《CKD中丙型肝炎预防、诊断、评估和治疗的指南解读kcl.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《CKD中丙型肝炎预防、诊断、评估和治疗的指南解读kcl.pptx（47页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、CKD中丙型肝炎预防、诊断、中丙型肝炎预防、诊断、评估和治疗的指南解读评估和治疗的指南解读山西医科大学第二医院肾内科山西医科大学第二医院肾内科 李荣山李荣山概概述述慢慢性性肾肾脏脏疾疾病病（CKD）患患者者中中丙丙型型肝肝炎炎病病毒（毒（HCV）感染的发生率较普通人群高。）感染的发生率较普通人群高。处于处于CKD各个阶段的患者均可感染各个阶段的患者均可感染HCV。而且而且HCV本身可以引起肾脏损害。本身可以引起肾脏损害。HCV感感染染是是一一个个世世界界性性问问题题，在在发发达达国国家家和发展中国家都存在。和发展中国家都存在。概概述述2008年年，全全球球改改善善肾肾脏脏病病预预后后委委员员会
2、会（KDIGO）组组织织国国际际上上肾肾脏脏病病学学、感感染染病病学学和和病病毒毒学学等等方方面面专专家家，历历时时3年年左左右右，完完成成了了全全球球第第一一个个有有关关CKD患患者者HCV感感染染问问题题的的临临床床指指南南慢慢性性肾肾脏脏疾疾病病中中丙丙型型肝肝炎炎预预防防、诊诊断断、评评价和治疗指南。价和治疗指南。该该指指南南共共分分为为5个个部部分分，包包括括丙丙肝肝病病毒毒检检测测、合合理理治治疗疗、用用药药选选择择、如如何何在在血血透透中中心心预预防防丙丙肝肝播播散散、肾肾移移植植时时供供肾肾者者或或受受肾肾者者丙丙肝肝感感染染的的处处置置原原则则及及方方法法、丙丙肝肝相相关关肾
3、肾炎炎的的诊断与治疗等内容。诊断与治疗等内容。推荐强度推荐强度推荐推荐强度强度推荐描述推荐描述推荐强度基础推荐强度基础强强一一种种干干预预手手段段“应应该做该做”“高高”质质量量的的依依据据，证证据据确凿，理由充分。确凿，理由充分。中等中等 一一种种干干预预手手段段“应应该考虑该考虑”“中中等等”质质量量的的依依据据，有有一定证据和理由。一定证据和理由。弱弱一一种种干干预预手手段段“应应该建议该建议”“低低”或或“非非常常低低”质质量量的的依依据据，证证据据不不足足，理理由由欠充分。欠充分。指南指南1CKD患者中患者中HCV的检测和评价的检测和评价1.1决定哪些决定哪些CKD患者应当接受患者应
4、当接受HCV检测检测1.1.1建议建议CKD患者接受患者接受HCV感染的检测。（弱）感染的检测。（弱）CKD患患者者中中HCV感感染染的的发发生生率率较较普普通通人人群群高高。在在CKD患患者中检测者中检测HCV感染的主要原因有：感染的主要原因有：1、寻找、寻找CKD的病因（是否是的病因（是否是HCV相关性相关性GN）；）；2、血液透析中心、血液透析中心HCV感染的控制；感染的控制；3、决定肾移植前、后的处理。、决定肾移植前、后的处理。指南指南1CKD患者中患者中HCV的检测和评价的检测和评价1.1.2维维持持性性血血液液透透析析患患者者（CKD5期期透透析析患患者者）和和等等待待肾移植患者应
5、接受肾移植患者应接受HCV感染的检测。（强）感染的检测。（强）在在CKD5期期的的血血液液透透析析患患者者中中，HCV患患病病率率要要远远高高于于普普通通人人群群。特特别别是是在在发发展展中中国国家家，血血液液透透析析患患者者HCV感感染染的的发发生生率率更更高高，在在巴巴西西达达2447%，印印度度为为1245%，约约旦旦为为35%，萨萨特阿拉伯为特阿拉伯为43%。肾肾移移植植后后HCV感感染染的的治治疗疗与与排排斥斥风风险险增增加加相相关关。因因此此，为为选选择择合合适适肾肾移移植植受受体体，强强制制性性检检查查HCV应应该该作作为为移移植植前前评评估估的的一部分，在移植后测试一部分，在移
6、植后测试HCV亦应该是强制性的。亦应该是强制性的。指南指南1CKD患者中患者中HCV的检测和评价的检测和评价1.2关于维持性血液透析患者关于维持性血液透析患者HCV感染的检测感染的检测1.2.1维维持持性性血血液液透透析析患患者者第第一一次次透透析析前前或或者者从从某某一一透透析析中中心心转诊至新的透析中心时，应接受转诊至新的透析中心时，应接受HCV感染的检测感染的检测。（强）。（强）在在HCV低低流流行行的的血血液液透透析析中中心心，起起始始检检测测应应当当考考虑虑采采用用酶酶免免疫疫学学检检测测（EIA）（如如有有可可能能，继继之之检检测测病病毒毒核核酸酸）。（中）（中）在在HCV高高流流
7、行行的的血血液液透透析析中中心心，起起始始检检测测应应当当考考虑虑采采用用核核酸检测方法（酸检测方法（NAT）。（中）。（中）HCV感染的流行情况决定于：感染的流行情况决定于：1、透析方式：血液透析中心透析家庭透析腹膜透析。、透析方式：血液透析中心透析家庭透析腹膜透析。2、血液透析。、血液透析。3、输血史及器官移植之前对供者筛查。、输血史及器官移植之前对供者筛查。4、血透中心、血透中心HCV感染的发生率。感染的发生率。指南指南1CKD患者中患者中HCV的检测和评价的检测和评价血液透析患者血液透析患者HCV感染诊断流程感染诊断流程指南指南1CKD患者中患者中HCV的检测和评价的检测和评价1.2.
