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1、一、医疗保险类型城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗制度工伤保险生育保险第1页/共28页城镇职工基本医疗保险国务院从1994年起，在江苏镇江、江西九江（两江）进行城镇职工医疗保险制度改革试点，试点后来扩大到20多个省区的近40个城市。1998年国务院发布关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定(国发199844号)，在全国范围全面进行职工医疗保障制度改革。2000年，国务院又提出了医疗保险、医疗机构和药品生产流通体制三项改革同步推进的要求。目前，城镇职工基本医疗保险制度已经在全国普遍建立，基本取代了劳保公费医疗制度，覆盖范围包括国家机关、企事业单位职工和退休人员，并逐步扩大到
2、非公经济组织的从业人员、灵活就业人员和农民工等人群。我院2001年实行公司内部封闭式运行的职工基本医疗保险。2010年7月，白银市城镇职工、居民医疗保险市级统筹后，平川区与我院签订了城镇职工、居民医疗服务协议。第2页/共28页城镇居民基本医疗保险2006年，党的十六届六中全会关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定提出要“建立以大病统筹为主的城镇居民医疗保险”。2007年7月10日，国务院印发关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见（国发200720号）。2007年在79个城市启动试点，2008年扩大试点，争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开。第3页/共28页新型
3、农村合作医疗制度2002年10月，中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定（中发200213号）提出各级政府要积极引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，到2010年在全国农村基本建立起这一制度。从2003年开始，国务院按照“财政支持、农民自愿、政府组织”的原则组织进行试点。白银市从2005年首先在会宁县推行新农合制度，2007年平川区实行，2007年，平川区首先将我院确定为新农合定点医院，靖远县、会宁县随之先后确定为新农合定点医院。2009年4月成立了“总医院新农合工作领导小组”，并制定了新农合医疗服务管理制度。第4页/共28页原则：基本医疗保险以低水平、广覆盖、保基本、多层
4、次、可持续、社会化服务为基本原则，主要通过建立国家、家庭和个人责任明确、合理分担的多渠道筹资机制，实行基本医疗保障基金和个人共同分担的医疗费用共付机制，实现社会互助共济，满足城乡居民的基本医疗保障需求。第5页/共28页二、支付方式类型任何一种医疗保险形式一经出现，便形成了第三方付费的局面，随之则形成第三方付费者（社保局）、患者和医院三者之间的利益关系。社保部门希望医院为患者提供既经济又实惠的服务，从而持续地获得经济利益；患者希望得到最大满足的医疗服务，从而使自己缴费受益最大化；而医院则希望将服务转化为最大的经济效益。三者之间，患者和医院的利益容易统一起来。因为，患者愿意得到充足的服务，而医院也
5、愿意为患者提供它能提供的所有服务。而社保部门的风险最大，由于医疗服务的特殊性，提供什么样的服务和提供多少服务都是医院（医生）说了算。因此，社保局、患者和医院之间的利益关系突出地表现为社保局和医院之间的矛盾。自从出现第三方付费这种形式，社保局和医院之间就从未停止过控制与反控制的争斗。为了控制医疗费用过度上涨，社保局不断改变对医院的付费方式。第6页/共28页今年6月20日（国办发201755号）国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见，主要目标是，2017年起进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合支付方式。国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRGs
6、）付费试点。到2020年，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式。第7页/共28页原则：甘肃省城乡居民基本医疗保险支付方式改革指导意见（试行）（甘医改办发20176号）1.全面预算管理与分类支付相结合。坚持“全面预算，以收定支，收支平衡，略有结余”的原则。2.市级统筹与分级管理相结合。3.全面覆盖与健康扶贫相结合。加强与大病保险、医疗救助等制度的衔接，发挥保障合力，有效防止家庭灾难性医疗支出。4.依法监管与协议管理相结合。通过与医疗机构签订服务协议，规范医疗服务行为，对医疗机构及其医护人员违约行为按照规定进行处理。第8页/共28页多元复合支付方式：总额付费、按项目
