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1、神经系统疾病伴发的抑郁症状第1页，共69页，编辑于2022年，星期一 n 神神经经系系统统疾疾病病通通常常伴伴有有抑抑郁郁症症状状。然然而而，抑抑郁郁与与神神经经系系统统障障碍碍之之间间的的关关系系是是复复杂杂的的。在在这这一一章章节节，需需要要弄弄清清楚楚的的问问题题是是，每每一一个个特特异异性性神神经经系系统统疾疾病病的的相相关问题。关问题。n Ron(1995)将将神神经经系系统统障障碍碍分分为为3种种类类型型：(a)广广泛泛性性障障碍碍（如如阿阿尔尔采采木木氏氏病病，多多发发性性硬硬化化）；(b)局局部部性性障障碍碍（帕帕金金森森氏氏病病，亨亨廷廷顿顿氏氏舞舞蹈蹈病病）；(c)局局灶灶
2、性性障障碍碍（中中风风、肿肿瘤瘤）。这这些些内内容容将将在在本本章章节节讨讨论论，但但阿阿尔尔采采木木氏氏病病和和肿肿瘤瘤将将在在其其它它章章节节讨论。讨论。n 介绍介绍第2页，共69页，编辑于2022年，星期一神经系统疾病患者伴发精神问题的患病率神经系统疾病患者伴发精神问题的患病率n有有几几项项研研究究试试图图探探索索神神经经系系统统障障碍碍伴伴发发抑抑郁郁症症状状的的患患病病率率，但这些研究的结果和结论存在差异。但这些研究的结果和结论存在差异。nKirk 和和 Saunders(1977)对对2716例例神神经经系系统统疾疾病病的的门门诊诊患患者者，根根据据临临床床检检查查进进行行的的回回
3、顾顾性性研研究究显显示示，原原发发性性精精神神障障碍碍的的发发生生率率为为13.2%，其其中中82%为为神神经经症症和和人人格格障障碍碍，17%为为情情感感性性障障碍碍，仅仅有有1%是是精精神神分分裂裂症症。他他们们在在1979年年对对342例例神神经经系系统统疾疾病病的的门门诊诊患患者者，由由神神经经病病学学专专家家根根据据临临床床检检查查及及总总体体健健康康问问卷卷(GHQ)进进行行的的前前瞻瞻性性研研究究发发现现，27%伴伴有有精精神神病病性性障障碍碍。而而GHQ的的划划界界分分为为11/12时时，精精神神障障碍碍的的共共病病率率为为48%，GHQ的分界分为的分界分为26/27时，精神障
4、碍的共病率为时，精神障碍的共病率为21%。第3页，共69页，编辑于2022年，星期一nDePaulo 和和 Folstein(1978)使使用用简简易易精精神神状状态态检检查查(MMS)及及GHQ对对226例例住住院院的的神神经经疾疾病病患患者者进进行行的的认认知知测测查查显显示示，67%的的患患者者存存在在认认知知损损害害、情情感感障障碍碍或或二二者者均均有有；根根据据GHQ得得分分（1/5或或更更高高），有有50%的的患患者者存存在在情情感感障障碍碍。其其中中，30%的的精精神神病病性性障障碍碍患患者者没没有有被被诊诊治治的的内内科科医医生生识识别别出出来来，在在研研究究期期间间，仅仅有有
5、9%的的患患者者接接受受了了精精神神科科的的治治疗疗。在在这这一一研研究究中中，最最常常见见的的神经病学的诊断是脑血管疾病神经病学的诊断是脑血管疾病(22%)。神经系统疾病患者伴发精神问题的患病率神经系统疾病患者伴发精神问题的患病率第4页，共69页，编辑于2022年，星期一神经系统疾病患者伴发精神问题的患病率神经系统疾病患者伴发精神问题的患病率nDePaulo在在1980年年使使用用MMS及及GHQ对对197例例住住院院的的神神经经疾疾病病患患者者再再次次进进行行的的调调查查显显示示，50%的的患患者者存存在在情情感感障障碍碍。根根据据 GHQ得得 分分，重重 症症 肌肌 无无 力力(73%a
6、bnormal)和和 多多发发性性硬硬化化(68%)患患者者伴伴发发情情感感障障碍碍的的发发生生率率最最高高，其其次次是是帕帕金金森森氏氏病病（50.6%）和和中中风风（50%），再再次次是肌萎缩侧索硬化是肌萎缩侧索硬化(15%)。第5页，共69页，编辑于2022年，星期一nSchiffer(1983)对对241例例伴伴有有情情感感症症状状的的神神经经系系统统疾疾病病的的门门诊诊和和住住院院患患者者进进行行了了系系统统的的研研究究，使使用用简简明明精精神神病病评评定定量量表表(BPRS)对对16项项症症状状进进行行评评定定。结结果果发发现现101(41.9%)例例患患者者符符合合DSM-III
