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1、会计学1高龄老年冠心病防治中国专家共识高龄老年冠心病防治中国专家共识第1页/共49页共识的组成共识的组成前言前言-共识编写背景共识编写背景一、高龄老年稳定性冠心病诊治特点一、高龄老年稳定性冠心病诊治特点二、高龄老年急性冠脉综合征的诊治特点二、高龄老年急性冠脉综合征的诊治特点三、高龄老年冠心病的二级预防原则三、高龄老年冠心病的二级预防原则第2页/共49页n n 前言前言-共识编写背景共识编写背景 第3页/共49页第4页/共49页高龄老年高龄老年AMI死亡率高死亡率高75岁岁-80岁岁-85岁岁-城市男性城市女性84.68/10万66.36/10万207.26/10万215.10/10万685.9
2、4/10万616.25/10万农村男性农村女性225.92/10万177.62/10万347.04/10万348.69/10万801.04/10万804.85/10万第5页/共49页n n高龄是高龄是ACS的独立危险因素的独立危险因素n n高龄是缺血、出血事件的独立危险因素高龄是缺血、出血事件的独立危险因素n n高龄老年冠心病漏诊率高高龄老年冠心病漏诊率高第6页/共49页高龄老年冠心病特点高龄老年冠心病特点n n多支、弥漫、钙化、慢性完全性闭塞病变n n发病率高、致死率高n n临床表现复杂n n漏诊误诊率高n n易于发生心肌梗死，AMI血运重建治疗成功率低，出血和感染并发症发生率高，预后不良第
3、7页/共49页n n一、高龄老年稳定性冠心病诊治特点第8页/共49页稳定性冠心病定义稳定性冠心病定义n n稳定性冠心病的特点是发生可逆性的心肌需氧和（或）供氧不匹配，与缺血或低氧有关，通常由运动、情绪或其他负荷状态诱发，可反复出现，但也可呈自发性发作。第9页/共49页稳定性冠心病临床分型稳定性冠心病临床分型n n劳力性心绞痛n n血管痉挛所致静息性心绞痛n n无症状性心肌缺血n n缺血性心肌病第10页/共49页无创诊断措施选择无创诊断措施选择心电图-是稳定性冠心病的首选项目，动态改变有助于诊断是稳定性冠心病的首选项目，动态改变有助于诊断-24-24小时动态心电图有助于提高心肌缺血的检出率小时动
4、态心电图有助于提高心肌缺血的检出率负荷试验-平板运动心电图平板运动心电图-药物负荷超声心动图药物负荷超声心动图-药物负荷心肌核素药物负荷心肌核素80岁以上原则上不建议做运动负荷试验第11页/共49页n nCTA-冠心病诊断/PCI术前几术后评价/冠状动脉旁路移植评价/非冠心病心脏手术前的冠状动脉评价/电生理射频消融术前诊断/心肌病的鉴别诊断第12页/共49页诊断措施选择诊断措施选择n n冠脉造影是稳定性冠心病诊断的“金标准”n n高龄增加冠脉造影风险n n仍需严格掌握适应症 -但即使年龄但即使年龄7575岁，有生命危险的风险仍然岁，有生命危险的风险仍然0.2%0.2%，其他严重恶性事件，其他严
5、重恶性事件的风险的风险0.5%0.5%n n因肾功能减退，合并用药等问题，围手术的需要更周全的处理第13页/共49页治疗措施治疗措施n n主要原则n n-缓解缺血症状n n-改善远期预后第14页/共49页治疗措施治疗措施n nPCI-在在充分药物治疗充分药物治疗基础上，如无缺血发作证据基础上，如无缺血发作证据不建议不建议积极行积极行PCIPCI治疗治疗-如果仍有如果仍有反复心绞痛反复心绞痛发作，在个体化评估的前提下，推荐发作，在个体化评估的前提下，推荐PCIPCI治疗治疗n nCBAG（冠状动脉旁路移植）-高龄稳定冠心病患者，如身体条件许可，仍可在必要时考高龄稳定冠心病患者，如身体条件许可，仍
