西医内科学重点.pdf

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1、西医内科学重点西医内科学重点一、呼吸系统1.COPD 的概念及肺功能诊断标准的概念及肺功能诊断标准COPD(慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病)： 一种以持续存在的气流受限为特征的肺部疾病， 气流受限完全不可逆，呈进行性发展，主要累及肺部，也可引起肺外各器官的损害。肺功能诊断标准肺功能诊断标准(严重程度分级严重程度分级)：轻度：FEV1/FVC70%,FEV1%80%预计值，有或无慢性咳嗽，咳痰症中度：FEV1/FVC70%,50%FEV180%预计值,有或无慢性咳嗽，咳痰症重度:FEV1/FVC70%,30%FEV150%预计值,有或无慢性咳嗽，咳痰症极重度:FEV1/FVC70%,FEV1%

2、链霉素利福平乙胺丁醇B 菌群：吡嗪酰胺链霉素利福平异烟肼C 菌群：利福平异烟肼抗结核药物对 D 菌群无作用【7.原发性支气管肺癌的早期诊断】原发性支气管肺癌的早期诊断】1.刺激性咳嗽持续 2-3 周，治疗无效2.原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变3.持续痰中带血而无其他原因可解释者4.反复发作的同一部位的肺炎，特别是肺段性肺炎5.原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量浓痰，抗感染治疗效果不显著者6.原因不明的四肢关节疼痛及杵状指7.X 线局限性肺气肿或段、叶性肺不张、孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者8.原有肺结核病灶以稳定，而形态或性质发生改变9.无中毒症状的胸腔积液，尤以血性、进行性增加二、

3、循环系统【1.心衰的概念】 、基本病因、诱因， 【左右心衰的临床表现】 。心功能的分级。急性肺水肿的诊断与治疗。 【洋地黄的禁忌症】心衰的概念：心衰的概念】 、基本病因、诱因， 【左右心衰的临床表现】 。心功能的分级。急性肺水肿的诊断与治疗。 【洋地黄的禁忌症】心衰的概念： 心力衰竭是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限） ，以及液体潴留（肺淤血和外周水肿） 。心衰的基本病因：心衰的基本病因：原发性心肌损害（缺血性心肌损害，心肌炎和心肌病、心肌代谢障碍性疾病） 、心脏负荷异常（压力负荷/后负荷过重，容量负荷/前负荷过

4、重，心室前负荷不足）诱因：诱因：感染、心律失常、血容量增加、过度劳累和情绪波动、药物治疗不当、原有心脏疾病加重或并发其他疾病左心衰临床表现：左心衰临床表现：以肺淤血及心排血量降低为主。1.呼吸困难：劳力性呼吸困难，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难2.咳嗽、咳痰、咳血3.乏力，疲倦、头晕、心慌等，肺底多见湿性啰音同时可见单侧或双侧胸腔积液，心脏扩大，心率加快、肺动脉瓣区第二心音亢进、心尖区舒张期奔马律或收缩期杂音、交替脉等右心衰临床表现：右心衰临床表现：以体静脉瘀血为主。 内脏瘀血、右心室扩大、功能性三尖瓣关闭不全，颈静脉怒张，肝颈静脉反流征阳性，肝肿大有压痛，下垂部位凹陷性水肿，胸水或腹水紫绀。心

5、功能分级：心功能分级：I 级：患者有心脏病但日常活动无限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。II 级： 患者体力活动轻度受限， 休息时无自觉症状， 平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。III 级：体力活动明显受限，小于平时一般活动可引起上述症状。IV 级：不能从事任何体力活动，休息状态下也可出现心衰整张、活动后加重。急性肺水肿的诊断：急性肺水肿的诊断：突发严重呼吸困难，呼吸频率为 3040 次/分，强迫端坐位、频繁咳嗽、咳粉红色泡沫样痰、面色灰白、发绀、大汗、烦躁。极重者可因可因脑缺氧而神志模糊。急性肺水肿早期可因交感神经激活，血压一过性升高。随着病情的持续，血管

6、反应减弱，血压下降。听诊两肺满布湿性啰音和哮鸣音，心率增快，心尖区第一心音减弱，可有舒张早期奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进。急性肺水肿的治疗：急性肺水肿的治疗：保持正确体位：坐位、双腿下垂；吸氧；吗啡；快速利尿；血管扩张剂；洋地黄类药物；氨茶碱；其他正性肌力药；机械辅助治疗。洋地黄的禁忌症：洋地黄的禁忌症：洋地黄中毒时预激综合征合并房颤二度及三度房室传导阻滞病态窦房结综合征单纯舒张性心力衰竭如肥厚型心肌病2.常见心律失常的诊断，室性早搏、心动过速、房颤的诊断及常用治疗方法常见心率失常的诊断：常见心律失常的诊断，室性早搏、心动过速、房颤的诊断及常用治疗方法常见心率失常的诊断：1.病史：低血压、昏