7、的的症症状状学学标标准准，总总体体而而言言，住住院院和和门门诊诊的的神神经经系系统统疾疾病病患患者者中中，17.5%的的患患者者伴伴有有原原发发性性精精神神病病性性障障碍碍。最最常常见见的的精精神神病病学学诊诊断断是是转转换换性性障障碍碍和和躯躯体体形形式式障障碍碍，而而抑抑郁郁(N=2)和和焦焦虑虑(N=4)共共占占2.5%。59(24%)例例患患者者伴伴有有继继发发性性的的精精神神病病性性障障碍碍，其其中中最最常常见见的的是是酒酒精精滥滥用用和和抑抑郁郁障障碍碍。其其次次是是癫癫痫痫、疼疼痛痛综综合合症症(N=5)和和焦焦虑虑。在在本本研研究究中中，38例例(65%)患者的神经学障碍和精神
8、病学障碍相互加重。患者的神经学障碍和精神病学障碍相互加重。神经系统疾病患者伴发精神问题的患病率神经系统疾病患者伴发精神问题的患病率第6页，共69页，编辑于2022年，星期一nBridges 和和 Goldberg(1984)使使用用 GHQ和和临临床床检检查查问问卷卷(CIS).对对100例例系系统统疾疾病病的的住住院院患患者者进进行行了了精精神神病病共共患患率率的的调调查查，结结果果显显示示精精神神病病共共患患率率为为39%，其其中中72%未未被被神神经经科科医医生生识识别别出出来来。在在这这一一研研究究中中，GHQ的的划划界界分分为为11/12。根根据据CIS得得分分判判断断，多多数数患患
9、者者伴伴有有轻轻度度的的情情感感性性障障碍碍：抑抑郁郁状状态态(24%)、抑抑郁郁焦焦虑虑混混合合状状态态(6%)、焦焦虑虑状状态态(4%)。神经系统疾病患者伴发精神问题的患病率神经系统疾病患者伴发精神问题的患病率第7页，共69页，编辑于2022年，星期一神经系统疾病患者伴发精神问题的患病率神经系统疾病患者伴发精神问题的患病率nSchofield 和和 Duane(1987)检检查查199例例神神经经系系统统疾疾病病的的住住院院患患者者，结结果果发发现现最最常常见见的的精精神神病病学学诊诊断断是是反反应应性性抑抑郁郁，占占36%；躁躁狂狂抑抑郁郁性性精精神神病病占占2%。最最常见的神经系统疾病
10、是癫痫（常见的神经系统疾病是癫痫（21%）。）。第8页，共69页，编辑于2022年，星期一神经系统疾病患者伴发精神问题的患病率神经系统疾病患者伴发精神问题的患病率nCreed 等等（1990）使使用用CIS和和IBQ对对133例例住住在在神神经经科科病病房房的的患患者者进进行行了了调调查查，以以评评价价器器质质性性神神经经系系统统疾疾病病、精精神神病病性性障障碍碍和和异异常常疾疾病病行行为为的的共共病病情情况况。结结果果显显示示，许许多多患患者者既既有有明明确确的的器器质质性性疾疾病病，也也存存在在精精神神病病性性障障碍碍的的躯躯体体表表现现（“躯躯体体化化”）。有有1/3的的病病人人存存在在
11、这这两两类类疾疾病病或或两两种种疾疾病病，或或没没有有被被明明确确诊诊断断。在在这这一一研研究究中中，作作者者不不仅仅试试图图了了解解神神经经系系统统疾疾病病的的患患者者何何时时出出现现精精神神病病性性障障碍碍，也也讨讨论论了了神神经经系系统统疾疾病病的的患患者者出出现现“原原发发性性”和和“继继发发性性”精精神神病病性性障障碍碍的的问问题题。78例例患患者者没没有有被被认认为为是是明明确确的的器器质质性性疾疾病病，45例例患患者者伴伴有有情情感感性性障障碍碍，其其中中31(40%)例例为为抑抑郁郁、13(17%)例例为为焦焦虑虑、1（1%）为为轻轻躁躁狂狂(Creed et al.,1990
12、)。第9页，共69页，编辑于2022年，星期一nMetcalfe 等等(1988)使使用用GHQ、疾疾病病行行为为问问卷卷（IBQ）和和CIS，对对93例例女女性性、神神经经系系统统疾疾病病的的住住院院患患者者进进行行了了评评定定，他他们们报报道道，根根据据CIS标标准准（因因此此符符合合 DSM标标准准），诊诊断断有有明明确确的的精精神神病病性性障障碍碍的的发发生生率率为为34%，其其中中最最常常见见的的是是抑抑郁郁症症。最最常常见见的的神神经经系系统统疾疾病病是是椎椎关关节节强强硬硬和和脑脑血血管管疾疾病病(14%)、多多发发性性硬硬化化、癫癫痫痫和和头头痛痛（13%）。）。神经系统疾病患