6、可在必要时考虑虑CBGCBG-与介入治疗相比，与介入治疗相比，CBGCBG优势为无需长期双联抗血小板治疗，优势为无需长期双联抗血小板治疗，减少出血并发症发生减少出血并发症发生第15页/共49页无症状性冠心病无症状性冠心病-检查和治疗检查和治疗n n检查-对于既往有明确冠心病病史的患者，应定期复查尽早发现对于既往有明确冠心病病史的患者，应定期复查尽早发现无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血-对于对于8080岁以上的高危患者，建议性岁以上的高危患者，建议性动态心电图及动态心电图及CTACTAn n治疗-无症状冠心病患者治疗同慢性稳定性心绞痛无症状冠心病患者治疗同慢性稳定性心绞痛第16页/共49页特殊临
7、床情况：微血管性心绞痛特殊临床情况：微血管性心绞痛n n定义：-劳力诱发心绞痛-客观缺血证据或负荷试验阳性-选择性冠状动脉造影正常，且可除外心外膜冠状动脉痉挛第17页/共49页第18页/共49页第19页/共49页微血管功能障碍的机制微血管功能障碍的机制第20页/共49页心肌微循环障碍导致的微血管病变广泛存在心肌微循环障碍导致的微血管病变广泛存在第21页/共49页推荐多种药物治疗微血管性心绞痛推荐多种药物治疗微血管性心绞痛ACEI硝酸硝酸酯类酯类CCB/受体阻受体阻滞剂滞剂尼可地尼可地尔尔/曲曲美他嗪美他嗪丹参多丹参多酚酸盐酚酸盐他汀他汀类类推荐微血管推荐微血管性心绞痛治性心绞痛治疗用药疗用药第
8、22页/共49页n n二、高龄老年急性冠脉综合征的诊治特点高龄老年急性冠脉综合征的诊治特点第23页/共49页急性冠脉综合症急性冠脉综合症n n高龄老年ACS患者死亡率高于其他年龄人群 早期及时诊断比较困难 没有给予及时的、理想的治疗，降低了治 疗获益 高龄老年患者进行前瞻随机对照研究难度大第24页/共49页高龄患者高龄患者ACS的诊断特点的诊断特点n n临床症状：典型心绞痛症状少n n心电图：ST-T改变干扰因素多n n心肌标志物：非ACS引起心肌损伤原因多n n其他：推荐床旁超声心动图检查第25页/共49页再灌注治疗再灌注治疗-溶栓治疗溶栓治疗n n80岁的患者不建议溶栓治疗n n高龄患者隐
9、匿性出血风险较多n n尤其是致命性出血性风险高于其他年龄组第26页/共49页再灌注治疗再灌注治疗-血运重建血运重建n nPCIPCIn n如果没有禁忌症，高龄如果没有禁忌症，高龄STEMISTEMI患者直接患者直接PCIPCI是目前最有效是目前最有效的治疗手段的治疗手段n n在不具早期在不具早期PCIPCI条件或条件或PCIPCI明显延迟的情况下，建议及时转明显延迟的情况下，建议及时转运至可以行早期运至可以行早期PCIPCI的医疗机构的医疗机构n nSTEMISTEMI合并心源性休克患者（即使发病超过合并心源性休克患者（即使发病超过1212小时）建议小时）建议直接直接PCIPCI治疗治疗n n
10、未接受早期再灌注治疗（发病超过未接受早期再灌注治疗（发病超过2424小时），病变适宜小时），病变适宜PCIPCI且有心源性休克或血流动力学不稳定的患者建议行且有心源性休克或血流动力学不稳定的患者建议行PCIPCI治疗治疗第27页/共49页再灌注治疗再灌注治疗-血运重建血运重建n nCABGCABGn n病变不适宜病变不适宜PCIPCI，建议有条件的医疗单位考虑急诊，建议有条件的医疗单位考虑急诊CABGCABG治治疗疗n n主动脉球囊反搏支持下早期完成主动脉球囊反搏支持下早期完成PCIPCI或或CABGCABG治疗可以改善治疗可以改善预后预后n n年龄年龄7575岁的患者再血管化死亡率低于常规药
