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1、 右心，一个被忽视的领域右心，一个被忽视的领域1968-Fontan1968-Fontan手术（将右心房与肺动脉进行连接）手术（将右心房与肺动脉进行连接）,右心右心室功能可有可无室功能可有可无?RVRV研究是一个相对年轻的领域，右心衰：治疗棘手研究是一个相对年轻的领域，右心衰：治疗棘手容量负荷过重（左向右分流的先天性心脏病，三尖瓣关容量负荷过重（左向右分流的先天性心脏病，三尖瓣关闭不全，肺动脉瓣关闭不全闭不全，肺动脉瓣关闭不全）压力负荷过重压力负荷过重 (PAH,PE,(PAH,PE,肺动脉狭窄肺动脉狭窄)第1页/共45页右心室结构右心室结构位于胸骨后、左心室的前方位于胸骨后、左心室的前方形态
2、复杂，长轴切面呈三角形、短轴切面呈月牙形环绕形态复杂，长轴切面呈三角形、短轴切面呈月牙形环绕左心室左心室 第2页/共45页右心室结构右心室结构Haddad et al.Circulation 2008;117;1436-1448RVOTRVOT前壁前壁RVRV侧壁侧壁RVRV下壁下壁RVRV前壁前壁RVRV前壁前壁RVRV下壁下壁RVOTRVOT前壁前壁RVRV下壁下壁RVRV侧壁侧壁RVRV下壁下壁RVRV侧壁侧壁第3页/共45页胸骨旁长轴切面胸骨旁长轴切面第4页/共45页右室流入道切面右室流入道切面第5页/共45页右室流出道切面右室流出道切面第6页/共45页胸骨旁短轴切面胸骨旁短轴切面第7
3、页/共45页心尖四腔切面心尖四腔切面第8页/共45页剑突下切面剑突下切面第9页/共45页右心室结构正常值右心室结构正常值SY Ho et al.Heart2006;92(Suppl I):i2-i13第10页/共45页右心结构正常值右心结构正常值参数参数参数参数正常值正常值正常值正常值 RA areaRA area（cmcm2 2）132132RVOT1(mm)RVOT1(mm)221.5221.5RVOT2(mm)RVOT2(mm)271271RVOT3(mm)RVOT3(mm)201.5201.5LVLV偏心指数偏心指数偏心指数偏心指数1 1RV wall thickness(mm)RV
4、wall thickness(mm)3-53-5RVIT(mm)RVIT(mm)242242RV EDA(cm2)RV EDA(cm2)185185RV ESA(cm2)RV ESA(cm2)8484P.Lindqvist et al.European Journal of Echocardiography 2008,9:225234R.Jurcut,et al.European Journal of Echocardiography 2010第11页/共45页偏心指数偏心指数(Eccentric index,EI)(Eccentric index,EI)正常人：收缩期和舒张期均为正常人：收缩
5、期和舒张期均为1 1（左心室接近圆形）（左心室接近圆形）异常的意义：异常的意义：舒张末期舒张末期1 1，RVRV容量负荷过重容量负荷过重 收缩末期和舒张末期收缩末期和舒张末期1 1，RVRV压力负荷压力负荷过重过重Feigenbaum H，et al.Lippincott Williams&Wilkins 2005.p.181-213Ryan T,et al.JACC 1985;5:918-27第12页/共45页PAHPAH特点：右房右室增大特点：右房右室增大第13页/共45页右室壁增厚右室壁增厚第14页/共45页左心室受压呈左心室受压呈“D”D”型型第15页/共45页肺动脉增宽肺动脉增宽第1
6、6页/共45页三尖瓣大量返流三尖瓣大量返流第17页/共45页肺动脉瓣返流肺动脉瓣返流第18页/共45页表表9 三尖瓣返流峰速度和多普勒计算静息时肺动脉收缩压力评估肺高压的诊断标准三尖瓣返流峰速度和多普勒计算静息时肺动脉收缩压力评估肺高压的诊断标准（假定正常右房压是（假定正常右房压是5mmHg）及其他提示肺高血压的超声征象）及其他提示肺高血压的超声征象超声心动图诊断：排除肺高血压超声心动图诊断：排除肺高血压三尖瓣返流速度2.8m/s，PA收缩压 36mmHg，没有其他提示肺高血压的征象超声心动图诊断：肺高血压可能超声心动图诊断：肺高血压可能三尖瓣返流速度 2.8m/s，PA收缩压 36mmHg，
7、但是有其他提示肺高血压的征象三尖瓣返流速度三尖瓣返流速度2.9-3.4m/s，PA收缩压收缩压37-50mmHg，有或没有其他，有或没有其他提示肺高血压的征象提示肺高血压的征象超声心动图诊断：肺高血压非常可能超声心动图诊断：肺高血压非常可能三尖瓣返流速度3.4m/s，PA收缩压50mmHg，有或没有其他提示肺高血压的征象运动多普勒超声不推荐筛选肺高血压患者运动多普勒超声不推荐筛选肺高血压患者推荐级别 证据级别IIIaIIaIIIIBCCBC2009 ESC/ERS GUIDELINES超声评价肺高压超声评价肺高压第19页/共45页表表12 根据超声心动图（表根据超声心动图（表 9），症状，其他