13、者伴发精神问题的患病率神经系统疾病患者伴发精神问题的患病率第10页，共69页，编辑于2022年，星期一nHopkins Hopkins 等等 (1989)(1989)在在英英国国进进行行的的一一项项调调查查显显示示，在在411411例例新新发发的的神神经经系系统统疾疾病病的的患患者者中中，仅仅有有6%6%的的患患者者存存在在原原发发性性的的焦焦虑虑、抑抑郁郁和人格障碍。和人格障碍。n值得注意的是，神经病学家接诊的许多病人值得注意的是，神经病学家接诊的许多病人可能不存在可能不存在“器质性器质性”基础。基础。神经系统疾病患者伴发精神问题的患病率神经系统疾病患者伴发精神问题的患病率第11页，共69页
14、，编辑于2022年，星期一神经系统疾病患者伴发精神问题的患病率神经系统疾病患者伴发精神问题的患病率nMace 和和 Trimble(1991)调查了调查了168位神经病位神经病学家，结果提示，在他们接诊的病人中，每年有学家，结果提示，在他们接诊的病人中，每年有36000例以上的病人只有症状而缺乏神经系统疾病的例以上的病人只有症状而缺乏神经系统疾病的基础，而且，这些病人由神经科医生转介给其他科医基础，而且，这些病人由神经科医生转介给其他科医生（包括精神科医生）进行进一步诊断和治疗的比例生（包括精神科医生）进行进一步诊断和治疗的比例也很低。许多神经科病人经精神科医生诊断为躯体化也很低。许多神经科病
15、人经精神科医生诊断为躯体化障碍和转换性障碍。障碍和转换性障碍。第12页，共69页，编辑于2022年，星期一nTomasson Tomasson 等等(1991)(1991)进进行行的的大大样样本本调调查查研研究究，识识别别出出5151例例转转换换性性障障碍碍和和6565例例躯躯体体化化障障碍碍。在在神神经经内内科科或或神神经经外外科科诊诊所所里里，41%41%的的病病人人为为转转换换性性障障碍碍，18%18%的的病病人人为为躯躯体体化化障障碍碍。转转换换性性障障碍碍的的患患者者最最常常见见的的、最最特特异异性性的的、最最主主要要的的主主诉诉是是痉痉挛挛(24%)(24%)、麻麻痹痹(10)(1
16、0)和和喉喉头头堵堵塞塞感感(8%)(8%)。躯躯体体化化障障碍碍的的患患者者最最常常见见的的、最最主主要要的的主主诉诉是是抑抑郁郁或或恶恶劣劣心心境境(15%)(15%)、腹腹痛痛(11%)(11%)和和胸胸痛痛(8%)(8%)。重重要要的的是是，在在5151例例转转换换性性障障碍碍患患者者中中，18%18%有有重重性性抑抑郁郁病病史史，16%16%有有自自杀杀企企图图史史；在在6565例例躯躯体体化化障障碍碍患患者者中中，48%48%有有重重性性抑抑郁郁病病史史，51%51%有有自自杀杀企企图图史史。这这一一研研究究结结果果进进一一步步阐阐明明，神神经经科科医医生生在在接接诊诊这这类类患患
17、者者时时，难难以以识识别别出出他他们们的的抑抑郁郁症症状并给予适当的治疗。状并给予适当的治疗。神经系统疾病患者伴发精神问题的患病率神经系统疾病患者伴发精神问题的患病率第13页，共69页，编辑于2022年，星期一n值值得得注注意意的的是是，至至少少有有3 3项项研研究究(De(De Paulo Paulo and and Folstein,Folstein,1978;1978;Bridges Bridges and and Goldberg,Goldberg,1984;1984;Mace Mace and and Trimble,Trimble,1991)1991)显显示示，神神经经科科病病人人
18、伴伴发发的的精精神神病病性性障障碍碍没没有有被被临临床床识识别别出出来来，因因此此，神神经经科科医医生生应应该该牢牢记记，在在临临床床工工作作中中应应该该经经常常与与精精神神科科医医生生保保持持联联络络。在在这这一一领领域域有有很很多多工工作作需需要要做做。如如果果临临床床出出现现类类似似情情况况时时，联联络络精精神神科科医医生生就就可可能能改改变变这这种种状状况况，包包括括对对精神病性障碍的识别，而不是对这类病人的单一处理。精神病性障碍的识别，而不是对这类病人的单一处理。神经系统疾病患者伴发精神问题的患病率神经系统疾病患者伴发精神问题的患病率第14页，共69页，编辑于2022年，星期一n总总
19、而而言言之之，去去神神经经科科就就诊诊的的许许多多病病人人伴伴有有情情感感性性或或精精神神病病性性障障碍碍，最最常常见见的的问问题题是是抑抑郁郁和和焦焦虑虑。发发生生率率在在27%27%到到50%50%的的范范围围内内（平平均均约约为为38%38%），仅仅有有2 2项项研研究究报报告告的的比比例例较较低低(Kirk(Kirk and and Saunders,Saunders,1977;1977;Hopkins Hopkins et et al.,al.,19891989；6%)6%)。前前一一个个研研究究报报告告的的比比例例较较低低可可以以很很好好地地解解释释，因因为为他他们们报报告告的的是