11、物治疗，岁的患者再血管化死亡率低于常规药物治疗，NSTEMINSTEMI患者应积极进行血运重建治疗患者应积极进行血运重建治疗第28页/共49页高龄高龄ACS患者的药物治疗患者的药物治疗n n他汀类药物n n2014ACS2014ACS患者强化他汀治疗中国专家共识内容患者强化他汀治疗中国专家共识内容未根据患者年龄加以区分未根据患者年龄加以区分n n高龄患者需要格外注意肝肾功能、低体重和甲状高龄患者需要格外注意肝肾功能、低体重和甲状腺功能异常等易于产生不良反应的危险因素腺功能异常等易于产生不良反应的危险因素n n目前不建议起始大剂量强化他汀治疗，而应目前不建议起始大剂量强化他汀治疗，而应从常从常规
12、或较低剂量起始并缓慢至适宜的靶目标剂量规或较低剂量起始并缓慢至适宜的靶目标剂量第29页/共49页高龄高龄ACS患者的药物治疗患者的药物治疗n n抗血小板药物n n高龄高龄ACSACS患者，急诊患者，急诊PCIPCI术前至少顿服氯吡格雷术前至少顿服氯吡格雷300mg300mg和阿和阿司匹林司匹林100-300mg100-300mg，在这样的治疗下出现胃肠道或泌尿系，在这样的治疗下出现胃肠道或泌尿系统出血远多于其他年龄组患者。统出血远多于其他年龄组患者。加用质子泵抑制剂加用质子泵抑制剂如雷贝如雷贝拉唑对于胃肠道大出血有一定的预防作用拉唑对于胃肠道大出血有一定的预防作用n n替格瑞洛尚未充分验证于高
13、龄患者，不推荐作为常规抗血替格瑞洛尚未充分验证于高龄患者，不推荐作为常规抗血小板药物应用小板药物应用n nPCIPCI围手术期可酌情选用抗血小板糖蛋白（围手术期可酌情选用抗血小板糖蛋白（GPGP）IIb/IIIaIIb/IIIa受受体拮抗剂如替罗非班体拮抗剂如替罗非班n n高龄高龄ACSACS患者是否应当维持患者是否应当维持1 1年的双联抗血小板治疗尚存在年的双联抗血小板治疗尚存在争议，应根据争议，应根据临床出血风险酌情考虑临床出血风险酌情考虑，并规划个体化的随，并规划个体化的随访和给药方案。访和给药方案。第30页/共49页高龄高龄ACS患者的药物治疗患者的药物治疗n n抗凝治疗n n低分子肝
14、素在没有禁忌症的情况下，可以应用于任何类型的ACS患者中，包括80岁的高龄患者n n应充分评估年龄、体重、肾功能及病变特点等因素，推荐降低至常规剂量的1/2,使用时间3-5日第31页/共49页高龄高龄ACS患者的药物治疗患者的药物治疗n n-受体阻滞剂n n适用于各种类型的适用于各种类型的ACSACS患者，要特别关注如下特患者，要特别关注如下特点：点：n n从极小剂量、短效药物起始应用从极小剂量、短效药物起始应用n n密切关注低血压、低心排状态及心源性休克等不密切关注低血压、低心排状态及心源性休克等不良反应严重的缓慢性心律失常良反应严重的缓慢性心律失常n n合并支气管哮喘或慢性阻塞性肺疾病者，
15、应反复合并支气管哮喘或慢性阻塞性肺疾病者，应反复评估临床状态，在症状缓解期应用。建议以心率评估临床状态，在症状缓解期应用。建议以心率5555次次/分为靶目标指导治疗分为靶目标指导治疗n n非老年患者为非老年患者为55-6055-60次次/分为靶目标分为靶目标第32页/共49页高龄高龄ACS患者并发症防治患者并发症防治-造影剂肾病造影剂肾病n n在心功能允许下水化治疗，水化速度须个体化n n对高危患者或慢性肾脏病（CKD）3期以上的高龄患者视病情可考虑在PCI术后24小时内行血液滤过第33页/共49页高龄高龄ACS患者并发症防治患者并发症防治-心衰和心源性休克心衰和心源性休克n n可出现在各种类