8、临床信息诊断肺动脉高压可能性及推荐的处理），症状，其他临床信息诊断肺动脉高压可能性及推荐的处理方法方法超声心动图诊断没有肺动脉高压，无症状：无需处理超声心动图诊断没有肺动脉高压，无症状：无需处理超声心动图检查肺动脉压正常，患者有症状，有第超声心动图检查肺动脉压正常，患者有症状，有第1大类肺动脉高压相关大类肺动脉高压相关性疾病或危险因素：建议复查超声心动图性疾病或危险因素：建议复查超声心动图超声心动图检查肺动脉压正常，患者有症状，无第超声心动图检查肺动脉压正常，患者有症状，无第1大类肺动脉高压相关大类肺动脉高压相关性疾病或危险因素：建议估测引起症状其他原因性疾病或危险因素：建议估测引起症状其他原
9、因推荐级别 证据级别超声心动图检查肺超声心动图检查肺“动脉高压可能动脉高压可能”，患者无第，患者无第1大类肺动脉高压的症大类肺动脉高压的症状和相关性疾病或危险因素：建议复查超声心动图状和相关性疾病或危险因素：建议复查超声心动图超声心动图检查肺超声心动图检查肺“动脉高压可能动脉高压可能”，患者有第，患者有第1大类肺动脉高压的症大类肺动脉高压的症状和相关性疾病或危险因素：建议行右心导管检查状和相关性疾病或危险因素：建议行右心导管检查超声心动图检查肺超声心动图检查肺“动脉高压可能动脉高压可能”，患者有第，患者有第1大类肺动脉高压的症大类肺动脉高压的症状，无相关性疾病或危险因素：改变诊断和建议复查超声
10、心动图状，无相关性疾病或危险因素：改变诊断和建议复查超声心动图.如果如果症状中重度，建议行右心导管检查症状中重度，建议行右心导管检查超声心动图检查肺超声心动图检查肺“动脉高压非常可能动脉高压非常可能”，有第，有第1大类肺动脉高压的症大类肺动脉高压的症状，有或无相关性疾病或危险因素：建议行右心导管检查状，有或无相关性疾病或危险因素：建议行右心导管检查超声心动图检查肺超声心动图检查肺“动脉高压非常可能动脉高压非常可能”，无第，无第1大类肺动脉高压的症大类肺动脉高压的症状，有或无相关性疾病或危险因素：建议行右心导管检查状，有或无相关性疾病或危险因素：建议行右心导管检查不太可能不太可能中度可能中度可能
11、高度可能高度可能I CI CI CI CIIb CI CIIa CIIb C2009 ESC/ERS GUIDELINES第20页/共45页肺动脉压力的测定肺动脉压力的测定PAPs=4PAPs=4三尖瓣返流峰值速度三尖瓣返流峰值速度2 2+右房压右房压PAPd=4PAPd=4肺动脉瓣返流舒张末速度肺动脉瓣返流舒张末速度2 2+右房压右房压PAPm=4PAPm=4肺动脉瓣返流峰值速度肺动脉瓣返流峰值速度2 2PAPm=79-0.45PAPm=79-0.45（PAatPAat）计算公式Eduardo Bossone,Bruno Dino Bodini et al.Chest 2005;127;18
12、36-1843 Dabestani A,Mahan,et al.Am J Cardiol 1987;59:662-8第21页/共45页PAPs第22页/共45页PAPm PAPdPAPdPAPm第23页/共45页右房压的估测右房压的估测下腔静脉（下腔静脉（IVCIVC）内径）内径吸气后吸气后IVCIVC的塌陷率的塌陷率估测右房压估测右房压1.7cm1.7cm50%50%0-5mmHg0-5mmHg1.7cm1.7cm50%50%6-10mmHg6-10mmHg1.7cm1.7cm50%50%10-15mmHg10-15mmHg1.7cm1.7cm0%0%15mmHg15mmHg Kircher
13、 BJ,et al.Am J Cardiol 1990;66:493-496第24页/共45页IVCIVC的宽度的宽度 Kircher BJ,et al.Am J Cardiol 1990;66:493-496第25页/共45页先天性心脏病肺动脉压的计算先天性心脏病肺动脉压的计算ASD:ASD:用于测量非先心病用于测量非先心病PHPH的多普勒测量方法，均可用于的多普勒测量方法，均可用于ASDASD时肺动脉压的测量时肺动脉压的测量 VSD:VSD:三尖瓣返流压差不能用来估测肺动脉压三尖瓣返流压差不能用来估测肺动脉压,可以通过肺动脉瓣返流来测量可以通过肺动脉瓣返流来测量PAPmPAPm、PAPd