20、是原原发发性性精精神神障障碍碍的的发发生生率率为为13.2%13.2%。而而后后一一个个研研究究报报告告的的比比例例较较低低也也可可以以很很好好地地解解释释，因因为为这这项项研研究究是是由由神神经经科科医医生生进进行行的的调调查查，就就象象上上面面提提到到的的，这这些些神神经经科科病病人人伴伴发发的的精精神神病病性性障障碍碍可可能能没没有有被被临临床床识识别出来。别出来。神经系统疾病患者伴发精神问题的患病率神经系统疾病患者伴发精神问题的患病率第15页，共69页，编辑于2022年，星期一神经系统疾病患者伴发精神问题的患病率神经系统疾病患者伴发精神问题的患病率n神神经经系系统统疾疾病病可可能能出出
21、现现在在精精神神病病性性障障碍碍之之前前，由由于于这这些些精精神神病病性性障障碍碍没没有有被被识识别别出出来来，因因此此可可能能没没有有被被很很好好地地治治疗疗。某某些些神神经经系系统统疾疾病病和和精精神神病病性性障障碍碍可可能能在在某某些些方方面面有有关关联联，因因此此，可可能能是是原原发发性性的的精精神神病病性性障障碍碍，也也可可能能是是共共病病。也也就就是是说说，两两种种障障碍碍（精精神神病病性性障障碍碍和和神神经经系系统统疾疾病病）可可以以同同时时出出现现，某某些些伴伴有有精精神神病性障碍的神经科病人也可能出现自杀企图。病性障碍的神经科病人也可能出现自杀企图。第16页，共69页，编辑于
22、2022年，星期一神经系统疾病患者伴发精神问题的患病率神经系统疾病患者伴发精神问题的患病率n由于上面提到的这些问题，作者试图复由于上面提到的这些问题，作者试图复习特异性神经系统疾病伴发抑郁的相关习特异性神经系统疾病伴发抑郁的相关文献，也许查阅的文献不够全面，但力文献，也许查阅的文献不够全面，但力求涉及所有的经典教科书内容，以便为求涉及所有的经典教科书内容，以便为精神病性障碍的识别和治疗提出一套临精神病性障碍的识别和治疗提出一套临床实用指南。床实用指南。第17页，共69页，编辑于2022年，星期一广泛性障碍广泛性障碍n多发性硬化多发性硬化n多多发发性性硬硬化化是是脱脱髓髓鞘鞘疾疾病病最最常常见见
23、的的一一种种，是是一一种种中中枢枢和和周周围围神神经经系系统统不不规规则则变变性性的的慢慢性性疾疾病病，存存在在不不同同程程度度的的运运动动、感感觉觉和和认认知知功功能能损损害害(Joffe(Joffe et et at,at,1987)1987)，伴伴有有进进行行性性的的退退化化、缓缓解解和和恶恶化化(Schubert and Foliart,1993)(Schubert and Foliart,1993)。第18页，共69页，编辑于2022年，星期一n情情感感紊紊乱乱是是多多发发性性硬硬化化病病人人的的常常见见症症状状，并并可可表表现现为为不不同同类类型型。直直到到最最近近，欣欣快快被被认
24、认为为是是多多发发性性硬硬化化的的主主要要症症状状。Brown Brown 和和 Davis Davis(1922)(1922)报报道道，90%90%的的多多发发性性硬硬化化病病人人有有“精精神神状状态态改改变变”，71%71%的的病病人人伴伴有有欣欣快快。Cottrell Cottrell 和和 Wilson Wilson(1926)(1926)报报道道，在在100100例例多多发发性性硬硬化化病病人人中中，63%63%有有欣欣快快，10%10%有有抑抑郁郁，23%23%有有情情绪绪不不稳稳定定。Wechsler Wechsler(1921)(1921)报报道道，在在17731773例例多多
25、发发性性硬硬化化病病人人中中，9%9%有有欣欣快快，12%12%有有抑抑郁郁。欣欣快快曾曾经经被被认认为为是是心心理理症症状状，但但现现在在可可能能被被重重新新分分类类为为由由于于额额叶叶功功能能脱脱抑抑制而出现的神经系统症状制而出现的神经系统症状(McNamara,1991)(McNamara,1991)。多发性硬化多发性硬化第19页，共69页，编辑于2022年，星期一多发性硬化多发性硬化n有有几几个个个个案案报报道道(e.g.(e.g.Kellner Kellner et et at,at,1984;1984;Peselow Peselow et et at,at,1981;1981;Ke