7、厥、抽搐、心绞痛或心衰等，发作时心率、节律、起止与持续时间及诱因、频率和治疗经过2.体格检查：听诊心音，颈动脉窦按摩，发作间歇期检查有无高血压、冠心病、心脏瓣膜病、心肌病、心肌炎等器质性心脏病3.辅助检查：心电图、动态心电图、运动试验、有创性电生理检查室性早搏（室性期前收缩）的诊断：室性早搏（室性期前收缩）的诊断：提前发生的宽大畸形的 QRS 波群，时限通常0.12 秒，T 波方向多与 QRS 波群的主波方向相反提前出线的 QRS 波群前无 P 波或无相关的 P 波。完全性代偿间歇室性早搏的治疗：室性早搏的治疗：1.无器质性心脏病者如无明显症状则不需药物治疗， 应避免劳累、 精神过度紧张和焦虑

8、， 戒烟戒酒，不饮浓茶和咖啡等，鼓励适当的活动如无效则应药物治疗， 包括镇静剂、 抗心律失常药物等， 受体阻滞剂为首选。2.器质性心脏病者应加强病因治疗及去除诱因，纠正酸碱平衡及离子紊乱，注意补钾、补镁等。对复杂型期前收缩者可酌情选用受体阻滞剂或胺碘酮等， 尽量减少恶性室性期前收缩的数量，并注意抗心律失常药物的致心律失常作用对严重器质性心脏病的患者，应早期应用受体阻滞剂，减少致命性心律失常的发生，不主张预防性应用利多卡因（室性）心动过速的诊断：（室性）心动过速的诊断：3 个或 3 个以上连续出现畸形、宽大的 QRS 波群QRS 间期一般0.12 秒，伴有继发性 STT 改变心室率 100250

9、 次/分，心律规则或略不规则，大多数患者室速发作时的心室率快于心房率，心房和心室分离心室夺获室性融合波心室夺获和室性融合波是室速的可靠证据心动过速的治疗：心动过速的治疗：治疗原则为立即终止发作，去除诱发因素，积极治疗原发病，预防复发。分为药物治疗和电学治疗。房颤的诊断：房颤的诊断：心律绝对不规则、第一心音强弱不等、脉搏短绌房颤的治疗：房颤的治疗： 目标是寻找与纠正诱因和病因； 终止房颤， 恢复窦律； 控制心室率；预防房颤复发；预防血栓栓塞并发症。分为非药物治疗：电复律 射频消融治疗（RFCA）和 药物治疗：药物复律 控制心室率 预防栓塞事件，根据患者危险分层来确定抗凝策略3.风心病二尖瓣狭窄的

10、临床表现及诊断风心病二尖瓣狭窄的临床表现：风心病二尖瓣狭窄的临床表现及诊断风心病二尖瓣狭窄的临床表现：呼吸困难，咯血，咳嗽，压迫症状，右心衰竭，二尖瓣面容，心尖部可触及舒张期震颤，叩诊心浊音向左扩大，梨形心，听诊心尖区局限性舒张中晚期，低区隆隆样、递增型杂音，拍击性第一心音。诊断：诊断：二尖瓣区隆隆样舒张中晚期杂音及左心房大。【4.高血压的分类。长期高血压的靶器官损害有哪些表现？高血压的降压目标，列出常用降压药的应用方法】高血压：高血压的分类。长期高血压的靶器官损害有哪些表现？高血压的降压目标，列出常用降压药的应用方法】高血压：是一种以体循环动脉血压持续升高为特征的心血管综合征，动脉压的持续升

11、高可导致靶器官如心脏、肾脏、脑和血管的损害。分类：分类：按病因分类，分为原发性高血压和继发性高血压。按血压水平分类，则类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压. 120 90正常高值120-13980-89高血压1 级高血压（轻度）140-15990-992 级高血压（中度）160-179100-1093 级高血压（重度）180100单纯收缩期高血压14090长期高血压的靶器官损害：长期高血压的靶器官损害：1.动脉：小动脉：高血压病最重要的病理改变，早期可出现全身小动脉痉挛，长期痉挛可引起小动脉内膜压力负荷，出现玻璃样变，中层出现血管壁的重构。并有管腔狭窄。大动脉：中膜内皮细胞肥大和增

12、生，中膜内胶原、弹性纤维及蛋白多糖增加，使中膜增厚2.心脏：主要是左心室肥厚。早期左心室以向心性肥厚为主，长期病变可导致心肌退行性改变，心肌细胞萎缩，间质纤维化，心室壁变薄，左室腔变大，严重者可发生心力衰竭3.脑：可造成脑血管从痉挛到硬化的系列改变，在小动脉硬化的基础上有利于血栓的形成而产生脑梗死， 脑动脉微动脉瘤易破裂出血，颅内外动脉内壁上的粥样斑块可造成脑栓塞4.肾脏：颗粒性固缩肾，为双侧对称性、弥漫性病变。最终可导致肾衰竭5.视网膜：初期为视网膜小动脉的痉挛，后严重者可发生视网膜出血、渗出及视乳头水肿降压目标：降压目标：一般高血压患者应将血压降至 140/96mmhg 以下；65 岁及以