14、PAPd PDA:PDA:三尖瓣返流压差可用来测量三尖瓣返流压差可用来测量PAPs PAPs 根据分流速度计算肺动脉压的方法。测量室水平（动脉水平）分流流速，计算压差。用根据分流速度计算肺动脉压的方法。测量室水平（动脉水平）分流流速，计算压差。用肱动脉压代替左室压（降主动脉压），减去分流压差即为右室压（肺动脉压）。此方法肱动脉压代替左室压（降主动脉压），减去分流压差即为右室压（肺动脉压）。此方法对于轻、中度对于轻、中度PHPH有效，对于出现双向分流的重度有效，对于出现双向分流的重度PHPH，很难测量并计算准确，很难测量并计算准确第26页/共45页多普勒估测肺动脉压力的误差低估的原因低估的原因过
15、大的声束过大的声束-射流夹角射流夹角右房压估计过低右房压估计过低心导管心导管-多普勒的非同步测量多普勒的非同步测量高估的原因高估的原因三尖瓣返流频谱不清晰三尖瓣返流频谱不清晰右房压估计过高右房压估计过高三尖瓣返流合并隔瓣后室缺三尖瓣返流合并隔瓣后室缺心导管心导管-多普勒的非同步测量多普勒的非同步测量第27页/共45页PCWPPCWP=1.91+(1.24 E/E)r=0.87 Nagueh SF,et al.J Am Coll Cardiol 1997;30:15271533.EE第28页/共45页PVRPVR=TRV/TVIPVR=TRV/TVIRVOTRVOT10+0.16 10+0.16
16、 r=0.929 r=0.929 运用运用ROCROC曲线定义曲线定义TRV/TVITRV/TVIRVOTRVOT的的cut-offcut-off界值为界值为0.1750.175诊断诊断PVRPVR大于大于2wood2wood单单位的敏感性和特异性分别为位的敏感性和特异性分别为77%77%，81%81%Abbas AE,et al.J Am Coll Cardiol 2003;41:1021-7Abbas AE,et al.J Am Coll Cardiol 2003;41:1021-7第29页/共45页评价右心功能评价右心功能 “Echocardiography should take an
17、 important place in the management of PAH and should not be restricted merely to screening for the disease.”Brierre G,et al.Eur J Echocardiogr.2010.第30页/共45页评价右室收缩功能的指标评价右室收缩功能的指标右室射血分数（右室射血分数（RVEFRVEF）右室流出道缩短分数（右室流出道缩短分数（RVOT fsRVOT fs）右室面积变化分数右室面积变化分数(FAC)(FAC)TeiTei指数：即心肌运动指数（指数：即心肌运动指数（MPIMPI）三尖
18、瓣环收缩期位移三尖瓣环收缩期位移(TAPSE)(TAPSE)三尖瓣环收缩期速度三尖瓣环收缩期速度 等容收缩期加速度等容收缩期加速度 应变，应变率应变，应变率第31页/共45页右室射血分数（右室射血分数（RVEFRVEF）利用利用SimpsonSimpson法描记心内膜，测得的右室容积和射血分数（假定右心室形法描记心内膜，测得的右室容积和射血分数（假定右心室形态是椭圆形来计算）态是椭圆形来计算）由于右心室结构复杂，因此测定不够准确由于右心室结构复杂，因此测定不够准确临床上并不常用临床上并不常用 正常值：正常值：617%617%40-45%40-45%第32页/共45页 RVOTfs与肺动脉收缩压
19、、肺动脉加速时间、TAPSE有良好的相关性 正常值：6113%Lindqvist P,et al.Eur J Echocardiogr 2003;4:29-35第33页/共45页右室面积变化分数右室面积变化分数 FAC=(FAC=(舒张末面积舒张末面积-收缩末面积收缩末面积)/舒张末面积舒张末面积100%100%FACFAC的正常值：的正常值：5613 5613%或或 40%40%局限性局限性:心尖小梁的形成影响心内膜描记的准确性心尖小梁的形成影响心内膜描记的准确性 van den Bosch AE,.et al.Eur J Echocardiogr 2004;5:104-10第34页/共45
20、页TeiTei指数指数TeiTei指数指数=(=(右室等容收缩时间右室等容收缩时间+等容舒张时间等容舒张时间)/)/肺动脉射血时间肺动脉射血时间 肺动脉平均压与右室肺动脉平均压与右室TeiTei指数有较好的相关性（指数有较好的相关性（r=0.46r=0.46，P=0.01P=0.01）M.C.Vonk,et al.J Echocardiography 2007;8:317-321第35页/共45页三尖瓣环收缩期位移三尖瓣环收缩期位移(TAPSE)(TAPSE)与核素右室造影测得的与核素右室造影测得的RVEF RVEF 比较，发现两者相关良好比较，发现两者相关良好(r=0.92)(r=0.92)
