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1、意识障碍的概念意识障碍的概念及诊疗思路及诊疗思路维持意识清醒的重要结构维持意识清醒的重要结构广泛的大脑皮质神经元完整性广泛的大脑皮质神经元完整性(中枢整合机构中枢整合机构)丘脑非特异性核团丘脑非特异性核团脑干上行网脑干上行网状激活系统状激活系统一、以觉醒度改变为主的意识障碍一、以觉醒度改变为主的意识障碍嗜睡嗜睡昏睡昏睡昏迷昏迷意识障碍的早期表现能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后又继续入睡较深的睡眠状态较重的疼痛或高声呼唤方可唤醒简单模糊作答 旋即熟睡 是一种最为严重的意识障碍意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，不能自发睁眼浅/中/深昏迷昏迷程度的鉴别昏迷程度的鉴别昏迷程度
2、昏迷程度无意识无意识疼痛刺疼痛刺腱反射腱反射瞳孔对瞳孔对生命征生命征自发动作自发动作激反应激反应光反射光反射浅昏迷浅昏迷可有可有有反应有反应存在存在存在存在无变化无变化中昏迷中昏迷很少很少重刺激可有重刺激可有减弱或消失减弱或消失迟钝迟钝轻度变化轻度变化深昏迷深昏迷无无无反应无反应消失消失消失消失明显变化明显变化Glosgow昏迷评定量表昏迷评定量表E睁眼反应睁眼反应 自动睁眼自动睁眼 4呼之睁眼呼之睁眼 3疼痛引起睁眼疼痛引起睁眼 2不睁眼不睁眼 1V言语反应言语反应 定向正常定向正常 5应答错误应答错误 4言语错乱言语错乱 3言语难辨言语难辨 2不语不语 1M运动反应运动反应 能按指令发出动
3、作能按指令发出动作 6对刺激能定位对刺激能定位 5对刺激能躲避对刺激能躲避 4刺痛肢体屈曲反应刺痛肢体屈曲反应 3刺痛肢体过伸反应刺痛肢体过伸反应 2无动作无动作 1检查项目检查项目 临床表现临床表现 评分评分分数越低昏迷越深分数越低昏迷越深:8分分,恢复机会大；恢复机会大；7分分,预后不良；预后不良；35分分,有潜在死亡危险有潜在死亡危险二、以意识内容改变为主的意识障碍二、以意识内容改变为主的意识障碍意识模糊意识模糊意识模糊意识模糊(confusion)(confusion)注意力减退，情感反应淡漠注意力减退，情感反应淡漠定向力障碍，活动减少定向力障碍，活动减少语言缺乏连贯性语言缺乏连贯性对
4、外界刺激可有反应，但低于正常水平降对外界刺激可有反应，但低于正常水平降谵妄谵妄谵妄谵妄 (delirium)(delirium)认知、注意力、定向、记忆功能受损思维推理迟钝、语言功能障碍错觉、幻觉、睡眠觉醒周期紊乱紧张、恐惧和兴奋不安，甚冲动和攻击行为波动性，夜间重白天轻，持续数小时和数天三、特殊类型的意识障碍三、特殊类型的意识障碍去皮质综合征去皮质综合征无动性缄默症无动性缄默症植物状态植物状态三、特殊类型的意识障碍三、特殊类型的意识障碍去皮质综合征去皮质综合征定义：双侧大脑皮质广泛损害而导致的皮质功定义：双侧大脑皮质广泛损害而导致的皮质功能减退能减退/丧失，皮质下功能仍保存丧失，皮质下功能仍
5、保存保持觉醒-睡眠周期貌似清醒(无意识睁眼闭眼咀嚼吞咽)，但眼球不能追随光线或物品,对外界刺激无反应脑干反射存在，肌张力高，锥体束征锥体束征(+)特殊的去皮层强直姿势：双上肢屈曲内收，双下肢伸直，足屈曲三、特殊类型的意识障碍三、特殊类型的意识障碍植植 物物 状状 态态定义：大脑半球严重受损而脑干功能相对保留定义：大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态的一种状态存在存在觉醒觉醒-睡眠周期睡眠周期无意识睁眼闭眼无意识睁眼闭眼 咀嚼咀嚼 吞咽吞咽 无意义哭笑无意义哭笑，但其无认知功能，呼之不应，不能与外界交流，无认知功能，呼之不应，不能与外界交流，大小便失禁大小便失禁PVS:PVS:脑外伤脑外