13、上的老年人，收缩压应控制在 150mmhg 以下，如能耐受可进一步降低；伴有肾脏疾病、 糖尿病或病情稳定的冠心病的高血压患者，一般可将血压降至130/80mmhg 以下；脑卒中后的高血压患者一般血压目标为140/90mmhg；处于急性期的冠心病或脑卒中患者应按照相关指南进行血压管理。常用的降压药物及用法：常用的降压药物及用法：钙通道阻滞剂包括二氢吡啶类钙拮抗剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂。如硝苯地平（QD） 、氨氯地平（QD） 。血管紧张素转换酶抑制剂。卡托普利（BID/TID） 、依那普利（QD/BID）血管紧张素受体拮抗剂如氯沙坦（QD） 。受体阻滞剂包括美托洛尔 （QD/BID） 、 比索洛尔

14、 （QD） 、 阿替洛尔 （QD/BID） 。利尿剂氢氯噻嗪（QD）受体阻滞剂 如哌唑嗪（BID/TID）降压药物的应用原则小剂量 优先选择长效制剂 联合用药 个体化【5.典型心绞痛的临床特点及心电图特征】典型心绞痛的临床特点：典型心绞痛的临床特点及心电图特征】典型心绞痛的临床特点：以发作性胸痛为主要临床表现诱因：体力劳动或情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等可诱发部位：胸骨体上段或中段后方，可波及心前区性质：常为压迫、憋闷、紧缩感持续时间：一般 35 分钟，很少超过 15 分钟缓解方式：去除诱因和（或）舌下含服硝酸甘油可迅速缓解心电图特征：心电图特征：在以 R 波为主的导联中 ST

15、段呈水平型下移和（或）T 波倒置。 （变异型心绞痛发作时则相关导联的 ST 段呈弓背向上抬高， 发作过后数分钟内恢复）【6.急性心肌梗死的临床表现及诊断】急性心肌梗死的临床表现：急性心肌梗死的临床表现及诊断】急性心肌梗死的临床表现：疼痛(类似心绞痛，但更为剧烈，持续时间长，休息和含服硝酸甘油多不能缓解)，心律失常（室性心律失常最多） ，低血压和休克，心力衰竭（主要是左心衰竭） ，胃肠道症状（常伴有恶心、呕吐、上腹胀痛和肠胀气） 、其他症状（发热、汗出、头晕、乏力等） 、心脏体征（心浊音界轻至中度增大，心率增快或减慢，心尖区第一心音减弱，可出现第四心音及第三心音奔马律，心尖区可出现粗糙收缩期杂音

16、或伴有收缩中晚期咔喇音，常伴有各种心律失常） ，血压（早期可增高，后期均降低） ，其他（有与心律失常、休克或心力衰竭有关体征）诊断：诊断：根据典型临床表现、心电图改变及血清肌钙蛋白和心肌酶的改变，一般可确诊；老年患者、突发严重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突发轻重而持久的胸闷或胸痛，均应考虑本病，同时进行心电图、血清肌钙蛋白和心肌酶的动态观察。三、消化系统【1.消化性溃疡的病因和发病机制，表现，诊断，并发症。特殊溃疡的概念，药物治疗的原则】消化性溃疡部位：消化性溃疡的病因和发病机制，表现，诊断，并发症。特殊溃疡的概念，药物治疗的原则】消化性溃疡部位：胃和十二指肠病因及发病机制：病因及发

17、病机制：Hp 非甾体类抗炎药（NSAID）胃酸和胃蛋白酶 其他与消化性溃疡发病有关的因素如吸烟，遗传，急性应激，胃、十二指肠运动异常表现：表现：典型为慢性、周期性、节律性的上腹部疼痛，体征多不典型，少数可无症状，部分以出血、穿孔等为首发表现，常有反酸、嗳气、恶心、呕吐等消化道症状，可伴有失眠、多汗等全身症状诊断：诊断：慢性、周期性、节律性的上腹疼痛，且疼痛可为进食或抗酸药所缓解是诊断消化道溃疡的重要线索，部分消化道溃疡可无症状，X 线钡餐检查发现龛影提示溃疡，胃镜检查是确诊依据并发症：并发症：出血，穿孔，幽门梗阻，癌变特殊类型：特殊类型：复合溃疡、幽门关溃疡、球后溃疡、巨大溃疡、老年人消化性溃

18、疡、无症状性溃疡药物治疗原则：药物治疗原则：抑制胃酸分泌，保护胃黏膜，根除 Hp2.胃癌的形态分型及组织学分型。诊断。胃癌的分类：胃癌的形态分型及组织学分型。诊断。胃癌的分类：管状腺癌、黏液腺癌、髓样癌、弥散性癌诊断：诊断：主要依靠内镜结合胃黏膜活检以及 X 线钡餐检查（转移途径：淋巴转移、血行转移、直接蔓延、种植转移）【3.肝硬化、病因，失代偿期的临床表现】 ，并发症。肝性脑病的概念及机制，腹水的治疗肝硬化概念：肝硬化、病因，失代偿期的临床表现】 ，并发症。肝性脑病的概念及机制，腹水的治疗肝硬化概念：各种病因长期损害肝脏引起的，以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。病因