8、2对对HCV感感染染检检测测阴阴性性的的血血液液透透析析患患者者，应应考考虑虑每每612月以月以EIA方法重复检测。（中）方法重复检测。（中）EIA及及NAT检检测测阴阴性性的的患患者者被被认认为为是是低低危危患患者者，但但这这些些患患者者如如果果有有ALT的升高或静脉吸毒，其感染的升高或静脉吸毒，其感染HCV的可能性增加。的可能性增加。对于家庭血液透析的患者，复查对于家庭血液透析的患者，复查HCV感染的间期应延长。感染的间期应延长。指南指南1CKD患者中患者中HCV的检测和评价的检测和评价1.2.3当当血血液液透透析析患患者者出出现现不不明明原原因因的的转转氨氨酶酶增增高高时时，应应对其采用
9、核酸检测方法检测对其采用核酸检测方法检测HCV感染（强）感染（强）对对于于可可疑疑急急性性HCV感感染染的的患患者者，抗抗-HCV抗抗体体阴阴性性不不能能排排除除HCV感感染染。这这是是因因为为HCV感感染染之之后后，HCVRNA可可以以在在1-2周内检测到，但抗周内检测到，但抗-HCV抗体需在抗体需在8周后才能检出。周后才能检出。急急性性HCV感感染染的的患患者者，血血清清ALT水水平平升升高高，对对CKD5期期的的患患者者要要常常规规检检测测ALT，若若ALT较较基基础础水水平平明明显显升升高高，提提示示可能有可能有HCV近期感染。近期感染。血血液液透透析析患患者者的的ALT水水平平较较无
10、无肾肾脏脏病病者者低低，无无法法解解释释的的ALT水平升高要及时检测水平升高要及时检测HCV。指南指南1CKD患者中患者中HCV的检测和评价的检测和评价1.2.4如如果果血血液液透透析析中中心心新新出出现现的的HCV感感染染被被疑疑为为医医院院感感染染所所致致，应应采采用用核核酸酸检检测测方方法法检检测测所所有有暴暴露露患者是否感染患者是否感染HCV。（强）。（强）建建议议对对病病毒毒核核酸酸检检测测阴阴性性的的患患者者在在212周周后后重重复检测。（弱）复检测。（弱）如如果果血血液液透透析析中中心心新新出出现现的的HCV感感染染被被疑疑为为医医院院感感染染所所致致，对对该该中中心心的的其其他
11、他患患者者进进行行及及时时检检测测有有利利于于发发现现HCV的的流流行行，从而有利于患者的及时治疗，改善预后。从而有利于患者的及时治疗，改善预后。EIA检检测测阳阳性性而而高高敏敏NAT检检测测阴阴性性的的患患者者提提示示已已经经痊痊愈愈，或或NAT假假阴阴性性，罕罕见见的的原原因因是是间间断断阳阳性性或或低低水水平平病病毒毒血血症症。为为防防止止漏漏诊诊，EIA检检测测阳阳性性而而高高敏敏NAT检检测测阴阴性性的的患患者者建建议议复复查。查。指南指南1小结小结对对于于HCV高高流流行行的的血血透透中中心心，应应该该保保证证每每一一个个患患者者均均进进行行过过一一次次NAT法法检检测测（一一些
12、些EIA法法检检测测阴阴性性的的病病人人实实际际上上HCVRNA是阳性的）。是阳性的）。急急诊诊透透析析的的可可疑疑HCV感感染染患患者者，如如果果没没有有既既往往NAT检检测测的记录，在进入透析前必须进行的记录，在进入透析前必须进行NAT检测。检测。EIA阴阴性性的的患患者者一一旦旦因因为为有有危危险险因因素素改改变变，或或暴暴露露于于HCV感染高危状态时，应该进行感染高危状态时，应该进行NAT检测。检测。来来自自HCV患患病病率率低低的的透透析析中中心心、低低患患病病率率的的地地区区和和国国家家的患者以及低危感染人群应该进行的患者以及低危感染人群应该进行EIA检测。检测。指南指南2CKD患
13、者患者HCV感染的治疗感染的治疗尽尽管管CKD患患者者HCV感感染染的的发发生生率率较较一一般般人人群群高高，但但迄迄今今为为止止所所有有关关于于HCV治治疗疗的的大大型型RCT研研究究均均将将CKD患患者者排排除除在在外外，所所以以对对于于CKD患患者者抗抗病病毒毒治治疗疗的适应症及治疗的安全性、有效性并没有完全确定。的适应症及治疗的安全性、有效性并没有完全确定。本本指指南南是是根根据据CKD患患者者HCV感感染染治治疗疗的的现现有有研研究究结结果果制制定定的的，其其中中也也参参考考了了非非CKD患患者者HCV感感染染治治疗疗的内容。的内容。指南指南2CKD患者患者HCV感染的治疗感染的治疗