6、伤12m,12m,其他其他3m3m脑死亡脑死亡1.先决条件：先决条件：a昏迷原因明确；b排除各种原因的昏迷2.临床判定：临床判定：a深昏迷；b脑干反射全部消失；c.无自主呼吸（靠呼吸机维持，自主呼吸诱发试验证实无自主呼吸）。以上3项必须全部具备3.确认试验：确认试验：aEEG呈电静息；bTCD无脑血流灌注现象；c体感诱发电位P14以上波形消失。以上3项中至少有1项阳性4.脑死亡观察时间：脑死亡观察时间：首次判定后观察12h，复查无变化方可最后判定为脑死亡v 昏迷发病过程&缓急,伴发症状&体征v 昏迷为首发症状或在病程中出现v 昏迷前有何疾病v 外伤&药物毒物农药中毒史v 引起昏迷的内科疾病v
7、短暂昏迷需询问癫痫史v 注意与晕厥鉴别病史采集病史采集眼眼 征征对对疼疼痛痛刺刺激激的的反反应应脑脑 干干 反反 射射瘫瘫 痪痪 体体 征征脑脑 膜膜 刺刺 激激 征征 检查内容检查内容 意识障碍检查意识障碍检查一一 般般 检检 查查v 高热-感染性或炎症性疾病v 体温过高-中暑或中枢性高热v 体温过低-休克甲状腺功能低下低血糖冻伤 或镇静安眠药(如巴比妥类)过量1.体温一般检查一般检查2.脉搏v 缓慢有力:颅内压增高v过缓(40次/min):房室传导阻滞心肌梗死v过速:休克心力衰竭高热甲亢危象v不齐:心脏病v微弱无力:休克内出血3.呼吸v 深快规律性呼吸:糖尿病酸中毒v 浅速规律性呼吸:休克
8、心肺疾病药物中毒潮式呼吸:大脑半球广泛损害中枢神经源性过度呼吸:中脑被盖部病变长吸式呼吸:脑桥上部病变丛集式呼吸:脑桥下部病变失调式呼吸:延髓下部损害一般检查一般检查A 大脑半球广泛损害-潮式呼吸B 中脑被盖部-中枢神经源性过度呼吸3.呼吸-异常节律一般检查一般检查C.脑桥上部病变-长吸式呼吸D.脑桥下部病变-丛集式呼吸E.延髓下部损害-失调式呼吸3.呼吸-异常节律一般检查一般检查过高-脑出血高血压脑病颅内压增高过低-脱水休克心肌梗死镇静药中毒4.血压一般检查一般检查5.气味v 酒味-急性酒精中毒v 肝臭味-肝昏迷v 苹果味-糖尿病酸中毒v 大蒜味-敌敌畏中毒v 氨味-尿毒症6.皮肤粘膜v黄染
9、:肝昏迷药物中毒v发绀:心肺疾病等引起缺氧v多汗:有机磷中毒甲亢危象低血糖v苍白:休克贫血低血糖v潮红:高热阿托品类CO中毒征一般检查一般检查7.头颅外伤体征一般检查一般检查v眶周淤斑或称熊猫眼vBattle征:耳后乳突骨表面肿胀变色v鼓膜血肿:鼓膜后积血v脑脊液鼻漏或耳漏:颅底骨折v凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀1.瞳孔瞳孔2.眼底眼底3.眼球位置眼球位置4.眼球运动眼球运动眼征眼征瞳孔瞳孔v一侧瞳孔散大固定 -该侧动眼神经受损,常见于钩回疝v双侧瞳孔散大固定 -中脑受损脑缺氧阿托品类中毒等v双侧瞳孔针尖样缩小-脑桥被盖损害 如脑桥出血有机磷中毒吗啡类中毒v一侧瞳孔缩小-Horner征 瞳孔散大