19、：病因：病毒性肝炎、慢性酒精中毒、胆汁淤积、循环障碍、非酒精性脂肪性肝炎、其他如寄生虫营养不良等肝硬化失代偿期的表现肝硬化失代偿期的表现（一）肝功能减退的表现:1.全身表现 精神萎靡，消瘦，乏力，皮肤干枯，面色晦暗无光泽，伴色素沉着，可有夜盲、浮肿、舌炎、不规则低热等。2.消化道症状食欲不振甚至厌食，多有上腹部饱胀不适、恶心呕吐，易腹泻。3.出血倾向和贫血。4.内分泌失调。（二）门静脉高压症 1.脾肿大。2.侧支循环的建立和开放。3.腹水并发症：并发症：上消化道出血 肝性脑病 肝肾综合征 感染 原发性肝癌 其他，如电解质和酸碱平衡紊乱，肝肺综合征，门静脉血栓形成，门静脉高压性胃病等肝性脑病的概

20、念：肝性脑病的概念： 肝硬化肝功能衰竭时， 肠道和体内一些可以影响神经活性的毒性产物，未被肝脏解毒和清除，经门静脉与腔静脉间的交通支进入人体循环，透过通透性改变的血脑屏障进入脑部，导致大脑功能紊乱，主要表现为神经和精神异常的一种并发症。肝性脑病的机制：肝性脑病的机制：氨中毒学说 假性神经递质 氨基酸代谢不平衡 其他腹水的治疗： （1）限制水和钠的摄入 （2）利尿 （3）提高血浆胶体渗透压 （4）放腹水疗法 （5）其他：自身腹水浓缩回输术 介入及外科手术【4.原发性肝癌的病理分型，早期诊断】原发性肝癌的病理分型：原发性肝癌的病理分型，早期诊断】原发性肝癌的病理分型：大体形态分型：块状型、结节型、

21、弥漫性、小癌型组织学分型：肝细胞型、胆管细胞型、混合型早期诊断：早期诊断：有肝炎史中年患者，尤其是男性、不明原因肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大、应做 AFP、超声、CT 等有关检查帮助诊断；上述高危人群每年定期做血清 AFP 联合 B 超普查。5.急性胰腺炎病理分型、诊断、鉴别诊断急性胰腺炎病理分型：急性胰腺炎病理分型、诊断、鉴别诊断急性胰腺炎病理分型：急性水肿型、急性坏死型诊断：诊断：凡有急性发作的剧烈而持久性上腹部疼痛、恶心、呕吐、发热及上腹部压痛，即可诊断。鉴别诊断鉴别诊断：消化性溃疡急性穿孔：有典型的溃疡史，突然出现腹部剧痛，伴明显的腹膜刺激征，肝浊音界消失，X 线腹部立位平见膈下游离气

22、体，血淀粉酶不超过 500U/L。胆石症和急性胆囊炎：常有右肩部放射，有时可触及肿大胆囊，墨菲征阳性，血及尿淀粉酶可轻度升高，B 超及 X 线胆囊造影可确诊。急性肠梗阻：脐周阵发性绞痛，伴腹胀、呕吐、脱水、停止排便排气，可见肠形及蠕动波，肠鸣音亢进，腹部 X 线可见液气平面，血淀粉酶轻度升高急性心肌梗死：有冠心病史，突然发病，疼痛有时局限上腹部，心电图显示心肌梗死特殊性改变，血清肌钙蛋白及心肌酶升高，血尿淀粉酶正常6.上消化道大出血的诊断及止血措施上消化道大出血诊断：上消化道大出血的诊断及止血措施上消化道大出血诊断： 呕吐与黑粪 失血性周围循环衰竭 贫血和血象变化发热（可能与周围循环衰竭，导致

23、体温调节中枢的功能障碍等因素有关）氮质血症止血措施：食管胃底静脉曲张破裂大出血的抢救措施:（1）药物止血 血管加压素。生长抑素及其类似物（2）三腔二囊管压迫止血。 （3）内镜治疗硬化栓塞疗法为首选，还有食管静脉曲张结扎术。 （4）外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术非曲张静脉上消化道大出血： （1）提高胃内 pH （2）内镜治疗 （3）手术治疗（4）介入治疗四、泌尿系统1.慢性肾小球肾炎的诊断慢性肾小球肾炎的诊断：慢性肾小球肾炎的诊断慢性肾小球肾炎的诊断：临床表现为血尿、蛋白尿、水肿和高血压者警惕慢性肾炎的可能，排除继发性肾小球疾病，可做肾穿刺病例检查。2.肾病综合征得概念及表现肾病综合征概念