14、以以干干扰扰素素为为基基础础的的治治疗疗方方法法在在不不同同的的研研究究中中千千差差万万别别，使使得得它它们们之之间间的的比比较较非非常常困困难难。因因此此，借借鉴鉴非非CKD患患者者HCV感感染染治治疗疗的成熟经验非常重要。的成熟经验非常重要。指南指南2CKD患者患者HCV感染的治疗感染的治疗2.1感染感染HCV的的CKD患者的抗病毒药物治疗评价患者的抗病毒药物治疗评价2.1.1建议对感染建议对感染HCV的的CKD患者进行抗病毒治疗评价。（弱）患者进行抗病毒治疗评价。（弱）对对于于CKD患患者者HCV感感染染治治疗疗方方法法的的选选择择应应该该以以肝肝脏脏组组织织学学改改变变、年龄、并发症及
15、对治疗的耐受性为基础。年龄、并发症及对治疗的耐受性为基础。NIH早早在在2002年年的的共共识识指指出出，对对于于HCV感感染染患患者者在在治治疗疗之之前前进进行行肝肝活活检检并并非非必必需需。这这个个指指南南认认为为只只有有对对HCV基基因因型型为为1、4型型的的患患者者，需需要要进进行行肝肝活活检检，而而对对于于基基因因型型为为2、3型型的的患患者者，不不必必进进行行肝肝活活检检，因因为为这这些些病病人人对对治治疗疗的的反反应应性性很很高高（在在80%以以上上）。必必需需指指出出的的是是，这这些些研研究究中中研研究究对对象象是是排排除除了了CKD患患者者的。因此，这些原则用于的。因此，这些
16、原则用于CKD患者只能作为参考。患者只能作为参考。指南指南2CKD患者患者HCV感染的治疗感染的治疗2.1.2建建议议根根据据抗抗病病毒毒治治疗疗的的潜潜在在益益处处和和危危险险性性决决定定是是否否治治疗疗和和如如何何治治疗疗，这这些些潜潜在在的的益益处处和和危危险险性性包包括括预预期期的的生生存期、是否需要肾移植以及可能发生的并发症。（弱）存期、是否需要肾移植以及可能发生的并发症。（弱）成成功功的的治治疗疗可可能能带带来来的的益益处处有有：延延缓缓肝肝脏脏疾疾病病的的进进展展和和减减少少HCV患患者者移移植植以以后的并发症。后的并发症。然然而而，因因为为HCV感感染染并并无无明明显显症症状状
17、，对对于于由由于于并并发发症症（如如心心血血管管并并发发症症）预预计计的的生生存存时时间间不不足足5年年的的患患者者，特特别别是是对对肝肝活活检检无无广广泛泛纤纤维维化化的的患患者者，不不建建议议抗抗HCV治疗。治疗。研研究究表表明明，以以干干扰扰素素为为基基础础的的抗抗病病毒毒治治疗疗对对于于维维持持性性血血液液透透析析患患者者持持续续病病毒毒学应答（学应答（SVR）尚可，但总体效果并不理想。）尚可，但总体效果并不理想。维维持持性性血血液液透透析析患患者者对对干干扰扰素素的的耐耐受受性性不不能能非非CKD患患者者。而而且且对对于于IFN的的副副作作用用，维维持持性性血血液液透透析析患患者者表
18、表现现与与一一般般患患者者不不同同。对对于于CKD患患者者，除除感感冒冒样样症症状外，其他导致状外，其他导致IFN治疗中断的副作用包括神经系统和心血管的异常。治疗中断的副作用包括神经系统和心血管的异常。对对于于治治疗疗的的反反应应性性，三三分分之之一一的的维维持持性性血血液液透透析析患患者者达达到到SVR，而而非非CKD患患者，者，1型达到型达到SVR的比例为的比例为4246%。2、3型为型为7682%。指南指南2CKD患者患者HCV感染的治疗感染的治疗2.1.3CKD患患者者（肾肾移移植植受受者者除除外外）发发生生急急性性HCV感感染染时时，不不建建议议给给予予12周周以以上上的的观观察察期