26、pt Kept et et at,at,1977)1977)和和一一项项流流行行病病学学研研究究(Schiffer(Schiffer et et at,at,1986)1986)均均提提示示，多多发发性性硬化病人易患双相情感障碍。硬化病人易患双相情感障碍。第20页，共69页，编辑于2022年，星期一n然然而而，现现在在意意识识到到，抑抑郁郁是是多多发发性性硬硬化化病病人人最最常常见见的的精精神神病病性性表表现现。第第一一个个注注意意到到二二者者之之间间关关系系的的医医生生是是法法国国的的神神经经病病学学家家Charcot Charcot(1881)(1881)。随随后后，有有几几个个早早期期的
27、的研研究究报报道道，多多发发性性硬硬化化患患者者伴伴发发抑抑郁郁的的发发生生率率为为18%(Kahana 18%(Kahana et et al,al,1971)1971)到到20%(Braceland 20%(Braceland and Giffin,1950)and Giffin,1950)。多发性硬化多发性硬化第21页，共69页，编辑于2022年，星期一多发性硬化多发性硬化nSurridge Surridge(1969)(1969)第第一一次次采采用用对对照照研研究究来来观观察察多多发发性性硬硬化化病病人人精精神神状状态态的的改改变变情情况况，结结果果发发现现，108108例例多多发发性
28、性硬硬化化患患者者伴伴发发抑抑郁郁症症状状的的发发生生率率与与3939例例肌肌肉肉营营养养障障碍碍患患者者没没有有显显著著性性差差异异，分分别别为为27%27%和和13%13%。因因此此，结结论论是是多多发发性性硬硬化化患患者者出出现现的的抑抑郁郁症症状状绝绝大大多多数数是是“反反应应性性”的的，而而并并非非多多发发性性硬硬化化所所产产生生的的特特异异性性精精神神障障碍碍。随随后后的的几几项项研研究究也也支支持持这这一一“反反应应性性”假假说说(Baretz(Baretz and and Stephenson,Stephenson,1981;1981;Melvor Melvor et et a
29、l.,1984)al.,1984)。第22页，共69页，编辑于2022年，星期一多发性硬化多发性硬化n然然而而，Whitlock Whitlock 和和 Siskind Siskind(1980)(1980)对对3030例例多多发发性性硬硬化化患患者者和和3030例例其其它它神神经经系系统统疾疾病病的的患患者者进进行行了了对对照照比比较较，结结果果发发现现多多发发性性硬硬化化患患者者出出现现抑抑郁郁的的比比例例显显著著高高于于其其它它神神经经系系统统疾疾病病的的患患者者；此此外外，有有8 8例例多多发发性性硬硬化化患患者者（没没有有对对照照组组）在在神神经经系系统统疾疾病病发发病病前前就就已已
30、出出现现抑抑郁郁。因因此，对此，对“反应性反应性”假说有争议。假说有争议。第23页，共69页，编辑于2022年，星期一n至少有至少有2 2项项(Dalos et al.,1983;Feinstein(Dalos et al.,1983;Feinstein et at,1993)et at,1993)其它的研究显示，多发性硬化其它的研究显示，多发性硬化患者的临床症状恶化与伴发精神病性障碍有患者的临床症状恶化与伴发精神病性障碍有关，提示抑郁症状的产生有原发性的生物学关，提示抑郁症状的产生有原发性的生物学基础。基础。Schiffer(1987)Schiffer(1987)对对2020例多发性硬化例多
31、发性硬化和重性抑郁发作的患者进行的研究提示，抑和重性抑郁发作的患者进行的研究提示，抑郁症的发病原因是异源性的，可能不能以单郁症的发病原因是异源性的，可能不能以单一的病理生理学因素来解释，不能简单地说一的病理生理学因素来解释，不能简单地说是神经病性的（器质性的）或是心理性的是神经病性的（器质性的）或是心理性的（“反应性反应性”）。）。多发性硬化多发性硬化第24页，共69页，编辑于2022年，星期一多发性硬化多发性硬化nDevins Devins 和和 Sedland Sedland(1987)(1987)研研究究提提示示，对对多多发发性性硬硬化化的的其其它它心心理理性性反反应应可可能能在在抑抑郁