7、、按病种（包括单病种和按疾病诊断相关分组）、按人头、按床日第9页/共28页按服务项目付费这是一种运用最早而又最常用的一种付费方式。其通常做法是：保险人根据患者在医院接受服务所花费的费用按收费单据报销。我国商业性医疗保险均采用这种付费方式。优点是操作简单，缺点是费用无法控制。该方式已被国内外医保管理部门列为将要逐步取消的黑名单。第10页/共28页总额付费或总额包干这是预付制最容易想到的方法。具体做法：以前期医院总支出为依据，在剔除不合理支出后按年度拨付医院费用总额。我国在进行医院体制改革前，对多数公有制医院实行这种付费方法。现在一些地方社保机构也采用这种方法。第11页/共28页按人头付费这是在没
8、有完整、高效的管理系统前，常被社会保险采用的一种方法。按照既往数据，测算出每一住院人次的花费，再考虑地域费用水平和医疗费用上涨等因素确定付费标准。优点是能最有效遏制医保基金的浪费和流失，操作也很简单，不会出现推诿病人现象。缺点是对医院的要求很高，必须是既有大医院，又有社区网点的紧密型综合性医疗集团（如医共体）；而其它普通综合医院和专科医院不适用该方式，因而该方式的应用范围受到一定限制。第12页/共28页按床日付费是指在住院治疗中，根据病情严重程度和治疗进展情况，对疾病进行分类和分段，在严格测算基础上，制定新农合保险认定的各级（类）医院、各类疾病和各时间段的每床日费用标准，病人出院后按实际发生费
9、用和规定补偿比与医疗机构结算，经办机构以实际住院天数和规定付费标准与医疗机构结算的一种付费制度。按床日付费将根据病人的实际情况，分为急、危、重症病人，择期手术病人，12周岁以下儿科病人，非急、危、重症病人等几个等级，再结合不同级别的医院，核算出不同病人“日床费用”。优点是操作简单，缺点是控费效果不是太好。第13页/共28页 按病种付费（包括单病种和按疾病诊断相关分组DRGs）DRGs即按疾病诊断付费方案。这一概念是由耶鲁大学研究者于20世纪70年代提出来的。它首先将疾病分成23种主要的诊断类型，进而将它们分成470个独立的组，然后再按美国不同地区工资指数制定不同的支付比例。预付标准从疾病的主要
10、诊断、是否需要手术、患者年龄及有无合并症四个方面综合平衡，确定每种疾病的住院日和费用，用预付方式支付给医院。该付费方式的优点是能有效控制医疗资源浪费，如果能结合临床路径管理能提高医疗服务质量和效率；而缺点是，操作复杂，运行成本较高，也无法避免医患合谋造假骗保现象（去年媒体报道北京有骗子一个晚上能伪造一整套让专业人员无法识别真假的，几万甚至十几万的医保报销材料），尤其是在实行全国异地结算的情况下，如果是医患合谋，即使是有全国医保联网，造假骗保现象依然会屡禁不止。第14页/共28页三、目前，我院以总额预付+单病种付费+按人头付费为主住院总额预付要求测算确定病种费用定额标准并列入预算，按预算额度下拨
11、医院部分预付资金，原则上总额预付比例为60%，其余的40%作为考核基金，综合考虑定点医疗机构开展医疗服务的数量、质量以及与医保相关的诊疗行为考核结果进行拨付，基金实行按月预付，次月结算，年底决算。第15页/共28页单病种定额支付。是指在确保医疗质量和医疗安全的前提下，按照疾病临床路径，对某一病种从确诊入院、检查治疗到治愈出院实行定额付费的管理模式。各地参照全省现行的省级医疗机构诊治的50+n种疑难重大疾病、市级医疗机构150+n种常见大病、县级医疗机构250+n种常见多发病、乡级医疗机构50+n种普通常见病分级诊疗病种，经当地卫生计生行政部门组织的专家委员会评定各定点医疗机构服务能力，与各级医
12、疗机构签订服务病种协议，上不封顶，并实行动态管理，逐年增加分级诊疗病种数量。费用标准（中西医同价）可参考省上的定额标准结合当地实际上下浮动，最高不得超过定额标准的130%，原则上费用超出部分由该医疗机构承担，结余留用。具体支付标准和补偿政策依据当地相关规定执行，报销流程依次为“基本医保、大病保险、医疗救助”。第16页/共28页实例一政策依据：甘肃省人民政府办公厅关于调整完善甘肃省城乡居民大病保险相关政策的通知（甘政办发201747号）新农合病人顾克肃，急性心梗，心脏支架介入治疗，属于重大疾病（限额包干），年限额5万元。本次住院总费用49498.71元。门诊缴费25683.3元。A.网上平台报销
13、49498.7170%=34649.1元自负49498.7130%=14849.61元目录外自费部分11488.03元大病保险（目录内合规费用中自负5000元以上部分）报销：14849.61-11488.03=3361.58元5000不符合报销规定医院收费：农合支付34649.1+病人自负14849.61+门诊交25683.3=75182.01元第17页/共28页B.住院总费用75182.01元网络平台报销5万70%=3.5万病人自负5万30%=1.5万按规定：5万以上部分25182.01元医院承担，但是，网络平台显示病人自负1.5万+25182.01=40182.01元大病保险：40182.