19、期来来判判定定是是否否会会出出现现自自发发病病毒清除，而应立即开始抗病毒治疗。（弱）毒清除，而应立即开始抗病毒治疗。（弱）本本条条指指南南的的强强度度等等级级很很低低。原原始始支支撑撑材材料料来来源源于于维维持持性性血血透透患患者在透析过程中发生感染。者在透析过程中发生感染。透透析析患患者者急急性性HCV感感染染的的相相关关资资料料很很少少。最最近近有有报报道道，HCVRNA自自发发永永久久清清除除率率为为530%。急急性性HCV感感染染后后HCVRNA的的清清除除发发生生于于12周周后后，在在12月月之之后后仍仍保保持持SVR。目目前前的的研研究究提提示示透析患者透析患者SVR较一般人群（较
20、一般人群（50%）低。）低。指南指南2CKD患者患者HCV感染的治疗感染的治疗2.1.4建建议议对对HCV感感染染的的肾肾移移植植患患者者进进行行治治疗疗（见见指指南南4部分）。（弱）部分）。（弱）HCV感染的肾移植受者移植肾生存期和寿命均低于未感染者。感染的肾移植受者移植肾生存期和寿命均低于未感染者。肾肾移移植植后后血血清清抗抗-HCV阳阳性性的的患患者者易易合合并并急急性性肾肾炎炎、移移植植肾肾脏脏HCV相关性肾炎和慢性移植物肾病。相关性肾炎和慢性移植物肾病。因因为为易易发发生生这这些些肝肝外外并并发发症症，HCV感感染染的的肾肾移移植植处处理理与与未未感感染染者者不不同同。对对于于HCV
21、感感染染的的CKD患患者者即即使使肝肝活活检检提提示示肝肝脏脏病病变没有达到需要抗病毒治疗的程度，也推荐开始抗病毒治疗变没有达到需要抗病毒治疗的程度，也推荐开始抗病毒治疗。指南指南2CKD患者患者HCV感染的治疗感染的治疗2.1.5对对于于HCV感感染染的的肾肾移移植植受受者者，以以干干扰扰素素为为基基础础的的治治疗疗易易导导致致移移植植物物排排斥斥（包包括括纤纤维维淤淤胆胆性性肝肝炎炎及及危危及及生生命命的的血血管管炎炎），建建议议仅仅仅仅在在治治疗疗益益处处明明确确超超过过这这些些不不良良后后果果时时给予治疗给予治疗。（弱）。（弱）移植肾功能障碍或丧失是移植后移植肾功能障碍或丧失是移植后I
22、FN治疗常见的并发症。治疗常见的并发症。抗抗病病毒毒治治疗疗的的中中断断最最常常见见的的原原因因与与IFN诱诱导导的的急急性性排排斥斥反反应应有有关关，这这种种排排斥斥反反应应常常是是糖糖皮皮质质激激素素抵抵抗抗型型的的，而而且且损损伤伤不不可可逆逆。有有报报道道IFN单单一一或或联联合合（利利巴巴韦韦林林）治治疗疗后后发发生生移移植植排排斥斥反反应应。美美国国肝肝病病学学会会（AASLD）特特别别指指出出，肾肾移移植植是是IFN治治疗疗HCV感感染染的的禁忌症。禁忌症。但这方面的证据目前尚不充分。但这方面的证据目前尚不充分。指南指南2CKD患者患者HCV感染的治疗感染的治疗2.1.6建建议议
23、对对HCV相相关关的的肾肾小小球球肾肾炎炎患患者者进进行抗病毒治疗（见指南行抗病毒治疗（见指南5.3）。（弱）。（弱）指南指南2CKD患者患者HCV感染的治疗感染的治疗2.2根据根据CKD分期决定分期决定HCV感染的治疗感染的治疗CKD患患者者肾肾功功能能情情况况对对抗抗HCV药药物物的的药药代代动动力力学学有有重重要要影影响响。肾肾脏脏的的滤滤过过和和分分解解作作用用对对于于IFN和和利利巴巴韦韦林林的的清清除除具具有有重重要要作作用用，对对CKD患患者者应应该该慎慎用用，且且根根据据肾肾功能调整用量。功能调整用量。指南指南2CKD患者患者HCV感染的治疗感染的治疗2.2.1对对于于CKD1
24、期期和和2期期的的HCV感感染染患患者者，建建议议与与普普通通的的HCV感感染染者者治治疗疗一一样样，可可采采用用聚聚乙乙二二醇醇干干扰扰素素和和利利巴巴韦韦林林联联合治疗。（弱）合治疗。（弱）建议根据患者的耐受情况决定和调整利巴韦林剂量。（弱）建议根据患者的耐受情况决定和调整利巴韦林剂量。（弱）对对肾肾功功能能正正常常的的HCV感感染染患患者者的的RCT研研究究显显示示，目目前前最最为为有有效效的的治治疗疗是是每每周周静静脉脉注注射射聚聚乙乙二二醇醇干干扰扰素素联联合合口口服服利利巴巴韦韦林林。这这正正是是目目前前HCV感感染染的的标标准准方方案案。本本指指南南是是根根据据三三个个大大样样本