16、型可出现在各种类型ACSACS的急性期的急性期n n通常提示缺血范围大，冠脉病变严重通常提示缺血范围大，冠脉病变严重n n急诊再灌注治疗是最有效的治疗措施急诊再灌注治疗是最有效的治疗措施n n对于严重肺水肿或心源性休克的患者对于严重肺水肿或心源性休克的患者n n药物治疗为基础药物治疗为基础n n及时机械通气及时机械通气n n主动脉内球囊反搏主动脉内球囊反搏n n左室辅助装置或体外膜肺氧术等左室辅助装置或体外膜肺氧术等第34页/共49页高龄高龄高龄高龄ACSACS患者并发症防治患者并发症防治患者并发症防治患者并发症防治-心衰和心源性休克心衰和心源性休克心衰和心源性休克心衰和心源性休克n n恶性室
17、性心律常见于恶性室性心律常见于ACSACS急性期急性期 首先首先电复律电复律 药物治疗药物治疗 联合使用联合使用-受体阻滞剂和胺碘酮，同时积极纠正电解受体阻滞剂和胺碘酮，同时积极纠正电解质紊乱，排除临床易于引起室性心律失常的医源性因素质紊乱，排除临床易于引起室性心律失常的医源性因素n nACSACS发生发生4 4周后仍有恶性室性心动过速、室颤及猝死高风周后仍有恶性室性心动过速、室颤及猝死高风险的患者险的患者 建议植入式转复除颤器（建议植入式转复除颤器（ICDICD）治疗）治疗n n一过性的高度房室传导阻滞通常提示冠状动脉多支病变一过性的高度房室传导阻滞通常提示冠状动脉多支病变 可通过采用临时起
18、搏器治疗，并尽早血运重建可通过采用临时起搏器治疗，并尽早血运重建 符合永久性起搏器指征患者可择期安装符合永久性起搏器指征患者可择期安装第35页/共49页n n三、高龄老年冠心病的二级预防原则第36页/共49页改善生活方式和控制危险因素改善生活方式和控制危险因素n n改善生活方式和必要的药物治疗控制心血管病危险因素改善生活方式和必要的药物治疗控制心血管病危险因素 戒烟、限酒，调整饮食结构（减少脂肪摄入，优质蛋白质，戒烟、限酒，调整饮食结构（减少脂肪摄入，优质蛋白质，富纤维素饮食）富纤维素饮食）减少钠盐摄入，适当控制体重，适当体育锻炼或体力活动，减少钠盐摄入，适当控制体重，适当体育锻炼或体力活动，
19、适度的社交活动，心理健康等适度的社交活动，心理健康等 身体状况良好的高龄患者，血压、身体状况良好的高龄患者，血压、LDL-CLDL-C和血糖控制在适和血糖控制在适当水平：当水平：血压血压150/90mmHg HbAc150/90mmHg HbAc8.0%8.0%LDL-C LDL-C1.8mmol/L1.8mmol/L 虚弱、预期寿命差的患者应个体化治疗虚弱、预期寿命差的患者应个体化治疗 第37页/共49页第38页/共49页应用循证医学证实有效的药物应用循证医学证实有效的药物n n改善预后的药物改善预后的药物改善预后的药物改善预后的药物 减轻症状、改善缺血的药物减轻症状、改善缺血的药物减轻症状
20、、改善缺血的药物减轻症状、改善缺血的药物n n阿司匹林阿司匹林 硝酸酯类硝酸酯类n nP2Y12ADPP2Y12ADP受体拮抗剂受体拮抗剂 受体阻滞剂受体阻滞剂n n 受体阻滞剂受体阻滞剂 钙拮抗剂钙拮抗剂n nACEI/ARB ACEI/ARB 代谢类药物：曲美他嗪代谢类药物：曲美他嗪n n他汀类他汀类 其他：尼可地尔、伊伐布雷定其他：尼可地尔、伊伐布雷定n n螺内酯螺内酯 中药类：丹参多酚酸盐等中药类：丹参多酚酸盐等第39页/共49页药物治疗药物治疗n n抗血小板治疗抗血小板治疗n n调脂治疗调脂治疗 高胆固醇血症是动脉粥样硬化性心血管疾病的重高胆固醇血症是动脉粥样硬化性心血管疾病的重要危险因素要危险因素 建议：建议：已经接受他汀治疗的高龄冠心病患者，不必因为已经接受他汀治疗的高龄冠心病患者，不必因为年龄的增长而停止治疗年龄的增长而停止治疗 单用他汀单用他汀LDL-CLDL-C不能控制的患者可以联合依折麦不能控制的患者可以联合依折麦布治疗布治疗第40页/共49页药物治疗药物治疗n n受体阻滞剂n nACEI/ARBn n醛固酮受体拮抗剂n n其他药物（钙离子拮抗剂、硝酸酯类）n n中成药物第41页/共49页第42页/共49页