14、01-11488.03=28693.98元-5000=23693.98元01万：报销55%=5500元12万：报销60%=6000元25万：报销65%（23693.98-1万-1万）=2401.08元合计报销13901.09元民政救助（自负1.5万起步进入救助）：40182.01-13901.09=26280.92元1.5万医院收费：农合支付3.5万+病人自负40182.01=75182.01元第18页/共28页实例二新农合病人吴昌龙，肺心病，分级诊疗病种，定额3000元。住院费4054.93元。超定额1054.93元。报销300070%=2100元，自负900元。医院收费3000元，亏损10
15、54.93元。第19页/共28页实例三新农合病人张新花，急性肾盂肾炎，分级诊疗病种，定额2500元。住院费2178.68元。报销2178.6870%=1525.08元，自负651.6元。医院收费2500元，节余321.32元。第20页/共28页实例四普通病种核算3月份骨科出院新农合病人29人次，总费用300731.21元，平均费用10370元，病人自负135167.04元。按人头付费295000=145000元，超包537029人次=155730元，扣除超包部分，新农合实际支付-10730元。科室实际收入135167.04-10730=124437.04元。（毛收入）亏损176294.17元。
16、（除去成本，亏损不止这个数）第21页/共28页四、职工保险、居民保险市政办发201668号关于印发白银市城镇职工基本医疗保险市级统筹办法的通知共十章41条第十八条个人自付部分超过5000元以上的部分由大病保险基金按规定支付。第二十条社会保险经办机构与定点医疗机构的费用结算坚持风险共担原则，采取按人头付费、单病种付费等付费方式相结合的办法实行付费总额控制。（人头均次费用4254元）第二十七条逐步建立分级诊疗制度，有序转诊制度。分项医院等级转市外医院一级二级三级起付标准100元300元500元1800元报销比例93%90%87%87%第22页/共28页白银市城镇职工基本医疗保险单病种结算管理办法(
17、试行)：第二条单病种费用包干结算（简称单病种结算），按治疗疾病包干定额、人次付费的结算方式。第八条参保人员同时患两种及两种以上单病种疾病需要一并治疗时，第二个疾病的包干费用按相应病种包干费用标准的70%结算（统筹基金及个人自付均按此比例执行，下同），第三个及以上疾病的包干费用按相应病种包干费用标准的50%结算。第十一条参保人员因患单病种住院,在住院诊疗过程中发现合并其他疾病，需要同时治疗的，各定点医疗机构可不按单病种包干方式结算，改按普通病种方式结算。市政办发201667号关于印发白银市城镇居民基本医疗保险市级统筹办法的通知共18条第十二条 （人头均次费用3453元）分项医院等级转市外医院一级
18、二级三级起付标准100元300元700元1500元报销比例85%80%75%75%第23页/共28页五、工伤保险工伤保险条例（共67条）（2003年4月27日中华人民共和国国务院令第375号公布，根据2010年12月20日国务院关于修改工伤保险条例的决定修订）第十一条工伤保险基金逐步实行省级统筹。第五章工伤保险待遇第三十条职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。第24页/共
19、28页2012年白银市社会保险服务中心与医院签订了白银市工伤保险、生育保险定点医疗机构医疗服务协议，2016年5月签订了工伤保险补充医疗服务协议。在办理工伤病人住院手续时，应并对工伤病人身份进行认真识别。严格按照甘肃省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）等诊疗、服务设施、药品的“三个目录”对工伤病人（包括职业病等）因病施治，不应开出与工伤无关的药品。住院期间药品费用不超过住院总费用的50%，乙类及自费药不超过药费的10%，同时，在使用“三个目录”以外的自费项目时，须经病人或其亲属签字同意，且该项费用不得超过住院总费用的10%靖煤工伤人员门诊就医指定为甘肃省工伤康复中心（甘肃
20、煤炭第一工程有限责任公司职工医院）负责。职业病人员初诊应在甘肃省工伤康复中心（甘肃煤炭第一工程有限责任公司职工医院）进行治疗。工伤人员旧伤复发确需住院治疗的，由定点医疗机构开具疾病诊断证明，并做出是否为旧伤复发的结论后由靖煤集团公司社会保险管理中心确认住院治疗。第25页/共28页六、生育保险市政办法【2016】165号关于印发白银市职工生育保险市级统筹办法的通知第九条生育保险基金支出必须符合“三个目录”的规定。第十条正常分娩：一、二级医院1260元，三级医院1360元；剖腹产：一、二级医院3000元，三级医院3200元。因分娩住院期间引起并发症、合并症的疾病医疗费，符合“三个目录”规定的费用，剔除应由患者自负的部分后按80%的比例报销。第26页/共28页不妥之处，敬请批评指正谢谢大家！第27页/共28页感谢您的观看！第28页/共28页