25、本的随机实验制定的。的随机实验制定的。目目前前的的研研究究显显示示，肾肾功功能能轻轻度度受受损损（GFR大大于于50ml/min）并并不不影影响响IFN和和利利巴巴韦韦林林的的有有效效性性和和安安全全性性。因因此此，指指南南推推荐荐对对于于CKD1期期和和2期期的的HCV感感染染患患者者，可可以以与与普普通通的的HCV感感染染者者治疗一样，采用聚乙二醇干扰素和利巴韦林联合治疗。治疗一样，采用聚乙二醇干扰素和利巴韦林联合治疗。指南指南2CKD患者患者HCV感染的治疗感染的治疗2.2.2CKD3期期、4期期和和非非透透析析的的5期期HCV感感染染患患者者，建建议议采采用用单单剂剂聚聚乙乙二二醇醇干
26、干扰扰素素治治疗疗，并并根根据据肾肾功功能能水水平平调调节节剂剂量。（弱）量。（弱）对对于于CKD3-5期期的的患患者者，聚聚乙乙二二醇醇干干扰扰素素联联合合利利巴巴韦韦林林治治疗疗的的研研究究很很少少。仅仅有有的的资资料料是是关关于于透透析析患患者者的的研研究究。CKD34期期患患者者IFN的清除情况资料有限。的清除情况资料有限。目目前前认认为为可可能能在在这这个个阶阶段段IFN的的清清除除减减少少，需需要要调调整整剂剂量量。肾肾功功能能的的下下降降（CKD34期期）可可能能使使得得干干扰扰素素联联合合利利巴巴韦韦林林治治疗疗的的副副作作用用增增加加。利利巴巴韦韦林林在在溶溶血血性性贫贫血血
27、患患者者是是限限制制使使用用的的，在在CKD患患者者应应用用就就更更加加危危险险，因因为为这这些些患患者者常常有有贫贫血血和和其其他他并并发发症症。其其他指南也不推荐他指南也不推荐GFR小于小于50ml/min的患者使用利巴韦林治疗的患者使用利巴韦林治疗。指南指南2CKD患者患者HCV感染的治疗感染的治疗2.2.3对对于于CKD5期期的的维维持持血血液液透透析析HCV感感染染者者，当当 肾肾 小小 球球 滤滤 过过 率率（GFR）低低 于于 15ml/（min1.73m2）时时，建建议议采采用用干干扰扰素素单单独独治治疗并根据疗并根据GFR调整剂量调整剂量。（弱）。（弱）现现有有的的证证据据支
28、支持持给给予予维维持持血血液液透透析析患患者者单单用用标标准准方方案案的干扰素治疗。的干扰素治疗。研研究究表表明明，标标准准的的IFN治治疗疗方方案案对对于于维维持持血血液液透透析析患患者的病毒学反应较非者的病毒学反应较非CKD患者好。患者好。指南指南2CKD患者患者HCV感染的治疗感染的治疗2.2.4对对于于HCV感感染染的的肾肾移移植植受受者者，且且其其抗抗病病毒毒治治疗疗的的益益处处明明确确超超过过危危害害（见见指指南南2.1.5）时时，建建议议采采用用标准干扰素单独治疗。（弱）标准干扰素单独治疗。（弱）HCV相相关关性性纤纤维维淤淤胆胆性性肝肝炎炎是是干干扰扰素素治治疗疗的的适适应应症
29、症。纤纤维维淤淤胆胆性性肝肝炎炎预预后后不不良良。因因此此，这这种种情情况况下下治治疗疗的的益益处处超超过过其其可可能带来的副作用，应给予干扰素治疗。能带来的副作用，应给予干扰素治疗。指南指南2CKD患者患者HCV感染的治疗感染的治疗2.3CKD患者抗患者抗HCV治疗应答的监测治疗应答的监测2.3.1建建议议以以持持续续病病毒毒学学应应答答（SVR）作作为为抗抗病病毒毒治治疗疗取取得得应应答答的的标标准准，即即抗抗病病毒毒治治疗疗结结束束后后6个个月月HCVRNA仍仍保持清除状态。（保持清除状态。（弱）弱）2.3.2如如果果取取得得SVR，建建议议每每年年检检测测1次次病病毒毒核核酸酸，以以确
30、确保患者的无病毒血症。（弱）保患者的无病毒血症。（弱）对对于于维维持持血血液液透透析析的的患患者者，建建议议每每6个个月月重重复复检检测测病病毒毒核酸核酸1次。（弱）次。（弱）指南指南2CKD患者患者HCV感染的治疗感染的治疗2.3.3所所有有HCV感感染染的的CKD患患者者，不不论论是是否否出出现现治治疗疗应应答，都应对其随访答，都应对其随访HCV相关的并发症。（强）相关的并发症。（强）对对于于有有明明确确临临床床或或者者组组织织学学证证据据的的肝肝硬硬化化患患者者，应应当当每每6个月随访个月随访1次。（强）次。（强）建议对于无肝硬化的患者每年随访建议对于无肝硬化的患者每年随访1次。（弱）次