32、郁症症的的病病因因学学中中占占有有重重要要位位置置，包包括括：失失控控、总总体体疾疾病病相相关关因因素素和和对对多多发发性性硬硬化化的的个个体体反应。反应。第25页，共69页，编辑于2022年，星期一多发性硬化多发性硬化n有有几几项项研研究究对对多多发发性性硬硬化化患患者者进进行行了了精精神神病病理理学学检检查查和和磁磁共共振振成成像像(MRI)(MRI)检检查查。Honer Honer et et al.al.(1987)(1987)第第一一个个进进行行了了这这样样的的研研究究，他他对对8 8例例伴伴有有精精神神病病性性障障碍碍（6 6例例是是情情感感性性障障碍碍）的的多多发发性性硬硬化化患
33、患者者和和8 8例例不不伴伴有有精精神神病病性性障障碍碍的的多多发发性性硬硬化化患患者者进进行行了了对对照照比比较较，有有7 7例例有有阳阳性性家家族族史史，但但没没有有1 1例例与与明明确确的的精精神神病病性性障障碍碍有有关关。在在所所有有病病例例中中，精精神神病病性性障障碍碍的的发发病病与与多多发发性性硬硬化化的的诊诊断断是同时的或随后发生的。是同时的或随后发生的。第26页，共69页，编辑于2022年，星期一n精精神神病病性性障障碍碍的的发发作作与与多多发发性性硬硬化化患患者者神神经经系系统统症症状状的的恶恶化化是是不不一一致致的的。通通过过MRI MRI(Honer(Honer et e
34、t al.,al.,1987)1987)检检查查发发现现，多多发发性性硬硬化化患患者者有有多多处处神神经经系系统统病病变变，而而伴伴有有精精神神病病性性症症状状的的患患者者病病变变主主要要集集中中在在颞颞叶叶。另另一一项项研研究究显显示示，MRIMRI检检查查病病变变增增多多的的患患者者和和研研究究过过程程中中复复发发的的患患者者，他他们们的的抑抑郁郁和和焦焦虑虑症症状状加加重重。作作者者评评论论说说，抑抑郁郁症症状状的的恶恶化化是是由由于于病病变变损损害害量量的的增增加加，还还是是对对躯躯体体状状况况恶恶化化的的主主观观反反应应，还还是是二二者者共共同同作作用用的的结结果果，还还难难以以识识
35、别别(Feinstein et at,1993)(Feinstein et at,1993)。多发性硬化多发性硬化第27页，共69页，编辑于2022年，星期一多发性硬化多发性硬化n有有一一项项细细心心的的MRIMRI研研究究发发现现，25 25(24%)(24%)例例中中度度残残疾疾的的多多发发性性硬硬化化患患者者中中有有6 6例例诊诊断断有有抑抑郁郁性性心心境境障障碍碍。相相关关分分析析发发现现，抑抑郁郁与与年年龄龄、性性别别、病病程程、残残疾疾状状态态、认认知知评评价价的的结结果果无无相相关关关关系系，抑抑郁郁症症状状得得分分与与不不同同的的MRIMRI测测量量指指标标之之间间也也无无相相
36、关关关关系系(Moller(Moller et et at.,at.,1994)1994)。值值得得注注意意的的是是，有有几几例例多多发发性性硬硬化化患患者者的的发发病病最最初初是是以以抑抑郁郁症症状状(Young(Young et et at,at,1976;1976;Goodstein Goodstein and and Ferrel,Ferrel,1977;1977;Sallowwaay Sallowwaay et et at,at,1988)1988)，而而非非神神经经系系统统体体征征表表现现出出来来。有有一一项项研研究究发发现现，16%16%的的多多发发性性硬硬化化患患者者在在疾疾病
37、病发发病病和和最最后后作作出出多多发发性性硬硬化化诊诊断断之之间间的的这这段段时时间间，是是在在接接受受精精神神科科治治疗疗(Skegg(Skegg et et at,at,1988)1988)。第28页，共69页，编辑于2022年，星期一多发性硬化多发性硬化nJoffe Joffe 和和他他的的同同事事 (1987)(1987)运运用用许许多多标标准准化化的的精精神神病病学学评评价价工工具具和和诊诊断断标标准准(e.g.(e.g.Kurtzke Kurtzke Functional Functional and and Disability Disability Scales Scales