24、：肾病综合征得概念及表现肾病综合征概念：由多种病因引起，病理类型不同的一组临床综合征，以大量蛋白尿为主，常伴有低蛋白血症、水肿、高血脂。临床表现：临床表现：蛋白尿，血浆蛋白异常变化、高血脂症、水肿、其他如血尿血压变化【3.膀胱刺激征的概念】 ，尿路感染的易感因素、诊断及治疗原则膀胱刺激征：膀胱刺激征的概念】 ，尿路感染的易感因素、诊断及治疗原则膀胱刺激征：由于膀胱受到炎症或理化因素刺激而发生痉挛，引起尿频、尿急、尿痛和排尿不尽感的总称。尿路感染易感因素：尿路感染易感因素： 尿路梗阻、 膀胱输尿管反流及其他尿路畸形和尿道口周围炎等诊断：诊断：1.膀胱炎：尿路刺激征，尿白蛋白增多，尿细菌培养阳性2

25、.急性肾盂肾炎：全身（发热、寒战甚至毒血症状） 、局部（明显腰痛、输尿管点和/或肋脊点压痛，肾盂叩痛）症状和体征，膀胱冲洗后尿培养阳性，尿沉渣镜检白细胞管型，尿 N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶、2-MG 升高，尿渗透压降低3.3.慢性肾盂肾炎：反复发作的 UTI 病史，影像学示肾外形凹凸不平，且双肾大小不等或静脉肾盂造影见肾盂肾盏变形，缩窄。合并持续性肾小管功能损害。治疗原则：治疗原则：积极彻底进行抗菌治疗，消除诱发因素，防止复发。4.慢性肾脏病的分期、治疗原则慢性肾脏病的分期：慢性肾脏病的分期、治疗原则慢性肾脏病的分期：肾功能不全代偿期，肾功能不全失代偿期，肾功能衰竭期，肾功能衰竭终末期治疗原

26、则：治疗原则：积极控制高血压、严格控制血糖、控制蛋白尿、营养疗法、低磷无铝饮食、其他如减轻肾小管高代谢和纠正高脂血症五、血液系统【1.贫血的病因及发病机制】贫血：贫血的病因及发病机制】贫血：是指外周血中血红蛋白量、红细胞数和/或血细胞比容低于参考值。病因和发病机制： （1）红细胞生成不足 （2）红细胞破坏增多 （3）失血【2.缺铁性贫血的诊断、补铁的方法】缺铁性贫血的诊断：缺铁性贫血的诊断、补铁的方法】缺铁性贫血的诊断：明确的缺铁病因和临床表现，小细胞低色素性贫血，血清铁等铁代谢测定和 FEP 测定异常，骨髓铁染色阴性；铁剂治疗试验。补铁方法：补铁方法：口服铁剂，注射铁剂，补铁总剂量（mg）=

27、150-患者 Hb（g/L）*体重(kg)*0.333.再生障碍性贫血的诊断标准：再生障碍性贫血的诊断标准：（1）全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少（2）一般无脾肿大（3）骨髓至少有一部分增生减低或重度减低，骨髓小粒成分中应见非造血细胞增多（4）能除外引起全血细胞减少的其他疾病如 PNH、MDS、低增生白血病等（5）一般抗贫血药物治疗无效【4.急性白血病的临床表现】 ，慢粒急性变的表现急性白血病的临床表现：急性白血病的临床表现】 ，慢粒急性变的表现急性白血病的临床表现：感染和发热；出血；贫血；各组织器官浸润；肝脾和淋巴结肿大，骨骼肌关节疼痛，神经系统，其他如皮肤牙龈等；血象；血小板减少，白细胞

28、增多，易见原始和早期幼稚红细胞；骨髓象；骨髓增生明显活跃或极度活跃，正常幼红细胞及巨核细胞减少。慢粒急性变的表现：慢粒急性变的表现：同急性白血病，原粒细胞或原淋加幼淋，或原单加幼单在外周血或骨髓中20%，有髓外原始细胞浸润。【5.白细胞减少症、粒细胞缺乏症的诊断】白细胞减少症诊断：白细胞减少症、粒细胞缺乏症的诊断】白细胞减少症诊断：白细胞的生理变异较大，必须反复定期检查，以确定是否白细胞持续低于 4X109/L，确定后应尽力寻找原因，需要有详细的病史，全面体格检查和实验室资料，必要时动态观察。骨髓检查可观察粒细胞增生程度，并除外其他血液病粒细胞缺乏症诊断：粒细胞缺乏症诊断：多数起病急骤，病情严

29、重，血象示粒细胞极度减少（0.5X109/L） ，骨髓象显示粒细胞成熟受阻或再生障碍。常有肯定病因，多为药物所致，故应详细询问病史。6.特发性减少性紫癜的诊断：特发性减少性紫癜的诊断：（1）至少 2 次检查显示血小板计数减少，血细胞形态无异常（2）脾脏一般不增大（3）骨髓检查：巨核细胞数增多或正常，有成熟障碍（4）需排除其他继发性血小板减少症六、内分泌系统【1.甲亢的诊断、表现（甲状腺毒症） ，简述四种治疗方法】甲亢的诊断：甲亢的诊断、表现（甲状腺毒症） ，简述四种治疗方法】甲亢的诊断：1.高代谢症状和体征 2.甲状腺肿大 3.血清 TT3、FT3、TT4、FT4 增高，TSH 减低。表现：表