31、。（弱）指南指南3血液透析中心血液透析中心HCV传播的预防传播的预防3.1血血液液透透析析中中心心应应当当确确保保遵遵循循严严格格的的感感染染控控制制措措施施，防防止包括止包括HCV在内的血源性病原体的传播。（强）在内的血源性病原体的传播。（强）不不推推荐荐将将HCV感感染染患患者者隔隔离离以以替替代代严严格格血血源源传传播播感感染染控制措施。（弱）控制措施。（弱）不推荐不推荐HCV感染患者专用透析机。（中）感染患者专用透析机。（中）在在血血液液透透析析器器复复用用的的透透析析中中心心，在在HCV患患者者透透析析器器复复用用不不可可避避免免情情况况下下，建建议议HCV感感染染患患者者的的透透析
32、析器器在在严严格遵循感染控制措施下复用。（弱）格遵循感染控制措施下复用。（弱）指南指南3血液透析中心血液透析中心HCV传播的预防传播的预防3.2感感染染控控制制措措施施应应当当包包括括有有效效的的卫卫生生防防护护措措施施，防防止止血血液液或或污污染染有有血血液液的的体体液液在在患患者者间间直直接接传传播播或或通通过过污染的设备或物体表面传播。（强）污染的设备或物体表面传播。（强）建建议议对对血血液液透透析析中中心心进进行行整整体体的的常常规规感感染染控控制制措措施监测。（弱）施监测。（弱）指南指南4感染感染HCV的患者肾移植手术前的患者肾移植手术前和手术后的处理和手术后的处理lCKD5期患者期
33、患者HCV感染率要比健康人群高得多。感染率要比健康人群高得多。l很很多多感感染染的的患患者者肾肾移移植植时时从从未未诊诊断断过过肝肝脏脏疾疾病病或或者者对对已已有有的的肝肝脏脏疾疾病病做做过过全全面面评评估估。一一些些研研究究表表明明，这这些些患患者者中中近近25患患者者进进行行肝肝活活检检时时已已经经存存在在明明显显肝肝脏脏纤纤维维化化或或者者硬硬化化。HCV感感染染对对于于CKD5期期患患者者的的是是否否移移植植和和对对移移植植预预后后的的影影响仍然是一个具严峻的临床问题。响仍然是一个具严峻的临床问题。指南指南4感染感染HCV的患者肾移植手术前的患者肾移植手术前和手术后的处理和手术后的处理
34、4.1等待肾移植患者等待肾移植患者HCV感染的评价和处理感染的评价和处理4.1.1对对所所有有等等待待肾肾移移植植的的患患者者都都应应进进行行HCV感感染染的的评评价价（见图）。（强）（见图）。（强）在在HCV低低流流行行的的血血液液透透析析中中心心，应应当当起起始始以以EIA方方法法检检查查HCV感染，感染，EIA检测阳性时，检测病毒核酸。（中）检测阳性时，检测病毒核酸。（中）在在HCV高高流流行行的的血血液液透透析析中中心心，应应当当起起始始以以核核酸酸检检测测方法检查方法检查HCV感染。（中）感染。（中）指南指南4感染感染HCV的患者肾移植手术前的患者肾移植手术前和手术后的处理和手术后的
35、处理移植前移植前HCV感染评估流程感染评估流程指南指南4感染感染HCV的患者肾移植手术前的患者肾移植手术前和手术后的处理和手术后的处理4.1.2HCV感染不应被作为肾移植的禁忌症。（中）感染不应被作为肾移植的禁忌症。（中）虽虽然然有有研研究究表表明明移移植植后后免免疫疫抑抑制制药药物物的的使使用用可可以以促促进进病病毒毒复复制制，由由此此加加重重肝肝脏脏疾疾病病的的进进展展，但但专专家家做做出出上上述述推推荐荐的的理由是：理由是：到到目目前前为为止止有有3个个回回顾顾性性研研究究表表明明，肾肾移移植植对对HCV感感染维持透析的染维持透析的CKD5期患者生存有利；期患者生存有利；没没有有研研究究
36、表表明明与与维维持持透透析析的的感感染染患患者者相相比比肾肾移移植植的的感感染患者预后差；染患者预后差；目目前前肾肾移移植植已已是是全全世世界界HCV感感染染CKD5期期患患者者的的标标准准治疗。治疗。指南指南4感染感染HCV的患者肾移植手术前的患者肾移植手术前和手术后的处理和手术后的处理4.1.3建建议议对对HCV感感染染的的肾肾移移植植患患者者在在移移植植前前进进行行肝肝组组织织学检查。（弱）学检查。（弱）4.1.4对对组组织织学学证证实实为为肝肝硬硬化化，而而临临床床上上表表现现为为代代偿偿性性肝肝病病的的HCV感感染染患患者者，建建议议仅仅仅仅在在研研究究中中心心者者方方可可考考虑虑肾