38、for for MSMS，例例如如KurtzkeKurtzke多多发发性性硬硬化化功功能能和和残残疾疾评评定定量量表表)进进行行了了一一项项大大型型研研究究，他他们们报报道道，100100例例多多发发性性硬硬化化患患者者伴伴发发精精神神病病性性障障碍碍的的发发生生率率为为72%72%，最最常常见见的的是是抑抑郁郁（42%42%）。其其中中，13%13%符符合合躁躁狂狂抑抑郁郁性性精精神神病病的的诊诊断断，这这一一比比例例显显著著高高于于普普通通人人群群1%1%的的发发生生率率。多多发发性性硬硬化化患患者者的的功功能能残残疾疾程程度度与与心心境境障障碍碍的临床表现之间无直接关系。的临床表现之间无
39、直接关系。第29页，共69页，编辑于2022年，星期一多发性硬化多发性硬化n最最后后，Schubert Schubert 和和 Foliart Foliart(1993)(1993)对对6 6个个对对照照研研究究进进行行了了荟荟萃萃分分析析，比比较较了了多多发发性性硬硬化化患患者者和和对对照照组组患患者者的的抑抑郁郁症症状状。结结果果发发现现，多多发发性性硬硬化化患患者者的的抑抑郁郁症症状状得得分分显著高于对照组（其它慢性疾病）。显著高于对照组（其它慢性疾病）。第30页，共69页，编辑于2022年，星期一n多多发发性性硬硬化化患患者者伴伴发发的的抑抑郁郁症症状状的的治治疗疗没没有有被被广广泛泛
40、研研究究。但但Iarcombe Iarcombe 和和 Wilson Wilson(1984)(1984)将将2020例例多多发发性性硬硬化化患患者者随随机机分分配配到到认认知知行行为为治治疗疗组组(CBT)(CBT)或或对对照照组组。结结果果显显示示，接接受受认认知知行行为为治治疗疗的的患患者者，其其抑抑郁郁症症状状在在临临床床上上和和统统计计学学上上均均有有显显著著改改善善。Crawford Crawford 和和 McIvor McIvor(1985)(1985)的的研研究究发发现现，伴伴有有抑抑郁郁症症状状的的多多发发性性硬化患者，接受心理治疗是有价值的。硬化患者，接受心理治疗是有价值
41、的。多发性硬化多发性硬化第31页，共69页，编辑于2022年，星期一多发性硬化多发性硬化nSchieffer Schieffer 和和 Wineman Wineman(1990)(1990)对对2828例例没没有有同同时时接接受受皮皮质质类类固固醇醇治治疗疗的的、伴伴有有抑抑郁郁症症状状的的多多发发性性硬硬化化患患者者，进进行行了了至至今今唯唯一一一一项项的的双双盲盲抗抗抑抑郁郁剂剂对对照照试试验验。1414例例患患者者随随机机分分组组到到为为期期5 5周周的的去去郁郁敏敏加加个个别别心心理理治治疗疗组组，另另1414例例患患者者分分到到安安慰慰剂剂加加心心理理治治疗疗组组。去去郁郁敏敏组组的
42、的患患者者抑抑郁郁症症状状的的改改善善显显著著优优于于安安慰慰剂剂。副副作作用用（体体位位性性低低血血压压、便便秘秘、神神经经过过敏敏、水水肿肿、眩眩晕晕、皮皮疹疹）是是这这一一治治疗疗的的限限制制性性因因素。素。第32页，共69页，编辑于2022年，星期一多发性硬化多发性硬化n多多发发性性硬硬化化患患者者的的常常见见主主诉诉是是疲疲乏乏（应应该该与与抑抑郁郁症症状状鉴鉴别别），金金刚刚脘脘胺胺治治疗疗疲疲乏乏症症状状有有很很好好疗疗效效(Rosenberg(Rosenberg and and Appenzeller,Appenzeller,1988)1988)。也也应应该该注注意意的的是是，
43、多多发发性性硬硬化化患患者者因因为为膀膀胱胱副副作作用用而而服服用用三三环环类类抗抗抑抑郁郁剂剂(TCAs)(TCAs)，他他们们往往往往更更愿愿意意增增加加三三环环类类抗抗抑抑郁郁剂剂的的剂剂量量，而而不不是是给给他们介绍另一种抗抑郁剂。他们介绍另一种抗抑郁剂。第33页，共69页，编辑于2022年，星期一多发性硬化多发性硬化n总总之之，与与对对照照组组患患者者相相比比，多多发发性性硬硬化化患患者者更更多多出出现现抑抑郁郁症症状状。抑抑郁郁症症的的病病因因学学可可能能是是多多因因素素的的，器器质质性性因因素素和和心心理理学学因因素素都都很很重重要要。MRIMRI研研究究对对这这类类患患者者是是
44、有有用用的的，虽虽然然抑抑郁郁症症状状的的产产生生与与MRIMRI的的特特异异性性改改变变之之间间是是否否有有关关系系还还不不确确定定，但但至至少少有有一一项项研研究究提提示示，抑抑郁郁症症状状的的产产生生与与颞颞叶叶病病变变有有关关。抑抑郁郁症症状状的的理理想想治治疗疗应应该该包包括括心心理理治治疗疗和和抗抗抑抑郁郁剂剂治治疗疗，虽虽然然三三环环类类抗抗抑抑郁郁剂剂的的副副作作用用可可能能是是个个问问题题。因因此此建建议议，对对这这类类患患者者应应该该更更多多使使用用特特异异性性的的5-5-羟羟色色胺胺再再摄摄取取抑抑制制剂剂(SSRIs)(SSRIs)进行治疗。进行治疗。第34页，共69页