10、瞳孔缩小瞳孔散大眼征眼征眼底眼底v 有否视乳头水肿、出血视乳头水肿视乳头出血眼征眼征眼征眼征眼球位置眼球位置 v突出:甲亢、眶内肿瘤、动眼神经麻痹v凹陷:Horner征颈髓病变 眼球运动眼球运动v双眼同向性偏斜v垂直性眼球运动障碍v眼球向下向内偏斜 v分离性眼球运动v眼球浮动眼征眼征对疼痛刺激的反应对疼痛刺激的反应v用力压眶上缘胸骨,判定昏迷患者疼痛反应v定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度 v健侧上肢防御反应,病侧无v面部疼痛表情可判断有无面瘫v去皮层强直、去脑强直、对疼痛无反应瘫痪体征瘫痪体征v 观察昏迷患者自发活动减少-判定肢体瘫v 偏瘫侧下肢常呈外旋位v 足底疼痛刺激下肢回缩反应差消失,可
11、见病理征v 坠落试验:将患者双上肢同时托举后突然放开,任其坠落,瘫痪侧上肢坠落较快 下肢坠落试验下肢坠落试验图图4-1 4-1 下肢坠落试验下肢坠落试验头眼反射（玩偶头试验）头眼反射（玩偶头试验）头部向左右上下转动,眼球向头部运动相反方向移动,然后逐渐回到中线位 v 大脑半球弥漫性病变导致昏迷,可出现，脑干病变反射消失v 头向一侧转动无反射(向对侧存在)-该侧脑干病变脑干反射脑干反射眼前庭反射（冷热水试验）v注射器向一侧外耳道注入1ml冰水v半球弥漫性病变而脑干功能正常:双眼向冰水灌注侧强直性 同向运动v反应完全缺如:脑桥水平病变脑干反射脑干反射角膜反射角膜反射v如果脑桥上部和中脑未受累及，角
12、膜反射存在脑干反射脑干反射脑干反射脑干反射睫脊反射睫脊反射v给予颈部皮肤疼痛刺激时可引起双侧瞳孔散大，此反射存在提示下位脑干、颈髓、上胸段脊髓及颈交感神经功能正常瞳孔对光反射瞳孔对光反射v光照一侧瞳孔，引起双侧瞳孔缩小的反应，反映中脑水平的功能脑膜刺激征脑膜刺激征屈颈试验克匿格(Kernig)征v脑膜炎SAH,但深昏迷时消失v脑膜刺激征伴发热-CNS感染v不伴发热合并短暂昏迷-SAH布鲁津斯基(Brudzinski)试验弛缓或下弛缓或下肢屈曲肢屈曲 眼前庭反射消眼前庭反射消失失 针尖大小，对光针尖大小，对光反应（反应（）共济失调性呼共济失调性呼吸吸延髓上部延髓上部去大脑强去大脑强直直 眼前庭反
13、射消眼前庭反射消失失 针尖大小，对光针尖大小，对光反应（反应（）丛集式呼吸丛集式呼吸桥脑下部桥脑下部去大脑强去大脑强直直 病变侧头眼反病变侧头眼反射消失射消失 针尖大小、对光针尖大小、对光反应（反应（）长吸气呼吸长吸气呼吸中脑下部和中脑下部和桥脑上部桥脑上部 去皮层强去皮层强直直 病变侧头眼反病变侧头眼反射消失射消失 不规则、对光反不规则、对光反应（应（）神经源性过度神经源性过度呼吸呼吸中脑被盖部中脑被盖部伸展过度伸展过度 头眼反射存在头眼反射存在 小、对光反应小、对光反应（+）潮式呼吸潮式呼吸间脑间脑疼痛反应疼痛反应 反射性眼球反射性眼球运动运动 瞳孔瞳孔 呼吸模式呼吸模式损害水平损害水平昏
14、迷患者的病变定位昏迷患者的病变定位昏迷患者检查应重点而简捷,例如,瞳孔对光反射玩偶头试验(转头时眼球向相反方向移动)眼前庭反射(冷水刺激鼓膜诱发眼球运动)疼痛刺激引起运动反应性质(特别是双侧对称性)脑膜刺激征等 昏迷的鉴别昏迷的鉴别是不是昏迷：是不是昏迷：v癔病v木僵状态v闭锁综合征昏迷患者的评价最重要的是:局灶神经系统体征、脑膜刺激征鉴别结构性脑病变或弥漫性脑病所致存在其他脑干功能受损而瞳孔反应正常,是诊断代谢性脑病的金指标 v代谢中毒性疾病(肝肾肺性脑病、糖尿病酮症酸中毒高渗性昏迷低血糖、缺血缺氧性脑病、电解质紊乱、药物酒精农药中毒)v脑弥漫性损害(脑膜炎SAH癫痫发作)v结构性脑病(脑出血大面积脑梗死占位病变)昏迷的病因昏迷的病因总结总结v昏迷是由影响双侧大脑半球或脑干网状激活系统的病变引起。v昏迷的原因：结构性脑病，脑弥漫性损害，代谢性脑病。v检查：判定瞳孔光反射、玩偶头试验是否消失，对疼痛的反应性质是否双侧对称，有无脑膜刺激征。v尽快排除低血糖、中毒、癔症