30、现：（1）高代谢综合征：交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速，表现为怕热多汗、皮肤潮湿、低热、多食善饥、体重锐减和疲乏无力。 （TH 促进肠道吸收糖，加速糖的氧化利用和肝糖原分解，可致糖耐量降低或加重糖尿病；促进脂肪、胆固醇代谢，常致血总胆固醇降低；促进蛋白质分解，常致负氮平衡，体重下降）（2）精神神经系统：神经过敏、多言好动、暴躁易怒、失眠不安、思想不集中、记忆力减退、手和眼睑震颤、腱反射亢进，甚至幻想、狂躁症或精神分裂症。偶尔可见寡言抑郁、淡漠（3）心血管系统：心悸、气短、胸闷等。心动过速，常为窦性，休息和睡眠时心率仍快。 第一心音亢进， 心尖区常有级以下收缩期杂音。 收缩压升高、舒张压降低，

31、 脉压增大， 可见周围血管征。 心脏肥大和心力衰竭。 心律失常，以心房颤动、房性早搏等房性心律多见；偶见房室传导阻滞（4）消化系统：食欲亢进，稀便、排便次数增加。重症可有肝大、肝功能异常，偶有黄疸。（5）肌肉骨骼系统：表现为肌无力和消瘦（6）其他：女性月经减少或闭经，男性阳痿，偶有乳腺增生。简述四种治疗方法：简述四种治疗方法：（1）抗甲状腺药物治疗：有硫脲类和味唑类两种药物，适用于病情轻、重度患者， 年龄小于 20 岁， 孕妇高龄或其他不适宜手术者， 手术前和 131I 治疗前准备，术后复发且其他不适宜 131I 治疗者，分为初治期、减量期和维持期 3 个阶段，有粒细胞减少、药瘆，中毒性肝病的

32、不良反应（2） 放射性 131I 治疗： 适用于成人 Gravestone 甲亢伴甲状腺肿大 II 度以上， ATD治疗失败或过敏，甲亢手术后复发等，剂量根据估计的甲状腺重量及最高 131I摄取率计算；并发甲状腺功能减退（3）手术治疗：适用于中重度甲亢且服药无效或停药复发或不愿长期服药者，甲状腺显著增大且压迫临近器官者，胸骨后甲状腺肿伴甲亢者等，术前需控制症状，通常为甲状腺全切除术；并发甲状旁腺功能减退和喉返神经损伤等（4）其他药物治疗：受体阻滞剂，复方碘液。【2.DM（糖尿病）的概念，型、型糖尿病的鉴别诊断、并发症、治疗原则（包括饮食、药物、胰岛素） 】糖尿病的概念：（糖尿病）的概念，型、型

33、糖尿病的鉴别诊断、并发症、治疗原则（包括饮食、药物、胰岛素） 】糖尿病的概念：是一组多种病因引起，胰岛素分泌和作用缺陷，以慢性高血糖为特征的内分泌代谢病鉴别诊断：鉴别诊断： （1）型糖尿病：多见于儿童和青少年，起病急，症状明显，酮症酸中毒易发生，自身免疫性抗体阳性率高，血浆胰岛素和 C 肽低于正常，治疗必须胰岛素；（2）型糖尿病：多见于中老年人，起病多数缓慢，症状较轻或缺如，酮症酸中毒少见， 自身免疫性抗体阴性， 血浆胰岛素和 C 肽正常、 高于正常或轻度降低，治疗基础治疗、口服降压药，必要时用胰岛素并发症：并发症：1.急性并发症：酮症酸中毒，糖尿病高渗性非酮症昏迷，乳酸性中毒 2.慢性并发症

34、：糖尿病肾脏病变，糖尿病视网膜病变，糖尿病性心脏病变，糖尿病性脑血管病变，糖尿病性神经病变，糖尿病足，其他如白内障等治疗原则：治疗原则：1.饮食治疗：控制每天摄入总热量，合理搭配营养成分，定量定时进餐2.口服降糖药物治疗：胰岛素促分泌剂、非胰岛素促分泌剂3.胰岛素治疗：在综合治疗基础上进行，根据血糖水平，细胞功能缺陷程度，胰岛素抵抗程度，饮食和运动状况等决定剂量，从小剂量开始，及时稳步调整剂量。3.糖尿病酮症酸中毒的治疗：糖尿病酮症酸中毒的治疗：不明显者足量胰岛素皮下注射、补液、定期查尿酮体；明显者补液、胰岛素治疗、纠正酸碱平衡失调、充分补钾、去除诱因和处理并发症。七、神经系统1.癫痫的发作类