21、TAPSETAPSE15mm15mm提示右室收缩功能正常提示右室收缩功能正常,8mm8mm常伴有严重的右常伴有严重的右心功能障碍心功能障碍TAPSETAPSE的程度可大致地反应的程度可大致地反应RVEF%RVEF%：5mm=20%EF5mm=20%EF，10mm=30%EF10mm=30%EF，15mm=40%EF15mm=40%EF，20mm=50%EF20mm=50%EF Urheim S,et al.Am J Cardiol 2005;96:1173-8Kjaergaard J,et al.Eur J Echocardiogr 2006;7:430-8Ueti OM,et al.Hear
22、t 2002;88:244-248第36页/共45页2009 ESC/ERS GUIDELINES第37页/共45页三尖瓣环收缩期速度三尖瓣环收缩期速度 S S波速度波速度11.5cm/s11.5cm/s预测预测RVEFRVEF45%45%的敏感性的敏感性90%90%，特异性，特异性85%85%在在PAHPAH患者中，患者中，S S波波9.5cm/s9.5cm/s是预测是预测RVEFRVEF40%40%的最佳值的最佳值 Tuller D,et al.Swiss Med Wkly 2005;135:461-8De Castro S,et al.Echocardiography 2008;25:2
23、89-93第38页/共45页等容收缩期加速度等容收缩期加速度IVA=IVA=峰值速度峰值速度/加速时间加速时间正常值正常值:1.80.6m/s:1.80.6m/s2 2可作为右室收缩能力的评判指标可作为右室收缩能力的评判指标Vogel M,Schmidt MR,Kristiansen SB,et al.Circulation 2002;105:1693-9第39页/共45页应变和应变率应变和应变率应变应变(strain(strain，S)S)是指物体的形变，心肌应变反映了张是指物体的形变，心肌应变反映了张力作用下心肌发生变形的能力力作用下心肌发生变形的能力应变率应变率(strain rate(
24、strain rate，SR)SR)是指单位时间内的应变，反是指单位时间内的应变，反映心肌发生变形的速度，即沿超声声束方向上单位长度映心肌发生变形的速度，即沿超声声束方向上单位长度的速度阶差。的速度阶差。排除了心脏整体移动和周围组织牵拉对心肌运动速度的排除了心脏整体移动和周围组织牵拉对心肌运动速度的影响，能更加准确客观地评价室壁运动和局部心肌功能影响，能更加准确客观地评价室壁运动和局部心肌功能第40页/共45页应变和应变率应变和应变率参数参数参数参数正常值正常值正常值正常值RV StrainRV Strain（%）BasalBasal：196196MidMid：276276ApicalApic
25、al：326326RV Strain RateRV Strain Rate（1/s1/s）BasalBasal：1.500.411.500.41MidMid：1.720.271.720.27ApicalApical：2.040.412.040.41肺高压患者血流动力学指标相关肺高压患者血流动力学指标相关 可用于评价右心功能可用于评价右心功能 Rajagopalan N,et al.Echocardiography 2008;25:706-11第41页/共45页右室功能的正常值右室功能的正常值参数参数参数参数正常值正常值正常值正常值RVEF(%)RVEF(%)617 /617 /40-4540-
26、45RVOT SF(%)RVOT SF(%)61136113RV FAC(%)RV FAC(%)56135613TAPSE(mm)TAPSE(mm)15/202.815/202.8RV MPIRV MPI0.280.040.280.04IVA(m/sIVA(m/s2 2)1.80.61.80.6dP/dt(mm Hg/s)dP/dt(mm Hg/s)100-250100-250Sm annular(cm/s)Sm annular(cm/s)1212R.Jurcut,et al.European Journal of Echocardiography，2010 Kircher BJ,et al.Am J Cardiol 1990;66:493-496第42页/共45页总结总结右心室形态及结构复杂右心室形态及结构复杂,需多个切面观察需多个切面观察超声心动图的价值不仅用于筛查肺动脉高压，对于病情评价和超声心动图的价值不仅用于筛查肺动脉高压，对于病情评价和预后评估都具有重要意义预后评估都具有重要意义TAPSETAPSE，右室，右室TeiTei指数，三尖瓣环收缩期速度等指标评价右心功指数，三尖瓣环收缩期速度等指标评价右心功能具有良好的相关性能具有良好的相关性第43页/共45页谢谢！谢谢！第44页/共45页感谢您的观看！第45页/共45页