45、，编辑于2022年，星期一癫痫癫痫n抑郁症和癫痫之间的关系自古就有描述，早在希抑郁症和癫痫之间的关系自古就有描述，早在希波克拉底波克拉底(Lewis,1934)(Lewis,1934)和和 nAreteus(Temkin,1971)Areteus(Temkin,1971)时代就讨论了两种疾病时代就讨论了两种疾病之间的关系。最近，从之间的关系。最近，从18501850年代的年代的GriesingerGriesinger到到19001900年代的年代的White,Barham,Baugh and JonesWhite,Barham,Baugh and Jones等等多位作者，均讨论了更年期抑郁与癫
46、痫之间的内在多位作者，均讨论了更年期抑郁与癫痫之间的内在联系联系(Robertson,1988a,b)(Robertson,1988a,b)。第35页，共69页，编辑于2022年，星期一癫痫癫痫n猝猝发发性性抑抑郁郁不不常常见见，虽虽然然只只有有几几例例报报道道，但但在在癫癫痫痫发发作作前前后后，在在各各个个年年龄龄段段的的患患者者中中均均可可见见到到有有心心境境低低落落，并并可可出出现现自自杀杀企企图图等等严严重重后后果果。在在癫癫痫痫发发作作期期间间、轻轻病病 状状态态、颞颞叶叶癫癫痫痫状状态态(TLE)(TLE)、无无抽抽搐搐状状态态和和部部分分性性发发作作状状态态等等均均可可观观察察到
47、到延延迟迟的的抑抑郁郁情情绪绪(Robertson,(Robertson,1992)1992)。这这类类患患者者的的抑抑郁郁症症状状是是继继发发于于器器质质性性脑脑部部疾疾病病(一一种种猝猝发发性性发发作作)，因因此此，处处理理上上应应该该直直接接针针对对病病因因进进行行治治疗疗，也也就就是是要要针针对对猝猝发发性性这这一一特特性性，使使用用抗抗癫癫痫痫药药物物(AEDs)(AEDs)进行治疗。进行治疗。第36页，共69页，编辑于2022年，星期一n内内源源性性猝猝发发性性抑抑郁郁是是癫癫痫痫人人群群(PWE)(PWE)在在临临床床上上表表现现出出的的最最常常见见的的、也也是是最最重重要要的的
48、一一种种情情感感性性障障碍碍。据据报报道道，有有20%20%的的颞颞叶叶癫癫痫痫患患者者会会出出现现中中到到重重度度的的抑抑郁郁(Currie(Currie et et al.,al.,1971)1971)，62%62%的的复复杂杂性性部部分分性性发发作作(CPS)(CPS)的的患患者者有有抑抑郁郁发发作作史史，他他们们中中的的38%38%符符合合重重性性抑抑郁郁发发作作标标准准(Victoroff(Victoroff et al.,1990)et al.,1990)。癫痫癫痫第37页，共69页，编辑于2022年，星期一癫痫癫痫nIndaco Indaco 等等 (1992)(1992)报报道
49、道，不不少少于于50%50%的的门门诊诊癫癫痫痫患患者者根根据据DSMDSM标标准准可可诊诊断断为为抑抑郁郁症症。Mendez Mendez 等等 (1986)(1986)报报道道，社社区区癫癫痫痫人人群群出出现现内内源源性性猝猝发发性性抑抑郁郁的的频频度度远远高高于于有有相相似似社社会会经经济济收收入入和和残残疾疾水水平平的的对对照照组组人人群群，这这一一结结果果提提示示，癫癫痫痫人人群群的的抑抑郁郁较较对对慢慢性性残疾的非特异性应激反应更常见。残疾的非特异性应激反应更常见。第38页，共69页，编辑于2022年，星期一癫痫癫痫n使使用用大大量量标标准准化化精精神神病病学学评评定定量量表表，对
50、对癫癫痫痫人人群群的的精精神神病病理理学学进进行行临临床床观观察察和和研研究究，也也可可以以推推论论出出内内源源性性猝猝发发性性抑抑郁郁的的患患病病率率。所所有有的的研研究究均均阐阐明明，癫癫痫痫人人群群的的抑抑郁郁患患病病率率明明显显高高于于对对照照组组人人群群。有有几几项项研研究究还还发发现现，伴伴有有精精神神运运动动性性障障碍碍或或颞颞叶叶癫癫痫痫的的患患者者，其其抑抑郁郁症症状状得得分分高高于于 广广 泛泛 性性 发发 作作 的的 患患 者者(see(see Robertson,Robertson,1988a,b,1992)1988a,b,1992)。Dodrill Dodrill 和