35、型：癫痫的发作类型：1.部分性发作：单纯部分性发作（运动型发作，感觉性发作，自主神经性发作，精神性发作）复杂部分性发作 部分性发作继发全面性发作2.全面性发作：全面强制一阵挛发作（强直期、阵挛期、发作后期） 、强直性发作、阵挛性发作、肌阵挛发作、失张力发作、失神发作【2.TIA（短暂性脑缺血发作） 、急性脑出血、脑梗死的诊断】 ，急性脑出血的处理原则（短暂性脑缺血发作） 、急性脑出血、脑梗死的诊断】 ，急性脑出血的处理原则（短暂性脑缺血发作： 是指颅内动脉病变引起的一过性、局灶性缺血导致的脑或视网膜短暂性、可逆性神经功能障碍。临床特征为突发短暂性、局灶性神经功能缺损的症状和体征。 ）TIA 诊

36、断：诊断：主要依据病史。1.患有高血压，动脉粥样硬化，心脏病，严重颈椎病等卒中危险因素的中老年病人2.有典型的颈动脉或椎动脉供血不足的症状或两组以上的症状的合并出现3.发作的突发性、反复性、短暂性和刻板性等特点4.辅助检查提示动脉粥样硬化、心电图异常、严重颈椎病或锁骨下动脉杂音，特别多种结果阳性时，支持 TIA 诊断5.必要时行颅脑 CT 或 MRI、MRA 及 DSA 检查协助诊断急性脑出血诊断：急性脑出血诊断：50 岁以上有长期高血压病史，在情绪激动或体力劳动时突然发病出现头痛，呕吐，意识障碍等症状，发病后血压明显增高，有偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损的症状和体征，头颅 CT 扫描件脑内高

37、密度影可确诊脑梗死诊断：脑梗死诊断：（1）中老年人既往有高血压、糖尿病、心脏病病史等，多在安静状态下发病，有偏瘫、失语等局灶性神经功能障碍（2）一至数日出现脑局灶性损害症状体征（3）能用某一动脉供血区功能损伤解释，一般无明显意识障碍，应考虑脑梗死的可能（4）需及时做脑 CT 扫描或脑 MRI 检查，有助于确诊（5）有明显感染或炎症性疾病病史的年轻患者需考虑动脉炎八、传染病1.急性病毒性肝炎的诊断、急性重型肝炎的表现。治疗原则急性病毒性肝炎的诊断：急性病毒性肝炎的诊断、急性重型肝炎的表现。治疗原则急性病毒性肝炎的诊断：（1）流行病学资料：与病毒性肝炎患者的密切接触史；在病毒性肝炎流行区生活过；有

38、输血及血制品史，有意外医疗性损伤，如消毒不严的注射、针灸、穿刺、手术史等（2）临床表现：近期出现食欲减退、低热、恶心、厌油、乏力、肝区痛而无其他可解释原因者，体检有肝肿大伴触痛及叩击痛（3）实验室检查：ALT、AST 等血清酶，血清蛋白质、胆红素、尿胆红素、鸟胆原等检查异常。病毒性肝炎确实需要病原学检查。诊断不明时肝穿刺病理检查有较大价值急性重型肝炎的表现：急性重型肝炎的表现：（1）黄疸迅速加深 （2）明显出血倾向 （3）肝脏迅速缩小，可有肝臭 （4）神经系统症状有烦躁、谵妄、定向力和计算力障碍，嗜睡甚至昏迷，多数患者有脑水肿 （5）急性肾功能不全（肝肾综合征） ，尿少、无尿及氮质血症等。肝功

39、能损害严重。患者常因合并消化道出血、脑水肿、感染及急性肾衰竭死亡治疗原则：治疗原则：治疗以休息、合理营养为主，辅以药物治疗，禁止饮酒，避免劳累和使用对肝脏有损害的药物2.流行性出血热、流行性脑脊髓膜炎、伤寒、副伤寒、菌痢、霍乱的诊断及治疗原则流行性出血热的诊断：流行性出血热、流行性脑脊髓膜炎、伤寒、副伤寒、菌痢、霍乱的诊断及治疗原则流行性出血热的诊断：（1）流行病学资料：在流行地区、流行季节，发病前 2 个月与鼠类或其他宿主动物及其排泄物有直接或间接接触史（2）临床表现：发热中毒症状、充血出血外渗体征和肾损害；临床经过包括发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期；患者发热消退后症状反而加重

40、（3）实验室检查：出现血液浓缩，白细胞计数增高，可见异型淋巴细胞，血小板减少。尿蛋白阳性。免疫学检查阳性。反转录多聚合酶链反应（RTPCR）监测病毒的 RNA 有助于早期和非典型患者的诊断。治疗原则：治疗原则：发热期为抗病毒，减轻外渗，改善中毒症状和预防 DIC；低血压休克期为补充血容量，纠正酸中毒，改善微循环；少尿期为稳、利、导、透；多尿期为维持水和电解质平衡，防治继发感染；恢复期为加强营养，注意休息流行性脑脊髓膜炎的诊断：流行性脑脊髓膜炎的诊断： 冬春季节和流行地区内， 部分患者发病前 1 周有密切接触史；儿童患者最为多见；突发寒战、高热、头痛、呕吐，脑膜刺激征阳性；严重者有感染性休克、循