37、肾移植。（弱）移植。（弱）4.1.5建建议议对对HCV感感染染的的肾肾移移植植患患者者在在移移植植前前考考虑虑进进行行标标准的干扰素治疗。（弱）准的干扰素治疗。（弱）指南指南4感染感染HCV的患者肾移植手术前的患者肾移植手术前和手术后的处理和手术后的处理4.1.6建建议议对对已已列列入入肾肾移移植植等等待待名名单单的的患患者者进进行行HCV感感染染评价。（弱）评价。（弱）对对于于从从未未检检测测过过HCV感感染染的的患患者者，建建议议在在HCV低低流流行行的的透透析析中中心心采采用用EIA方方法法检检测测HCV感感染染，EIA检检测测阳阳性性时时检检测测病病毒毒核核酸酸；在在HCV高高流流行行
38、的的透透析析中中心心，利利用用核核酸酸检检测测方方法法确确定其是否有病毒感染（见指南定其是否有病毒感染（见指南1.1.1）。（弱）。（弱）对对于于既既往往病病毒毒血血症症不不清清楚楚的的HCV感感染染患患者者，建建议议将将其其归归为为病情不明者，给予全面评价肝脏疾病的严重性。（弱）病情不明者，给予全面评价肝脏疾病的严重性。（弱）指南指南4感染感染HCV的患者肾移植手术前的患者肾移植手术前和手术后的处理和手术后的处理在在列列入入肾肾移移植植等等待待名名单单前前已已接接受受抗抗病病毒毒治治疗疗并并取取得得SVR的的患患者者，至至少少每每年年重重复复对对其其检检测测1次次病病毒毒核核酸酸（见见指指南
39、南2.3.2）（弱弱）；病病毒毒核核酸酸检检测测阳阳性性时时，建建议议将将该该肾肾脏脏病病患患者者纳纳入入HCV感感染染系系列列，并并对对其其者者进进行行全全面面的的肝肝脏脏疾疾病病评价。（弱）评价。（弱）对对已已有有过过肝肝组组织织学学检检查查，但但抗抗病病毒毒治治疗疗失失败败或或拒拒绝绝治治疗疗的的HCV感感染染患患者者，建建议议根根据据其其组组织织学学分分期期情情况况，在在列列入入肾肾移植等待名单后每移植等待名单后每35年重复肝活年重复肝活检。（弱）检。（弱）指南指南4感染感染HCV的患者肾移植手术前的患者肾移植手术前和手术后的处理和手术后的处理4.2HCV感染的肾脏供者的肾脏利用感染的
40、肾脏供者的肾脏利用4.2.1对对所所有有肾肾移移植植供供体体都都应应进进行行HCV感感染染检检测测。（强）（强）建建议议同同时时采采用用EIA和和核核酸酸检检测测方方法法检检测测HCV感感染染。（弱）（弱）4.2.2建建议议将将HCV感感染染的的肾肾脏脏供供体体，严严格格限限制制于于HCV病毒核酸阳性的肾移植受者。（弱）病毒核酸阳性的肾移植受者。（弱）指南指南4感染感染HCV的患者肾移植手术前的患者肾移植手术前和手术后的处理和手术后的处理4.3维持性免疫抑制剂的使用维持性免疫抑制剂的使用所所有有目目前前常常规规使使用用的的维维持持性性免免疫疫抑抑制制剂剂可可用用于于HCV感感染的肾移植受者。（
41、弱）染的肾移植受者。（弱）目目前前HCV感感染染受受者者最最合合适适的的免免疫疫抑抑制制剂剂使使用用方方法法仍仍没没有有确确定定，专专家家认认为为当当前前所所有有常常规规的的免免疫疫抑抑制制剂剂使使用用方方法法都都适适用用于于HCV感感染染肾肾移植受者。移植受者。鉴鉴于于大大多多数数免免疫疫抑抑制制剂剂都都有有促促进进病病毒毒复复制制的的不不良良反反应应，所所以以具具体体使使用用时时要要根根据据不不同同个个体体，权权衡衡用用药药对对HCV相相关关肝肝脏脏内内外外并并发发症症的的影影响响和和排排异异风风险险来来选选择择特特定定的的抗抗排排异异药药物物。尽尽可可能能使使用用最最少少量量的的维维持持
