿道口护理及呼吸道管理。（4）定时监测体温变化（5）遵医嘱定点抗生素治疗第39页/共49页健康教育PreventionofinfectionDietPeriodicreviewMedicationguideActivityandrestSelf-test第40页/共49页用药指导Medication guide 华法林只在体
17、内抗凝，通过拮抗维生素K K而产生药理作用。常用INRINR(国际标准化比值)评价即病人PTPT值/标准PTPT值 建议术后INRINR：主动脉瓣替换者1.52.01.52.0 记住服药时间要固定哦！记住服药时间要固定哦！8PM第41页/共49页使用抗凝剂用药指导1、机械瓣需终生抗凝2、定期复查:术后半年内，每个月复查凝血酶原时间（PT），半年后，每6个月定期复查。病人及家属要学会看凝血检查结果。3、药物反应:苯巴比妥，阿司匹林，吲哚美辛等药物增强抗凝作用，维生素K等止血药降低抗凝作用。4、自我监测:出现牙龈出血，口腔，鼻腔出血，皮肤青紫等抗凝过量或出现下肢冷，疼痛，皮肤苍白等抗凝不足的表现应
18、立即就诊。第42页/共49页饮食 保持饮食结构的相对平衡保持饮食结构的相对平衡 应进食富含营养，易于消化的食物，报告高蛋白、高维生素等，同时，应少食多餐，养成良好饮食习惯。禁忌烟酒、咖啡及刺激性食物。心功能较差的病人要限制钠盐的摄入；应用利尿剂的病人，注意观察尿量及体重的变化。第43页/共49页 富含维生素K的食物会降低华法林抗凝作用，不易长期单调食用大量的某种含维生素K多的绿色青菜第44页/共49页活动与休息Activity and rest 术后1 1个月内避免剧烈体育活动，3 3个月内应限量活动，以后可逐渐增大活动量，6 6个月后可恢复正常学习和工作,但所有锻炼和运动均不应过度。第45页/共49页Prevention of infection 尤其注意呼吸道炎症、牙周炎、泌尿系统感染等症状。对于不明原因的发热应及时就诊。第46页/共49页定期复查Periodic review 定期复查，有什么不适症状时及时就诊 第47页/共49页第48页/共49页感谢您的观看！第49页/共49页