41、环衰竭、昏迷、惊厥及呼吸衰竭；皮肤黏膜有淤点、淤斑；脑脊液符合化脓性脑膜炎改变，临床可诊断本病。细菌学或流脑特异性血清免疫学检查阳性可确诊。治疗原则：治疗原则：普通型：一般治疗，抗菌治疗，对症治疗；暴发型： （1）休克型：抗菌治疗，迅速纠正休克，抗 DIC 治疗，肾上腺皮质激素，保护重要脏器功能； （2）脑膜炎脑型：抗菌治疗，降颅压治疗，呼吸衰竭的处理；混合型：抗菌治疗，抗休克治疗，兼顾脑水肿和呼吸衰竭治疗；轻型：抗菌治疗为主伤寒和副伤寒的诊断：伤寒和副伤寒的诊断：（1）流行病学资料：流行季节及地区，患者生活习惯，既往病史，预防接种史，当地有无伤寒流行以及与伤寒患者的接触史等（2）临床表现：不

42、明原因的持续发热 1 周以上，表情淡漠、头痛、食欲不振、腹胀、便秘或腹泻，有相对缓脉、玫瑰疹、脾大等体征。并发肠出血或肠穿孔则更有助于本病诊断（3）实验室检查：血白细胞计数正常或减少，淋巴细胞相对增多，嗜酸性粒细胞减少或消失。肥大反应阳性有辅助诊断意义。血、骨髓培养阳性有确诊意义。治疗原则：治疗原则： （1）一般治疗：隔离与休息 护理与饮食 （2）对症治疗 （3）抗菌治疗 （4）并发症治疗 （5）慢性带菌者的治疗菌痢的诊断：菌痢的诊断：夏秋季节发病，发热、腹痛腹泻、里急后重、典型脓血便或黏液便，左下腹压痛， 粪便中检出脓细胞、 红细胞、 巨噬细胞， 粪便培养或免疫检测阳性，则可诊断为急性菌痢发

43、病急、高热、惊厥、烦躁不安、嗜睡、昏迷的患儿，有休克和（或）呼吸衰竭者应想到中毒性菌痢的可能。 肛门拭子采便或盐水灌肠取材涂片检查和细菌培养阳性即可诊断为中毒性菌痢过去有菌痢史，多次典型或不典型腹泻 2 个月以上，粪便黏液脓性或呈间歇性黏液脓性，粪便培养阳性者可诊断为慢性菌痢。治疗原则：治疗原则：急性菌痢为一般治疗，对症治疗，抗菌治疗（首选氟喹诺酮类药物）中毒性菌痢采取综合急救措施，力争早期治疗；慢性菌痢徐长期系统治疗，积极寻找诱因霍乱的诊断：霍乱的诊断：有下列情况之一者可诊断为霍乱： （1）有腹泻症状，粪便培养霍乱弧菌阳性即可确诊 （2）霍乱流行期间，凡有典型症状，但粪便培养未发现霍乱弧菌，

44、经血清抗体测定呈 4 倍增长者可确诊 （3）疫原检索中发现粪便培养阳性前后各 5 天内，有腹泻症状及接触史者，可诊断为轻型霍乱。治疗原则：治疗原则：严格隔离，及时补液，辅以抗菌和对症治疗3.有机磷中毒的表现及两大类药物表现：有机磷中毒的表现及两大类药物表现： （1）胆碱能危象：毒蕈碱样症状：平滑肌痉挛和腺体分泌增加。患者瞳孔缩小，胸闷、气短、呼吸困难，严重者发生肺水肿，恶心、呕吐、腹痛、腹泻，多汗、流泪、流涎，心率减慢，二便失禁烟碱样症状：肌张力增强，肌纤维震颤，肌束颤动。患者眼睑、面部、舌、四肢甚至全身肌肉痉挛， 而后发生肌力减退和瘫痪； 呼吸肌麻痹， 可引起呼吸衰竭，甚至临床死亡；血压升高

45、，心率加快和心律失常；后期为心率减慢、血压下降中枢神经系统症状：头晕、头痛、疲乏、嗜睡、烦躁不安、共济失调、谵妄、抽搐和昏迷，可因中枢性呼吸衰竭而死亡。（2）迟发性多发神经病：少数急性中毒患者在急性症状恢复 24 周，出现进行性肢体麻木、刺痛、呈对称性手套、袜套型感觉异常，伴四肢无力，双手不能持物，双下肢行走困难，肢体萎缩无力，重症患者出现全瘫。（3）中间综合征：中毒后 14 天（个别 7 天）突然出现不能抬头，眼球活动受限、外展障碍，肢体有不同程度的软弱无力，面瘫，严重者呼吸肌麻痹，甚至呼吸衰竭而死亡。一般持续 23 天，个别长达 1 个月。有机磷中毒的治疗药物有机磷中毒的治疗药物:（1）抗碱能药物 阿托品和埌菪碱类，阿托品是最有效的。长托宁。（2） 胆碱酯酶复活剂24 小时内用最好。 分为解磷定和双复磷， 前者对内吸磷、对硫磷、甲胺磷等中毒疗效好；后者对敌敌畏及敌百虫疗效好。