42、免免疫疫抑抑制制药药物物达达到到有有效效的的抗抗排排异异效效果果，术术后后小小心心监监测测术术后后并并发症和肝脏疾病，兼顾安全性和有效性。发症和肝脏疾病，兼顾安全性和有效性。指南指南4感染感染HCV的患者肾移植手术前的患者肾移植手术前和手术后的处理和手术后的处理4.4肾移植受者肾移植受者HCV相关并发症处理相关并发症处理4.4.1建建议议对对HCV感感染染的的肾肾移移植植受受者者，移移植植6个个月月后后至少每年评价至少每年评价1次肝脏疾病情况。（弱）次肝脏疾病情况。（弱）4.4.2对对于于HCV感感染染的的肾肾移移植植受受者者，当当抗抗病病毒毒治治疗疗的的益益处处明明显显超超过过危危险险性性时
43、时（见见指指南南2.1.5和和2.2.4），建建议采用标准干扰素单独治疗。（弱）议采用标准干扰素单独治疗。（弱）指南指南4感染感染HCV的患者肾移植手术前的患者肾移植手术前和手术后的处理和手术后的处理4.4.3建建议议对对HCV感感染染的的肾肾移移植植受受者者进进行行移移植植后后是否出现高血糖症的筛查。（弱）是否出现高血糖症的筛查。（弱）鉴鉴于于使使用用免免疫疫抑抑制制剂剂有有致致糖糖尿尿病病的的不不良良反反应应，要要优优化化使使用用剂剂量量，在在获获得得满满意意抗抗排排异异作作用用的的同同时时减减少少高高血糖风险。血糖风险。指南指南4感染感染HCV的患者肾移植手术前的患者肾移植手术前和手术后
44、的处理和手术后的处理4.4.4建建议议对对HCV感感染染的的肾肾移移植植受受者者至至少少每每36月月检检测测1次蛋白尿。（弱）次蛋白尿。（弱）对对于于2次次或或以以上上检检测测尿尿蛋蛋白白/肌肌酐酐大大于于1或或24小小时时尿尿蛋蛋白白大大于于1克克的的新新发发尿尿蛋蛋白白阳阳性性患患者者，建建议议对对移移植植物物进进行行组组织织学学检检查查，包包括括免免疫疫荧荧光光和和电电子子显显微微镜镜检检查查。（弱）（弱）指南指南4感染感染HCV的患者肾移植手术前的患者肾移植手术前和手术后的处理和手术后的处理4.4.5 由由于于移移植植物物排排斥斥的的危危险险性性，建建议议对对伴伴有有HCV相相关关肾肾
45、小小球球肾肾炎炎的的肾肾移移植植受受者者不不进进行行以以干干扰扰素素为为基基础础的的抗抗病病毒毒治治疗疗，除除非非治治疗疗的的益益处处超超过过治治疗的危险性。（弱）疗的危险性。（弱）指南指南5伴有伴有HCV感染者的肾脏疾病诊感染者的肾脏疾病诊断和处理断和处理5.1建建议议HCV感感染染者者至至少少每每年年进进行行蛋蛋白白尿尿、血血尿尿，eGFR检检查查，以以发发现现可可能能的的HCV相相关关肾肾脏脏疾疾病病。（弱）（弱）5.2对对于于具具有有肾肾小小球球肾肾炎炎临临床床证证据据的的HCV感感染染患患者，建议进行肾脏活检。（弱）者，建议进行肾脏活检。（弱）指南指南5伴有伴有HCV感染者的肾脏疾病
46、诊感染者的肾脏疾病诊断和处理断和处理5.3对对于于HCV相相关关肾肾小小球球疾疾病病患患者者，特特别别是是膜膜增增殖殖性性肾肾小小球球肾肾炎炎患患者者，可可考考虑虑指指南南2.2中中的的抗抗病病毒毒治治疗疗。（弱）（弱）HCV相相关关肾肾病病抗抗病病毒毒治治疗疗推推荐荐使使用用标标准准IFN或或者者聚聚乙乙二二醇修饰的醇修饰的IFN加上利巴韦林至少加上利巴韦林至少12个月个月。非非冷冷球球蛋蛋白白血血症症的的MPGN和和膜膜性性肾肾小小球球肾肾炎炎(MGN)患患者者治治疗疗使使用用标标准准IFN、聚聚乙乙二二醇醇修修饰饰的的IFN或或者者IFN加加上上利利巴巴韦林。韦林。指南指南5伴有伴有HC
47、V感染者的肾脏疾病诊感染者的肾脏疾病诊断和处理断和处理对对于于冷冷球球蛋蛋白白血血症症性性肾肾脏脏疾疾病病患患者者，建建议议考考虑虑免免疫疫抑制剂治疗。（弱）抑制剂治疗。（弱）免疫抑制药物包括类固醇药物、环磷酰胺、利妥昔单抗。免疫抑制药物包括类固醇药物、环磷酰胺、利妥昔单抗。结结语语KDIGO指南是以目前发表的文献为基础制定的。指南是以目前发表的文献为基础制定的。由由于于目目前前关关于于CKD患患者者的的HCV感感染染相相关关研研究究甚甚少少，本本指指南南的的许许多多方方面面参参考考了了非非CKD患患者者的的相相关关内内容容，因此，不可避免地带来一些偏颇。因此，不可避免地带来一些偏颇。在在临临床床工工作作中中医医生生要要结结合合具具体体的的医医疗疗条条件件及及患患者者情情况况，参照该指南进行使用。参照该指南进行使用。谢谢谢谢!